ANATOMÍA DE VÍAS BILIARES EXTRAHEPÁTICAS.
Dr. Juan Hernandez Orduña.
Embriología
El hígado, los conductos biliares extrahepáticos, la vesícula biliar y la porción ventral del páncreas se originan del divertículo hepático durante el desarrollo embrionario temprano.
El divertículo hepático se torna evidente en el embrión
humano durante la cuarta semana de vida intrauterina. Este divertículo se origina como una evaginación de la superficie ventral del intestino anterior primitivo. Inmediatamente después de hacer su aparición, el divertículo hepático migra en dirección
cefálica hacia el mesogastrio ventral como un cordón sólido de células
endodérmicas. Durante esta migración el
extremo del divertículo se divide en una porción cefálica y una porción caudal.
Tomada de Skandalakis, 2014. Surgical anatomy and
technique. 4ta edición. Editorial Springer.
Skandalakis,1992. Hernias. Mc Graw Hill.
La porción cefálica del divertículo hepático perfora el tabique transversal, una capa de mesodermo primitivo que separa la cavidad torácica de la cavidad abdominal. En el momento en que la porción cefálica del divertículo hepático atraviesa el tabique transversal se divide en dos brotes sólidos de células que forman los lóbulos derecho e izquierdo del hígado.
La porción caudal del divertículo, que es arrastrada hacia arriba por la migración de la porción cefálica, evoluciona a la vesícula biliar y al conducto cístico, inmediatamente por debajo de la superficie inferior del hígado. El divertículo original del duodeno, ahora elongado por la migración hacia arriba de la porción cefálica del divertículo hepático, forma los conductos biliares hepáticos, hepáticos comunes y el colédoco. Durante la séptima semana de gestación empieza a formarse la luz de la vesícula biliar y el árbol biliar extrahepático por un proceso conocido como vacuolización.
Figura Desarrollo del sistema biliar extrahepático. A. El divertículo hepático, del que forman los cordones hepáticos y los conductos intrahepáticos, los conductos extrahepáticos, la vesícula biliar y el páncreas ventral. B. Rotación del duodeno que lleva
al colédoco
posterior al duodeno y junta los dos primordios pancreáticos. Tomado de Skandalakis, 1996. Tomada de Skandalakis, 2014. Surgical anatomy and
technique. 4ta edición. Editorial Springer.
Skandalakis,1992. Hernias. Mc Graw Hill.
Anatomía
Las vías
biliares son un conjunto de conductos
por donde transcurre la bilis desde su origen en los hepatocitos hasta el duodeno.
Este sistema de conductos
se encuentra dividido en dos partes: Una intrahepática y la otra extrahepática.
El árbol biliar extrahepático consiste en el conducto hepático común, que se forma por la unión de los conductos
hepáticos derecho e izquierdo,
la vesícula
biliar, el conducto cístico y el colédoco que se forma
por la unión de los conductos hepático común y cístico.
Vías biliares extrahepáticas
Las vías biliares
extrahepáticas están dispuestas en tres niveles, más o menos imbricados topográficamente en posición
anatómica y, al contrario, desplegadas en sentido craneocaudal en posición
operatoria, lo que facilita singularmente la exploración y el abordaje
quirúrgico:
De esta
manera se distingue:
Los tres niveles de las vías biliares extrahepáticas.
Los tres niveles de las vías biliares extrahepáticas.
—
un nivel superior
en los límites de la placa hiliar;
—
un nivel medio,
peritoneal, pedicular;
—
un nivel inferior en la celda duodenopancreática. Tomado de Tratado de cirugia del aparato digestivo Elsevier, 2014.
Exposición operatoria de las
vías biliares.
1. Conducto hepático.
2. Foramen epiploico (hiato de Winslow).
3. Vena porta.
4. Cabeza del páncreas.
5. Vesícula biliar.
6. Conducto cístico.
7. Conducto colédoco.
8. Porción descendente del duodeno.
9. Colon transverso.Tomado de Tratado de cirugia del aparato digestivo Elsevier, 2014.
Los tres niveles de las vías
biliares extrahepáticas.
1.
Triángulo interportocoledocal.
2.
Arteria pancreaticoduodenal posterosuperior.Tomado de Tratado de cirugia del aparato digestivo Elsevier, 2014.
Nivel superior
Convergencia biliar en la
placa hiliar
Los territorios hepáticos biliares del hígado derecho (hepar
dexter) y del hígado
izquierdo (hepar sinister)
están drenados respectivamente por un conducto hepático correspondiente, sin presentar anastomosis
segmentaria:
El conducto hepático derecho (ductus hepaticus dexter) resulta de la confluencia del conducto paramedial (ramus anterior) que drena los segmentos
V y VIII y del conducto
lateral (ramus posterior) que drena los sectores distales VI y VII, describiendo una espiral,
detrás del conducto
precedente, la curva de
Hjortsjö. El drenaje biliar del lóbulo caudado (el segmento I) es variable. En cerca
del
80% de los individuos el lóbulo caudado drena tanto hacia el conducto hepático derecho como hacia el izquierdo. En el 15% de
los
casos el lóbulo
caudado drena solo en el conducto
hepático izquierdo y en
el restante 5% de los casos el lóbulo es drenado exclusivamente por el conducto
hepático derecho.
El conducto hepático izquierdo (ductus hepaticus sinister) representa un tronco común que reúne los conductos
de los segmentos II y III. Sobre este tronco van
convergiendo, casi en ángulo recto, los conductos
procedentes de los segmentos I y IV.
El conducto hepático
izquierdo se forma
dentro de la cisura
umbilical por la unión de los tres conductos segmentarios que drenan el lado izquierdo
del hígado (segmentos II, III Y IV). El conducto hepático izquierdo cruza la base del segmento IV (el segmento medio del lóbulo
izquierdo) en dirección horizontal para
unirse al conducto hepático derecho y formar el conducto
hepático común.
La reunión
de los conductos hepáticos derecho e izquierdo se realiza en el
hilio hepático (porta hepatis) y constituye la confluencia biliar superior
o convergencia biliar. El conducto
izquierdo está dispuesto horizontalmente por delante
de la rama izquierda
de la vena porta (ramus sinister venae portae), está menos ramificado y es más accesible quirúrgicamente que el conducto derecho. El conducto hepático derecho es corto y está
dispuesto verticalmente en el eje del conducto
hepático común.
La constitución de la reunión
de los conductos biliares
es muy variable:
—
En el 57 % de los casos, la disposición es modal, existiendo una unión eficaz de los conductos
derecho e izquierdo.
—
En el 40 % de los casos el
conducto derecho
está ausente:
—
Los dos conductos
sectoriales derechos
se reúnen directamente en el conducto
izquierdo.
— Un conducto sectorial
derecho aboca aisladamente en el conducto
hepático común. Un conducto
sectorial derecho aboca
aisladamente en el conducto hepático izquierdo.
— En el 3 % de los casos, los conductos
sectoriales forman directamente la convergencia .
Anomalías de
los conductos hepáticos. Tomada de Skandalakis, 2014. Surgical anatomy and
technique. 4ta edición. Editorial Springer.
Skandalakis,1992. Hernias. Mc Graw Hill.
La convergencia biliar está envuelta por la vaina glissoniana cuyo espesamiento, a nivel del hilio hepático, forma la placa portal bajo la cara inferior o visceral (facies
visceralis) del hígado. La convergencia biliar es aquí el elemento más anterior, en el espacio virtual constituido por la placa portal
que aparece cuando se ha
desplazado el segmento IV del hígado
hacia arriba.
Tras el descenso
quirúrgico de la placa portal
aparece la convergencia biliar, sin interposición vascular, por delante de la división
de la vena porta (vena portae) o por delante de su rama derecha (ramus dexter), por encima y lateralmente con respecto a la división
de la arteria hepática propia (a. hepática
propia).
Conductos hepáticos accesorios
Los conductos hepáticos accesorios pueden surgir del hígado para unirse al conducto
hepático derecho, al conducto hepático común, al conducto cístico, al colédoco o a la vesícula
biliar. Estos conductos están
presentes en aproximadamente el 10% de los individuos. Aunque los conductos
hepáticos accesorios tienen
en ocasiones un tamaño similar al de un conducto cístico normal, a menudo son estructuras delicadas, delgadas, que pueden pasarse por alto fácilmente.
Los conductos hepáticos accesorios a menudo corren a través del triángulo
hepatocístico y a veces se lesionan durante la disección
en esta zona. Los conductos colecistohepáticos son conductos biliares pequeños que provienen
del hígado para entrar en la
cara hepática de la vesícula
biliar directamente.
Si se descubre un conducto colecistohepático durante la disección
de la vesícula
biliar de la fosa cística, debe ligarse para
evitar un derrame biliar posoperatorio.
Anomalías del árbol biliar extra hepático
La anatomía del árbol biliar extrahepático es muy variable.
El conocimiento completo de esta variable
anatomía es importante para el cirujano
general porque al no reconocer
las variaciones anatómicas
frecuentes se puede producir a una lesión importante de los conductos. Las anomalías
extrahepáticas del árbol biliar pueden involucrar los conductos
hepáticos, el conducto cístico o el colédoco.
Conductos hepáticos
En el 57 al 68% de los pacientes
las ramas derechas posterior y anterior
se unen y el conducto
hepático derecho se une al conducto hepático izquierdo para formar el conducto hepático común. Se conocen otras tres variaciones frecuentes. En el 12 a 18% de los pacientes los conductos hepáticos derecho anterior, derecho posterior e izquierdo
se unen para formar
el conducto hepático
común. En el 8 a 20% de los pacientes los conductos
hepáticos derecho posterior e izquierdo
se unen para formar el conducto hepático común y el conducto anterior derecho se une por debajo de esta unión. En el 4 a
7%
de los pacientes el conducto derecho posterior se une al conducto
hepático común por debajo de la unión de los conductos
hepáticos derecho anterior e izquierdo.
En el 1,5 al 3% de los pacientes el conducto
cístico se une en la confluencia de todos los conductos o con uno de los conductos hepáticos derechos.
Figura: Variaciones de los conductos hepáticos: A. Unión intrahepática de los conductos hepáticos izquierdo y derecho. B. Unión extrahepática normal de los conductos
hepáticos izquierdo y derecho.
C. Unión distal de los conductos
hepáticos que producen ausencia
del conducto hepático
común. Tomado de Skandalakis. Tomada de Skandalakis, 2014. Surgical anatomy and
technique. 4ta edición. Editorial Springer.
Skandalakis,1992. Hernias. Mc Graw Hill.
Atresia
biliar extrahepática
La atresia puede abarcar un pequeño segmento
de un conducto, un conducto completo o el sistema biliar en su totalidad. La porción defectuosa puede estar muy estenosada, puede presentarse sin una luz o puede representarse sólo por una banda fibrosa.
Los pacientes sin tratamiento viven a lo máximo 1 año. Es necesario
el diagnóstico
temprano para su
tratamiento Inmediato.
La atresia biliar se asocia a menudo con malformaciones intestinales y vasculares mayores. Por lo tanto se debe hacer una evaluación completa del niño. La atresia
biliar extrahepática es la anormalidad más seria del sistema
biliar. Si por lo menos un conducto
hepático estuviese permeable fuera del hígado para permitir la anastomosis con un asa intestinal, el defecto
se Consideraría "corregible". El procedimiento específico necesario varía con la cantidad de conducto disponible.
Atresias del sistema
biliar: Atresia biliar "corregible" (A, B, C). Atresias no corregibles
(D,
E, F) (D Y E son las más comunes). G. Atresia biliar intrahepática no corregible con los conductos biliares extrahepáticos permeables. Tomado nde Skandalakis. Tomada de Skandalakis, 2014. Surgical anatomy and
technique. 4ta edición. Editorial Springer.
Skandalakis,1992. Hernias. Mc Graw Hill.
Se pueden encontrar
además de los conductos hepáticos principales, conductos hepáticos intrahiliares aberrantes
(accesorios) de un medio a un tercio del diámetro de los conductos principales. Un conducto
hepático aberrante (accesorio) es un conducto
segmentario normal que se une al sistema biliar justo fuera del hígado
en vez de dentro de éste. Drena una porción
normal del hígado.
Este conducto, que pasa a través del triángulo
colecistohepático es importante porque está sujeto a una lesión inadvertida
con
fuga biliar subsecuente.
Figura: Conductos
hepáticos accesorios. Los conductos
hepáticos
diminutos adicionales son comunes.Tomado de Skandalakis. Tomada de Skandalakis, 2014. Surgical anatomy and
technique. 4ta edición. Editorial Springer.
Skandalakis,1992. Hernias. Mc Graw Hill.
Los conductos
biliares subvesiculares son conductos ciegos pequeños
que emergen del lóbulo derecho del hígado y se ubican en el lecho de la vesícula biliar. Éstos no comunican
con la vesícula,
pero su localización los hace susceptibles
de lesión con la resultante fuga biliar. Sin tomar en cuenta la
terminología, el
cirujano debe tener presente la posibilidad de la comunicación directa de los conductos biliares con la vesícula biliar. La lesión de tales conductos
comunicantes resultará en una fuga biliar
seria.
Rara vez los conductos hepáticos derecho e izquierdo
o ambos desembocan en la vesícula biliar. Tal variante
podría llevar a una catástrofe quirúrgica si un conducto
principal se ligase. Éste es un argumento en favor de quitar
la vesícula desde el fondo.
En resumen, hay varias configuraciones anatómicas
que podrían producir problemas para
el cirujano. Los problemas
pueden ser de poca o gran importancia. Los autores
han encontrado pacientes con drenaje biliar posoperatorio prolongado que podría haber resultado de una u otra
de las
variantes anatómicas descritas.
Recomendamos:
1) el uso rutinario
de drenaje en toda la
cirugía biliar y
2) la extirpación de la vesícula del fondo al
hilio.
∞ Duplicación de la vesícula biliar
A. Conducto cístico, forma habitual.
Nivel medio, peritoneal, pedicular
Es la parte de las vías biliares
más accesible quirúrgicamente: está representada por la vía biliar accesoria
que desemboca
en la vía biliar principal.
Vía biliar accesoria
Comprende la vesícula
biliar y el conducto
cístico.
Vesícula biliar (vesica fellea biliaris)
Reservorio musculo membranoso, en forma de pera, distensible, con una capacidad
media de 50 a 60 ml. La
longitud es de 8ª 10 cm, su anchura de 35 a 40 mm. La vesícula biliar está adosada a la cara inferior o visceral
del hígado (facies
visceralis), en el límite de los hígados
derecho e izquierdo,
en la cara inferior
del hígado entre los lóbulos IV y V, a la altura del lecho vesicular. En una fosita
(fossa vesicae felleae biliaris) de la que está separada
por un espacio celular
más o menos laxo, atravesado por venas y que constituye un plano de separación. Con una longitud
de 8 a 10 cm y una anchura
de 3 a 4 cm, la vesícula
biliar tiene una morfología muy variable.
La cara superior o hepática
de la vesícula biliar se encuentra adherida a la fosa cística por tejido
conectivo, en tanto que el fondo y las caras
inferior y lateral están cubiertas por un pliegue de peritoneo
de la superficie del hígado.
La superficie hepática de la vesícula está fija al hígado por tejido conjuntivo de la cápsula hepática. A veces, la vesícula biliar se halla completamente recubierta con el peritoneo
y se une al hígado por un verdadero
mesenterio. En raras ocasiones el órgano se localiza
completamente dentro del parénquima hepático (vesícula biliar intrahepática).
Las vías
biliares extrahepáticas
en
el
ligamento
hepatoduodenal.
1.
Rama hepática derecha de la
arteria hepática.
2.
Arteria y vena císticas.
3.
Cuello de la vesícula biliar.
4.
Ganglio linfático cístico.
5.
Cuerpo de la vesícula.
6.
Fondo de la vesícula biliar.
7.
Conducto cístico.
8.
Ganglio linfático retrocoledocal.
9.
Conducto colédoco.
10.
Rama hepática izquierda de
la arteria
hepática
propia.
11.
Arteria hepática propia.
Tomado de Tratado de cirugia del aparato digestivo Elsevier, 2014.
Se distinguen clásicamente tres porciones. Pero se divide en cuatro porciones
anatómicas: el fondo, el cuerpo, el infundíbulo y el cuello.
fig Tomada de Skandalakis, 2014. Surgical anatomy and
technique. 4ta edición. Editorial Springer.
Skandalakis,1992. Hernias. Mc Graw Hill.
—
El fondo vesicular (fundus vesicae felleae) corresponde a la escotadura cística del borde inferior del hígado (margo inferior hepatis). El fondo es la porción redondeada de la vesícula
biliar que normalmente se proyecta más allá del borde inferior
del hígado; tiene orientación anterior e inferior
y desde el punto de vista anatómico, se relaciona hacia atrás con el colon transverso y hacia adelante
con la pared abdominal. Está cubierto por completo por peritoneo. Se dice que por lo general se encuentra
a nivel del ángulo del noveno cartílago costal derecho y el borde lateral de la vaina
del recto, a la izquierda del ángulo hepático
del colon.
Enteramente peritonizado, corresponde,
en la región del hipocondrio derecho (regio hypochondriaca), al ángulo
delimitado por el reborde
condrocostal derecho y el borde derecho
del músculo recto del abdomen (m.
rectus abdominis) revestido
por el peritoneo parietal
anterior.
Así, la parte ventral de la vesícula
biliar entra en relación
con los espacios
peritoneales que rodean el hígado, el receso subfrénico derecho (rec. subphrenicus dexter) y el receso infrahepático derecho (rec. subhepaticus dexter), lo que explica
las irradiaciones clínicas en los fenómenos
inflamatorios de este órgano.
—
El cuerpo vesicular (corpus vesicae felleae) está orientado de delante atrás y de fuera adentro.
En este nivel, la cápsula
de Glisson del hígado está engrosada formando una placa vesicular
que se prolonga directamente,
hacia adentro, con la placa hiliar.
El borde izquierdo de la porción
suprahepática de la vena cava inferior
(vena cava inferior) y el centro
de la fosita cística
constituyen las dos referencias que delimitan la cisura
principal del hígado.
La cara inferior del cuerpo
está en relación, por medio del peritoneo
visceral, con la porción derecha del colon transverso, el ángulo superior
del duodeno (flexura duodeni superior) y la parte descendente del duodeno
(pars descendens).
El cuerpo de la vesícula biliar
se extiende desde el fondo al infundíbulo de la vesícula biliar. Es la porción
más larga de la vesícula y le sigue al fondo; es de forma cilíndrica aplanada de arriba hacia abajo;
su dirección es oblicua hacia arriba, hacia atrás y hacia la izquierda; de sus dos caras, la superior se encuentra en relación al lecho vesicular del hígado y la inferior
es libre; está cubierta
por peritoneo y guarda relación con las Vísceras abdominales, en especial
hacia delante con el colon transverso y hacia atrás
con
la primera porción
del duodeno. El cuerpo está
recubierto por completo
por peritoneo y tiene su propio mesenterio. Estas vesículas (flotantes o errantes)
están sujetas a torsión
o infartó. Algunos
otros pliegues peritoneales anómalos conectados con el cuerpo de la vesícula
biliar, como los pliegues
colecistogástrico, colecistoduodenal y colecistocólico, son redundancias del epiplón
menor.
Las fístulas de la vesícula biliar se harán preferiblemente con el duodeno
y accesoriamente con el colon.
El cuerpo está aplicado sobre la cara
inferior del hígado por el peritoneo hepático.
En este nivel, existen numerosas variaciones en la peritonización:
La vesícula puede casi desaparecer entre los bordes del lecho vesicular o, por el contrario, desprenderse del mismo y volverse móvil
sobre un auténtico mesocisto.
A. Vesícula biliar sésil. 1. Peritoneo infrahepático. B. Vesícula con mesocisto. Tomada de Skandalakis, 2014. Surgical anatomy and
technique. 4ta edición. Editorial Springer.
Skandalakis,1992. Hernias. Mc Graw Hill.
El infundíbulo de la vesícula biliar, que es la zona de transición adelgazada que se encuentra
entre el cuerpo y cuello de la
vesícula biliar.
El cuello (collum vesicae felleae) forma
la parte más posterior
y más estrecha de este órgano. El cuello de la vesícula biliar, que es la porción del órgano en forma de
embudo que se continúa
con el conducto
cístico, ocupa
el hueco más profundo de la fosa cística y corre dentro de la porción
libre del ligamento hepatoduodenal. El cuello de la vesícula puede estar unido al duodeno o al colon por
una prolongación del omento
menor formando el ligamento
cistocólico o el ligamento cistoduodenal.
La sección de esta formación permite la movilización del cuello de la vesícula
y la disección del conducto cístico.
El cuello de la vesícula
tiene una forma de S y se encuentra
en el borde libre del ligamento
hepatoduodenal (epiplón menor). Habitualmente se curva hacia arriba y adelante
antes de dirigirse
hacia abajo y atrás para unirse
al conducto cístico. La transición del cuello de la vesícula biliar al conducto cístico puede ser abrupta
y está claramente demarcada por una zona de estrechamiento o constricción. De manera alternativa, la transición del cuello al conducto cístico puede ser gradual,
sin un punto de transición
definido. La
disección del conducto cístico se empieza
en el
cuello de la vesícula biliar durante la colecistectomía laparoscópica. La mucosa que tapiza el cuello está dispuesta en una serie de pliegues
o crestas concéntricos que le dan un aspecto
de caracol.
La dilatación del infundíbulo o del cuello de la vesícula
biliar puede producir
la formación de un divertículo o saco que
puede ocultar la unión del conducto cístico con el conducto hepático
común.
Muchos autores consideran que este saco, denominado a menudo bolsa de Hartmann, es una característica constante de la vesícula biliar normal. Sin embargo,
probablemente sea una estructura patológica adquirida como resultado
de la resistencia prolongada al vaciamiento de la vesícula
biliar
Anomalías vesícula biliar
Cuadro Anomalías de la vesícula biliar
|
De formación:
En gorro frigio
Vesícula biliar bilobulada
Vesícula biliar en reloj
de arena
Divertículo de la vesícula biliar
Vesícula biliar rudimentaria
|
De número:
Ausencia de vesícula biliar (agenesia)
Duplicación de la vesícula biliar
|
De posición:
Vesícula biliar ubicada a la izquierda
Vesícula biliar transversal
Vesícula biliar desplazada hacia atrás
Vesícula biliar flotante
Vesícula biliar intrahepática
|
Si bien algunas de estas anomalías
son
adquiridas, la mayor parte es resultado del desarrollo anormal o detenido en alguna etapa del crecimiento embrionario. Estas anomalías varían en lo que respecta
a su importancia clínica; algunas son solo curiosidades médicas y no requieren
ningún intento de corrección, en tanto que otras requieren
la intervención quirúrgica. Las anomalías
de la vesícula biliar pueden
dividirse en tres grupos de acuerdo
con la forma, el
número y la posición
(cuadro).
Anomalías de formación
Gorro frigio
Ésta es la anomalía más
frecuente de la vesícula
biliar por lo general se encuentra
en los individuos de todas las edades y más en las mujeres. La deformación en gorro frigio se crea por el plegado
hacia dentro de un tabique entre el cuerpo y el fondo. La vesícula biliar funciona
normalmente y esta no es una indicación para la colecistectomía.
fig Tomada de Skandalakis, 2014. Surgical anatomy and
technique. 4ta edición. Editorial Springer.
Skandalakis,1992. Hernias. Mc Graw Hill.
La bolsa
de Hartmann es un
divertículo adquirido del
infundíbulo o el cuello de la vesícula
biliar. Esta bolsa se proyecta
a partir de la convexidad del cuello de la vesícula biliar
y puede estar muy adherida al colédoco. La bolsa de Hartmann se asocia con ciertas enfermedades de la vesícula biliar, sobre todo las que
involucran la obstrucción prolongada
del vaciamiento de la
vesícula biliar.
fig Tomada de Skandalakis, 2014. Surgical anatomy and
technique. 4ta edición. Editorial Springer.
Skandalakis,1992. Hernias. Mc Graw Hill.
Vesícula tabicada. Puede tratarse de un tabicamiento longitudinal, con conducto cístico único o de un tabicamiento transversal, tipo diafragma intravesicular, que forme dos bolsillos
que se comuniquen por un paso estrecho.
El bolsillo más distal
contiene frecuentemente cálculos aunque el aspecto exterior
de la vesícula sea normal
Vesícula multilobulada. De aspecto normal, contiene
múltiples sacos internos.
A. vesícula biliar bilobulada.
B. Vesícula en reloj de
arena.
C. Divertículo congénito del infundíbulo.
D. vesícula biliar tabicada
Anomalías De número
∞ Ausencia
de vesícula biliar (agenesia)
 |
Atresia de
la vesícula biliar
Ausencia de vesícula biliar (agenesia).
A.
ausencia completa del conducto cístico y de la vesícula
biliar,
B.
atresia del conducto cístico
con vesícula biliar vestigial,
C.
ausencia de la vesícula
biliar con
conducto
cístico dilatado.
Agenesia vesicular. Se trata habitualmente de una ausencia de vesícula
asociada a una agenesia más o menos completa
del
conducto cístico. Esta
anomalía es poco frecuente. Puede asociarse, en el
recién nacido, con una atresia duodenal. En el adulto, el diagnóstico de esta anomalía
implica la eliminación de una vesícula ectópica, intrahepática, izquierda; de una vesícula deformada
por una colecistitis escleroatrófica, incluso un antecedente de colecistectomía.
Duplicación vesicular. La auténtica
duplicación asocia dos cavidades
separadas y dos conductos excretores. Estos últimos, tienen una desembocadura diferente (variedad
en H) en las 3/4 partes de los casos. Confluyen
en un solo conducto cístico (variedad en Y) en 1/4 de los casos. La vesícula
supernumeraria se halla frecuentemente en contacto con su hermana mayor, bajo ella. Rara vez, la vesícula
supernumeraria se encuentra bajo el lóbulo izquierdo
del hígado, desembocando en el conducto cístico a la izquierda. Por último, la vesícula
supernumeraria puede ser, excepcionalmente, intrahepática,
diagnosticándose por colangiografía.
Figura. A. Duplicación vesicular. B. Duplicación de la vesícula y del conducto cístico. Tomada de Skandalakis, 2014. Surgical anatomy and
technique. 4ta edición. Editorial Springer.
Skandalakis,1992. Hernias. Mc Graw Hill.
Duplicación. Se presenta como una de dos variedades
l) el tipo ductular
es el más frecuente, en el que cada vesícula biliar tiene su propio conducto
cístico que desemboca
de forma independiente en la misma parte del árbol biliar extra hepático
o en diferentes partes y
2) un tipo en el que los dos conductos
se unen en forma gradual en un conducto cístico común antes de desembocar
en el colédoco.
Grupo de primordio
dividido:
Tipo I. Una vesícula biliar tabicada se divide en dos cámaras
por un tabique longitudinal parcial o Completo. Por lo general no hay indicación externa de la división
interna.
Tipo II. Bilobulado (Tipo V), el que tiene dos vesículas
biliares separadas en el fondo pero unidas en el cuello
Duplicación vesicular
A. Tipo tabicado;
B. duplicación bilobulada; Tomada de Skandalakis, 2014. Surgical anatomy and
technique. 4ta edición. Editorial Springer.
Skandalakis,1992. Hernias. Mc Graw Hill.
Tipo III. Duplicación tipo Y, la que tiene
dos vesículas
biliares separadas, cada una con un conducto cístico. Los dos conductos
císticos se unen para formar un conducto
cístico común antes
de desembocar en el colédoco.
Estos tres tipos de duplicación se originan de una división del
primordio cístico
alongado en la quinta
semana o al inicio de la sexta semana
de gestación. Una irregularidad del crecimiento de la punta resulta en dos puntas, cada una con potencial para formar una vesícula
biliar completa. El grado de duplicación depende del tiempo en el que ocurre la bifurcación; cuanto más temprana, Más completa es la duplicación.
Grupo de vesículas biliares accesorias
Tipo IV. Estas duplicaciones tienen dos o más conductos císticos que desembocan
independientes en el sistema
biliar (tipos "de
conductos" o tipos H).
Las dos vesículas
biliares Pueden ser iguales o una puede ser más pequeña de lo normal. La más cercana al hígado se considera
el órgano accesorio.
Las dos pueden ubicarse juntas, recubiertas por una, capa peritoneal común, pero por lo general se encuentran en fosas separadas,
pero adyacentes.
Éste es el tipo más común de la vesícula biliar múltiple y representa cerca de la mitad de todas las duplicaciones.
Fig
Tipo V. Las
vesículas biliares accesorias llamadas
trabeculares, en las que el conducto cístico Superior
puede desembocar en el conducto hepático derecho dentro de parénquima hepático. Esta duplicación se origina de dos primordios separados en el árbol biliar, uno al nivel habitual
y el otro a nivel más alto. El desarrollo de los cordones hepáticos también tiene potencia
para formar una vesícula biliar, de ahí el término de tipo trabecular de
duplicación
E. Vesículas biliares "bilaterales" con conductos císticos separados. Tomada de Skandalakis, 2014. Surgical anatomy and
technique. 4ta edición. Editorial Springer.
Skandalakis,1992. Hernias. Mc Graw Hill.
Figura: Duplicación de la vesícula biliar: A. Tipo tabicado;
B. duplicación bilobulada; C. Duplicación completa, tipo Y con un conducto
cístico común;
D. Duplicación completa, tipo H con conductos
císticos separados; E. Duplicación completa tipo trabecular, una vesícula
biliar nace de un conducto hepático accesorio. F.
vesículas biliares "bilaterales" con conductos císticos separados. Tomada de Skandalakis, 2014. Surgical anatomy and
technique. 4ta edición. Editorial Springer.
Skandalakis,1992. Hernias. Mc Graw Hill.
La vesícula biliar puede ser única, pero con drenaje
por un conducto cístico doble. En un paciente,
un conducto cístico
drenaba en el conducto hepático izquierdo, lo que producía una vesícula biliar "izquierda" por debajo del lóbulo izquierdo del hígado además del órgano normal Se han notificado 8 casos de vesículas biliares
triples hasta 1972.
Figura 6: Tres formas de
duplicación del conducto cístico. Tomada de Skandalakis, 2014. Surgical anatomy and
technique. 4ta edición. Editorial Springer.
Skandalakis,1992. Hernias. Mc Graw Hill.
Igual que otras muchas anormalidades, la vesícula
biliar doble sana es asintomática. Creemos que el aumento en el número de vesículas
biliares dobles sanas observadas en la colecistografía, implica que no hay una disposición a la
enfermedad superior a la de los órganos
únicos.
Las vesículas biliares
múltiples son a menudo una sorpresa
para el cirujano.
No hay razón para que dos vesículas no se visualicen tan fácilmente como una, pero Hemos operado
tres pacientes con vesículas
dobles totalmente inesperadas (Harlaftis, 1976).
Ausencia del conducto cístico y de la vesícula
biliar La atresia completa del sistema
biliar extrahepático, que incluye la vesícula biliar y el conducto cístico, explica cerca del 20% de los casos de ausencia
de vesícula
biliar. Estos se ven por lo general poco después
del nacimiento.
En el resto de los casos, sólo el conducto
cístico y la vesícula biliar están ausentes, implicando que el divertículo cístico no se formó o no creció.
En raras ocasiones hay restos císticos en el sitio de la vesícula biliar normal, o puede haber un muñón dilatado
del conducto cístico, que indica un crecimiento normal, pero detenido
del conducto antes de formar una vesícula
biliar. Esta situación debe, desde luego, distinguirse de un muñón de conducto postcolecistectomía.
Anomalías de posición
Ø Vesícula biliar ubicada a la izquierda
Ø Vesícula biliar transversal
Ø Vesícula biliar desplazada
hacia atrás
Ø Vesícula biliar flotante
Ø Vesícula biliar intrahepática
En raras ocasiones se encuentra una vesícula
biliar en una localización anormal. Este tipo de vesícula
biliar no requiere
ningún tratamiento a menos que cause síntomas.
Se conocen cinco anomalías diferentes:
• Intrahepática,
• Flotante,
• Ubicada a la izquierda,
• Transversal y
• Desplazada hacia atrás.
Vesícula biliar intrahepática.
La vesícula biliar habitualmente es intrahepática durante el período
embrionario y se vuelve
extra hepática durante su desarrollo posterior. Una vesícula
biliar intrahepática es la que se encuentra
empotrada en parte o completamente dentro de la sustancia
del hígado. Las que se encuentran
completamente embebidas dentro del hígado pueden representar un problema
importante para el cirujano
general. El mejor abordaje para una vesícula
biliar completamente incluida es identificar primero el conducto
cístico en el sitio en que se une al conducto
hepático común y después
seguir el conducto
cístico hacia
atrás
Excepcional en el hombre, puede estar total o parcialmente enclavada en el parénquima; el cuello es frecuentemente extrahepático.
Vesícula flotante
Se ha informado
que la vesícula biliar flotante se encuentra en alrededor
del 5% de las personas.
En esta anomalía la vesícula biliar está completamente rodeada por peritoneo y está unida a la superficie inferior de la
fosa cística por la reflexión peritoneal
del hígado.
Esta unión puede abarcar
toda la longitud de la vesícula biliar o bien puede incluir
solo el conducto
cístico y dejar por lo tanto la vesícula
biliar sin soporte y en ptosis. Esta anomalía se encuentra habitualmente en las mujeres mayores de 60 años. Este tipo de vesícula
biliar no solo es susceptible de sufrir las mismas alteraciones patológicas que una vesícula
biliar normalmente ubicada, sino que también puede sufrir la torsión de su pedículo.
A.
Vesícula flotante
con mesenterio
B.
Cístico flotante con mesenterio
C.
Intrahepática
Vesícula izquierda
Vesícula biliar ubicada a la izquierda.
Los dos tipos de vesícula biliar ubicada
a la izquierda son:
1)
vesícula biliar ubicada
a la izquierda asociada
con un situs inversus,
en el que el corazón y las vísceras abdominales
están invertidos con respecto
a su posición habitual,
y
2)
el tipo en el que solo la vesícula
biliar está traslocada.
Ambos tipos son raros. La vesícula biliar de
ubicación anómala habitualmente se localiza en la superficie inferior del lóbulo izquierdo
del hígado, En la mayor parte de los casos el conducto
cístico se une al conducto
hepático común en la forma habitual, no obstante
de vez en cuando desemboca
en el conducto hepático izquierdo.
También es excepcional, el conducto cístico desemboca habitualmente en el conducto
hepático izquierdo o en la convergencia. Su diagnóstico clínico es difícil
y hay que saber buscarla a la izquierda
del ligamento redondo
durante el acto quirúrgico. Finalmente, se han señalado otras anomalías de modo aislado:
vesícula situada
en el ligamento
falciforme, el surco transverso, el retroperitoneo e incluso en la pared
abdominal. Hay que
distinguir las vesículas
flotantes que corresponden a variaciones de inserción peritoneal (mesocisto) y pueden complicarse con una torsión,
el vólvulo de la vesícula
biliar.
Vesícula transversal
En esta anomalía rara la vesícula biliar está ubicada
en forma horizontal en la cisura transversal del hígado.
En estos casos la vesícula
biliar por lo general está profundamente empotrada
dentro del parénquima
hepático.
Vesícula biliar desplazada
hacia atrás.
El desplazamiento en sentido posterior de la vesícula biliar es una anomalía en la que el órgano no se ubica en la fosa cística, sino que está unido a otra porción
del hígado o pende libremente de éste, con el fondo dirigido hacia atrás. La vesícula
biliar desplazada hacia atrás puede estar ubicada en parte o por completo dentro del retroperitoneo. Este tipo de vesícula
biliar puede ser difícil de exponer
y extirpar. Si la vesícula se localiza
en el retroperitoneo, el corte del peritoneo que la recubre facilita
su extirpación.
Conducto cístico (ductus císticus)
El conducto cístico se origina en la vesícula
biliar y se une al conducto
hepático común para formar el colédoco. De longitud
variable (1-5 cm), un diámetro
de 2-4 mm, su mucosa espiralizada forma la válvula de Heister (pliegue espiral)
y su musculatura forma
un esfínter: el esfínter de Lütkens.
Une a la vesícula
biliar con las Vías biliares
comunes (conducto hepático común), se dirige oblicuamente hacia abajo, a la izquierda y hacia atrás para después describir
una concavidad hacia la derecha, abajo y hacia delante
siguiendo paralelamente al conducto
hepático común hasta que se une a él formando
el conducto colédoco en la cara lateral
de la porción supraduodenal en ángulo agudo. A veces el conducto
cístico se une al conducto
hepático derecho dentro del ligamento
hepatoduodenal o bien se prolonga hacia
abajo para unirse
con el conducto retroduodenal.
No hay glándulas en la mucosa de la vesícula biliar, pero las glándulas
mucosas de los conductos cístico y hepático
común secretan a una presión más alta que la que ejerce la célula hepática
para secretar bilis. Por lo tanto los conductos pueden producir moco ("bilis blanca"), aun cuando la vesícula
biliar enferma no produzca
una secreción biliar verdadera.
El conducto cístico se encuentra
envuelto por el borde libre del epiplón
menor (gastrohepático), recibiendo el nombre esta
área de ligamento colecistoduodenal.
fig
Las modalidades de desembocadura del conducto
cístico son muy variables puesto que puede desembocar en cualquier lugar de la vía biliar principal entre la convergencia biliar y la ampolla de Vater.
Lo más frecuente es que el conducto
cístico forme un ángulo con la vía biliar
principal. En ocasiones, los dos conductos
se juntan en un trayecto más
o menos
largo, realizándose el abocamiento real más debajo de la unión aparente
de los dos conductos. Más raramente, el conducto
cístico rodea la vía biliar principal
por detrás o incluso por delante
para desembocar en su borde izquierdo
.
Anomalías del conducto cístico
En 1976 Benson y Page describieron cinco anomalías de los conductos de importancia clínica para el cirujano durante la realización de una colecistectomía. De estas cinco anomalías, tres son anomalías de la longitud, el curso o la
inserción del conducto cístico en el conducto hepático común.
El conducto cístico puede correr paralelo
al conducto hepático común durante una distancia
variable o bien formar una espiral
por delante o detrás del conducto
hepático común para unirse a él del lado izquierdo. Los conductos
císticos paralelos
se encuentran en el 15% de los individuos, en tanto que los conductos
císticos espiralados se encuentran en aproximadamente el 8%.
El conducto cístico paralelo o espiralado puede ser de longitud
normal o bien correr hacia abajo dentro
del ligamento hepatoduodenal durante una distancia considerable antes de formar una unión baja con la cara anterior del conducto hepático
común. En ambas situaciones el conducto cístico
por lo general está muy adherido al conducto hepático común por una vaina de tejido conectivo. Los intentos de desplegar
el conducto cístico
en toda su longitud
y su unión con el conducto
hepático común pueden producir
una lesión del
conducto durante
la colecistectomía laparoscópica y deben evitarse.
El conducto cístico puede unirse al conducto hepático derecho o a un conducto segmentario derecho. A menudo el conducto cístico, el conducto hepático
derecho y el conducto hepático izquierdo se unen al mismo nivel y forman una trifurcación. En estas circunstancias el conducto
hepático derecho
puede confundirse fácilmente con el conducto
cístico y puede ser ligado y cortado en forma inadvertida. En algunas ocasiones la vesícula
biliar se une al conducto
hepático común mediante un conducto cístico corto o casi inexistente. Durante la ligadura de un conducto cístico corto debe tenerse
cuidado de no comprometer la luz del colédoco. El riesgo
de producir esta lesión aumenta si el colédoco
está distendido en forma de
carpa por una tracción excesiva
sobre el cuello de la vesícula
biliar.
Ausencia de conducto cístico
El cuello vesicular
se abre directamente en la vía biliar principal. Es difícil cuantificar la frecuencia de esta anomalía dado que puede estar simulada
por alteraciones
patológicas. Se relacionan los casos en los que el conducto
cístico, muy corto, desemboca entonces en el conducto hepático derecho o en la misma convergencia biliar.
Duplicación cística
Es excepcional, el conducto supernumerario desemboca o más arriba (conducto
hepático derecho) o más abajo (colédoco).
Variantes del conducto cístico.
Existen múltiples variaciones anatómicas
en relación con el trayecto y la implantación del CC en la
VBP.
Fig Variaciones anatómicas del conducto cístico con su correspondiente frecuencia. A, b, c. Variaciones
más habituales de la
implantación del conducto cístico.
D, e, f Anomalías inusuales de la implantación del conducto cístico. Tomada de Skandalakis, 2014. Surgical anatomy and
technique. 4ta edición. Editorial Springer.
Skandalakis,1992. Hernias. Mc Graw Hill.
La desembocadura del CC en la convergencia biliar, el conducto
hepático derecho (CHD) o en un conducto
biliar sectorial derecho en posición
extrahepática baja (convergencia biliar escalonada) representan situaciones de riesgo quirúrgico, sobre todo si, además,
el cc es sumamente corto o, a veces, inexistente. La implantación del CHD o del conducto sectorial posterolateral derecho dentro del infundíbulo o el cc es excepcional (0,01-0,1 %).
En ocasiones, finalmente, un canalículo biliar procedente del hígado, llamado
canal de Luschka, atraviesa el lecho vesicular
y desemboca directamente en la VB. La asociación entre anomalías biliares
y colecistitis aguda o escleroatrófica mayor representa una situación
de alto riesgo de lesión biliar
yatrogénica. En estas situaciones, para algunos
autores la realización de una colangio-RM permite una detección
preoperatoria adecuada de anomalías biliares o de un contacto estrecho de la
VB con la VBP y/o el
CHD.
Fig. Colangio-RM preoperatoria que revela
una convergencia biliar escalonada,
con inserción de un conducto
cístico corto en el canal posterolateral.
Figura. Tipos de unión cistohepatica, A. tipo paralelo,
encontrada en el 20%. B y C Tipos espirales, encontrados en el 5 %. D y E Conducto cístico corto, F un conducto
cístico largo que termina en el duodeno. (También puede llamarse ausencia de colédoco). Tomada de Skandalakis, 2014. Surgical anatomy and
technique. 4ta edición. Editorial Springer.
Skandalakis,1992. Hernias. Mc Graw Hill.
Modalidades de desembocadura del conducto
cístico.
Modalidades de desembocadura del conducto
cístico. Tomada de Skandalakis, 2014. Surgical anatomy and
technique. 4ta edición. Editorial Springer.
Skandalakis,1992. Hernias. Mc Graw Hill.
A. Conducto cístico, forma habitual.
1. Conducto hepático común.
2. Conducto colédoco.
3. Conducto hepático derecho.
4. Conducto hepatocístico.
B y C. Anomalías en la desembocadura del conducto cístico Tomada de Skandalakis, 2014. Surgical anatomy and
technique. 4ta edición. Editorial Springer.
Skandalakis,1992. Hernias. Mc Graw Hill.
Anomalía en la
altura de la desembocadura
del
conducto cístico.
1. Conducto cístico.
2. Conducto hepático común.
3. Conducto colédoco.
Adosamiento del conducto cístico con el conducto hepático
derecho.
Ausencia de conducto cístico.
En fin, excepcionalmente (menos del 2 % de los casos) el conducto cístico desemboca en el conducto hepático derecho o en el conducto
sectorial lateral
derecho. Así se constituyen dos conductos hepatocísticos
que drenan la totalidad
del hígado derecho o el sector lateral derecho.
Esta
variante anatómica, que es la más
peligrosa, debe ser
reconocida necesariamente antes
de
la colecistectomía
para evitar una lesión de la vía biliar principal.
Conductos hepatocísticos.
En ocasiones, los conductos hepatocísticos se designan
impropiamente con el término
de conductos biliares
«aberrantes ». Los conductos biliares
aberrantes (vasa aberrantia) existen en efecto pero constituyen anomalías bien definidas de las vías biliares
y no
unas variaciones . Además, en el plano práctico,
las consecuencias que pueden suponer son de alcance limitado.
Anatomía
patológica
La vesícula biliar consta de cinco capas. La capa más profunda
es el epitelio y las otras capas son la lámina propia, el músculo liso, el tejido conectivo subseroso perimuscular y la
serosa. La vesícula biliar no tiene ninguna muscularis mucosae ni submucosa.
La mayoría de las células de la mucosa son células cilíndricas y su función
principal es la absorción. Estas células
están dispuestas en una sola fila, con un citoplasma
ligeramente eosinófilo, vacuolas apicales
y núcleos basales
o centrales.
La ultraestructura de las células cilíndricas muestra
microvellosidades apicales con raicillas filamentosas. Las vesículas
encontradas en estas células por lo general
se forman a partir
de la membrana celular intervellositaria. Las membranas celulares que separan las
células están conectadas
por complejos de unión que son más
numerosos y tienen interdigitaciones
complejas cerca de la base. Los espacios
intercelulares varían en tamaño de acuerdo con la actividad
de absorción de la mucosa; si no están colapsados los espacios
se dilatan durante el transporte de agua. Las estructuras
citoplásmaticas consisten en un
retículo endoplásmico, complejo de Golgi,
lisosomas, glucógeno, mitocondrias, gránulos mucosos y vesículas. El núcleo es redondo
y a veces contiene un pequeño
nucléolo.
Además de las células
cilíndricas claras se encuentran en el epitelio superficial otras dos células (en lápiz y basales). Las células en lápiz son delgadas,
con extensiones hacia la membrana
basal. Las células basales
tienen una membrana
celular plana,
con pocas organelos citoplasmáticas.
El núcleo de la célula basal es irregular
y estas células se asocian con terminaciones nerviosas intraepiteliales. Las características histológicas de la mucosa cambian,
con la zona de la vesícula
biliar en la que se localizan
las células. Por ejemplo,
las células epiteliales del cuello son tubuloalveolares y consisten
en células cuboides
o cilíndricas
bajas con citoplasma claro y núcleos basales.
No hay glándulas en la mucosa de la vesícula biliar, pero las glándulas
mucosas de los conductos cístico y hepático
común secretan moco ("bilis blanca”).
Glándulas de tipo mucoso de Luschka en cuello.
Fig. Mucosa de la vesícula biliar con pliegues y areolas. Tomada de Testut-Latarget, 1994.Anatomía Humana. Salvat.
La lámina propia contiene fibras nerviosas, vasos, linfáticos, fibras elásticas, tejido conectivo laxo y algunos mastocitos y macrófagos.
La capa muscular; es una estructura laxa de fibras circulares, longitudinales y oblicuas
sin capas bien desarrolladas. Entre los fascículos de músculo
liso se encuentran los ganglios.
La subserosa está compuesta por un conjunto laxo de fibroblastos, fibras elásticas y de colágeno, vasos, nervios,
linfáticos y adipocitos.
Los senos de Rokitansky-Aschoff son invaginaciones del epitelio dentro del tejido conectivo
de la lámina propia, el músculo y la subserosa. Estos senos están presentes en alrededor
del 40% de las vesículas
biliares normales y son muy abundantes
en
casi todas las
vesículas biliares inflamadas.
Los conductos de Luschka
son conductos biliares diminutos que se encuentran alrededor de la capa muscular en la cara hepática de la vesícula biliar; se encuentran en aproximadamente el 10% de las vesículas biliares normales y no tienen ninguna relación con los senos de Rokitansky- Aschoff o la colecistitis.
2 comentarios:
Es bueno saber que aún quedan cirujanos que le dan importancia a las cosas básicas del quehacer quirúrgico.
Soy residente de primer año y con la pandemia no he tenido tiempo extenso de poder leer como me gustaría, pero con la información que comparte me he podido mantener al corriente en los temas y entender más . De corazón agradezco si trabajo y entusiasmo al compartir la información
Publicar un comentario