En la actualidad, la DM es la causa más común de enfermedad osteoarticular neuropática en el mundo occidental y el problema fundamental sigue siendo su patogenia. La incidencia de la artropatía es poco conocida en aquellos enfermos diabéticos que se hallan afectados por una polineuropatía, aunque se acepta como un hecho evidente el aumento de su prevalencia a medida que se alarga su supervivencia.
La primera descripción de una
articulación de Charcot indolora en un enfermo con diabetes mellitus (DM) fue
la realizada en 1936 por Jordan. Dicha asociación —articulación de Charcot y
DM— fue enfatizada posteriormente en 1947 por Bailey y Root.
La osteopatía del antepié y la del
mediopié, en base a los diferentes patrones descritos por Pogonowska,
constituye la alteración ósea más frecuente en enfermos diabéticos, si bien
puede desarrollarse una articulación de Charcot en otras localizaciones como el
retropié y el tobillo.
La zona anterior y la media del pie
suele estar afectada en el 85% de los casos, siendo la articulación de
Linsfranc la que con mayor frecuencia presenta alteraciones. Desde el punto de
vista clínico, se trata de una lesión monoarticular, que tiene una incidencia
bilateral en el 35% de los casos. El grado de afectación articular no tiene
correlación aparente con la edad del enfermo, el sexo o el tipo de tratamiento
de la DM.
Sí parece evidente la existencia de una
correlación con la efectividad del control en la DM tipo II. Por lo general el
80% de los enfermos diabéticos con un deficiente control metabólico desarrollan
una artropatía de Charcot, que suele manifestarse, como término medio, a partir
de los quince años del inicio de la diabetes.
Tratamiento de la úlcera
El objetivo fundamental del ortopedista
en el pie diabético (PD) es detectar las causas mecánicas —áreas de presión
ósea— que son potenciales para el inicio y desarrollo de las úlceras
neurotróficas, ya que la evaluación vascular del pie debe realizarse
previamente por el angiólogo y el cirujano vascular, en el contexto del enfoque
multidisciplinario que a nuestro criterio debe tener el PD. El estudio de la
localización de las úlceras nos permite aplicar el tratamiento correcto. Así,
en las plantares, que son el resultado de la presión durante el ortostatismo y
la marcha, el tratamiento debe ir encaminado a modificar el apoyo del pie.
Su segundo objetivo debe consistir en
determinar la severidad de la úlcera. Para ello se emplea la clasificación del
Hospital "Rancho Los Amigos" de Wagner y Meggitt, aunque en función
de la experiencia desarrollada desde su publicación, esta clasificación es
susceptible de cierta revisión. El éxito del tratamiento ortopédico va a estar
en relación directa con la carga eliminada o modificada, y cuando no es la
esperada, no debe obviarse un planteamiento terapéutico más enérgico basado en
la osteotomía de los metatarsianos.
Tratamiento de las
deformidades
A) deformidad del primer
radio del pie
La afectación del primer radio en el PD
es frecuente, habiéndose comprobado experimentalmente la existencia de una
mayor carga mecánica actuando sobre el mismo. El criterio quirúrgico sobre el
hallux valgus no difiere en el enfermo diabético con respecto al no diabético y
presenta una gran variedad de posibilidades técnicas. Los procedimientos más
habituales y que mejores resultados han reportado en nuestra experiencia se
relacionan a continuación.
Intervención de la
artroplastia resección de Keller-Brandes
Se trata de uno de los procedimientos
que inicialmente se emplearon con más profusión, e indicado cuando existen
alteraciones degenerativas articulares y, por tanto, generalmente en enfermos
de edad avanzada.
Desde el punto de vista técnico los
resultados son satisfactorios en aproximadamente el 90 al 95% de casos. No
obstante, las complicaciones posteriores, que se manifiestan fundamentalmente
en aquellas personas físicamente muy activas, han supuesto que actualmente se
realice de forma muy restringida.
Técnica
Se realiza una incisión medial en la
cara interna del primer dedo, que discurre entre los planos nerviosos
correspondientes a los fascículos superficial dorsal del nervio peroneo y
digital interno propio del nervio plantar interno. A continuación, se incide
longitudinalmente la cápsula articular y se realiza una meticulosa disección
subperióstica.
Mediante una sierra eléctrica o un
osteótomo fino se efectúa una osteotomía perpendicular al eje de la diáfisis de
la falange proximal y se reseca la prominencia interna o bunion, evitando
lesionar el tendón flexor largo del dedo, concluyendo la intervención con la
capsulorrafia medial.
El cierre de la incisión se realiza
preferentemente con una sutura intradérmica, y a continuación se coloca un
vendaje compresivo y se permite la deambulación con un calzado de caja anterior
ancha y de suela rígida, que se mantiene durante seis semanas.
En aquellos casos en los que no se
consigue colocar el dedo en posición neutra mediante el retensado medial de la
cápsula debido a la existencia de deformidades muy acusadas, se aconseja
insertar una aguja de Kirschner de 0,062 con perforador eléctrico.
Desde el punto de vista técnico es más
simple colocar la aguja retrógradamente tras haberla introducido a través del
canal medular de la falange proximal y extraerla por la punta de la falange
distal. A continuación, y tras colocar el dedo en su posición, se introduce la
misma en la cabeza del metatarsiano.
Complicaciones
La artroplastia resección es una técnica
sencilla, que consigue eliminar el dolor y proporciona una buena movilidad de
la articulación metatarsofalángica, pero que no está exenta de complicaciones.
Entre ellas, destacamos el resultado de un primer dedo corto y fláccido, que va
a favorecer el inicio de una metatarsalgia por transferencia.
En ocasiones, se produce la recidiva de
la deformidad y un exceso de corrección, que puede dar lugar a un hallux varus
que predispone a las fracturas de estrés en los metatarsianos adyacentes.
La excesiva cortedad resultante a nivel
de la falange proximal constituye una de las causas de resultados no
satisfactorios, que técnicamente puede obviarse no acortando una longitud
superior al tercio de este.
Intervención de McBride
Se trata de una técnica quirúrgica sobre
partes blandas que proporciona resultados satisfactorios y que está indicada en
enfermos relativamente jóvenes que presenten un ángulo intermetatarsiano menor
de 15º y ausencia de cambios degenerativos en la articulación metatarsofalángica.
Técnica
Se practica una incisión medial en la
cara interna del primer dedo, en un plano que discurra entre el nervio peroneo
superficial y la rama digital interna propia del nervio plantar interno. A
continuación, se incide la cápsula longitudinalmente y se realiza una cuidadosa
disección subperióstica. Se extirpa la prominencia interna o bunio con el
empleo de un osteótomo o sierra eléctrica, y se practica un abordaje dorsal en
el primer espacio interdigital.
Se
expone la inserción del tendón aductor en la base de la falange proximal y se
secciona. Hay que ser extremadamente cuidadoso en esta fase de la intervención
con el paquete vasculonervioso —arteria digital dorsal, venas dorsales y rama
del nervio peroneo profundo—. Una vez seccionado el tendón del músculo aductor,
y en función de la contractura de la cápsula, es posible colocar el primer dedo
en una posición neutral, en algunas ocasiones mediante la sección de la cápsula
lateral.
Finalmente y una vez colocado el dedo en
su posición, se efectúa una capsulorrafia medial. Se coloca un vendaje
compresivo y se mantiene la extremidad en elevación durante 48-96 horas, a
partir de las cuales puede iniciarse la deambulación mediante un calzado de
caja anterior ancha y suela rígida. A partir de la sexta semana se permite la
utilización de un calzado normal.
Intervención de osteotomía
en Chevron
Está indicada también en enfermos
jóvenes con un ángulo intermetatarsiano menor de 15º y se trata de una
intervención que se realiza sobre hueso esponjoso, que no acorta el
metatarsiano y es inherentemente estable. No obstante, y a pesar de esta
estabilidad, es aconsejable fijar la osteotomía mediante una aguja de Kirschner
que se extrae a las 4-6 semanas.
Técnica
La incisión es similar a la descrita en
las intervenciones previas, realizándose la disección subperióstica hasta
exponer la prominencia interna. A continuación, se extirpa el bunio para
identificar correctamente la cabeza del metatarsiano y se efectúa una
osteotomía en "V" en el plano horizontal, mediante una sierra
eléctrica de pequeñas dimensiones, de tal forma que el ángulo entre los dos
cortes sea de unos 60º, angulación que va a permitir el contacto entre dos
extremos óseos de hueso esponjoso. A continuación, se desplaza lateralmente el
fragmento de la cabeza metatarsiana ostetotomizado y se fija mediante una aguja
de Kirschner de 0,062. Finalmente se reseca la proyección interna del
metatarsiano y se efectúa una capsulorrafia medial. Se aplica un vendaje
compresivo que se cambia a los tres días y se permite la carga parcial de la
extremidad hasta la consolidación de la osteotomía, a las 6-8 semanas. El
material de osteosíntesis se retira a las 4-6 semanas.
Intervención de osteotomía
de la porción proximal del primer metatarsiano
Está indicada en aquellos casos en los
que existe un componente de varo en el primer metatarsiano —ángulo
intermetatarsiano > 15º—, y en personas jóvenes en las que no existen signos
degenerativos en la articulación metatarsofalángica.
Presenta la ventaja de que se realiza
sobre hueso esponjoso y que no acorta el primer metatarsiano, aspectos que
permiten obtener correcciones muy buenas.
Técnica
La más sencilla de realizar es la
osteotomía en cuña aditiva. La técnica consiste en el abordaje medial del radio
del primer metatarsiano que se prolonga hasta su base. A continuación, se
extirpa el bunio o prominencia interna, que se moldea con la finalidad de
utilizarlo posteriormente como injerto. Se practica la osteotomía próxima a la
base del metatarsiano y se desvía lateralmente la porción distal del primero,
colocando el bunio moldeado en el espacio de la osteotomía. Existen autores que
recomiendan la fijación de esta osteotomía mediante una aguja de Kirschner.
Posteriormente se coloca un vendaje compresivo y una bota de yeso
almohadillado. La deambulación en descarga se inicia a las cuatro semanas, y la
carga progresivamente a partir de este momento.
Existen otras técnicas para el
tratamiento de las deformidades del primer radio metatarsal, que en nuestro
criterio no proporcionan resultados tan satisfactorios.
En los enfermos diabéticos no es
recomendable la utilización de prótesis de silastic por la potencial
intolerancia descrita.
Debe insistirse con especial énfasis en que,
en este tipo de cirugía en el PD, la hemostasia y el control de la tensión de
los vendajes deben ser especialmente meticulosos, y tener siempre presente que
el dintel de sensibilidad de estos enfermos se halla frecuentemente alterado.
Finalmente, hay que comentar que la
cirugía sobre las deformidades del primer radio del pie tiene como finalidad
mejorar la distribución de la carga y prevenir, por tanto, las zonas de riesgo
para el desarrollo de una úlcera neurotrófica y que, como en toda la cirugía
ósea efectuada sobre el PD, es aconsejable fijar las osteotomías, con la
finalidad de mejorar la tasa de consolidación, ya que se trata de enfermos con
alteraciones metabólicas óseas.
B) Deformidad del quinto
radio del pie
La prominencia lateral provocada por la
cabeza del quinto metatarsiano —juanete de sastre— puede dar lugar a la
formación de una lesión hiperqueratósica que, en caso de que se ulcere, puede
suponer una artritis séptica y una osteomielitis. Por ello es recomendable
actuar quirúrgicamente de forma preventiva.
Técnica
Con criterio general, suele ser
suficiente practicar una condilectomía, mediante una incisión lateral sobre la
prominencia y extirpación del cóndilo prominente, que se complementa con la
capsulorrafia lateral con la finalidad de situar de nuevo el dedo.
En algunas ocasiones es aconsejable
practicar una osteotomía en Chevron, similar a la referida para el primer dedo
en la que, tras una incisión lateral y disección cuidadosa subperióstica, se
realiza la osteotomía en "V" con una sierra fina.
Posteriormente se desplaza en sentido
medial la cabeza del metatarsiano y se extirpa el hueso redundante. A pesar de la estabilidad intrínseca de la
osteotomía, es recomendable fijar la osteotomía con una aguja de Kirschner de
0,045.
Finalmente, se aplica un vendaje compresivo
que se cambia a los tres días, pudiendo realizarse la carga parcial hasta la
consolidación de la osteotomía.
A las 4-6 semanas se retira la aguja y
se permite la deambulación mediante el uso de un calzado de suela rígida. La
osteotomía de la base del quinto metatarsiano no suele ser necesaria. Además de
la deformidad del radio, pueden producirse otras anomalías como el dedo en
aductovaro y el dedo varo congénito.
El dedo en aducto-varo no es infrecuente
y por su localización puede presentar lesiones hiperqueratósicas en las zonas
dorsal y dorsolateral.
La neuropatía periférica presente en el
PD puede hacer que dicha lesión sea insensible y el traumatismo repetido puede
llegar a provocar una ulceración.
La realización de una
artroplastia-resección derrotadora proporciona buenos resultados.
Técnica
La técnica consiste en una incisión
oblicua elíptica sobre el dorso del dedo, seccionándose la cabeza de la falange
proximal. Posteriormente se cierra la herida efectuando simultáneamente la
desrotación del dedo.
En el caso del dedo varo congénito,
debe efectuarse una realineación mediante una plastia cutánea en “V-Y”
sobre la articulación metatarsofalángica y a nivel de la contractura. A
continuación, y mediante una plastia en “Z”, se alarga el tendón extensor largo
del dedo. Se secciona la cabeza de la falange proximal y se introduce una aguja
de Kirschner de 0,045 para mantener la alineación. La plastia cutánea consigue
el alargamiento a nivel de la contractura. Posteriormente se coloca un vendaje
compresivo que se cambia a los tres días y se permite la carga parcial. El
material de osteosíntesis se retira a las cuatro semanas y se utiliza un
calzado normal.
C) Otras deformidades
Las deformidades de los dedos son muy
frecuentes en el PD y es importante antes de efectuar la intervención
quirúrgica conocer su etiología.
La más frecuente es el "dedo en
garra", en el que la articulación metatarsofalángica se encuentra en
hiperextensión y la interfalángica en flexión, situación que implica un aumento
de presión bajo la cabeza de los metatarsianos.
La garra del primer dedo desencadena
problemas similares, con ulceración en la zona plantar correspondiente al hueso
sesamoideo media
Este desequilibrio provoca, de forma
evolutiva, contracturas articulares, por las que el dedo pierde flexibilidad y
se establece una deformidad rígida, que puede potenciarse por los cambios óseos
estructurales.
Las diversas técnicas quirúrgicas tienen
como finalidad eliminar la excesiva presión, los puntos de fricción, y
estabilizar el dedo a nivel de la articulación metatarsofalángica.
Levin definió esta patología como
“tip-top-toe ulcer syndrome” y afirma que estos pies deben ser sometidos a
cirugía profiláctica antes de que se desencadene la úlcera y cuando la
perfusión arterial del pie sea todavía la adecuada.
Los postulados fundamentales en la
cirugía de los dedos en el PD son el control del sangrado durante la cirugía,
la disección anatómica, y la correcta manipulación de la piel y de las partes
blandas.
Dedo en garra
Presenta tres tipos de variantes:
· Deformidad ligera: no existe una
contractura fija en las
articulaciones interfalángica o metatarsofalángica, y la deformidad se
incrementa en la carga.
· Deformidad moderada: existe una
contractura fija en
flexión en la articulación interfalángica proximal, no detectándose en
extensión en la metatarsofalángica
· Deformidad severa: existe una
contractura fija en
flexión en la articulación interfalángica y en extensión en la
metatarsofalángica, con subluxación o luxación de la falange sobre la cabeza
del metatarsiano.
Con criterio general, estas deformidades
tienen indicación quirúrgica si presentan una sintomatología no corregible
mediante técnicas de ortesis. No obstante, en el PD y en función de la potencialidad
de generar zonas de riesgo ulcerativo, opinamos que deben intervenirse quirúrgicamente
de forma preventiva y aun en el caso de que no sean sintomáticas.
Técnica
El abordaje quirúrgico es habitualmente
elíptico sobre la zona de queratosis, con la finalidad de proceder a su
exéresis. En personas jóvenes con una deformidad ligera, la transferencia del
tendón flexor largo de los dedos al extensor puede resultar suficiente. Cuando
la deformidad es moderada debemos ser más agresivos y actuar sobre el tejido
óseo. Para ello se seccionan la cabeza y el cuello de la falange proximal y a
continuación se realiza una desmodesis. Cuando tras la intervención se detecta
una excesiva tensión del tendón extensor largo de los dedos, es aconsejable
efectuar una tenotomía percutánea del mismo con la articulación del tobillo en
posición neutra. Ocasionalmente se puede emplear una aguja de Kirschner fina de
0,045-0,065 para mantener la posición temporalmente.
En los casos en que la deformidad es de
tipo severo, resulta imperativo efectuar una resección de la cabeza y cuello de
la falange proximal, asociada a un alargamiento del tendón extensor largo de
los dedos, una tenotomía del extensor corto y una capsulotomía dorsal a nivel
de la articulación metatarsofalángica.
Si la hiperextensión de ésta no se
corrige con las técnicas anteriores, deben seccionarse los ligamentos
colaterales, llevar la articulación a su posición neutra y reparar el tendón
extensor largo en esta posición.
La corrección de la articulación metatarsofalángica
debe efectuarse en ambos planos —anteroposterior y coronal—, y la osteosíntesis
mediante una aguja de Kirschner es de utilidad para mantener la posición. A continuación,
se aplica un vendaje compresivo para mantener la posición del dedo que debe
modificarse con frecuencia hasta que ceda el edema.
La artroplastia resección de la
articulación interfalángica proximal proporciona buenos resultados para
eliminar las prominencias dorsales sobre las que se forman lesiones
hiperqueratósicas que pueden desembocar en úlceras y con criterio general está
indicada en las denominadas deformidades estáticas.
Cuando la deformidad es severa y de tipo
dinámico puede ser preferible realizar una artrodesis interfalángica.
Para ello hay que resecar la cabeza y el
cuello de la falange proximal, así como la porción proximal de la falange
media. De esta manera es factible enfrentar el hueso esponjoso. A continuación,
se introduce una aguja de Kirschner (0,045-0,065) a través del canal de la
falange media.
Posteriormente, se enfrentan las dos
superficies óseas esponjosas y se introduce retrógradamente la aguja hasta la
base del dedo. Ésta se mantiene durante unas cuatro semanas y se retira
transcurrido este período sin necesidad de anestesia.
Dedos en martillo
La deformidad en martillo se debe a una
contractura en flexión de la articulación interfalángica distal, que puede
producir molestias y zonas de fricción con el calzado y que con frecuencia
provoca hiperqueratosis a nivel de la porción distal del dedo.
El tratamiento conservador de esta
deformidad con ortesis y férulas generalmente no da resultados satisfactorios.
Entre las posibles técnicas quirúrgicas
comentamos:
a.
La
tenotomía del flexor largo a nivel del pliegue de flexión de la interfalángica
distal.
b.
La
artroplastia resección a nivel de la articulación interfalángica distal.
c.
La
resección subtotal o total de la falange media asociada a una desmodesis
dorsal.
Algunos autores recomiendan en estos
casos la amputación de la mitad distal de la falange distal incluyendo la uña y
la matriz ungueal, lo que permite corregir la deformidad, aunque no parece una
técnica aconsejable siempre que se pueda resolver el problema mediante opciones
menos radicales que preserven la uña.
La artroplastia resección requiere en
ocasiones la tenotomía del flexor largo del dedo a nivel del pliegue de la
articulación interfalángica distal, con la posterior corrección manual de la
deformidad articular. Es una técnica sencilla y que suele aportar muy buenos
resultados.
Técnica
Esta tenotomía se efectúa
percutáneamente, aplicándose posteriormente un punto o dos de sutura si es
preciso. El hallux también puede verse afectado por una deformidad en martillo,
como consecuencia de la rotura del tendón extensor largo del primer dedo. La
corrección de esta deformidad es más compleja y precisa de una reparación
directa del extensor y la colocación de una aguja de Kirschner manteniendo la
articulación en posición neutra. La aguja, que protruye unos 2-3 mm de la punta
del dedo, se mantiene durante unas cuatro semanas y posteriormente se retira
sin necesidad de anestesia.
Siempre, y como ya se ha señalado en
anteriores técnicas, con posterioridad a este tipo de cirugía esaconsejable
utilizar un zapato de caja anterior ancha, para evitar zonas de fricción.
Figura 1. Algoritmo de tratamiento de los
problemas del antepié
Tratamiento de las lesiones hiperqueratósicas
en el espacio interdigital
La presión mecánica del cóndilo óseo de
una falange contra el de un dedo adyacente puede provocar la aparición de
lesiones hiperqueratósicas —heloma molle—, que suelen localizarse con mayor
frecuencia en el cuarto espacio interdigital.
Es de gran importancia que estas
lesiones sean siempre valoradas con criterios podológicos conservadores, y
únicamente en el caso de nula respuesta terapéutica, hay que plantearse la
posibilidad de efectuar una sindactilización.
El tratamiento conservador se basa en el
empleo de separadores interdigitales, asociados a un calzado de caja anterior
ancha con el objeto de disminuir la presión. Si a pesar de estas medidas
persiste el dolor o existe riesgo de que la lesión se ulcere está indicada la
intervención quirúrgica.
Previamente a la misma hay que realizar
un estudio radiológico que permita identificar la prominenciaósea que
desencadena el problema. Es importante señalar cuidadosamente la incisión y
evitar dañar o eliminar el tejido celular subcutáneo para preservar la vascularización.
Técnica
La sindactilización es una técnica muy
adecuada para el tratamiento de las lesiones recidivantes o de aquellas
previamente infectadas. Debemos tener en cuenta que hay que proceder a la
extirpación de suficiente extensión de tejido óseo para evitar la irritación
provocada por el hueso adyacente. Se efectúa una incisión sobre la zona
hiperqueratósica y se extirpa. A continuación, se realiza una incisión en el
dedo adyacente respetando en ambas incisiones el tejido celular subcutáneo.
Posteriormente se extirpan las zonas
prominentes de tejido óseo —condilectomía— y en algunas ocasiones es
aconsejable resecar la porción distal de la falange proximal —artroplastia
resección—. A continuación, y mientras se mantiene el dedo estabilizado y alineado,
se suturan ambas incisiones, consiguiendo la sindactilización. Esta técnica
proporciona estabilidad al dedo tras la artroplastia resección. Finalmente se
aplica un vendaje compresivo y se permite la deambulación con un zapato de
suela rígida.
Tratamiento de la metatarsalgia en el pie
diabético
Como ya se ha
mencionado en capítulos precedentes, la neuropatía causa la atrofia de la
almohadilla plantar. En estos casos, el aumento de la flexión sobre las
epífisis distales de los metatarsianos provoca un aumento de la presión, una
reacción inflamatoria, y la posibilidad de una lesión hiperqueratósica que se
puede ulcerar.
El tratamiento
conservador mediante plantillas de descarga no siempre es efectivo, y se han
propuesto diversas alternativas técnicas para corregir esta patología.
Puede actuarse a nivel
de la cabeza de los metatarsianos o a nivel de la base de estos.
Condilectomía plantar
Se practica una incisión dorsal centrada
en la articulación metatarsofalángica, y se incide la cápsula y el periostio,
reflejándolas lateral y medialmente, y exponiendo el cuello y la cabeza del
metatarsiano.
Se disecan los ligamentos colaterales y
se flexiona plantarmente la falange proximal. A continuación, se reseca la
prominencia plantar de la cabeza del metatarsiano con un osteótomo fino y si es
necesario se extirpa la porción distal de la superficie articular con un
osteótomo perpendicular al eje de la diáfisis.
Finalmente se reduce la articulación y
se cierra la herida. Posteriormente se coloca un vendaje compresivo, se permite
la carga apoyando el talón, y se inicia la rehabilitación.
Entre las complicaciones que presenta
esta intervención cabe mencionar la inestabilidad articular, la transferencia
de la metatarsalgia y la rigidez articular.
Ostetotomía en cuña de
sustracción dorsal de los metatarsianos
Técnica de preferencia a nuestro
criterio, en función de que sus resultados son superiores a la condilectomía
plantar.
Se realizan dos incisiones dorsales en
los espacios intermetatarsianos entre el IV y V, y entre el II y III radios y a
nivel de la base de los metatarsianos.
Se separan lateral o medialmente los
extensores y se efectúa una cuña dorsal de sustracción con una sierra fina.
Posteriormente se cierra la herida y se permite la carga inmediata para que los
metatarsianos se adapten a la nueva posición y las cabezas se eleven. El
vendaje compresivo se retira una vez que cicatricen las heridas.
CIRUGÍA DE LAS UÑAS EN EL PIE DIABÉTICO
La patología ungueal, que con carácter
general carece de trascendencia por sí misma, puede tener en el enfermo
diabético repercusiones importantes por las complicaciones que se pueden
desencadenar.
De entre las patologías susceptibles de
tratamiento quirúrgico tenemos la onicogrifosis, la onicomicosis, la
paroniquia, las exostosis y las neoplasias subungueales.
La cirugía de las uñas se debe efectuar
siempre en un ámbito quirúrgico en condiciones de asepsia adecuada. No debe
emplearse anestesia a base de epinefrina a nivel del dedo, aunque sí es posible
utilizar un torniquete digital, que debe ser liberado tras extirpar la matriz
antes del cierre cutáneo. Con posterioridad se aplica un vendaje compresivo y
se siguen las mismas pautas que tras una intervención quirúrgica.
El principal problema que pueden
presentar estas lesiones es la infección, que desde el dedo puede diseminarse
hasta la vaina de los flexores provocando una tenosinovitis supurativa. Por
ello, todos los procesos infecciosos próximos a las uñas deben ser
diagnosticados y tratados correctamente con la mayor precocidad posible.
Onicogrifosis,
onicomicosis e incurvación de la uña
En estos casos es aconsejable efectuar
una ablación de la uña y de la matriz ungueal —técnica de Zadik—. Para ello se
realiza una incisión de unos cinco milímetros en la parte proximal de cada uno
de los ángulos de la uña hasta el eponiquio. Se elevan los flaps y se
retraen proximalmente. A continuación, se eleva la uña con unas pinzas de
hemostasia y se efectúa su avulsión. Se incide la matriz ungueal proximalmente
al eponiquio y transversalmente hasta el periostio de la falange adyacente y se
realiza otro corte transversal distal a la lúnula. Se extirpa completamente la
matriz y se curetea la zona subyacente. Finalmente se cierra el eponiquio y se
aplica un vendaje compresivo.
Uña encarnada
En estos casos basta con efectuar una
resección en cuña del margen de la uña, de la matriz y del lecho ungueal. Se
practica una incisión de unos cinco milímetros en el eponiquio, lo que permite
exponer la raíz de la uña. A continuación, se realiza una escisión en cuña de
la uña y del tejido cutáneo, tras la cual se curetea la lesión, se cierra la
incisión y se aplica un vendaje compresivo. Es el denominado procedimiento de
Winograd, de gran utilidad para eliminar el borde ungueal, el tejido
hipertrofiado del pliegue lateral ungueal, así como el tejido de granulación de
dicha área. Esta técnica, publicada por Winograd en 1929, ha soportado el paso
del tiempo, ya que suele proporcionar excelentes resultados.
Finalmente, en las lesiones
recidivantes ungueales se puede plantear la amputación terminal de Syme,
que se realiza mediante una incisión rodeando la uña y el lecho ungueal y se
extirpa ésta, el lecho ungueal y el tejido circundante.
Posteriormente y mediante la disección
cuidadosa, separando el tejido celular subcutáneo de la zona plantar, se
efectúa la resección de la porción distal de la falange con una sierra
eléctrica fina.
Finalmente se realiza el cierre con el flap
plantar y se aplica un vendaje compresivo.
Estas técnicas no deben realizarse en presencia
de signos infecciosos, y es fundamental, como ya se ha insistido en capítulos
precedentes, disponer previamente de una evaluación de la perfusión arterial,
ya que un porcentaje de las lesiones necróticas que presenta el PD tienen su
origen en terapias de actuación sobre patología ungueal en pies mal perfundidos.
Por tanto, no deben realizarse si no existe la certeza de que hay un correcto
balance circulatorio que asegure la cicatrización.
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