DR. JUAN HERNÁNDEZ ORDUÑA. : Coledocolitiasis y colangitis

COLEDOCOLITIASIS Y COLANGITIS

Por: Dr. Juan Hernández Orduña.

Coledocolitiasis

Coledocolitiasis se define como la presencia de cálculos en la vía biliar principal. La forma más frecuente es la coledocolitiasis secundaria a litiasis vesicular y los factores que pueden favorecer este hecho son colelitiasis de pequeño tamaño y de evolución prolongada, un cístico amplio y la edad avanzada del paciente. La historia natural de la coledocolitiasis es impredesible en cada paciente, 50% permanecen asintomáticos. La principal consecuencia clínica es la obstrucción de la Vía Biliar.

Antecedente histórico.

Los cálculos en la vesícula biliar son tan antiguos como la humanidad. Las primeras descripciones están en el papiro de Ebers. El Papiro Ebers es uno de los más antiguos tratados médicos conocidos, fue redactado en el antiguo Egipto, está fechado en el año 8º del reinado de Amenhotep I, de la dinastía XVIII. Se han descubierto cálculos vesiculares en momias egipcias que datan de más de 3.000 años antes de Cristo.

La primera descripción de cálculos en el colédoco posiblemente se deba a Mateo Realdo Colombo (c. 1516-1559) fue un profesor de anatomía y cirujano de la Universidad de Padua, Italia , alumno y sucesor de Vesalio, quien hizo la autopsia a San Ignacio de Loyola, muerto en 1556, de lo que seguramente fue un cuadro de sepsis biliar. Encontró cálculos en la vesícula, en el colédoco e inclusive uno que ya había erosionado la vena porta.

Epidemiologia

Aproximadamente 1 de cada 7 personas con cálculos biliares padecen cálculos en el conducto colédoco, el pequeño conducto que transporta la bilis desde la vesícula hasta el intestino.

Alrededor de 10 a 15% de los pacientes con colelitiasis experimentan el paso de cálculos al conducto colédoco. La incidencia de cálculos en éste aumenta con la edad, de modo que hasta 25% de los pacientes geriátricos pueden tener cálculos en el colédoco cuando se realiza la colecistectomía. Tras la colecistectomía quedan cálculos no detectados en la vía biliar en 1 a 5% de pacientes. La inmensa mayoría de estos cálculos son de colesterol, que una vez formados en la vesícula emigran a las vías biliares extrahepáticas a través del conducto cístico.

Causas

La mayoría de los cálculos de la vía biliar se originan en la vesícula y migran silenciosamente hacia la vía biliar, su forma y composición son similares a las de los cálculos vesiculares. Los pequeños cálculos que migran a través del cístico siguen creciendo en el colédoco por aposición de colesterol; simultáneamente, se produce una dilatación gradual de la vía biliar que, puede llegar a un diámetro de 2 cm. o más con el tiempo. Los cálculos así impactados pueden ser pequeños o de gran tamaño, únicos o múltiples y tienden a aparecer en un 6-12% de los pacientes con colelitiasis.

En algunos casos los cálculos pueden desarrollarse directamente dentro del conducto biliar (cálculos primarios). Estos cálculos son poco comunes y a diferencia de los cálculos secundarios que están formados de colesterol, los primarios suelen ser de bilirrubinato de calcio, son de color café y toman la forma del conducto donde se forman. La litiasis primaria se forma cuando ha existido un drenaje biliar inadecuado, siendo lo más frecuente una estenosis o una tumoración en vía biliar o ámpula de Vater. Estos cálculos son poco comunes y a diferencia de los cálculos secundarios que la mayoría están formados de colesterol, los primarios suelen ser de bilirrubinato de calcio, son de color café y toman la forma del conducto donde se forman.

Fisiopatología

Los cálculos primarios que aparecen de novo en los conductos por lo común son de pigmento, y se observan en individuos con:

1) Parasitismo hepatobiliar o colangitis recurrente crónica;

2) Anormalidades congénitas de los conductos biliares (en particular enfermedad de caroli);

3) Dilatación, esclerosis o estenosis de los conductos, o

4) Un defecto del gen MDR3 que disminuye la secreción de fosfolípidos por la bilis.

Los cálculos del colédoco pueden permanecer asintomáticos durante años, ser expulsados espontáneamente al duodeno, o con mayor frecuencia, en el cuadro inicial pueden originar cólicos vesiculares o alguna otra complicación.

Manifestaciones clinicas

La forma clásica de presentación de la coledocolitiasis es la coexistencia de dolor, ictericia y fiebre. Sin embargo, esta tríada sólo se observa en un tercio de los pacientes; en la mayoría, la enfermedad se manifiesta por sólo uno o dos de estos síntomas, o puede ser asintomática o asociarse a pancreatitis aguda

El paso de los cálculos al colédoco generalmente da lugar a un cuadro doloroso intenso similar al producido por la obstrucción del cístico y puede ir acompañado de ictericia y coluria. Si es un paciente postoperado de colecistectomía refiere que es un dolor similar al que presentaba antes de la cirugía.

Cuando el cuadro obstructivo se asocia a infección se desarrolla una colangitis supurativa con ictericia, escalofrío y fiebre, cuadro grave y potencialmente letal si no se atiende oportunamente. Se presentan temperaturas de 39-40 ºC los escalofríos son frecuentes y se integra la tríada de Charcot caracteriza por: dolor en hipocondrio derecho, fiebre e ictericia y se presenta en el 20% a 40% de los casos. Si el tratamiento no es adecuado se presentan deterioro rápido con estado mental alterado y trastornos en la coagulación (pentada de Reynolds) que sugiere colangitis supurativa grave.

En otros casos los cálculos pueden pasar a través del ámpula de Vater y del esfínter de Oddi, lo que sucede generalmente cuando dichos cálculos son pequeños. Sin embargo cuando son de mediano tamaño pueden quedar en esta zona del colédoco, y la bilis puede refluir al conducto pancreático dando lugar a cuadros de pancreatitis. Cuando los cálculos logran pasar, pueden lesionar también el esfínter de Oddi provocando inflamación del mismo favoreciendo cuadros de colangitis, y el desarrollo posterior de de pancreatitis.

En otros casos los cálculos pueden permanecer en el colédoco y permitir el paso parcial de la bilis, pero en un momento dado puede acentuarse el proceso inflamatorio y manifestarse un cuadro de coledocolitiasis o de alteraciones en la función hepática. La ictericia intermitente sugiere una obstrucción parcial de la vía biliar, mientras que la ictericia progresiva sugiere un cálculo impactado o una obstrucción por tumor.

A la exploración física hay menos resistencia y dolor a la palpación abdominal comparado con pacientes con colecistitis aguda. El signo de Murphy está ausente. Incluso los pacientes con cálculos en la vía biliar que estén asintomáticos deben tratarse ya que esta alteración se asocia a alta morbilidad y mortalidad.

Exámenes de laboratorio

Las pruebas de funcionamiento hepático revelan elevación de transaminasas que regresan rápidamente a niveles normales mientras que la fosfatasa alcalina y la gamma-glutamil-transpeptidasa se elevan progresivamente y permanecen elevadas hasta una o dos semanas después. Puede haber elevación de bilirrubinas que se presenta 24 hr. después de iniciados los sintomas y es principalmente a expensas de directa aunque hay elevación leve de la indirecta. Si la obstruccion es transitoria puede no ocurrir.

Después de obstrucción prolongada de la vía biliar se altera la absorción de vitamina K y hay alteraciones en el tiempo de protrombina y parcial de tromboplastilina.

Estudios de imagen

La USG debe ser la primera exploración que debe realizarse, no es invasiva, es rápida, económica fácil de realizar e inocua para el paciente. El ultrasonido es el procedimiento que se practica de primera instancia y es de gran utilidad ya que permite valorar la vesícula biliar, la existencia de litiasis, la dilatación de las vías biliares, la presencia de pancreatitis en algunos casos y el aspecto del hígado.

El ultrasonido es muy sencible para detectar litos en la vía biliar. Sensibilidad se sitúa en el 25% mientras que en el 35% de los pacientes con ictericia por coledocolitiasis no existirá dilatación de la VBP.

Los dos principales indicadores ultrasonográficos de litiasis en la vía biliar son dilatación del colédoco (>7 mm) y visualización de sombra acústica en la vía biliar. Si se encuentra obstrucción de las vías biliares por cálculos o por otros elementos, o si no se pueden apreciar anormalidades por el ultrasonido, la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (C P R E) o transoperatoria son el estándar de oro y deben practicarse aun sin el ultrasonido cuando existe el diagnóstico de litiasis ya que puede permitir establecerlo, e inclusive practicar esfinterotomia para la extracción de los cálculos a nivel del colédoco y favorecer el drenaje de la bilis llevando a cabo subsecuentemente el tratamiento quirúrgico de la litiasis vesicular.

Tomografía computarizada

Permite detectar la dilatación de la VBP. Útil en el diagnóstico diferencial de ictericia obstructiva: tumor de cabeza páncreas y de la VBP distal. Útil en el diagnóstico de litiasis intrahepática. Es más sensible la colangiografía computada tridimensional y en espiral.

La tomografía computada tiene poca sensibilidad para el diagnóstico de coledocolitiasis, (Sensibilidad: 75-80% en caso de obstrucción) pero la colangiografía computada tridimensional y en espiral, así como la resonancia magnética pueden permitir el diagnóstico.

Colangiorresonancia

La Colangioresonancia magnética tiene exactitud diagnóstica en cálculos > 3 mm. Parásitos, coágulos, aerobilia o pequeños tumores intraductales que pueden dar falsos positivos, permite visualizar la vía biliar con una muy alta sensibilidad y especificidad (90%, 95%. respectivamente). La contraindicación es pacientes portador de marcapaso o clips vasculares intracraneales. Método no invasivo y no requiere uso de contrastes exógenos.

La colagiopacreatogracia retrograda endoscopica

Sensibilidad y especificidad diagnósticas próximas al 100%. “Estándar de oro”. Ventaja: permite el tratamiento de la coledocolitiasis en el mismo acto mediante esfinterotomía endoscópica (EE) y extracción de los cálculos a nivel del colédoco y favorecer el drenaje de la bilis llevando a cabo subsecuentemente el tratamiento quirúrgico de la litiasis vesicular. De primera elección en pacientes de alto riesgo quirúrgico, coledocolitiasis residual y Colangitis agudas graves. En el 45-60% de las CEPRES por sospecha de coledocolitiasis no se llega a confirmar el diagnóstico. Las complicaciones son pancreatitis, colangitis, perforación duodenal, hemorragia Morbilidad 3% y Mortalidad 0,7-0,05%.

Colagiografia intravenosa

Permite la exploración radiológica de la vía biliar utilizando contrastes intravenosos. No se opacifica la VBP en 3-10%. Alto porcentaje de falsos negativos. Reacciones adversa al contraste. Muy poco utilizada en la actualidad. La coledocoscopia trasoperatoria es una técnica de exploración bajo visión directa de las vías biliares que disminuye la incidencia de litiasis residual.

Diagnóstico

El diagnóstico de la coledocolitiasis suele hacerse mediante colangiografía ya sea preoperatoria, con ERCP, o intraoperatoria en el curso de la colecistectomía. Hasta 15% de los pacientes sometidos a colecistectomía tienen cálculos en la vía biliar principal. Con la aplicación de la colecistectomía laparoscópica, se está empezando a clarificar el tratamiento de los cálculos en el conducto colédoco en presencia de cálculos vesiculares.

El enfoque preferido es la ERCP preoperatoria con papilotomía endoscópica y extracción de los cálculos. Este proceder no sólo elimina los cálculos, sino que define la anatomía del árbol biliar en relación con el conducto cístico. La ERCP está indicada en los pacientes con colelitiasis que presentan alguno de los siguientes factores de riesgo:

1) antecedentes de ictericia o de pancreatitis;

2) alteraciones en las pruebas de función hepática, y

3) signos ecográficos de dilatación de la vía biliar principal o de cálculos en el conducto. Alternativamente, si la colangiografía intraoperatoria muestra cálculos retenidos, puede llevarse a cabo una ERCP posoperatoria. Se espera que vaya disminuyendo la necesidad de practicar una ERCP preoperatoria conforme mejoren las técnicas laparoscópicas.

Evaluación diagnóstica de los conductos biliares con USG

Ventajas diagnósticas	Limitaciones diagnósticas	Contraindicaciones	Complicaciones
Método rápido	Gases en intestino	Ninguna	Ninguna
Rastreo simultáneo de vesícula, hígado, conductos biliares y páncreas	Obesidad masiva
Identificación precisa de conductos biliares dilatados	Ascitis
No sufre menoscabo por ictericia ni embarazo	Bario
Método que orienta en la obtención de material de biopsia con aguja fina	Obstrucción parcial de conductos biliares
	Visualización deficiente de la porción distal del colédoco

Comentario: Método inicial más indicado para investigar la posibilidad de obstrucción de vías biliares

Evaluación diagnóstica de los conductos biliares con TAC

Ventajas diagnósticas	Limitaciones diagnósticas	Contraindicaciones	Complicaciones
Rastreo simultáneo de vesícula, hígado, conductos biliares y páncreas	Caquexia extrema	Embarazo	Reacción al medio yodado de contraste si se utilizó
Identificación precisa de conductos biliares dilatados y masas	Artefactos cinéticos
No sufre menoscabo por ictericia, obesidad o ascitis	Íleo adinámico
Imágenes de alta resolución	Obstrucción parcial de conductos biliares
Orientación para la toma de material de biopsia con aguja fina

Indicado para evaluar masas en hígado o páncreas. Más indicado para investigar la posibilidad de obstrucción de vías biliares, si las limitaciones diagnósticas impiden la práctica de HBUS.

Evaluación diagnóstica de los conductos biliares con colangiopancreatografía por resonancia magnética

Ventajas diagnósticas	Limitaciones diagnósticas	Contraindicaciones	Complicaciones
Modalidad útil para visualizar los conductos de Wirsung y biliares.	Es imposible emprender alguna intervención terapéutica	Claustrofobia	Ninguna
Posee excelente sensibilidad para detectar dilatación y estenosis de conductos biliares y anormalidades intraductales. Identifica dilatación o estenosis del conducto de Wirsung y estenosis de algunas de sus ramas así como páncreas dividido	Alto coste	Algunos metales (hierro)

Evaluación diagnóstica de los conductos biliares con colangiograma transhepático percutáneo

Ventajas diagnósticas	Limitaciones diagnósticas	Contraindicaciones	Complicaciones
Extremadamente útil en casos de dilatación de conductos biliares	Conductos no dilatados o escleróticos	Embarazo	Hemorragia
Visualización mejor de la porción superior de vías biliares		Coagulopatía no corregible	Hemobilia
Obtención de muestras de bilis para estudio citológico o cultivo		Ascitis masiva	Peritonitis biliar
Drenaje transhepático percutáneo		¿Absceso hepático?	Bacteriemia, sepsis

Evaluación diagnóstica de los conductos biliares con colangiopancreatograma retrógrado endoscópico

Ventajas diagnósticas	Limitaciones diagnósticas	Contraindicaciones	Complicaciones
*Pancreatografia simultanea*	Obstrucción gastroduodenal	Embarazo	Pancreatitis
*Visualización mejor de la porción distal de vías biliares*	¿Anastomosis biliar-entérica en Y de Roux?	¿Pancreatitis aguda?	Colangitis, sepsis
*Obtención de bilis o material pancreático para estudio citológico*		¿Enfermedad cardiopulmonar grave?	Seudoquiste pancreático infectado
*Esfinterotomía y extracción de cálculos por endoscopia*			Perforación ( rara)
*Manometría de vías biliares*			Hipoxemia, aspiración

Indicada en casos de: ausencia de conductos dilatados, enfermedad de páncreas, ampolla de Vater o zona gastroduodenal?, Operaciones previas de vías biliares. Esfinterotomía endoscópica como posibilidad de tratamiento. La Ecografía endoscópica: método más sensible para detectar cálculos en el ámpula de Vater. Se puede utilizar en el embarazo.

Nota: La colangiografía intravenosa es una técnica obsoleta porque no detecta 40% de los cálculos en colédoco y su resolución es muy deficiente incluso con tomografía. Se conocen muy pocas indicaciones de su empleo, en particular ahora que se dispone de otras técnicas colangiográficas.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de la ictericia obstructiva por coledocolitiais es con otras causas tales como parásitos, coágulos o los tumores del ámpula de Vater, vías biliares o páncreas en estos casos el ultrasonido, la resonancia y la colangiopancreatografia retógrada endoscópica y la biopsia pueden permitir establecer el diagnóstico. El diagnóstico debe establecerse con los procesos obstructivos de otra naturaleza como los tumores del ámpula de Vater, vías biliares o páncreas, aunque en estos casos generalmente, si hay dolor, habitualmente no es acentuado o está ausente. La colangitis puede presentarse en estos casos y el ultrasonido, la colangiopancreatografia retógrada endoscópica y la biopsia pueden permitir establecer el diagnóstico.

El cuadro, manifestado por fiebre y dolor puede presentarse a confusión con el absceso hepático, aunque en éste generalmente la ictericia no es importante y el ultrasonido puede establecer el diagnóstico diferencial. Las colestasis intrahepáticas causadas por drogas, embarazo, hepatitis crónica activa o cirrosis alcohólica y la hepatitis alcohólica aguda pueden presentarse con ictericia, dolor y leucocitosis. El diagnóstico diferencial desde el punto de vista clínico puede ser dificíl. La historia de consumo de alcohol y en ocasiones la biopsia hepática son de utilidad.

Tratamiento

Se deben administrar líquidos intravenosos y antibióticos de amplio espectro que tengan cobertura para gérmenes gram negativos, anaerobios y gram positivos.

El uso generalizado de la colecistectomía laparoscópica y de la ERCP ha reducido la incidencia de alteraciones complicadas del árbol biliar y la necesidad de realizar coledocolitotomías, así como de drenar mediante un tubo en T los conductos biliares. La esfinterotomía endoscópica seguida de la salida espontánea o bien de la extracción de los cálculos representa el método de elección en el tratamiento de los pacientes con cálculos en la vía biliar principal, especialmente en los ancianos o en los de alto riesgo. La CPRE es un procedimiento diagnóstico y terapéutico. Con esta se realiza esfinterotomía del esfínter de Oddi y extracción de cálculos. Es el tratamiento de primera línea. Otras opciones incluyen colecistectomía laparoscópica con exploración laparoscópica de vía biliar, CPRE preoperatoria con colecistectomía abierta con colangiografía intraoperatoria y exploración de vía biliar. En pacientes con obstrucción prolongada de vía biliar frecuentemente se requiere corrección de trastornos de coagulación previos al procedimiento administrado vitamina K.

La cirugía menos invasiva, ya sea endoscópica o laparoscópica, también es una alternativa de la cirugía tradicional para coledocolitiasis en un paciente con vesícula biliar in situ con colelitiasis. Como en todos los procedimientos terapéuticos, deben balancearse los resultados y los riesgos de los métodos alternativos, los que en este caso pueden ser cuatro:

1. Colangiografía retrógrada y papilotomía endoscópica, seguida de colecistectomía laparoscópica, en casos en que el diagnóstico de coledocolitiasis se hace en el preoperatorio.

2. Colecistectomía laparoscópica y papilotomía endoscópica en el postoperatorio, si el diagnóstico se hace en el intraoperatorio de la colecistectomía.

3. Colecistectomía y exploración de la vía biliar por la vía laparoscópica, con diagnóstico en el periodo preoperatorio o en el intraoperatorio y se cuenta con coledocoscopio.

4. Cirugía abierta o tradicional, tanto en casos en que el diagnóstico de la coledocolitiasis se hace en el preoperatorio como en el intraoperatorio de una colecistectomía laparoscópica, lo que implica una conversión de la técnica o no se puede resolver por CEPRE.

Hemos obtenido resultados excelentes siguiendo estos pasos.

Complicaciones

Ictericia obstructiva

La obstrucción gradual del conducto colédoco a lo largo de semanas o meses suele producir prurito o ictericia como manifestaciones iniciales, sin que existan síntomas de cólico biliar o de colangitis. Puede aparecer ictericia indolora en pacientes con coledocolitiasis, pero esta manifestación es mucho más característica de la obstrucción biliar secundaria a un tumor maligno de la cabeza del páncreas, los conductos biliares o la ampolla de Vater.

En los pacientes cuya obstrucción biliar es secundaria a coledocolitiasis es muy común encontrar colecistitis crónica litiásica asociada, y en esta situación la vesícula biliar es relativamente poco distensible. La ausencia de una vesícula palpable en la mayoría de los pacientes con obstrucción biliar por cálculos en la vía biliar es la base de la ley de Courvoisier; esto es, que la presencia de una vesícula palpable y agrandada hace pensar que la obstrucción biliar es secundaria a un tumor maligno más que a una enfermedad litiásica. La obstrucción biliar provoca dilatación progresiva de los conductos biliares intrahepáticos conforme aumenta la presión dentro del árbol biliar. El flujo de la bilis hepática se ve interrumpido y la regurgitación de la bilirrubina conjugada a la sangre produce ictericia asociada con orina oscura (bilirrubinuria) y heces poco pigmentadas (acolia).

Se debe sospechar la existencia de cálculos en el conducto colédoco en todo paciente con colecistitis cuya concentración sérica de bilirrubina rebase los 85.5 mol/L (5 mg/100 ml). La concentración máxima de bilirrubina no suele superar los 256.5 mol/L (15 mg/100 ml) en pacientes con coledocolitiasis, salvo que exista una hepatopatía asociada o algún otro trastorno que favorezcan la hiperbilirrubinemia intensa. Concentraciones de bilirrubina sérica de 342 mol/ L (20 mg/100 ml) o mayores deben sugerir la posibilidad de obstrucción neoplásica. La fosfatasa alcalina sérica está elevada casi siempre en la obstrucción biliar. Con frecuencia, el aumento de la fosfatasa alcalina precede a la aparición clínica de la ictericia y puede ser la única anormalidad en los análisis habituales de función hepática. Las transaminasas pueden elevarse de dos a 10 veces, en especial si la obstrucción ha sido de inicio agudo. Después de eliminar el proceso obstructivo, las elevaciones de las aminotransferasas suelen normalizarse de manera rápida, mientras que la concentración sérica de bilirrubina puede tardar de una a dos semanas en llevarlo a cabo. El incremento de la fosfatasa alcalina suele ceder lentamente y se mantiene más tiempo que las tasas elevadas de bilirrubina en suero.

Pancreatitis

Las alteraciones del árbol biliar son los procesos detectados con mayor frecuencia en los pacientes con pancreatitis aguda no alcohólica. Los signos bioquímicos de inflamación pancreática complican 15% de los casos de colecistitis aguda y 30% de los de coledocolitiasis; el factor común en ambos casos parece ser el paso de cálculos a través del conducto biliopancreático. Se debe sospechar pancreatitis concomitante en pacientes con síntomas de colecistitis en los que hay:

1) dolor de espalda o a la izquierda de la línea abdominal media;

2) vómitos prolongados con íleo paralítico, o

3) derrame pleural, especialmente si es izquierdo.

El tratamiento quirúrgico de la litiasis biliar suele acompañarse de la resolución de la pancreatitis.

Cirrosis biliar secundaria

La cirrosis biliar secundaria puede complicar la obstrucción prolongada o intermitente de las vías biliares, haya o no colangitis recurrente. Aunque esta complicación puede apreciarse en Pacientes con coledocolitiasis, es más frecuente en casos de obstrucción prolongada por estenosis o neoplasia. Una vez establecida, la cirrosis biliar secundaria puede seguir avanzando aunque se elimine el proceso obstructivo, y su progresión a cirrosis hepática grave puede originar hipertensión portal o insuficiencia hepática y muerte. La obstrucción biliar prolongada puede verse complicada también por déficit clínicamente importantes de las vitaminas liposolubles A, D, E y K.

Colangitis

Se denomina colangitis a la infección de los conductos biliares resultado de la obstrucción de la vía biliar y su colonización bacteriana (Mosler, 2011)

La colangitis aguda es un síndrome clínico que se integra por la presentación de ictericia, fiebre y dolor abdominal resultado de la estasis del líquido biliar y la infección subsecuente. (GPC AMCG, 2014)

La primera descripción que hace referencia a esta patología fue debida a Charcot, que describió en 1877 la denominada "fiebre hepática", entidad que se caracteriza por la presencia de fiebre intermitente acompañada de escalofríos, dolor en hipocondrio derecho e ictericia. Con posterioridad, este complejo sintomático se reconoció como la tríada de Charcot (Kimura 2007).

Ha recibido diversas denominaciones, como sepsis biliar, colangitis recurrente piógena, colangitis supurada o colangitis bacteriana. Esta entidad clínica fue descrita por Charcot inicialmente y es referida en algunos textos como sinónimo de colangitis ascendente.

Colangitis aguda: condición mórbida con inflamación aguda del conducto biliar.

Colangitis asociada a cuidados de la salud: Inflamación aguda del conducto biliar que se ha desarrollado en pacientes con menos de 12 meses de hospitalización previa, inmunocomprometidos, sujetos a diálisis o que permanezcan en un asilo.

Fiebre hepática: Término utilizado por Charcot (1887) que incluye dolor en CSD, escalofríos y fiebre intermitente. Posteriormente se incluyeron estos signos y síntomas en la triada de Charcot.

Pentada de Reynolds: Se describe en los casos en los que la triada de Charcot se encuentra acompañada de letargo, confusión y choque que ameritan drenaje urgente de la vía biliar.

Síndrome de Mirizzi: Estenosis del colédoco causada por presión mecánica o inflamación de litos presentes en el cuello vesicular y el cístico.

Síndrome de Lemmel: Obstrucción extrínseca del colédoco o del hepático común por un divertículo duodenal adyacente a la papila de Vater.

Es importante considerar que la colangitis es una infección sistémica con potenciales graves consecuencias en cuanto a morbimortalidad, a diferencia que la colecistitis aguda que suele tener un curso clínico menos grave. (GPC AMCG, 2014)

Epidemiologia

La prevalencia de colelitiasis en la población general es de aproximadamente un 10-15% en Estados Unidos y en Europa. En los pacientes con colelitiasis asintomática, el riesgo anual de desarrollar un cólico biliar es del 1%, una coledocolitiasis sintomática, la causa más frecuente de colangitis, del 0,2% y una pancreatitis biliar de entre el 0,04 y el 1,5%. Aunque conocemos el riesgo de estos pacientes para desarrollar una colecistitis aguda, aproximadamente el 0,3% anual, la incidencia de colangitis es desconocida.

La edad media de los pacientes es de 50 a 60 años6 y no se observa ninguna predilección por el sexo.

La incidencia de colangitis tras la práctica de una colangiopancreatografía endoscópica retrograda (CPER) ha sido más estudiada y en una recopilación de varios estudios que incluía a más de 33.000 pacientes se situó entre el 0,7 y el 5,4%. La mortalidad de la colangitis aguda, que era cercana al 50% antes de la década de los ochenta, ha descendido de forma relevante desde la introducción rutinaria de las técnicas endoscópicas para el drenaje de la vía biliar obstruida, siendo actualmente del 3-10% (Kimura 2007).

Anteriormente la colangitis era tratada mediante cirugía. Sin embargo este manejo se asociaba a una mortalidad cercana al 40%.

En México la mortalidad asociada al tratamiento quirúrgico fluctúa entre el 3 y 23% de acuerdo a la complejidad del manejo escogido. Sin embargo, el avance de las técnicas de endoscopia y radiología ha desplazado estas técnicas y lo han reservado para casos seleccionados. La incidencia anual de colangitis aguda en pacientes sin síntomas de litiasis vesicular es de 0.3-1.6%. La incidencia de casos graves es de 12.3% dependiendo de los criterios de gravedad utilizados. El desglose de casos graves con colangitis aguda incluye 7-25% con choque, 7-22.2% con alteraciones del estado de alerta y 3.5-7.7% con pentada de Reynolds. (GPC AMCG, 2014)

La incidencia de colangitis aguda posterior a una CPRE es de 0.5-2.4%. La incidencia de complicaciones posterior a CPRE es de 0.8-12.1% con una mortalidad de 0.0023-1.5%, siendo la complicación más frecuente pancreatitis aguda moderada a leve.

La tasa de mortalidad en colangitis aguda posterior al año 2000, es de 2.7-10% . La recurrencia de eventos biliares (colelitiasis, cólico biliar o colangitis) posterior a esfinterotomía es de 7-47% en un seguimiento de 2.5-15 años. La recurrencia de coledocolitiasis es de 5.5% posterior a esfinterotomía y de 8.8% posterior a dilatación endoscópica con balón de la papila de Vater. Se espera que el 70% de los pacientes mejoren con terapia de soporte (monitoreo, corrección hidroelectrolítica, ayuno y administración de analgesia) y antibiótico IV. Aquellos que desarrollan una infección grave deben recibir el tratamiento previo junto con drenaje de la vía biliar y corrección de fallas orgánicas de manera urgente. (GPC AMCG, 2014)

Etiología

No están totalmente aclaradas. La colangitis aguda resulta de la obstrucción de la vía biliar y el crecimiento bacteriano en la bilis. En resumen, consiste en colestasis inicial e infección biliar consecuente.

La causa principal de obstrucción de la vía biliar es la coledocolitiasis , responsable del 30-70% de los casos de colangitis (Kimura, 2007. Qureshi, 2006). Otras causas como la estenosis de anastomosis biliares o la causada por enfermedades benignas o malignas, se presentan en menor proporción (GPC AMCG, 2014). Se desconoce por qué es más frecuente en la obstrucción del colédoco por litiasis o en las estenosis por traumatismo de la vía biliar que en las originadas por tumores malignos. Una posible explicación es la mayor facilidad de regurgitación del contenido duodenal cargado de bacterias en las estenosis benignas, habitualmente parciales, que en las malignas totales. Los escalofríos y los picos febriles se deben al paso de bacterias desde la bilis a la sangre (bacteriemia). Se ha comprobado experimentalmente que este paso de bacterias es proporcional a la presión en el interior del árbol biliar.

Entre el 10-50% son debidas a neoplasias malignas, fundamentalmente neoplasia de páncreas, tumores papilares, colangiocarcinoma y, con menor frecuencia, por compresión extrínseca de tumores primarios o metastásicos en el hilio hepático. En la actualidad, no es excepcional que la colangitis se produzca tras la obstrucción o migración de una prótesis endocoledocal, colocada para paliar la obstrucción del colédoco en un paciente con neoplasia de las vías biliares irresecable.

Alrededor del 10-20% de las obstrucciones son causadas por estenosis benignas (como las posquirúrgicas o las secundarias a tumores benignos de la vía biliar) y un 1-3% por colangitis esclerosante .

De forma excepcional, la obstrucción se puede deber a una enfermedad parasitaria que afecte a la vía biliar, pudiendo facilitar la formación de cálculos del colédoco. Esta obstrucción de la vía biliar, inusual en Estados Unidos y Europa pero relativamente común en países del sudeste asiático, puede estar causada por Clonorchis sinensis, Opistorchis felinus. O. viverrini y fasciola hepática (Qureshi, 2006). Ocasionalmente, también Ascaris lumbricoides puede obstruir los conductos biliares y causar colangitis. En ocasiones, el parásito puede causar obstrucción biliar por compresión extrínseca, como sucede en la equinococosis.

Tabla Etiología de la colangitis aguda

Colelitiasis.

Estenosis biliar benigna.

Factores congénitos.

Factores posoperatorios (lesión de vía biliar, estenosis de coledocoyeyuno anastomosis, etc.)……

Factores inflamatorios (colangitis oriental, etc.).

Oclusión de origen maligno.

Colangiocarcinoma.

Cáncer de vesícula bilia.r

Tumor ampular.

Tumor pancreático.

Tumor duodenal.

Pancreatitis.

Parásitos dentro de la vía biliar.

Presión externa.

Fibrosis de la papila.

Divertículo duodenal

Coágulo.

Síndrome de sifón (saco ciego biliar) posterior a anastomosis bilioentérica.

Factores iatrogénicos. (GPC AMCG, 2014)

Existen otras causas menos frecuentes de obstrucción como el síndrome de Mirizzi y Lemmel. Aquellos factores asociados a la presentación de colelitiasis y colecistitis aguda como la obesidad y la terapia de reemplazo hormonal. No existe evidencia que apoye la asociación entre el embarazo y la edad fértil con la presentación de colangitis aguda. La colangiopatía por SIDA, se observa en pacientes entre 21-59 años con dolor en CSD, elevación importante de FA e imagen con zonas de estenosis y dilatación de la vía billar intra y extrahepática. (GPC AMCG, 2014)

Traumatismos, estenosis y hemobilia

Las estenosis benignas de los conductos biliares extrahepáticos son consecuencia de traumatismos quirúrgicos en alrededor de 95% de los casos y acontecen en una de cada 500 colecistectomías. Las estenosis pueden manifestarse como pérdida de bilis o formación de abscesos en el posoperatorio inmediato, o como obstrucción biliar o colangitis hasta dos o más años después del traumatismo responsable. El diagnóstico se efectúa mediante colangiografía endoscópica o percutánea. El cepillado endoscópico de las estenosis biliares es un método eficaz para establecer la naturaleza de la lesión y es más fiable que la citología biliar aislada. Cuando se obtiene una citología exfoliativa positiva, el diagnóstico de estenosis neoplásica queda confirmado. Este método cobra especial importancia en pacientes con colangitis esclerosante primaria (primary sclerosing cholangitis, PSC), que están predispuestos a padecer colangiocarcinomas. Normalmente, un cirujano experto logra corregir el trastorno mediante una anastomosis entre el conducto y el intestino, aunque las tasas de mortalidad por complicaciones quirúrgicas, colangitis recurrente o cirrosis biliar secundaria son elevadas.

La hemobilia puede ser consecuencia de una lesión traumática o quirúrgica del hígado o de las vías biliares, de la rotura intraductal de un absceso hepático o de un aneurisma de la arteria hepática, de la hemorragia de un tumor biliar o hepático, o de complicaciones mecánicas de coledocolitiasis o de parasitosis hepatobiliares. Procedimientos diagnósticos como biopsia hepática o colangiografía percutánea transhepática, o la inserción transhepática de un catéter de drenaje biliar, pueden producir también hemobilia. Los pacientes presentan a menudo, con la tríada clásica de cólico biliar, ictericia obstructiva y melena, o al menos sangre oculta en las heces. El diagnóstico se basa a veces en los signos colangiográficos de coágulos de sangre en el árbol biliar, pero puede ser necesario confirmarlo mediante una angiografía selectiva. Aunque los casos leves de hemobilia pueden resolverse sin necesidad de intervención quirúrgica, con frecuencia hay que proceder a la ligadura quirúrgica del vaso sangrante.

Compresión extrínseca de las vías biliares

En ocasiones se puede producir una obstrucción biliar parcial o completa como consecuencia de la compresión extrínseca de las vías biliares. La causa más frecuente de esta modalidad de ictericia obstructiva es el carcinoma de la cabeza del páncreas. También puede producirse obstrucción biliar como complicación de una pancreatitis aguda o crónica, o debido a la afección de los ganglios linfáticos del hilio hepático por un linfoma o un carcinoma metastásico. Este último trastorno debe diferenciarse de la colestasis secundaria a la infiltración tumoral masiva del hígado.

Parasitosis hepatobiliares

La infestación del árbol biliar por helmintos adultos o sus huevos puede producir una colangitis piógena crónica recurrente, con o sin abscesos hepáticos múltiples, cálculos biliares u obstrucción biliar. Esta alteración es relativamente rara, pero se observa en habitantes del sur de China y otras zonas del sudeste asiático. Los parásitos más habituales son trematodos, como Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini u Opisthorchis felineus, y Fasciola hepatica. El árbol biliar puede verse también afectado por la migración intraductal de individuos adultos de Ascaris lumbricoides desde el duodeno, o por la rotura dentro de su luz de quistes hidatídicos hepáticos, producidos por variedades de Echinococcus. El diagnóstico se realiza mediante colangiografía y por la presencia de los huevos característicos en el análisis de las heces. Cuando hay obstrucción, el tratamiento preferido es la laparotomía bajo cobertura antibiótica, con exploración de la vía biliar principal y un procedimiento de drenaje biliar. Hay que hacer hincapié en que en Oriente también se observa la colangiohepatitis asociada con litiasis pigmentaria, y de hecho es más común que la colangitis secundaria a parasitosis.

Colangitis esclerosante

La colangitis esclerosante primaria o idiopática es un trastorno caracterizado por un proceso progresivo de tipo inflamatorio, esclerosante y obliterante que afecta los conductos biliares extrahepáticos o intrahepáticos. La enfermedad ocurre en 70% de los casos asociada a una enfermedad inflamatoria intestinal, especialmente colitis ulcerosa. También puede asociarse, aunque raras veces, con síndromes de fibroesclerosis multifocal, como la fibrosis retroperitoneal, mediastínica o periureteral, la tiroiditis de Riedel o el seudotumor de la órbita.

Los pacientes con colangitis esclerosante primaria suelen mostrar síntomas y signos de obstrucción biliar crónica o intermitente, ictericia, prurito, dolor en el hipocondrio derecho o colangitis aguda. En fases tardías pueden aparecer obstrucción biliar completa, cirrosis biliar secundaria, insuficiencia hepática o hipertensión portal con varices sangrantes. El diagnóstico suele realizarse al detectar estenosis multifocales, difusamente distribuidas, con segmentos intermedios de conductos normales o dilatados, lo que produce en la colangiografía un aspecto de rosario (fig. 292-2D). La técnica colangiográfica de elección si se sospecha este trastorno es probablemente la ERCP, puesto que la afección ductal intrahepática puede dificultar la PTC. Una vez establecido el diagnóstico de colangitis esclerosante es necesario investigar la existencia de posibles enfermedades asociadas, en especial de enfermedad inflamatoria intestinal crónica. En un estudio reciente se describe la historia natural y la evolución de 305 pacientes de origen sueco con colangitis esclerosante primaria; 134 (44%) estaban asintomáticos en el momento del diagnóstico y, como parece lógico, tuvieron una tasa de supervivencia significativamente más alta con una mediana de seguimiento de 63 meses. Los factores independientes predictivos de mal pronóstico fueron edad, concentración de bilirrubina sérica y presencia de cambios histológicos hepáticos. Se encontró un colangiocarcinoma en 24 pacientes (8%). La enfermedad inflamatoria intestinal estaba estrechamente asociada con la colangitis esclerosante primaria y su prevalencia en la población de este estudio fue de 81 por ciento.

La PSC de conductos finos se define por la presencia de colestasis crónica y una imagen histológica hepática compatible con PSC pero con datos normales en el colangiograma. La PSC de conductos finos se detecta en alrededor de 5% de los individuos con PSC y puede representar una etapa más temprana de PSC que conlleva un pronóstico significativamente mejor a largo plazo. Sin embargo, el cuadro puede evolucionar hasta la forma clásica de PSC, hepatopatía terminal o ambas posibilidades, y obligar más adelante a emprender trasplante de hígado.

En individuos con SIDA, por medio de colangiopancreatografía es posible demostrar cambios de muy diversa índole en las vías biliares, así como obstrucción de conductos pancreáticos y a veces pancreatitis (cap. 173). Además, las lesiones en las vías biliares en el SIDA incluyen infección y cambios colangiopancreatográficos semejantes a los de la colangitis esclerosante primaria (PSC).

Entre los cambios están:

1) ataque difuso exclusivamente de los conductos biliares intrahepáticos;

2) afección de los conductos intrahepáticos y extrahepáticos por igual;

3) estenosis de la ampolla de Vater;

4) estenosis de la porción intrapancreática del colédoco, y

5) afección del conducto de Wirsung o pancreático. Los microorganismos infecciosos que participan incluyen Cryptosporidium, Mycobacterium avium-intracellulare, citomegalovirus, Microsporidia e Isospora.

Además, hasta en 10% de los enfermos se detecta colecistitis acalculosa. La esfinterotomía por ERCP, aunque a veces conlleva algunos riesgos, permite aplacar notablemente el dolor en individuos con estenosis ampollar en el SIDA. La colangitis esclerosante secundaria puede constituir una complicación a largo plazo de coledocolitiasis, colangiocarcinoma, lesión operatoria o traumática de vías biliares o cuadros inflamatorios contiguos.

Clasificación de colangitis

Aunque se han propuesto diversas clasificaciones de la enfermedad, una de las más clásicas es la de Longmire, que divide a esta entidad en 5 tipos (Kimura, 2007):

1. Colangitis aguda secundaria a colecistitis aguda.

2. Colangitis no supurativa aguda.

3. Colangitis supurativa aguda.

4. Colangitis supurativa aguda obstructiva.

5. Colangitis supurativa aguda acompañada de absceso hepático.

En realidad, la mayoría de las veces se trataría de fases de un mismo proceso en relación con el tiempo de evolución de la enfermedad y/o presencia de obstrucción subyacente

La colangitis aguda grave es aquella que cursa con falla orgánica. (B) Tabla.

La colangitis aguda moderada es aquella en riesgo de progresión a una grave sin drenaje biliar temprano. Se determina por alteración en leucocitos (>12,000 ó >4,000/mm3), fiebre (>39ºC), edad (>75 años), hiperbilirrubinemia (BT >5mg/dl) o hipoalbuminemia.

La colangitis aguda leve es aquella que no cumple criterios de moderada o grave.

La triada de Charcot, no necesariamente determina una colangitis aguda como grave. (GPC AMCG, 2014)

Tabla Clasificación de severidad para colangitis aguda según las guías de Tokio del 2013(GPC AMCG, 2014)

Colangitis aguda Grado III (severa)
Colangitis aguda “grado III” está definida por colangitis aguda asociada al inicio de la disfunción de al menos uno de los siguientes órganos/sistemas:
1. Disfunción cardiovascular	Hipotensión que requiere de tratamiento con dopamina ≥5 μg/kg por min, o cualquier dosis de norepinefrina.
2. Disfunción neurológica	Disminución del estado de alerta.
3. Disfunción respiratoria	Cociente PaO2/FiO2 <300.
4. Disfunción renal	Oliguria, creatinina >2.0 mg/dl.
5. Disfunción hepática	TP-INR >1.5.
6. Disfunción hematológica	Cuenta plaquetaria <100,000/mm3
Colangitis aguda Grado II (moderado)
Colangitis aguda “grado II” está asociada a dos de las siguientes condiciones:
1. Leucocitosis (>18,000/mm3).
2. Fiebre alta (≥39 °C).
3. Edad (≥75 años).
4. Hiperbilirrubinemia (bilirrubina total ≥5 mg/dL).
5. Hipoalbuminemia (<LLN x 0.7).
Colangitis aguda grado I (leve).
Colangitis aguda “grado I” es aquella que no cumple con los criterios de colangitis aguda “grado III (severa)” o “grado II (moderada)” al inicio del diagnóstico.
Notas El diagnóstico temprano, el drenaje biliar temprano y/o el tratamiento etiológico, y antibiótico son aspectos fundamentales en el tratamiento de colangitis aguda clasificada no sólo como grado III (severa) y grado II (moderada) sin también grado I (leve)
Por lo tanto, se recomienda que los pacientes con colangitis aguda que no respondan al tratamiento médico inicial (medidas de soporte general y terapia antibiótica) sean sometidos a drenaje biliar temprano o tratamiento etiológico (ver diagrama de flujo)

Fisiopatología

La obstrucción biliar genera un incremento en la presión endoluminal de la vía biliar (valor normal menor de 10 cm H2O), hecho que favorece la permeación de toxinas, citocinas y bacterias hacia el torrente linfático y venoso cuando los valores superan los 20 cm H2O. Esta situación es la determinante de las manifestaciones sistémicas y el compromiso de los parénquimas (encefalopatía, insuficiencia renal, etc.)

Patogenia

Para que exista colangitis aguda deben coexistir dos situaciones: obstrucción biliar y bactibilia (bilis con gérmenes). La presencia de solo uno de ellos no resulta suficiente; sirvan de ejemplo los pacientes con ictericia neoplásica que presentan grados importantes de obstrucción biliar y excepcionalmente presentan colangitis, ya que la bilis en estos enfermos es estéril si no se ha infectado por vía endoscópica o percutánea. Otro ejemplo son los pacientes portadores de drenajes biliares (percutáneos o tubos de Kehr) que presentan habitualmente cultivos de bilis positivos y no desarrollan colangitis por estar la vía biliar descomprimida por estos drenajes. En caso de obstruirse los drenajes el paciente puede desarrollar colangitis aguda.

Por ello, en las colangitis agudas graves el primer objetivo terapéutico es la descompresión de la vía biliar por el método menos invasivo (endoscópico o percutáneo), aún sin resolver en este primer abordaje la causa de la obstrucción biliar.

Los 2 factores más importantes para el desarrollo de una colangitis son la colonización bacteriana de la vía biliar y, sobre todo, la obstrucción de su luz. En condiciones normales, las vías biliares son estériles debido a las propiedades antibacterianas de las sales biliares y a la secreción local de inmunoglobulina A (IgA), y el papel del esfínter de Oddi es evitar el reflujo de microorganismos a partir del tracto digestivo (Qureshi, 2006. Hanau, 2000). Se ha observado que la vía biliar está colonizada en el 16% de los pacientes sometidos a cirugía abdominal no biliar, en el 44% de las colangitis crónicas, en el 50% de los casos con obstrucción de la vía biliar, en el 72% de los pacientes con colangitis aguda y en el 90% de los pacientes con ictericia secundaria a coledocolitiasis (Kimura, 2007).

La colangitis aguda se produce por la asociación de la presencia de bacterias en la bilis y un aumento de la presión intrabiliar debida a obstrucción; es decir, la infección biliar es necesaria pero no suficiente. Los gérmenes pueden llegar a la vía biliar por dos caminos: a) de forma ascendente, desde el duodeno (el más común) y b) por vía portal por un mecanismo de translocación bacteriana. Esto explica que los gérmenes más frecuentemente aislados sean Escherichia coli, Klebsiella, Enterococcus y Proteus. En un 15%-30% de los casos existe infección combinada con bacterias anaerobias: Bacteroides fragilis o Clostridium perfringens (Manzano, 2004).

Cuando existe el antecedente de manipulación instrumental mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), colangiografía transparietohepática (CTP) o cirugía complicada, es posible la infección por gérmenes gramnegativos más resistentes a antibióticos, como Pseudomonas o Enterobacter. El mecanismo por el que se producen la bacteriemia y la sepsis se explica por el reflujo de gérmenes sometidos a presión intrabiliar hacia las venas o linfáticos perihepáticos; además, la infección biliar puede extenderse al parénquima hepático dando lugar a la aparición de abscesos (Manzano, 2004).

Algunos estudios han demostrado que la incidencia de bacteriemia y endotoxemia están directamente relacionadas con la presión intrabiliar (Csendes, 1998). Dicho aumento de la presión causa una disrupción de las uniones hepatocelulares con la consiguiente translocación de las bacterias y toxinas al torrente circulatorio (Attasaranya, 2008). Además, se ha observado que la obstrucción causa cambios en la función de los neutrófilos, con una disminución de la adhesión y de la capacidad fagocitaria, y una respuesta anómala de las citocinas. Por otro lado, se ha observado que la ausencia de sales biliares e IgA en el duodeno, como consecuencia de la obstrucción biliar, incrementaría la flora duodenal que se transformaría en flora fecal, facilitándose la translocación bacteriana (Hanau, 2000).

Microbiología

En el paciente con colangitis, el cultivo de la bilis es positivo en el 80-100% de los casos y se detecta bacteriemia asociada en un 20-80% de las ocasiones. El microorganismo detectado en el hemocultivo coincide con el detectado en la muestra biliar en el 33-84% de los pacientes. En el 30-70% de los episodios la infección es polimicrobiana.

Los agentes causantes de la colangitis se corresponden con la flora presente en el tracto digestivo, siendo Escherichia coli el microorganismo diagnosticado con mayor frecuencia (Tabla ). La detección de Klebsiella spp. no es infrecuente; además, este patógeno tiene una especial predisposición para asociarse con abscesos hepáticos. Otras enterobacterias, como Enterobacter spp., Morganella spp. o Serratia spp., se observan casi de forma exclusiva en infecciones nosocomiales o en pacientes con infección o manipulaciones previas de la vía biliar.

Pseudomonas aeruginosa se detecta en infecciones de adquisición nosocomial o relacionadas con la práctica de una CPER, en ocasiones en forma de brotes epidémicos, lo cual puede tener implicaciones terapéuticas.

Como en otras infecciones intraabdominales, puede detectarse la presencia de Enterococcus spp., en general formando parte de la flora polimicrobiana, aunque su papel patógeno está por determinar.

Cuando la toma de muestras y los cultivos se realizan de forma adecuada, se detectan bacterias anaerobias estrictas hasta en el 50% de los casos, especialmente en pacientes con patología de la vesícula biliar asociada, en ancianos y en enfermos con anastomosis biliointestinales.

La detección de anaerobios se asocia casi siempre a infección polimicrobiana y mixta con bacterias aerobias estrictas o facultativas.

En pacientes con colangitis los anaerobios causan bacteriemia en pocas ocasiones, ya que su detección en los hemocultivos es inferior al 2%. La presencia de anaerobios se ha asociado con infecciones de mayor gravedad. Bacteroides spp. son los anaerobios más frecuentes, siendo Clostridium spp. en la actualidad menos común.

La detección de Candida spp. en la bilis de pacientes con colangitis es poco frecuente y excepcional su detección en los hemocultivos.

Tabla. Hallazgos microbiológicos en cultivo de bilis y en hemocultivos en pacientes afectados de colangitis aguda

Tomado de: Almirante Benito, Pigrau Carlos. Colangitis aguda. Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. 2010; 28(Suplemento 2):18-24.

Entre las bacterias gramnegativas las más frecuentes son Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas, Enterococcus y Proteus. En el 15 % de los cultivos se hallan bacterias anaerobias, siendo las más frecuentes Clostridium perfringens y Bacteroides fragilis. En los cultivos de bilis es frecuente el aislamiento de dos especies de microorganismos, como un anaerobio asociado a E. coli. Hay que completar la identificación del agente causal por cultivo con la detección de la sensibilidad a los antibióticos mediante el antibiograma.

Manifestaciones clínicas

La tríada patognomónica, descrita por Charcot, de dolor, fiebre e ictericia se presenta en el 70 % de los enfermos. Los signos más frecuentes son la fiebre y el dolor (90 y 95 %, respectivamente). La ictericia falta en una tercera parte de los casos, aunque las enzimas de colestasis suelen estar elevadas. Con frecuencia los síntomas duran un par de días y son autolimitados. Los pacientes también refieren escalofríos de intensidad moderada, coluria y dolor abdominal. En otros casos la enfermedad toma un curso muy grave con shock, sobre todo si la sepsis es debida a microorganismos gramnegativos.

La fiebre es el síntoma más constante, ya que está presente en más del 90% de los casos. En aproximadamente 2 tercios de los casos se aprecia ictericia y en el 70% dolor en el hipocondrio derecho. La tríada de Charcot completa está presente hasta en la mitad de los pacientes (Wada, 2007). En 2 tercios de los pacientes son prominentes los escalofríos, que suelen correlacionarse con la presencia de bacteriemia.

Aproximadamente un 30% de los enfermos presenta hipotensión y entre el 10-20% letargia o confusión mental. La inestabilidad hemodinámica y la alteración del nivel de conciencia, junto a la tríada de Charcot, constituyen la "Pentada" de Reynolds, descrita por este autor en 1959. Este síndrome está presente en alrededor del 3-14% de los casos y suele indicar la presencia de una colangitis muy grave.

En el anciano, al igual que sucede en otras infecciones, la clínica suele ser menos expresiva y cursar con febrícula y deterioro del estado general. En esta situación, la alteración de las pruebas hepáticas pueden orientar hacía la existencia de una patología biliar.

En la exploración física a menudo se aprecia fiebre elevada, ictericia y dolor intenso a la palpación en el hipocondrio derecho. La presencia de signos de irritación peritoneal puede observarse en el 14-45% de los pacientes.

La repercusión sistémica se manifiesta por el compromiso de los órganos y los sistemas; la encefalopatía, la insuficiencia renal y el compromiso hemodinámico son los principales marcadores de gravedad de la colangitis. La determinación de la severidad de la colangitis aguda es de suma importancia para definir el tratamiento de esta entidad. Así, se considera colangitis aguda grave que presenta a su ingreso compromiso de órganos y sistemas o la presencia de bacteriemias y deterioro del estado general en las primeras 24-48 horas de instaurado el tratamiento con antibióticos. El manejo de estos pacientes en unidades de cuidado intensivo y la descompresión biliar de urgencia son fundamentales para la evolución favorable del paciente.

Se han descrito como criterios de gravedad: pH arterial menor de 7,4, bilirrubina sérica mayor de 90 mmol/L, albúmina sérica menor de 3 gI L; recuento plaquetario menor de 150.000 y problemas médicos asociados Gigot describió una puntuación específica de gravedad para la colangitis aguda, en la que los factores predictores de mortalidad eran: insuficiencia renal aguda (8 puntos), abscesos hepáticos asociados (6 puntos), estenosis maligna alta (5), cirrosis hepática (4), posterior a CPRE (2), sexo femenino (1), edad mayor de 50 años (1).

El puntaje posible osciló entre O y 27, y la mortalidad de esa serie fue del 0% para el puntaje O, del 1,8% para puntaje de 1 a 5, del 21% para el puntaje de 6 a 10, del 67% para el de 11 a 15 y del 100% cuando el puntaje fue mayor de 15.

En la publicación de Lai, en los pacientes con colangitis aguda litiásica grave la morbilidad y mortalidad del tratamiento quirúrgico fueron del 66 y el 32% respectivamente, mientras que las del tratamiento endoscópico fueron del 34 y el 10%. Este hecho confirma la necesidad de determinar de diversas maneras la severidad de la colangitis aguda para adaptar el tratamiento necesario.

La tríada de Charcot sugiere el diagnóstico, que debe establecerse lo más pronto posible para que el tratamiento tenga la mayor eficacia. Las determinaciones sanguíneas deben incluir hemograma y bioquímica elemental y hepática; la leucocitosis con desviación a la izquierda y las elevaciones séricas de bilirrubina, fosfatasa alcalina y GGT son habituales.

Laboratorio

Esta entidad suele cursar con leucocitosis con desviación a la izquierda, y elevación importante de la proteína C reactiva y de la velocidad de sedimentación globular. La presencia de leucopenia con desviación a la izquierda puede observarse en pacientes muy sépticos y, por ello, estos parámetros suelen estar asociados con un peor pronóstico de la enfermedad. La elevación de las enzimas hepáticas es prácticamente constante, sobre todo de las indicadoras de colestasis.

Las fosfatasas alcalinas y la gammaglutamiltranspeptidasa están elevadas en más del 90% de las ocasiones, y los valores de bilirrubina están por encima de la normalidad en el 70-90% de los enfermos.

Con frecuencia se detecta una alteración ligera de las transaminasas, que puede alcanzar valores muy elevados en pacientes con un incremento brusco de la presión intrabiliar. Las cifras de amilasas no suelen modificarse; sin embargo, cuando están elevadas sugieren que la causa de la colangitis es una coledocolitiasis. Entre el 20 y el 80% de los enfermos presentan bacteriemia asociada (Almirante, 2010).

Tabla . Porcentaje positivo para examen de sangre en pacientes con Colangitis Aguda

Tomado de: K. Wada et al.: Diagnostic criteria and severity assessment of acute cholangitis: Tokyo Guidelines. Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:52–58

Examen de imágenes

Las técnicas de imagen no invasivas para el diagnóstico de la presencia de patología biliar incluyen a la ecografía, la tomografía computarizada (TC) y la colangiorresonancia magnética (CRM).

La ecografía, por su coste, su facilidad de realización y la ausencia de efectos secundarios es la técnica de elección inicial. Aunque su sensibilidad para el diagnóstico de litiasis vesicular es muy elevada, para la detección de la presencia de coledocolitiasis es poco sensible (50% de los casos). En algunos estudios, la eficacia de la ecografía para la detección de la presencia de obstrucción biliar es del 96%, mientras que en otros su sensibilidad es ligeramente inferior, por lo cual, una ecografía normal no excluye por completo el diagnóstico de colangitis. Si la obstrucción biliar es incompleta el rendimiento de la ecografía es inferior. En nuestra experiencia, la sensibilidad de la ecografía para la presencia de abscesos hepáticos, una complicación no inusual en pacientes con colangitis, es del 85% (datos no publicados).

La ecografía endoscópica es una técnica invasiva muy sensible para el diagnóstico de la presencia de coledocolitiasis (superior al 80%) y de obstrucción de la vía biliar asociada. El papel de esta técnica ecográfica para el diagnóstico del paciente con colangitis está aún por establecer.

Diversos estudios sugieren que la tomografía es superior a la ecografía para detectar la presencia de obstrucción de la vía biliar. La TC es muy útil cuando la causa de la colangitis es un tumor pancreático. Sin embargo, con relativa frecuencia no permite detectar la presencia de litiasis coledocal y su sensibilidad para la detección de litiasis vesicular biliar es inferior a la de la ecografía. La TC tiene una fiabilidad superior a la ecografía para la detección de abscesos hepáticos (95% en nuestra experiencia). Sus principales inconvenientes son un coste superior al de la ecografía, la emisión de radiaciones, que prácticamente contraindica su uso durante el embarazo, el empleo de contraste, que puede ser deletéreo en pacientes con insuficiencia renal, y que en bastantes ocasiones no puede diferenciar entre estenosis benigna y maligna.

La CRM es superior a la ecografía en la detección de litiasis coledocal y en demostrar la causa y localización de la obstrucción de las vías biliares en un paciente con colangitis, con una sensibilidad cercana al 95% y una especificidad del 94%. Su sensibilidad para diferenciar entre las estenosis benignas y las malignas es del 88%. Sus principales inconvenientes, además del coste, son que no puede aplicarse en pacientes con prótesis metálicas o claustrofobia y no permite realizar el drenaje de la vía biliar.

La CPER es el procedimiento más sensible, tanto para el diagnóstico de la presencia de obstrucción (97% de los casos) como de litiasis coledocal (98%), y permite diferenciar entre estenosis benigna y maligna en la mayoría de los casos. Es una técnica invasiva mixta, endoscópica y radiológica, con una elevada seguridad diagnóstica en la detección de coledocolitiasis, en el diagnóstico de enfermedades inflamatorias de la vía biliar, de neoplasias, de fístulas y de anomalías congénitas de las vías biliares. Además, permite practicar la manometría del esfínter de Oddi, recoger bilis y jugo pancreático para estudios bioquímicos, microbiológicos y determinación de marcadores tumorales, y biopsiar o realizar citología de lesiones intraductales para estudio histológico o citológico.

La CRE se indica con fines diagnósticos y terapeúticos. Si se estima que es preciso realizar terapeútica, como por ejemplo ante una elevada sospecha de coledocolitiasis, es de primera elección frente a la CRM, pues permite realizar la esfinterotomía con extracción de cálculo en el mismo acto.

La dilatación de estenosis, el drenaje de la vía biliar endoscópico y la colocación de prótesis en casos de obstrucción maligna, la ampulectomía, etc., son procedimientos endoscópicos terapeúticos que pueden realizarse mediante CRE.

Si la indicación de la CRE es exclusivamente diagnóstica, sólo ante sospecha de disfunción del esfínter de Oddi, de patología de la papila de Vater o para la toma de muestras en casos en los que exista la posibilidad de patología tumoral, se admite su realización. En el resto de los casos se considera de primera elección la CRM por tratarse de un método diagnóstico no invasivo.

Fig. : Colangiografía retrógrada (muestra Colangitis esclerosante primaria)

La colangiografia transhepática también tiene una elevada sensibilidad para el diagnóstico de obstrucción de la vía biliar, aunque tiene un índice de complicaciones superior a los de la CPER, por lo que suele reservarse para los pacientes en los que la práctica de esta exploración no sea técnicamente posible (p. ej., estenosis proximales), o bien, si no se dispone de un facultativo experto en la práctica de ésta, como puede suceder ocasionalmente en un paciente que requiera, por sepsis incontrolada, un drenaje urgente de la obstrucción biliar. Consiste en la punción con aguja del árbol biliar dilatado y su opacificación con la inyección de contraste. Permite valorar el grado de obstrucción, la existencia de litiasis y la posible etiología (benigna o maligna) de la obstrucción según la terminación del conducto biliar. Esta técnica no se emplea en la actualidad con intención diagnóstica, sino como procedimiento terapeútico mediante el drenaje biliar percutáneo, para resolución rápida temporal de la ictericia obstructiva en pacientes que van a ser intervenidos quirúrgicamente, o como descompresión biliar definitiva paliativa en casos de obstrucción maligna por patología no resecable.

Fig. : Colangiografía transhepática

Diagnostico

El diagnóstico se basa en la presencia de una clínica compatible, asociada con la existencia de marcadores biológicos de inflamación y alteración de las pruebas hepáticas, y con alteraciones de las vías biliares observadas en las técnicas de imagen. Recientemente, el comité de expertos mencionado ha establecido unos criterios diagnósticos basados en 4 puntos: a) historia de enfermedad biliar; b) manifestaciones clínicas compatibles; c) alteraciones de laboratorio con signos inflamatorios y de obstrucción de la vía biliar, y d) técnicas de imagen indicativas de la presencia de obstrucción biliar o que muestren una etiología capaz de causar colangitis (Tabla).

La sospecha de colangitis aguda se integra con un criterio de inflamación sistémica (fiebre/escalofríos o alteración leucocitos/PCR) + un criterio de colestasis (ictericia o alteración de PFH 1.5 veces de lo habitual) o un criterio de imagen (dilatación de la vía biliar o evidencia de estenosis/lito/stent).

El diagnóstico definitivo se integra por la suma de un criterio de inflamación + un criterio de colestasis + un criterio de imagen.

En caso de utilizar TAC como imagen diagnóstica, la modalidad trifásica es el método más informativo, pues puede sugerir la etiología y complicaciones.

Además de TAC, cuya limitante es la falla en la identificación de litos no calcificados, se recomienda completar con USG o CRM.

La CRM es útil además para la identificación de zonas de obstrucción biliar maligna. (GPC AMCG, 2014)

Tabla . Criterios diagnósticos de Colangitis Aguda

Tomado de: Almirante Benito, Pigrau Carlos. Colangitis aguda. Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. 2010; 28(Suplemento 2):18-24.

Tabla Criterios diagnósticos según TG13 para colangitis aguda (GPC AMCG, 2014)

A. Inflamación sistémica.
A-1. Fiebre y/o escalofríos.
A-2. Datos de laboratorio: evidencia de respuesta inflamatoria.
B. Colestasis.
B-1. Ictericia.
B-2. Datos de laboratorio: pruebas de función hepática alteradas.
C. Imagen.
C-1. Dilatación biliar.
C-2. Evidencia de la etiología en la imagen (estenosis, litos, stents, etc.).
Diagnóstico sospechoso: un ítem en A + un ítem en B o C .
Diagnóstico definitivo: un ítem en A, un ítem en B y un ítem en C.
Nota:
A-2 Cuenta leucocitaria anormal, elevación en niveles de proteína C reactiva y otros cambios que indican inflamación
B-2 Elevación en niveles de ALP, r-GTP (GGT), AST, y ALT.
Otros factores que son útiles en el diagnóstico de colangitis aguda incluyen dolor abdominal (cuadrante superior derecho
En casos de hepatitis aguda se observa respuesta inflamatoria sistémica importante de manera infrecuente. Pruebas
puntos de corte.
A-1		Fiebre		BT>38 °C
A-2	Evidencia de respuesta inflamatoria		Leucocitos (x1,000/μL)		<4, >10
PCR (mg/dl)			≥1
B-1		Ictericia		Bil. tot. ≥2
B-2	Pruebas de función hepática alteradas		FA (IU)		>1.5 x STD
γGTP (IU)			>1.5 x LSN
AST (IU)			>1.5 x LSN
ALT (IU)			>1.5 x LSN

Diagnostico diferencial

El diagnóstico diferencial incluye la colecistitis aguda, los abscesos hepáticos, la pancreatitis y la hepatitis, que en ocasiones pueden manifestarse con síntomas similares. Al diagnóstico de certeza de colangitis se llega por los métodos de laboratorio, la ecografía y la TC.

La CPRE resulta de utilidad y permite el drenaje terapéutico mediante esfinterectomía en algunos pacientes. La CTPH también es útil en el diagnóstico y facilita la recogida de bilis para el cultivo y la identificación del agente causal, a la vez que permite la acción terapéutica del drenaje biliar.

El diagnóstico etiológico se establece por hemocultivo, coincidiendo la extracción de la sangre con los picos febriles; también puede identificarse el agente causal en la bilis obtenida por aspiración (durante la CPRE o la CTPH).

Tratamiento medico

El tratamiento varía en relación con la gravedad y las causas favorecedoras. En los casos de intensidad leve o moderada la elección del antibiótico es empírica, sin haber identificado el agente patógeno, o se efectúa de forma racional si éste se conoce. En el primer caso, y teniendo en cuenta las bacterias más habituales, puede usarse un solo antibiótico de amplio espectro, como cefoxitina en dosis de 2 g por vía intravenosa cada 6 horas. En personas ancianas, con algún trastorno asociado o mal estado general, se aplica que cubra gramnegativos y anaerobios.

La elección de la técnica descompresiva debe tener en cuenta las características del paciente (edad, trastornos asociados, estado general), la experiencia y la habilidad del endoscopista, así como la elevada morbimortalidad de la cirugía de urgencia en las colangitis, en especial si concurren algunos factores de gravedad como diabetes mellitus o insuficiencia cardiorrespiratoria.

Tratamiento inicial

El tratamiento con colestiramina puede ayudar a controlar sintomáticamente el prurito y los antibióticos son útiles si el cuadro clínico se complica con colangitis. Los aportes de vitamina D y de calcio pueden ayudar a prevenir la pérdida de masa ósea que se observa con frecuencia en los pacientes con colestasis crónicas. No se ha demostrado eficacia alguna del tratamiento con glucocorticoides, metotrexato y ciclosporina en la PSC. El UDCA en dosis altas (20 mg/kg) mejora las pruebas séricas de función hepática, pero no se ha demostrado su efecto en la supervivencia. En los casos con obstrucción biliar completa o avanzada (estenosis dominante) pueden estar indicadas la dilatación con balón, la colocación de endoprótesis o, raramente, la intervención quirúrgica. Sólo raras veces está indicada la intervención quirúrgica. Los intentos de realizar una anastomosis bilioentérica o de colocar una endoprótesis de tubo expansible (stent) pueden verse complicados por colangitis recurrentes y acelerar, de hecho, el proceso estenosante. El pronóstico es desfavorable, con supervivencia media de nueve a 12 años después de realizado el diagnóstico, sin importar el tratamiento empleado.

Hay cuatro variables que predicen la supervivencia en los pacientes con colangitis esclerosante primaria (edad, concentración de bilirrubina sérica, estadio histológico y presencia de esplenomegalia) y que sirven de base para una puntuación que expresa el nivel de riesgo. La colangitis esclerosante primaria es una de las indicaciones más frecuentes de trasplante hepáticoSe asienta en dos aspectos principales como la reanimación del paciente junto con el tratamiento con antibióticos, que se asocia con la descompresión de la vía biliar.

Antibióticos: la selección de los antibióticos se llevará a cabo de acuerdo con los antecedentes del paciente. En los enfermos litiásicos y vírgenes de tratamientos invasivos previos el tratamiento es equivalente al de la patología biliar proveniente de la comunidad (ampicilina asociada con ácido clavulánico y quinolonas) dado que los gérmenes aislados en la bilis son los habituales con sensibilidad a los antibióticos conocida. Por el contrario, en los pacientes que presentan colangitis en el curso posoperatorio o que han tenido instrumentación endoscópica o percutánea previas los gérmenes aislados son más problemáticos en cuanto a su manejo debido a la resistencia bacteriana y es habitual el aislamiento de Pseudomonas, Acinetobacter, Enterococcus y Candida. En estos casos, el tratamiento con antibióticos implica el empleo de carbapenem, vancomicina, fluconazol, etc., hecho que impone la intervención del accionar del infectó lago y la necesidad de obtención de bilis para cultivo y determinación de la sensibilidad de los gérmenes.

Se debe de enviar cultivo biliar en todos los casos de colangitis aguda. No se recomienda la toma de hemocultivos en infecciones biliares agudas adquiridas en la comunidad. Se debe de tomar en cuenta el microorganismo, la sensibilidad local, historia de uso antibiótico (6 meses previos), función renal y hepática, historia de alergias y de otros eventos adversos. Se debe iniciar terapia antibiótica previo cualquier procedimiento (percutáneo o quirúrgico). Se sugiere utilizar terapia anti anaerobios para anastomosis bilioentéricas. (GPC AMCG, 2014)

Para colangitis aguda leve, se recomienda una cefalosporina (cefuroxima/ceftriaxona o cefotaxima) +/- metronidazol. También se puede utilizar terapia combinada de quinolona (ciprofloxacino/levofloxacino) +/- metronidazol. En caso de utilizar monoterapia, se puede utilizar ertapenem o moxifloxacino.

Se pueden utilizar los mismos esquemas recomendados para la colangitis leve además de piperacilina/tazobactam.

¿Cuál es la duración el tratamiento antibiótico? Para colangitis aguda leve, moderada y grave de 4-7 días una vez controlado el foco infeccioso o hasta que se resuelva la obstrucción. Una vez tolerada la vía oral, se puede continuar el tratamiento antibiótico por esta vía. Una vez obtenida la sensibilidad de los cultivos, se debe de ajustar el tratamiento antibiótico. (GPC AMCG, 2014) Para otros autores la duración de la terapia antibiótica está basada en la respuesta clínica y en la presencia de bacteriemia. Las formas moderadas de la enfermedad requieren una terapia antibiótica de 5 a 7 días. En los pacientes con bacteriemia, el tratamiento se ha de prolongar hasta los 10 o 14 días. Después de obtenerse una respuesta clínica adecuada el tratamiento puede administrarse por vía oral, si es posible usar una pauta antibiótica apropiada. La duración óptima del tratamiento antibiótico después del drenaje biliar eficaz no ha sido bien definida en estudios prospectivos aleatorizados. En un estudio retrospectivo con pocos pacientes, se ha comprobado que la administración de una pauta de 3 días de tratamiento antibiótico es efectiva en pacientes seleccionados que responden de forma rápida (con resolución de la fiebre) al procedimiento de drenaje biliar. En la mayoría de ocasiones la terapia antibiótica se prolonga por un período no inferior a 1 semana tras la práctica del drenaje de la vía biliar y la consecución de la estabilidad clínica de los pacientes con una colangitis aguda.

Las recomendaciones para la elección del tratamiento empírico de las infecciones abdominales publicadas por la Infectious Diseases Society of America, basadas en su gravedad inicial, son las más usadas en las colangitis agudas. En las formas no graves de adquisición comunitaria se pueden utilizar antibióticos de espectro de actividad más reducido, como la amoxicilina-ácido clavulánico, la asociación de una cefalosporina de primera o segunda generación con metronidazol o la piperacilina-tazobactam. En los pacientes que precisan drenaje de la vía biliar por vía endoscópica se ha comprobado un riesgo elevado de complicaciones locales y sistémicas por patógenos hospitalarios, especialmente por P. aeruginosa, por lo que parece razonable que de forma previa a esta exploración los pacientes reciban una profilaxis apropiada frente a estos microorganismos.

Aunque en numerosos ensayos clínicos se ha demostrado la eficacia de pautas que asocian un ß-lactámico con un aminoglucósido para el tratamiento de las infecciones de las vías biliares, la potencial toxicidad ótica y, sobre todo, renal de estos compuestos (en especial si hay ictericia asociada) hacen poco aconsejable esta opción terapéutica.

Estos agentes se han de reservar para pacientes con alergia a los ß-lactámicos, como segunda línea tras los regímenes que contengan quinolonas fluoradas, o para los casos de infecciones de adquisición nosocomial sin otras opciones terapéuticas.

Tratamiento quirúrgico

Drenaje de la vía biliar

La descompresión de la vía biliar es esencial en los pacientes con colangitis.

Esta descompresión puede realizarse mediante 3 procedimientos: por vía endoscópica, mediante un sistema de acceso percutáneo transhepático o por cirugía abierta biliar. En ocasiones, es necesario un abordaje terapéutico multimodal.

Se recomienda el drenaje endoscópico de la vía biliar para colangitis aguda como primera opción.

El drenaje abierto de la vía biliar no se recomienda en las primeras opciones terapéuticas y solo debe de limitarse a la colocación de una sonda en T sin coledocolitotomia de no ser posible una referencia temprana.

Se sugiere realizar esfinterotomía seguida de extracción de litos del colédoco en colangitis inducida por coledocolitiasis de acuerdo a la condición del paciente y a la experiencia del endoscopista.

Se debe de evitar la esfinterotomía en colangitis grave o aquellos con coagulopatía.

La dilatación endoscópica de la papila con balón se recomienda para aquellos con coagulopatía o litos pequeños.

La enteroscopia asistida con balón para drenaje de la vía biliar se debe de reservar para pacientes con modificaciones anatómicas debidas a un procedimiento quirúrgico. (ej.Y de Roux)

El drenaje de la vía biliar guiado por ultrasonido endoscópico es una terapia de salvamento, que se debe de realizar en centros de alta especialidad.

El diagnóstico, la administración de antibióticos y el drenaje temprano de la vía biliar se recomienda en colangitis leve (refractaria a manejo inicial), moderada (temprana) y grave (urgente).

El drenaje biliar de la colangitis leve no es necesario en la mayor parte de los casos pues suelen resolver con el manejo médico inicial.

El drenaje tardío (>72 horas) de la vía biliar se asocia a peores resultados en colangitis aguda.

Descompresión y drenaje de la vía biliar: la vía de la descompresión biliar se seleccionará de acuerdo con la gravedad del caso y la patología de la obstrucción, por lo que los métodos endoscópicos, percutáneos y quirúrgicos desempeñan un papel definido en el manejo de la colangitis aguda.

Algoritmo para el manejo de la colangitis aguda obstructiva.

Drenaje no quirúrgico de urgencia

Se refiere a los procedimientos biliares endoscópicos y percutáneos, que tienen como principal objetivo la descompresión de la vía biliar y como objetivo secundario la resolución de la patología obstructiva subyacentes (estenosis, litiasis).

Drenaje biliar endoscópico. El drenaje endoscópico de la vía biliar, mediante la práctica de una CPER, es el procedimiento de elección en la colangitis aguda. Las restantes modalidades se consideran como alternativas cuando la terapia endoscópica es técnicamente imposible o no es eficaz para la obtención de un drenaje biliar adecuado. Ofrece unas ventajas importantes, como la definición de la anatomía de la vía biliar, la identificación de otra patología simultánea (estenosis biliares o quistes coledocales), la posibilidad de recogida de muestras de bilis para análisis microbiológico o de tejidos para estudios histológicos y, en muchas ocasiones, proporciona una terapéutica eficaz definitiva de la infección.

Lai et al, en un estudio prospectivo aleatorizado con 83 pacientes diagnosticados de colangitis aguda, demostraron que la morbilidad del DBE, en relación con la cirugía biliar abierta, era aproximadamente la mitad (el 34 frente al 66%) y que la mortalidad era claramente inferior (el 10 frente al 32%)50. En estudios posteriores se han confirmado estos resultados.

El DBE tiene también unas cifras inferiores de morbilidad, acorta la estancia hospitalaria y tiene una tasa mayor de eficacia terapéutica que el drenaje biliar transhepático con acceso percutáneo (DBTP).

De forma similar, en la población de edad avanzada el DBE tiene menor morbilidad y mortalidad que el DBTP.

Las opciones para el DBE son la práctica de una esfinterostomía o la colocación de una prótesis en el esfínter de drenaje o un catéter nasobiliar.

La esfinterostomía endoscópica es el sistema de elección, y en pacientes en estado muy crítico o con coagulopatías importantes son necesarios los sistemas alternativos. Las complicaciones ocurren entre un 5 y un 10% de los casos, y las más usuales son la pancreatitis, la hemorragia, la impactación de las litiasis y la perforación.

La terapéutica antibiótica se ha de continuar después del DBE, ya que los pacientes permanecen con riesgo de presentar colecistitis o empiema vesicular. La duración total del tratamiento antibiótico no está bien definida, oscilando entre 3 y 7 días después de la práctica eficaz de un DBE.

Los procedimientos endoscópicos incluyen la papilotomía endoscópica y la extracción de cálculos (litotomía). En los casos de estenosis o cuando la extracción de todos los cálculos no ha sido posible se requiere la colocación de drenajes biliares internos-externos (catéter nasobiliar) o internos (endoprótesis) con el fin de prevenir la recurrencia de episodios de la colangitis aguda.

Fig. Catéter nasobiliar como medida temporizadora frente a la imposibilidad de extraer las litiasis coledocianas condicionantes de colangitis aguda.

Una vez estabilizado el paciente se procederá, en un segundo tiempo, a la resolución de la patología por la vía que se considere más efectiva, pero con el enfermo en mejor estado general y con la infección biliar controlada (efecto temporizador de los procedimientos miniinvasivos). Los procedimientos percutáneos están representados por los drenajes percutáneos de la vía biliar sean externos o internos/externos. Están indicados en los casos en los que la vía endoscópica ha fracasado, está contraindicada o no se encuentra disponible en el medio asistencial. Las principales indicaciones se refieren a la colangitis asociada con las estenosis biliares benignas principalmente posoperatorias (lesiones de vía biliar).

Fig. Drenaje percutáneo externo de la vía biliar como tratamiento temporizador en caso de colangitis aguda grave con absceso hepático causados por una lesión quirúrgica de la vía biliar.

Fig. Drenaje percutáneo externo de la vía biliar como tratamiento temporizador en caso de colangitis aguda grave con abscesos hepáticos múltiples, condicionados por una litiasis residual de colédoco que con ulterioridad se resolvió por vía percutánea, frente al fracaso inicial del procedimiento endoscópico.

Fig. Drenaje nasobiliar endoscópico

La cirugía de urgencia representa la última opción terapéutica en la emergencia debido a su histórica morbimortalidad elevada. Solo se debe, proceder indicación frente a los fracasos de los procedimientos mininvasivos o sus limitadas contraindicaciones. El objetivo será solo la descompresión de la vía biliar.

Fig. Colangiografía posoperatoria en un caso de colangitis aguda tratada quirúrgicamente, con la colocación de un tubo de Kehr. Se observa una litiasis residual, que se resolvió por vía transfistular.

Las prolongadas maniobras de exploración de la vía biliar se acompañan de una mayor frecuencia de bacteriemias y hemobilia, hechos que comprometen aún más la situación crítica del paciente.

Drenaje biliar transhepático con acceso percutáneo. El DBTP consiste en la colocación de un catéter, guiado por ultrasonidos o por fluoroscopia, en el interior de un conducto biliar intrahepático y/o en el colédoco, y situar su extremo distal en la luz duodenal. En los centros con experiencia se puede obtener más de un 90% de éxito terapéutico para la desobstrucción del árbol biliar, en especial si éste se encuentra dilatado. Sin embargo, las complicaciones y la mortalidad relacionada con esta técnica de drenaje biliar son superiores a las observadas con las técnicas endoscópicas, por lo que su indicación estaría reservada a pacientes en los que no se puede realizar un DBE por alteraciones anatómicas o por cirugía previa de derivación gástrica, o bien por fracaso de esta técnica. Las complicaciones más importantes del DBTP son la hemobilia, la hemorragia intraabdominal, la sepsis, el neumotórax o hidrotórax y la pancreatitis.

Fig. Drenaje percutáneo transhepático

Tratamiento definitivo

Éste depende de la patología subyacente.

Litiasis coledociana asociada con la litiasis vesicular En los casos de colangitis leve que respondieron al tratamiento inicial con antibióticos, y en pacientes que corren poco riesgo quirúrgico, el tratamiento definitivo será la colecistectomía laparoscópica, asociada a la exploración de la vía biliar por la misma vía .

Fig. Colangiografía intraoperatoria que confirma la presencia de litiasis coledociana causante de colangitis aguda leve. El caso se resolvió por vía laparoscópica mediante colecistectomía laparoscópica y coledocolitotomía transcística.

En los casos en los que el paciente corra alto riesgo para un procedimiento quirúrgico se resolverá la litiasis coledociana por vía endoscópica y se dejará sin tratamiento la litiasis vesicular (papilotomía endoscópica con vesícula "in situ").

La descompresión de la vía biliar o la terapia definitiva de la litiasis biliar puede demorarse hasta 48-72 h en los pacientes con buena respuesta al tratamiento médico inicial (aproximadamente el 80% del total). En los casos con criterios de gravedad o con enfermedad progresiva se requiere la práctica de un drenaje urgente de la vía biliar, asociado con la terapia médica descrita con anterioridad, ya que el retraso en su realización empeora claramente el pronóstico de la colangitis.

Drenaje biliar quirúrgico. El drenaje biliar quirúrgico, mediante cirugía abierta o laparoscópica, es raramente una terapéutica de primera línea en la colangitis aguda obstructiva, debido a su elevada morbilidad y mortalidad asociadas. En los pacientes graves la mortalidad puede superar el 50%. En este tipo de cirugía se realiza una coledocotomía y se inserta un tubo en T para la descompresión del árbol biliar. Su realización de emergencia está reservada a pacientes con alteraciones anatómicas o con fracaso de las técnicas de drenaje biliar previamente descritas. Está indicado realizar cirugía biliar de forma electiva tras la resolución de la compresión biliar para la resolución completa del problema obstructivo y, si es necesario, la práctica de una colecistectomía.

Tomado de: Valdés-Lías R. Colangitis aguda. ¿Cómo la trato yo? El endoscopista. Revista de Gastroenterolgía de México 2007; 72 (2): 132-139.

Se recomienda el drenaje endoscópico de la vía biliar para colangitis aguda como primera opción.

El drenaje percutáneo es una método alternativo, cuando el drenaje de la vía biliar de manera endoscópica es difícil (ej. papila de Vater inaccesible o anatomía modificada por cirugía) o no se encuentra disponible. El drenaje abierto de la vía biliar no se recomienda en las primeras opciones terapéuticas y solo debe de limitarse a la colocación de una sonda en T sin coledocolitotomia de no ser posible una referencia temprana. Se sugiere realizar esfinterotomía seguida de extracción de litos del colédoco en colangitis inducida por coledocolitiasis de acuerdo a la condición del paciente y a la experiencia del endoscopista.

Se debe de evitar la esfinterotomía en colangitis grave o aquellos con coagulopatía. La dilatación endoscópica de la papila con balón se recomienda para aquellos con coagulopatía o litos pequeños. (GPC AMCG, 2014)

La enteroscopia asistida con balón para drenaje de la vía biliar se debe de reservar para pacientes con modificaciones anatómicas debidas a un procedimiento quirúrgico. (ej.Y de Roux) El drenaje de la vía biliar guiado por ultrasonido endoscópico es una terapia de salvamento, que se debe de realizar en centros de alta especialidad.

El diagnóstico, la administración de antibióticos y el drenaje temprano de la vía biliar se recomienda en colangitis leve (refractaria a manejo inicial), moderada (temprana) y grave (urgente). El drenaje biliar de la colangitis leve no es necesario en la mayor parte de los casos pues suelen resolver con el manejo médico inicial. El drenaje tardío (>72 horas) de la vía biliar se asocia a peores resultados en colangitis aguda. (GPC AMCG, 2014)

Litiasis coledociana en pacientes colecistectomizados

El tratamiento es de total dominio endoscópico, en el que el tratamiento es la papilotomía endoscópica y la litotomía correspondiente. En los casos de pacientes añosos y con cálculos imposibles de eliminar la colocación de prótesis biliar representa una alternativa válida frente a la necesidad de una operación. La cirugía solo se plantea en los casos de extrema complejidad (panlitiasis, megalitiasis, litiasis intrahepáticas, etc.).

Fig. Tratamiento endoscópico de una colangitis aguda causada por una litiasis residual. Se resolvió con papilotomía endoscópica y litotomía por la misma vía.

Fig. Esfinterectomía: Técnica Estándar

Fig. 6: Esfinterectomía: Esfinterotómo tipo aguja

Estenosis biliares benignas

Las estenosis biliares posoperatorias parciales y no extendidas pueden tratarse en principio por vía endoscópica con la colocación de varias endoprótesis paralelas. Requiere un seguimiento frecuente y recambio periódico de ellas debido a su obstrucción.

Las estenosis de las anastomosis biliodigestivas encuentran en el acceso percutáneo un adecuado tratamiento cuando el paciente corre alto riesgo o la estenosis es alta y exige un tratamiento quirúrgico complejo con elevado índice de fracasos y complicaciones.

La cirugía mediante la realización de una hepáticoyeyunoanastomosis es una excelente opción terapéutica para la mayor parte de las estenosis posoperatorias, cuya efectividad es del 90% en los seguimientos prolongados más de 5 años. En los casos de estenosis extendidas en forma unilateral hacia el árbol intrahepático, como en los casos de litiasis intrahepática con estenosis segmentaria, el tratamiento indicado es la resección hepática de esta área (hepatectomía derecha o izquierda, o segmentectomía lateral izquierda) .

Fig. Tratamiento quirúrgico en un caso de colangitis aguda causada por una estenosis biliar y litiasis intrahepática. Se observa solo el compromiso del sector lateral izquierdo (A) y la amputación sectorial del conducto biliar izquierdo señalado con la flecha (8).

Fig. Tratamiento quirúrgico en un caso de colangitis aguda causada por una estenosis biliar y litiasis intrahepática. Se realizó segmentectomía lateral izquierda y hepatoyeyunoanastomosis (A). La sección de la pieza muestra la presencia de pus y litiasis intrahepática (B).

Colangitis asociada con procedimientos endoscópicos o percutáneos

Este tipo de complicación se asocia con la obstrucción de prótesis plásticas o metálicas autoexpansibles. La colocación de nuevas prótesis representa la solución transitoria de esta complicación alejada.

Fig. Colangitis aguda grave con abscesos hepáticos, asociada con la obstrucción de una endoprótesis colocada como paliación de un tumor de la vía biliar proximal. El tratamiento fue el drenaje percutáneo de los abscesos y el recambio de la endoprótesis biliar.

Fig. Colangitis aguda grave con abscesos hepáticos asociada con la obstrucción de una endoprótesis metálica colocada como paliación de una recidiva de un tumor de la vía biliar proximal. El tratamiento fue el drenaje percutáneo de la vía biliar.

Prevención de la colangitis

Hay aspectos en el diario proceder de los cirujanos que pueden ayudar a la prevención de la colangitis aguda. Así, en la evaluación de los pacientes ictéricos, principalmente neoplásicos, el advenimiento de la colangiografía por resonancia magnética como método para determinar el nivel de la obstrucción biliar (tal vez en poco tiempo el nuevo "patrón oro") representa la aparición de una excelente herramienta para evitar la colangitis aguda posterior al estudio, ya que no requiere la inyección de contraste en la vía biliar.

En los casos en los que se requieren métodos diagnósticos invasivos endoscópicos o percutáneos por no disponer de la colangiografía por resonancia magnética, es obligatoria la colocación de un drenaje biliar luego de realizada la colangiografía. Su objetivo es evitar la colangitis grave que caracteriza a estos estudios, cuando no se descomprime la vía biliar luego de la inyección del contraste intraluminal.

Durante la cirugía de la litiasis biliar el uso de la colangiografía intraoperatoria dinámica en forma sistemática y en los casos de exploración de la vía biliar el empleo del fibrocoledocoscopio representan dos herramientas de elevada efectividad para reducir al mínimo los índices de litiasis residual del colédoco, causa frecuente de colangitis en el período posoperatorio inmediato o alejado.

En los casos en los que se realizan tratamientos endoscópicos y percutáneos con la colocación de prótesis biliares el recambio de éstas en forma periódica y programada es la principal medida para prevenir la colangitis por obstrucción de las prótesis biliares.

Pronóstico y severidad

La tasa de mortalidad en colangitis aguda posterior al año 2000, es de 2.7-10%

La recurrencia de eventos biliares (colelitiasis, cólico biliar o colangitis) posterior a esfinterotomía es de 7-47% en un seguimiento de 2.5-15 años.

La recurrencia de coledocolitiasis es de 5.5% posterior a esfinterotomía y de 8.8% posterior a dilatación endoscópica con balón de la papila de Vater.

¿Qué ocurre con los pacientes que sólo reciben manejo médico?

Se espera que el 70% de los pacientes mejoren con terapia de soporte (monitoreo, corrección hidroelectrolítica, ayuno y administración de analgesia) y antibiótico IV.

Aquellos que desarrollan una infección grave deben recibir el tratamiento previo junto con drenaje de la vía biliar y corrección de fallas orgánicas de manera urgente.

Tabla . Factores pronósticos de Colangitis Aguda

Tomado de: K. Wada et al.: Diagnostic criteria and severity assessment of acute cholangitis: Tokyo Guidelines. Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:52–58

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DR. JUAN HERNÁNDEZ ORDUÑA.

Coledocolitiasis y colangitis

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