TÉCNICA DE DERIVACIÓN BILIAR EXTERNA
Hay situaciones en las que una reparación biliar primaria no es viable:
coagulación generalizada de la vía biliar extrahepática cuyo nivel superior de extensión
es difícil precisar,
vía biliar milimétrica o estados
locales de inflamación
notable que no permiten técnicamente
una
reparación biliar
de seguridad.
En estas condiciones, y una vez consensuado con un cirujanó más experimentado, sólo es lícito optar por una solución
terapéutica que no implique
una reparación biliar primaria, con el objetivo de esperar
posteriormente la aparición de una estenosis
y, por consiguiente, de una dilatación de las vías biliares
intrahepáticas suprayacentes, más proclives a una reparación biliar de calidad. En caso de un conducto sectorial o segmentario derecho aislado, es posible lograr una oclusión definitiva mediante un clip o una ligadura,
siempre y cuando se haya comprobado mediante colangiografía selectiva que el sector biliar drenado
por este conducto es limitado.
De no ser así, se organiza
una derivación biliar externa mediante introducción de un catéter de Silastic,
unido al extremo
distal del conducto biliar seccionado, ahorrando al máximo el muñón biliar
superior. Esta técnica puede igualmente
aplicarse en caso de muñón biliar superior milimétrico
del conducto biliar superior.
Tras la exteriorización cutánea del o de los catéteres de derivación biliar externa, se lleva a cabo una amplia epiploplastia de cobertura
en el hipocondrio der
echo después de un desprendimiento coloepiploico completo para aislar la región quirúrgica del resto de la cavidad
abdominal. Se coloca un drenaje
ancho subhepático a menudo múltiple
(fig. 2.16).
|
11 según Bismuth detectada
durante una exploración quirúrgica precoz en una peritonitis
biliar.
Se tiene gran cuidado en no dejar que el drenaje contacte con estructuras vasculares del pedículo
hepático con objeto de evitar una erosión vascular
postoperatoria o la aparición
de un seudoaneurisma (fig.
2.17
).
Fig 2.17 Seudoaneurisma en la rama derecha de la arteria hepática en una paciente con derivación biliar externa de
seis semanas de
evolución con aparición
de una hemorragia
por el drenaje subhepático
y tratada con embolizacion
selectiva.
Intento
de reparación biliar precoz en un paciente que presenta una peritonitis biliar
en el transcurso de una colecistectomía laparoscópica: la exploración
quirúrgica ´pone de manifiesto: a) necrosis generalizada de la vía biliar
extrahepatica. B) asociada con una necrosis de las vías biliares intrahepáticas en la colangiografia peroperatoria y con lesiones de isquemia
hepática por lesiones
arteriales asociadas.
COMPLICACIONES
PEROPERATORIAS
Las complicaciones peroperatorias más frecuentes son:
-
La incapacidad de lograr una reparación biliar primaria continente y permeable. Sea cual sea el tipo de reparación biliar primaria, se realizará una prueba con azul de metileno
mediante un catéter de colangiografía transcística al final de la intervención quirúrgica
para evaluar la continencia de la anastomosis.
-
La persistencia. en particular en caso de lesión biliar hiliar (tipo IV según Bismuth) o de anomalía biliar (tipo V según Bismuth)
de un sector biliar dañado no detectado
y. por consiguiente. excluido de la reparación biliar primaria. Responsable en el postoperatorio de una fístula biliar externa crónica. En el curso de la intervención quirúrgica se aconseja
inspeccionar atentamente el campo quirúrgico para detectar
otro conducto biliar
dañado después de cateterizarlo para llevar a cabo
una CPO selectiva.
Asimismo al final de la intervención se tamponará
el campo quirúrgico con una compresa para detectar si existe alguna fuga persistente de bilis. Cuando el conducto implicado drena un territorio biliar limitado puede
ligarse o pinzarse electivamente.
-
Lesiones vasculares o digestivas. la mayoría de veces asociadas
con un traumatismo inicial. aunque a veces en relación
con una disección
quirúrgica generalizada y deteriorante de estructuras del pedículo
hepático. Ocultas en una inflamación local a veces significativa. sobre todo en el caso de una reparación biliar
primaria precoz.
Errores que deben evitarse
o
Establecer un diagnóstico postoperatorio tardío
de traumatismo biliar y exponerse a una coleperitonitis postoperatoria.
o
Reintervenir al paciente
sin disponer de una imagen
biliar completa.
o Llevar a cabo una reparación sin haber extirpado
los
tejidos biliares con lesiones térmicas. o Dejar
un sector biliar excluido de
la reparación biliar
primaria.
o
Hacer una sutura o
una
anastomosis bajo tensión.
o
Realizar una sutura/anastomosis imperfecta desde el punto de vista técnico,
responsable de una fistula biliar
postoperatoria y, por consiguiente, de una estenosis
a largo plazo.
o
Insistir en tratar solo y sin
experiencia un traumatismo biliar grave.
o Ocultar la verdad al paciente
o minimizar la situación, lo cual puede conllevar
demandas médico-
legales.
CONSECUENCIAS DE LA Cirugía
Asociados con una mortalidad
del 5-10% Y una morbilidad postoperatoria del 20-50% los traumatismos quirúrgicos de la vía biliar representan por tanto, una patología peligrosa para el enfermo
con un impacto significativo en su calidad
de vida física y psicológica a largo plazo [13]. Sin mencionar
el riesgo de reestenosis biliar a largo plazo. Que se estima entre el 20 y el 40% y que justifica por consiguiente, una estrecha
vigilancia biológica y radiológica [1, 2. 4, S, 13-15]. Es habitual el tratamiento antibiótico perioperatorio así como una vigilancia atenta del contenido
de los drenajes
subhepáticos colocados en busca de una fístula
biliar. Las complicaciones postoperatorias más frecuentes se desprenden de: Lesiones traumáticas iniciales no detectadas en el peroperatorio (ligadura o pinzamiento arterial. lesión digestiva: duodenal
o cólica transversa derecha. etc.).
-
De una reparación biliar primaria inadecuada, complicada por dehiscencia o fuga anastomótica. responsable de complicaciones biliares (fístula biliar. coleperitonitis.
etc.).
-
De complicaciones infecciosas (sepsis biliar. absceso subfrénico o subhepático. shock séptico. insuficiencia
renal. Fracaso multiorgánico. etc).
Con frecuencia la aparición
de una fístula biliar anastomótica es responsable con el tiempo de una reestenosis biliar, la cual exige endoscopias repetitivas o con mayor frecuencia tratamiento quirúrgico más complejo y con mayor morbilidad.
PRINCIPIOS DE PREVENCIÓN DE LAS LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA
VÍA BILIAR
Nada más lejos de la realidad
que pretender establecer "fórmulas infalibles" para la prevención de las lesiones quirúrgicas de la vía biliar. Tal vez uno de los principios más criteriosos es tener presente que cualquier cirujano puede producidas. Solo a partir de esta premisa pueden ser útiles
las siguientes recomendaciones:
A.
Apertura del ligamento
colecistoduodenal que permita una visualización adecuada del triángulo
de Calot.
B.
Identificación de las estructuras
previa a cualquier procedimiento "sin retorno"
(sección, colocación de clips).
C.
Disección de la unión cisticovesicular.
D.
Interpretación de la anatomía
y de las variaciones anatómicas.
E.
Evitar la tracción
vesicular que coloque al cístico en posición
paralela a la vía
biliar.
F.
Evitar el uso del
electrocauterio en el triángulo de Calot.
G.
Colocar un clip en
la arteria
cística antes de la colangiografía.
H.
Empleo sistemático de la colangiografía dinámica para visualizar: longitud de implante
del conducto cístico,
presencia de todos los segmentos
intrahepáticos, relación de la vía biliar con el clip arterial (si pudo colocarse
previo a la colangiografía)
I. Indicación criterios a de conversión
en cirugía
a "cielo
abierto".
Tratamiento preventivo de las lesiones biliares
La lesión biliar es una complicación grave para el paciente y para el cirujano. El impacto económico también es considerable. Hay que añadir que alrededor
del 60% de las demandas en las que están implicadas las intervenciones por laparoscopia incumben a las lesiones biliares, lo que pone de relieve la relevancia de las medidas
preventivas. De forma
esquemática, se pueden
enumerar tres reglas básicas
generales y tres reglas de tipo
técnicas
Reglas básicas
•Regla 1: se debe recordar que ningún cirujano, con independencia de su experiencia, está a salvo, por lo
que en cualquier colecistectomía
hay que pensar en las
complicaciones y mantener
la concentración.
•
Regla 2: hay que recordar
que, al igual que en cualquier intervención quirúrgica, la experiencia es relevante y que la laparoscopia en especial
requiere un aprendizaje específico. La relevancia de los programas
de aprendizaje ha sido subrayada
por muchos autores y los estudios han demostrado el beneficio
de la utilización de simuladores en su docencia. Las primeras colecistectomías deben realizarse
con un máximo de prudencia
y precauciones, con ayuda de
un médico
más experto.
•Regla 3: en las laparoscopias, el material
debe verificarse y se debe exigir que la columna
de vídeo proporcione una calidad
de imagen excelente, preferir la coagulación bipolar y asegurarse del buen estado de los
instrumentos (clips, pinzas).
Reglas de orden técnico
Regla 1: respetar
de forma rigurosa el manual
quirúrgico
•No se debe comenzar
hasta que no se tenga una buena exposición (añadir en ocasiones
un instrumento para elevar el
segmento IV o para separar
un lóbulo izquierdo voluminoso).
•Evitar las tracciones laterales excesivas de la vesícula,
que «tiran» de la vía biliar. Hay que preferir
tracciones suaves a 45° y la
verticalización del pedículo.
•Comenzar la disección
lo más cerca posible
del cuello de la vesícula
y hay que empezar por liberarla
a nivel posterior
para despejar este cuello, lo que permite
abrir el triángulo
de Calot hacia delante para acceder a él de forma secundaria. Esta disección del triángulo de Calot con identificación de la arteria y el
conducto císticos es la piedra angular de la intervención.
Nunca se debe seccionar
o coagular un elemento antes de identificarlo. En especial, hay que desconfiar de la colocación
de clips «a voleo» en caso
de problemas hemorrágicos. Aparte de esta
complicación y de forma más general,
pueden plantearse varias estrategias: algunos autores recomiendan identificar de forma sistemática el conducto
colédoco de forma visual,
mientras que otros recomiendan mantenerse alejados de la región del pedículo. Es cierto que, en ocasiones, en los casos sencillos
y en los pacientes delgados, el conducto
colédoco se visualiza
con facilidad en el borde derecho
del pedículo, pero en la mayoría
de las ocasiones,
no es evidente
e intentar verlo puede dar lugar a disecciones peligrosas. Además, si el conducto tiene una localización posterior y una implantación baja, visualizar el conducto
colédoco es falsamente tranquilizador. Por tanto, los autores
de este artículo
prefieren mantenerse
alejados del pedículo y realizar
una colangiografía sistemática mediante canulación del conducto cístico lo más
cerca posible de su cuello.
Esta colangiografía:
Debe realizarse antes de la hemostasia de la arteria,
al principio del procedimiento con un catéter
atraumático y, en ocasiones, después de haber
dilatado con suavidad el conducto
cístico;
Nunca debe realizarse a la fuerza y hay que abandonar
el procedimiento si el conducto
cístico no se puede cateterizar; se pueden
causar lesiones durante una colangiografía
forzada;
Debe constar
de un estudio completo con contraste del árbol biliar,
lo que requiere
en ocasiones maniobras de Trendelenburg y rotaciones del paciente e incluso
una compresión suave del pedículo
con la mano mediante
una vía abierta o con un palpador en laparoscopia: se debe visualizar la zona inferior
del colédoco, el conducto hepático común y verificar el carácter
completo del árbol biliar (insistiendo en el reconocimiento de un conducto posterior derecho, cuya implicación es mayoritaria en las lesiones biliares
graves).
Después de la colangiografía, el conducto
cístico se liga con clips o con una sutura de forma hermética: si dicho conducto
es corto, es preferible una ligadura
precisa y después
la arteria se individualiza con cuidado, desconfiando de ella si su calibre parece excesivo (hay que verificar que no sea una rama derecha de la
arteria hepática).
Por último, se diseca la
vesícula de atrás hacia delante
y lo más cerca posible de ella. El lecho vesicular y el campo quirúrgico se inspeccionan a continuación con cuidado
en busca de bilis.
Regla
2: adaptarse a las condiciones locales
Esto es necesario, sobre todo en caso de colecistitis gangrenosa o en las pediculitis inflamatorias con muchas
adherencias en el cuello. La
individualización y sobre todo
la canulación
del conducto cístico son difíciles
en ocasiones y hay que recordar que el riesgo de lesión es mayor en tal caso. En ocasiones, es más sensato realizar una colecistectomía de delante
hacia atrás, optando por dejar in situ una pequeña
parte del cuello. En todos los casos, hay que dejar un drenaje en contacto
con un conducto cístico frágil o no cateterizable sin realizar una disección peligrosa del pedículo.
En el peor de los casos, la opción más segura puede
ser una colecistotomía.
Regla
3: convertir la intervención en laparotomía si es preciso
Si se efectúa un acceso laparoscópico, ante unas malas condiciones o si es imposible
la identificación de los elementos, o en caso de duda, no se debe dudar en convertir la intervención en una laparotomía lo bastante amplia para
lograr una buena exposición.
Cuando se respetan todas estas reglas, se puede minimizar
el riesgo de lesión biliar, pero no se elimina del todo.
Prevención
•
Los medios de prevención de los traumatismos de la VBP durante
una colecistectomía «abierta» son bien
conocidos y se pueden resumir
de la siguiente manera:
—
Vía de abordaje adaptada a la morfología del paciente.
— Tensión del pedículo
hepático con una valva infrahepática que eleve el
hígado y otra valva que
descienda el duodeno.
—
Abordaje inicial del pedículo cístico y disección
inicial de los elementos
del triángulo de Calot (fig. A) en las
colecistectomías fáciles.
—
Identificación de las diferentes estructuras anatómicas antes de cualquier
ligadura.
—
Colangiografía peroperatoria por canulación del conducto
cístico para apreciar su longitud
(que en caso de necesidad
se recortará) para reconocer eventuales anomalías biliares e incluso
una eventual lesión biliar;
¿se debe hacer la colangiografía antes o después
de la colecistectomía?
Cada opción tiene
sus
ventajas e inconvenientes; es indispensable un examen atento de las
placas [2].
—
En caso de hemorragia abundante en el hilio hepático, hacer un clampaje
del pedículo hepático
con el fin de
realizar una hemostasia electiva.
•
Los medios de prevención de los traumatismos de la VBP en el curso de una colecistectomía laparoscópica
se derivan de los
precedentes [16, 20, 23,
33, 42].
—
Abordaje inicial del pedículo cístico y exposición del triángulo
de Calot después de elevar el hígado y exponer el infundíbulo (fig. KB) mediante
incisión del peritoneo
por detrás y después
por delante [20]. Mouïel [21] utiliza la técnica de la bandera por movilización del infundíbulo y del cístico hacia delante y hacia atrás para así exponer
bien las dos caras del infundíbulo. La técnica americana descrita por Reddick [44] que utiliza la vesícula
como tractor para así elevar el hígado, tiende a cerrar el triángulo de Calot (fig. 6C) y hace más difícil
la disección de los elementos de este triángulo
que debe hacerse en un plano sagital.
6 Triángulo de Calot.
A.
El triángulo descrito
por
Calot estaba limitado por la
VBP, la vía biliar accesoria y
la arteria cística.
La tendencia actual es la de limitar el triángulo
de Calot por la VBP, la vía biliar accesoria
y la cara inferior del hígado.
B.
La tracción sobre la región infundibular tiende a abrir el triángulo de Calot y a facilitar
la disección y la hemostasia de la
arteria cística o de sus ramas.
C.
En la técnica americana de colecistectomía laparoscópica que utiliza la vesícula como tractor y así elevar el hígado, el triángulo
de Calot tiende, por el contrario, a cerrarse
por aproximación de la VBP y de la vía
biliar accesoria, lo que
hace más difíciles la disección y la hemostasia de
la arteria cística.
—
Aislamiento de la arteria cística o de sus ramas y del conducto cístico lo más cerca posible de la vesícula, a poca distancia.
¿Es necesario ver la VBP y la
arteria hepática?
Muchos cirujanos europeos y americanos responden que sí. No, responde Dubois [20] pues buscar la VBP cuando no es visible
bajo el peritoneo
supondría correr
el riesgo inútil de lesionarla.
—
Colangiografía peroperatoria realizada de forma sistemática para verificar la integridad
de las vías biliares [5,
39, 41, 45] o realizada de forma selectiva
[20].
—
Utilización prudente de la electrocoagulación: necesidad de instrumentos perfectamente aislados, sin coagulación en la proximidad inmediata de la VBP, utilización de la coagulación bipolar en caso de necesidad, menos peligrosa que la coagulación monopolar. La utilización del láser preconizada por Reddick no
aporta ningún beneficio
pero sí dificultades suplementarias [7]; por ello,
se ha abandonado completamente.
—
En caso de dificultad en la identificación
del conducto cístico, en caso de implantación de un conducto
importante en la proximidad de la unión de la vesícula
y del conducto cístico, en caso de derrame biliar inexplicado o en caso de hemorragia difícilmente controlable, es necesario saber renunciar a la vía laparoscópica y hacer una laparotomía.
ASPECTOS MEDICOLEGALES
Sugerimos que todo cirujano que realice cirugía laparoscópica de la vía biliar
esté familiarizado con algunos
conceptos médicolegales vinculados a su práctica
profesional
En los Estados
Unidos, los juicios
de mala praxis por LQVB provocados en procedimientos laparoscópicos aumentaron veinte veces, en comparación con los originados por lesiones ocasionadas durante
una cirugía a "cielo abierto". Dos factores
se
relacionan con los
reclamos de negligencia médica:
1.
Fracaso por incumplimiento de la promesa
de realizar un procedimiento "no invasivo" o con cicatrices "casi imperceptibles".
2.
Error o retraso
diagnóstico ante una complicación.
Con el objetivo de evitar
malos entendidos que daña
directamente la relación médico-paciente
(nuestra mejor defensa)
sugerimos lo siguiente
al cirujano
responsable:
A.
No alimentar la "creencia social" que considera el procedimiento laparoscópico como algo "menor", "casi ambulatorio" o "imposible
de complicarse".
B.
Aclarar que el objetivo principal
es tratar
una patología que el paciente
posee.
C.
Dedicar el tiempo necesario
para que el paciente
entienda que, de ser necesario, el cirujano
podrá optar por convertir el
procedimiento realizando una laparotomía.
D.
Estar alerta en los
casos cuya cirugía se haya desviado del procedimiento
habitual.
E.
Detectar y no subestimar
los signos que en el posoperatorio
se aparten de lo
esperado.
Bibliografia
& Ahrendt s, Pitt H. Surgical therapy
of iatrogenic lesions of
biliary trac!. World J Surg 2001 ;25:1360-1365. al-Karawi
MA, Sanai FM. Endoscopic management of bile duct injuries in 107 patients: experience of a Saudi referral center. Hepatogastroenterology
2002 Sep-Oct;49(47):1201-1207.
& Al Ghnaniem
R, Benjamin
1,Long term
outcome of hepaticojejunostomy
with routine
access loop formation following
iatrogenic bile duct injury.
Br J Surg 2002;89:1118-1124.
& Alves A, Farges O, Nicolet J, Watrin T, Sauvanet
A, Belghiti J. Incidence' and consequence of an hepatic
artery injury in
patients with postcholecystectomy bile duct
strictures. Ann Surg 2003 Jul;238(1 ):93-96. Angrisani
L. Laparotomic conversion during videolaparoscopic cholecistectomy. Chirurgia 1999; 12:5 (319-325).
& Archer S, Brown D, Smith D, et al. Bile Duct Injury During Laparoscopic Cholecystectomy. Results of a National Survey.
Ann- Surg 2001 ;234(4): 549-559.
& Ashcraft.
Cirugia pediátrica. Mc Graw hill.
& Azagra JS, De Simona P,
Goergen M. Is there a place
for laparoscopy in
management of postcholecystectomy biliary injuries? World
J Surg"2001 Oct;25(10):1331-1334.
& Bachellier P, Nakano H, Weber JC, Lamarque P,Oussoultzoglou E, Candau C, Wolf P, Jaeck D. Surgical
Repair after Bile
Duct and Vascular Injuries during Laparoscopic Cholecystectomy: When and How? World Journal
of Surgery
2001 Oct;25(10):1335-13345.
& Balsara K, Dubash C, Shah C. Pseudoaneurysm of the hepatic artery along with common bile duct injury following lapa roscopic
cholecystectomy. A report
of two cases. Surg Endosc 1998;(12): 276-277.
& Bergman J. Burgemeister L, Bruno M, Gouma D, Tytgat G, Huibregtse K. Long-term follow-up after biliary stent placement for postoperative bile duct stenosis. Gastrointestinal Endoscopy 2001 Aug;54(2):154- 161.
& Bismuth H, Majno P. Biliary strictures: classification based on the principies of surgical treatmen!. World JSurg
2001 ;(25): 1241-
& Bismuth H. Lazorthes F. Les traumatismes opératoires de la voie biliaire
principa/e. Monographies
de l'Association Fran~aise de Chirurgie. Masson, Paris. 1981. vol
1.
& Bismuth H. Postoperative strictures of the bile duct. In: Blumgart LH. The Bi/iary tracto C1inical Surgery
Internationa/. vol 5. Churchill
Livingstone. Edinburgh. 1982.
&
Blumgart Cirugía de hígado, páncreas, y vía
biliar. 5th Edición. Editorial Saunders
&
Bockus. Gastroenterología. Salvat.
& BOERMA D, RAUWS EA. KEULEMANS YCA et al. Impaired
qualitYof life 5 years after bile duct injury during
laparoscopic cholecystectomy. A prospective analysis. Ann
Surg 2001,234: 750-757.
&
Brunicardi. Schwartz, Principios de cirugía.
9na. Edición. Mc Graw Hill.
& Carico.
Atlas tratamiento quirúrgico del trauma. Mc Graw Hill.
& Carroll BJ, Birth M. Phillips EH. Common bile duct injuries during laparoscopic cho/ecystectomy that result
in litigation. Surg Endosc
1998.12: 310-314.
&
CMCG. Tratado de cirugía general. 2da. edición.
Manual moderno
& Cunningham.
Williams obstetricia. Panamericana.
& DAVIDOFF AM. PAPPAS TN. MURRAY EA et al. Mechanisms of majar biliary
injury during laparoscopic cholecystectomy.
Ann Surg 1992.215: 196-202.
& DELAITRE B, TEsTAs p. DUBOIS Fet al. Complications des cholécystectomies par voie cCElioscopique: apropos
de 6512 observations.
Chirurgie 1992. 118: 92-102.
& Díaz
rubio. Trastornos motores del aparato digestivo. Panamericana.
&
Drossman. The functional Gastrointestinal
Disorders, Rome III.
&
Elsevier
2014. Tratado de Cirugía del aparato digestivo.
&
Elsevier 2014. Tratado de Cirugía plástica.
&
Elsevier 2014. Tratado de Cirugía General.
&
Elsevier 2014. Tratado de Ginecología y
obstetricia.
&
Elsevier 2014. Tratado de Medicina.
&
Elsevier 2014. Tratado de Pediatría.
&
Elsevier tratado de Urología, 2014.
& GIGOT JF, ETIENNE J. AERTS Ret al. The dramatic
reality of biliary
tract injury during laparoscopic cholecystectomy: an anonymous
multicentric belgian survey of 65 patients. SurgEndosc 1997.11: 1171- 1178.
&
Gleicher. Tratamiento de las complicaciones
clínicas del embarazo. Panamericana
&
Gliedman. Atlas de técnicas quirúrgicas. Mc
Graw Hill.
& Goldberg.
Fundamentos de cirugía anorectal. Noriega Limosa.
&
Gutiérrez Samperio. Fisiopatología quirúrgica
del aparato digestivo. 2da. edición. Manual Moderno.
& Hinman.
Atlas de cirugía urológica. Mc Graw
Hill.
&
Madden. Atlas
de técnicas en cirugía.
&
Madrazo, Nutrición y gastroenterología
pediátrica. Mc Graw Hill.
&
Maingot-Zinner. Operaciones abdominales. 11
va. edición Panamericana.
&
Mattox. Trauma. Mc Graw hill.
& Mayagoitia.
Hernias de la pared abdominal. 2da.
edición. Mc Graw Hill.
&
Michael Henry. Cirugia clínica. Masson.
& Misiewicz.
Atlas de gastroenterología clinica. Mossby.
& NORTHOVER JMA. TERBLANCHE J, A new look at the arterial
supply of the bile duct in man and its surgical
implications. BrjSurg 1979, 66:
379-384.
&
Nyhus. Dolor abdominal. Editorial paramericana
&
O´Neil. Pediatric surgery. Mosby.
& OLSEN D. Bile duct injuries during
laparoscopic cholecystectomy. Surg
Endose 1997. 11: 133-138. [10] STRASBERG
SM. HERTL
M.
SOPER NJ,
An analysis
of the
problem of
biliary injury
during
laparoscopic cholecystectomy. jAmColISurg 1995.180: 101-125.
& Perera.
Cirugía de urgencia. 2da. edición.
Interamericana.
&
Pérez de Gallo, Dietas. Ediciones científicas
la prensa medica mexicana.
&
Quintero. Infeccion en cirugía. Editoral
panamericana
& RAUTE M. PODLECH p. JASCHKE Wet al. Management of bile duct injuries
and strictures following cholecysteetomy.
World j Surg 1993, 17: 553-562.
&
Robles. Nutrición en el paciente críticamente
enfermo. Mc Graw Hill.
&
Rock. Te Linde. Ginecologia quirúrgica.
Panamericana
&
Sabiston. Atlas de cirugía. Mc Graw Hill.
&
Sabiston. Tratado de cirugía. Mac Graw Hill
& Savader SJ. Lillemoe KD, Prescott CA et al. Laparoscopic cholecystectomy-related bile duct injuries.
A health and
financial disaster. Ann
Surg 1997, 225: 268-27
& Schol FPG, Go PMNY, Gouma DJ. Risk factors for bile duct injury
in laparoscopic cholecystectomy: analysis of 49 cases.
Br J Surg 1994. 81 : 1786-1788.
&
Skandalakis. Hernias. Mc Graw Hill.
&
Skandalakys. Complicaciones anatómicas en
cirugía general. Mc Graw Hill.
& Stewart L. Way LW. Bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy. Arch Surg 1995. 130: 1123-1129.
&
Stoopen. Radiologia e imagen diagnóstica y
terapéutica. Abdomen Tomo I. Editorial
Lippincott.
&
Suros. Semiologia médica y técnica
exploratoria. Masson.
& Testut-Latarget.
Anatomía Humana. Salvat.
&
Valenzuela. Gastroenterología y hepatología.
Mediterráneo
&
Villazón- arenas. Nutrición enteral y
parenteral. Interamericana
&
Way. Diagnóstico y tratamiento
quirúrgicos. Manual moderno.
&
Wolfe. Terapeutica de los trastornos
digestivos. Mc Graw Hill.
& WOODS MS, TRAVERSO LW. KOZARECK RA et al. Biliary tract complications of laparoscopic cholecystectomy are detected more frequently with routine intraoperative cholangiography. Surg Endose 1995.
9:
1076-10
&
Zuidema-Shackelford. Cirugía del aparato
digestivo. 6ta edición. Interamericana.
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