Diagnóstico y tratamiento de las lesiones quirúrgicas de las vías biliares. 6ta. parte
COMPLICACIONES TARDÍAS TRAS LA REPARACIÓN DE LA VÍA BILIAR
En la actualidad las anastomosis biliodigestivas son la técnica empleada
con mayor frecuencia para la reconstrucción del tránsito biliar luego de una lesión
quirúrgica de la vía biliar.
Si bien las demás reparaciones son menos frecuentes,
las complicaciones pueden ocurrir de
la misma
manera.
La complicación posoperatoria temprana específica más habitual
es la bilirragia, en general provocada
por dehiscencias parciales de la anastomosis. En el caso de las anastomosis hepaticoyeyunales en Y de Roux, al estar excluidas del tránsito
intestinal, las bilirragias son autolimitadas en la mayoría de los casos,'
excepto que exista una grosera dehiscencia anastomótica. Esto es poco frecuente
excepto en los casos en que se realizan
varias anastomosis a diversos
canalículos o la reparación se realizó
en un mal terreno, inflamado
o infectado."
Su manejo se realiza de la misma manera que en las demás pérdidas biliares posoperatorias. En
el caso de las anastomosis coledocoduodenales la bilirragia puede ser mínima y limitada
como está descrito en diversas series laparoscópicas. Por el contrario, si la dehiscencia anastomótica es de importancia se establece una fístula lateral de duodeno, cuadro complejo,
que puede gravar con alta morbimortalidad la evolución
del paciente. Aunque esta complicación es poco frecuente, cuando se presenta
es de importancia, motivo por el cual son escasas las indicaciones actuales de esta técnica en muchos centros.
Las reparaciones primarias de la vía biliar sobre tubo de Kehr en general
son bien manejadas con un drenaje abdominal. En casos necesarios se puede recurrir
a la descompresión de la VB a través de una papilotomía endoscópica con el agregado
de una prótesis plástica o
sin él.
La
consecuencia más temida de
las bilirragias luego de una reparación de la VB es la
estenosis alejada. La colangitis aguda es otra complicación de las reparaciones de la VB, generalmente asociada con estenosis
de las anastomosis.
Sin embargo, algunas series han mostrado en el seguimiento de pacientes
con colangitis recurrentes de anastomosis biliodigestivas que el 35% de los casos no presentaban estenosis. Las causas de colangitis fueron estenosis intrahepáticas en el 42%, cálculos intrahepáticos en el 25%, construcción inadecuada del asa
anastomosada en el 13% y
condiciones que predispusieron
el sobrecrecimiento bacteriano
en el 7% de los casos. En el 71% de estos casos los pacientes presentaron varios factores asociados. Un factor importante para excluir es la presencia
de canales biliares
de importancia, que quedaron
excluidos de la anastomosis y que causan colangitis, abscesos hepáticos o fístulas
biliares externas luego de
una
reconstrucción quirúrgica.
La colangitis aguda sin estenosis asociada es también
habitual en las anastomosis coledocoduodenales u otras anastomosis no excluidas del tránsito
alimentario. En estos pacientes la importancia de la colangitis recurrente radica en las complicaciones sépticas agudas, en el deterioro de la función hepática en evoluciones alejadas y en el desarrollo de colangitis es cleros ante y cirrosis
biliar secundaria. Además, este proceso inflamatorio crónico
se asocia con una posibilidad de desarrollar tumores de la vía biliar de hasta el 5% en los diez y veinte años de seguimiento posteriores a la cirugía, siendo más frecuente en las anastomosis coledocoduodenales (7,6%) que en la papilotomía transduodenal (5,8%) o la
hepáticoyeyunoanastomosis (1,9%).
Finalmente, la complicación alejada más frecuente de las reparaciones de la VB es la estenosis anastomótica, que de no
diagnosticarse y
tratarse con rapidez puede presentar secuelas
y consecuencias irreversibles. Se ha descrito que en una reparación por lesión biliar en cirugía abierta
las estenosis, anastomóticas se presentan en períodos
de años, en la que el 45% de las estenosis
se
presenta en los dos primeros
años posoperatorios y el 80% en los primeros cinco años. Los índices de estenosis varían entre el 5 y el 15% de los casos. Sin embargo, en las reparaciones de lesiones laparoscópicas, los índices
de estenosis son mayores
y la aparición es más temprana. Así, algunos autores refieren una incidencia del 26% de estenosis anastomóticas, con una aparición rápida en promedio
de 138 días y más frecuente en reparaciones altas (Bismuth III y IV). La reparación temprana sobre
tejidos: isquémicos probablemente
es un factor importante en la
génesis de las estenosis.
Cuando las reparaciones se realizan
en forma diferida
(6 a 8 semanas) los resultados alejados son adecuados en el 94%
de los casos.
El diagnóstico de las estenosis se evidencia clínicamente por
episodios de colangitis, dolor abdominal
o ictericia. Sin embargo,
es frecuente un período de evolución
asintomática y debe considerarse su posibilidad a través del seguimiento del paciente
mediante controles de laboratorio
e imágenes.
Confirmada la estenosis, su tratamiento se relaciona
con el tipo de anastomosis realizada, las condiciones generales del paciente, la colangitis aguda asociada, la altura
de la lesión y la experiencia del grupo tratante.
Si la estenosis se asienta en una coledocoduodenoanastomosis, el tratamiento de elección
inicial es el abordaje endoscópico con dilatación de la estenosis
mediante balones de alta presión. En caso de fracaso o contraindicación el abordaje
percutáneo o quirúrgico se planteará
de manera semejante
al d~ una
hepaticoyeyunoanastomosis.
En el caso de las estenosis
de la hepaticoyeyunoanastomosis se recomienda su dilatación percutánea en las
‘siguientes situaciones:
A~ Pacientes en mal estado general o con
alto riesgo quirúrgico.
B.
Evidencia de hepatopatía asociada e hipertensión portal (candidato
a trasplante
hepático).
C.
Estenosis intrahepáticas.
Actualmente una nueva hepaticoyeyunoanastomosis tiene una elevada efectividad (> 80%) cuando es realizada por grupos entrenados en este tipo de cirugías complejas, como lo muestran diversas series recientes 'en las
que
se considera que las reparaciones
previas no han sido causa de
los malos resultados alejados. En casos de evidentes
fallas técnicas la reoperación representa la mejor actitud terapéutica.
Fig. 44-27. Algoritmo para el
tratamiento de las estenosis de
anastomosis biliodigestivas.
En las observaciones en las que la reconstrucción resultó compleja, sobre tejidos patológicos y las lesiones
altas, las posibilidades de recidiva estenótica son elevadas. En estos casos, algunos autores proponen fijar el asa intestinal de la anastomosis biliodigestiva a la pared anterior
del abdomen y delimitar este
punto de fijación con marcas radiopacas.
De
esta manera se puede
acceder a las estenosis
por vía percutánea, para un posterior
acceso transyeyunal y realizar
dilataciones con control fibroendoscópico y radioscópico.
Las estenosis intrahepáticas extendidas unilaterales requerirán una resección hepática para su tratamiento, en tanto
que las estenosis bilaterales
extendidas requerirán un trasplante hepático.
En la figura 44-27
se presenta un algoritmo
del tratamiento de
las estenosis biliodigestivas.
En todos estos pacientes, en el momento
de implementar el tratamiento, resulta conveniente realizar una biopsia
hepática a fin de
objetivar el grado de compromiso hepático.
Por todo lo expuesto
es imprescindible que el tratamiento de estos complejos
enfermos se -lleve a cabo en forma multidisciplinaria dado que existe un importante complemento entre los diversos procedimientos. Prevención Las principales recomendaciones se refieren
a una confección técnicamente adecuada
de la anastomosis, en la que
la aposición mucosa-mucosa esté libre
de tensión, se realice sobre tejidos sanos
y con cabos bien irrigados.
El empleo de materiales de suturas
delicados (6-0, 7-0) y el empleo de magnificación con lupas son dos aspectos
técnicos importantes que fueron aportados por las técnicas de reconstrucción biliar en el trasplante hepático. La irrigación del cabo biliar
por anastomosar es fundamental, ya que diversos
autores consideran que la mala irrigación del cabo biliar es la
principal causa de estenosis.
RESULTADOS DEL TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO A
LARGO PLAZO
El diagnóstico y el tratamiento de la LQVB han evolucionado en los últimos años mediante el enfoque
multidisciplinario, con la obtención de excelentes resultados según las recientes publicaciones de reparaciones
de lesiones
de la vía biliar.
Un aspecto que ha tomado mucha importancia es la medición
de la calidad de vida del paciente luego de un procedimiento. En este sentido, evaluada la calidad
de vida principalmente en el aspecto físico, psicológico y mental,
algunos trabajos revelan alteración marcada respecto de grupos controles
que fueron voluntarios no operados y pacientes
operados de manera satisfactoria con colecistectomía laparoscópica.
El deterioro no tuvo relación con el tratamiento realizado o la severidad de la lesión. El tiempo de duración del tratamiento fue un factor pronóstico independiente de una peor puntuación de calidad de vida en el aspecto mental. Cabe
destacar que estas series poseen
una
proporción importante de pacientes tratados inicialmente por vía endoscópica. Es decir que, aunque el método
endoscópico es menos invasivo, requiere reiterados abordajes, por lo que la calidad de vida obtenida
no es mejor que la lograda con
un método invasivo
como la cirugía.
Estos hallazgos se relacionan con el hecho de que los pacientes cuando son operados por vía laparoscópica van preparados para un procedimiento con morbilidad mínima, breve internación hospitalaria y rápida re inserción
a las actividades laborales y sociales.
Cuando ocurre una lesión biliar, la situación
es diametralmente opuesta:
la internación es prolongada, en oportunidades los pacientes son derivados
a otro centro de tratamiento, sometidos a procedimientos invasivos y a veces a reoperaciones.
Seguimiento Independientemente de la reparación o el tratamiento empleado es fundamental el seguimiento periódico de los pacientes, ya que las estenosis
en sus primeras etapas no se manifiestan clínicamente, con lo cual si el médico espera a que aparezca
algún síntoma (como la ictericia o la colangitis) para evaluar al enfermo, probablemente se pierda un tiempo muy importante para emprender el tratamiento adecuado.
Fig. 44-28. Colangiografía por resonancia magnética que muestra una estenosis de hepaticoyeyunoanastomosis con litiasis
intrahepática.
Los seguimientos publicados con mayor frecuencia son hasta los cinco años de realizada
la reparación. Sin embargo,
para poder hablar de
resultados definitivos el seguimiento debería
ser hasta los diez años. Por
esto es que hasta esa época
el médico tratante debe seguir controlando al paciente.
Para el seguimiento aconsejamos controles cada tres meses el primer
año, cada seis meses hasta el quinto año
y cada doce meses hasta cumplidos los diez años de la reparación.
Los niveles de fosfatasa alcalina en sangre son una
manera sencilla y económica
de seguimiento ("screening"). La mayoría de estos pacientes
presentan niveles de fosfatasa
alcalina más elevados que los niveles
normales, sin superar en general
el doble de estos valores.
Se recomienda realizar una curva
comparativa seguida en el tiempo,
de manera que
si se detecta un ascenso
progresivo de la curva,
se debe sospechar firmemente una estenosis
en etapa subclínica. También se pueden
utilizar los demás marcadores de colestasis.
Fig. 44-29. Algoritmo diagnóstico
de estenosis de anastomosis biliodigestivas.
Detectado un aumento en los valores se debe indicar un método por imagen para poder evaluar
la vía biliar. El primer
método para utilizar es la ecografía abdominal.
No siempre se observará dilatación de la vía biliar en la ecografía, lo que debe hacer sospechar el desarrollo de fibrosis
hepática o cirrosis.
Para una mayor precisión
diagnóstica se recurre como método no invasivo
a la colangiografía por resonancia magnética (fig. 44-28), que ha mostrado
un índice de certeza superior
al 90% en el diagnóstico de estenosis
anastomóticas.
El centellograma hepatobiliar (HlDA) (véase fig. 44- 17) es de suma utilidad
para la evaluación de estas anastomosis y permite
además el diagnóstico de estenosis
segmentarias o unilaterales por la retención
del marcador isotópico
en esta área. Finalmente y como método invasivo
la colangiografía percutánea representa un excelente
estudio que permite la delimitación precisa de la anatomía
biliar y al ser un método
dinámico aporta más datos para arribar
al diagnóstico de anastomosis subclínicas.
En estos, casos es imprescindible la colocación de un drenaje
percutáneo en la vía biliar a fin de evitar la colangitis posterior
a la colangiografía percutánea.
En la figura
44-29 se presenta el algoritmo
diagnóstico empleado ante la sospecha
de estenosis de anastomosis biliodigestivas
(principalmente hepticoyeyunoanastomosis).
OPERACIÓN DE HEPP
Además de la exploración clínica,
se le debe hacer al enfermo un examen biológico
incluyendo una exploración de la colestasis, de la función
hepática y de los factores
de coagulación, y hemocultivos repetidos en caso de angiocolitis. La ecografía
permite valorar el tamaño del hígado, de la vía biliar en la región hiliar y el grado de dilatación de las vías biliares
intrahepáticas, permitiendo buscar una hipertensión portal
asociada. El escáner es inútil pues
no proporcionará más datos.
¿Es necesario una colangiografía transhepática? No es una exploración indispensable pero, cuando se dispone de un servicio
de radiología bien equipado
y de radiólogos experimentados, es un examen poco peligroso y muy preciso (fig.
12) que permite prever el desarrollo de la
operación.
11
Colangiografía preoperatoria antes de la reparación
biliar.
Colangiografía preoperatoria antes de la reparación
biliar.
A.
Colangiografía antes de una reparación biliar diferida, mediante un dren de Kehr que había sido colocado
en el extremo biliar superior.
B.
Fistulografía antes de una reparación biliar precoz, en un enfermo
que tiene una prótesis en la VBP. Inyección de un conducto paramediano derecho que drenaba separadamente en la vía biliar y que ha sido seccionado.
C.
Colangiografía transparietal antes de una reparación biliar diferida. La convergencia está respetada. Existe una amplia comunicación entre los dos hígados. No hay ningún
muñón de conducto hepático común.
D.
Colangiografía transparietal antes de una reparación biliar diferida.
La convergencia está respetada pero
existe una comunicación muy estrecha
entre los dos hígados.
E.
Colangiografía transparietal antes de una reparación biliar diferida en un enfermo que tuvo que ser sometido a una hepatectomía derecha por lesiones vasculares mayores asociadas al traumatismo de la VBP.
Inyección de las vías biliares izquierdas dilatadas
en un hígado izquierdo deformado e hipertrófico.
Este examen se hace en la sala de radiología, la víspera de la operación
o mejor la misma mañana, por temor a un eventual
coleperitoneo, con antibioticoterapia. La colangiografía permite ubicar el muñón biliar con relación a la convergencia de los conductos
hepáticos, y conocer
el diámetro exacto de la vía biliar supraestenótica. Cuando el material
de contraste inyecta
solamente las vías biliares derechas hay que temer una lesión de la zona anastomótica y sería recomendable hacer entonces una segunda inyección en el hígado izquierdo.
La presencia
de una litiasis intrahepática
supraestenótica puede alterar la interpretación de las placas. La colangiografía transhepática preoperatoria puede completarse con una
colangiografía peroperatoria.
Frecuentemente, a partir de estos dos documentos se puede analizar de una forma precisa
el colangiograma, y adaptar la
reparación a cada tipo lesional
Preparación del enfermo
Se administra antibioticoterapia peroperatoria
de forma sistemática.
El producto utilizado debe tener una
protección suficientemente
larga y un buen tropismo biliar.
También se administra de forma sistemática un tratamiento anticoagulante profiláctico y las medias
de contención parecen
también un buen método de
prevención de la enfermedad tromboembólica.
En caso de angiocolitis, se debe iniciar el tratamiento antibiótico en los días previos a la intervención, si es posible adaptado
a los gérmenes
desencadenantes, y proseguido en el postoperatorio.
Tratamiento mediante la operación
de Hepp.
Anestesia
La intervención se realiza
bajo anestesia general. Sin ninguna particularidad, únicamente las adaptadas
a las eventuales deficiencias sistémicas del enfermo.
Colocación
El cirujano se coloca
de forma tradicional a la derecha del paciente
y frente a él un ayudante y una instrumentista. Se coloca el enfermo
horizontal, sin cuña de apoyo,
con un soporte a la altura
de su hombro derecho, que permitirá colocar un arco tensor de Toupet o de Hautefeuille. Todo está previsto para
realizar una colangiografía peroperatoria.
Vía de acceso
La incisión
subcostal permite efectuar la intervención con facilidad, el tamaño se adapta a la morfología del enfermo,
y la localización exacta se elige en función de eventuales incisiones anteriores. Se traza sobre
la piel la incisión elegida con un lápiz
dermográfico.
Exposición de la región infrahepática
La incisión
proporciona una visión directa de la parte inferior
y derecha del hígado. Se aborda y libera
primero la cara superficial
del hígado, lo que permite bascularlo
hacia arriba, posteriormente se libera su cara inferior de derecha
a izquierda con descenso
progresivo de la masa intestinal. Las adherencias son mucho más importantes tras la cirugía abierta
que tras la cirugía laparoscópica. El colon transverso y el espacio
inframesocólico sólo se
liberarán posteriormente.
Exposición del pedículo hepático y del muñón biliar superior
El duodeno separado del
hígado se recubre con una compresa y es descendido por el
ayudante mientras que la cara inferior del hígado
se eleva con la ayuda de una valva de Doyen unida a un sistema de tracción parietal, que pone en tensión el pedículo
hepático. La cara inferior del lóbulo
cuadrado se separa completamente de la parte alta del pedículo
hasta la región hiliar. Allí se debe buscar el fondo de saco biliar. A
veces es fácil de encontrar
pero a menudo está más alto de
lo que se piensa. Nos podemos guiar
por un antiguo trayecto fistuloso
o por la presencia de clips.
La punción con
Una jeringuilla de aguja fina permite
identificar formalmente el fondo de saco biliar. La bilis obtenida
se remite para su estudio bacteriológico.
En algunos casos, la disección
se vuelve difícil por la presencia
de un duodeno muy ascendido delante del pedículo
hepático y adherido
íntimamente a la región hiliar. Hay que temer la existencia de una comunicación bilioduodenal que es relativamente frecuente. Se debe separar el duodeno
poco a poco, primero de la cara inferior
del hígado, después de la región hiliar donde se encuentran las adherencias más estrechas
que corresponden a un estrecho trayecto fistuloso entre el duodeno y el muñón biliar.
El orificio biliar
es a menudo puntiforme, fácil de cerrar
por dos o tres puntos de sutura con hilo no reabsorbible, después de un discreto avivamiento de
sus bordes.
Colangiografía peroperatoria
La colangiografía se hace con una jeringa a través de una aguja implantada en el muñón biliar o por medio de
un catéter introducido en el muñón biliar por un
trayecto fistuloso (fig. 13).
12
Colangiografía peroperatoria durante
una reparación biliar.
A.
Colangiografía peroperatoria después de la colocación de un dren de Kehr en una lesión lateral
de la vía biliar.
B.
Colangiografía peroperatoria por inyección en el conducto biliar abierto, durante una reparación biliar precoz.
El conducto derecho
seccionado corresponde a un conducto
paramediano.
C.
Colangiografía peroperatoria por punción del fondo
de saco biliar durante una
reparación biliar diferida.
La convergencia está respetada
y existe un muñón de conducto
hepático común. Se ven dos grapas por debajo
de la zona estenosada. Además, existe
en el fondo de saco biliar un trayecto estrecho, con inyección del duodeno
próximo, que traduce la existencia de una fístula bilioduodenal.
D.
Colangiografía peroperatoria por punción transhepática durante una reparación biliar diferida. Existe una lesión de la convergencia. El conducto izquierdo es inyectado y no hay ninguna
opacificación del hígado derecho.
E.
Colangiografía peroperatoria por punción de los dos conductos
hepáticos separados, con inyección simultánea de los dos hígados,
durante una reparación biliar diferida. Hay una lesión de la convergencia en los conductos separados.
Los
dos muñones biliares distan más de
un
centímetro.
La inyección
se sigue en televisión cuando se dispone de un amplificador de imagen, realizando varias imágenes durante la opacificación de la vía biliar.
Se compararán las placas con las de la colangiografía preoperatoria si ésta se hubiese
realizado y habitualmente existe una concordancia
perfecta.
•
La colangiografía pre y/o peroperatoria tiene como finalidad esencial situar el lugar exacto de la estenosis
a nivel del árbol biliar, lo que permitirá elegir la modalidad
de la anastomosis.
—
La estenosis
respeta la zona de convergencia y se localiza más frecuentemente en la parte alta del conducto
hepático.
Puede existir un muñón de conducto hepático que puede alcanzar los tres cm. La longitud de este muñón es habitualmente mínima y la estenosis se sitúa frecuentemente justo debajo de la zona de convergencia.
—
Existe una lesión de la zona de convergencia, son las lesiones más graves. No existe comunicación entre los dos conductos
hepáticos o únicamente un orificio
muy estrecho. La colangiografía inyecta un sólo hemihígado. Es indispensable pues, continuar la disección
para buscar el otro conducto
que puede estar muy próximo o separado
a 1 ó 2 cm. En el primer caso se trata de una lesión de la convergencia con conductos
próximos y en el segundo
caso, de una lesión de la convergencia con conductos separados [31]. Una segunda colangiografía por punción del otro conducto en el hilio, o por vía transhepática, permite inyectar el hemihígado opuesto. La realización simultánea de las dos colangiografías permite conocer
la distancia
entre los dos muñones
hepáticos.
—
La estenosis
puede estar en el plano inferior
de una convergencia escalonada, lo cual es raro, interrumpiendo el conducto
hepático y una rama del conducto derecho que puede ser el conducto paramediano o un
conducto menos importante que drene un sector limitado.
•
La colangiografía permite del mismo modo reconocer
una posible litiasis intrahepática supraestenótica. Es una litiasis
secundaria a la estasis biliar. Puede limitarse a algunos cálculos
acumulados por encima de la estenosis pero también puede tratarse de una verdadera
litiasis intrahepática, ya sea difusa, ya sea limitada a un hemihígado (sobre todo el hígado
derecho), lo que agrega un importante factor de gravedad.
ELECCIÓN DE LA VERTIENTE BILIAR DE LA ANASTOMOSIS
En esta cirugía de reparación es básica la elección de la mejor boca biliar, que es la mejor garantía
de una curación
definitiva. La topografía de las lesiones
que determinará el emplazamiento definitivo de la boca biliar y, puesto que existen
numerosas variaciones anatómicas en la región
hiliar, únicamente la colangiografía
permite determinar con rigor
tal emplazamiento.
Convergencia intacta
—
Queda un largo muñón de conducto hepático, que es lo más raro y lo más favorable. La boca biliar se hace en el conducto hepático, pero no en su extremo,
en plena zona de esclerosis como lo hacía la escuela de la «Lahey Clinic» de Boston [9], pero en
su cara anterior. Si el muñón tiene menos de dos cm, es
mejor agrandar la boca biliar en la parte distal del conducto hepático
izquierdo.
—
Queda un muñón corto del conducto hepático o incluso
ninguno, que es el caso más frecuente. La boca
biliar se debe hacer en el conducto hepático
izquierdo tras el descenso de la placa hiliar.
Convergencia lesionada
La intervención se convierte
en mucho más compleja y aleatoria.
El tipo de lesión sólo
puede ser reconocido analizando con rigor el colangiograma intrahepático y descubriendo cualquier falta de inyección
que obligue a proseguir
la disección en busca del conducto ausente.
Existe una serie de lesiones
posibles que revisaremos por orden
creciente de gravedad
—
Los dos conductos hepáticos están
próximos pero existe un tejido
cicatricial a nivel de su
unión.
Si el tejido cicatricial se limita a la espuela de la convergencia, se puede hacer una sola boca biliar en el del conducto
hepático izquierdo y en el
conducto derecho, sin
tocar el tejido cicatricial
Si el tejido cicatricial está más extendido, la mejor solución es resecar la callosidad central y afrontar,
con algunos puntos de sutura, el conducto
derecho y el conducto izquierdo por su borde axial,
para hacer una sola anastomosis. Esta técnica se puede realizar
únicamente cuando la convergencia de los conductos hepáticos es anormalmente
baja en el pedículo hepático.
—
Los dos conductos
hepáticos están separados con destrucción completa de la zona de convergencia transformada en un bloque escleroso. La dificultad entonces radica en encontrar
los dos muñones
biliares para hacer una
doble anastomosis y realizar dos
bocas biliares lo suficientemente amplias.
—
Existen lesiones complejas con presencia
en el hilio de 3 ó 4 conductos
separados. Cuando la colangiografía no es completa, se debe buscar con perseverancia el conducto
que falta y que no puede identificarse más que con una nueva colangiografía. La anastomosis de cada conducto se hará por separado
en la misma asa, con todas las dificultades que nos podamos imaginar dada la estrechez
de estos conductos.
Descenso de la placa hiliar
13
Representación esquemática de la
placa hiliar, según
Hepp et al [30].
14
Incisión de la cápsula
de Glisson con el bisturí en la unión del lóbulo cuadrado y del pedículo hepático. El abordaje de la región se facilita
mediante la reabertura del lecho vesicular
y por la abertura del surco del ligamento
redondo.
La cápsula se incide con el bisturí y progresivamente con una espátula
o con una torunda
montada, el parénquima hepático se separa de la
cápsula (fig. 16).
15
Disección de la placa hiliar
con una torunda montada.
La placa hiliar
se separa progresivamente
del parénquima hepático,
lo que desciende el confluente biliar superior
y sobre
todo el conducto hepático izquierdo,
cuya cara superior se convierte en anterior.
No hay ningún vaso importante y la separación es poco hemorrágica. Los pequeños
vasos se pueden electrocoagular. Esta maniobra no es peligrosa si se está en contacto
con la placa hiliar, sin penetrar en el
parénquima hepático ni el
hilio.
En las lesiones
de la convergencia, el descenso
de la placa hiliar
es incluso más importante. A la izquierda, el descenso
debe realizarse a lo largo de todo el borde posterior del lóbulo cuadrado.
A la derecha,
puede intentarse hacer la misma maniobra
simétricamente pero, como la
porción
extrahepática del canal derecho
es muy corta, el beneficio obtenido es a menudo mediocre. La ablación
del lóbulo cuadrado,
propuesta por Champeau [10], y la abertura de la cisura mayor no
aportan ventajas y hace
tiempo que se han abandonado.
Confección de la boca biliar
La boca
biliar ideal debe tener dos
criterios de calidad: ser amplia y localizarse
en pared biliar sana.
—
Cuando se respeta
la convergencia y la vía biliar está dilatada,
estos criterios son fáciles de alcanzar.
Se debe hacer una incisión progresiva sobre la vía biliar, ya sea con un bisturí, ya sea con unas tijeras
(fig. 17).
16
Confección de la boca biliar sobre
el conducto izquierdo.
En este enfermo con una convergencia respetada y un muñón de conducto hepático muy corto, la boca biliar se realiza
sobre el conducto
hepático izquierdo, progresivamente agrandada de derecha a izquierda. Esta incisión se facilita mediante hilos tractores que elevan la pared biliar,
y por una pinza de cálculos
colocada en el interior del conducto que abre bien
el conducto y muestra su dirección.
Para agrandar la incisión, hay dos métodos
muy útiles: colocar
hilos tractores sobre cada labio de la incisión
para abrir bien la vía biliar
e introducir una pinza de cálculos
recta, para apreciar bien la dirección del conducto
hepático común y del conducto hepático izquierdo. Después del descenso
de la placa hiliar, la cara superior del conducto
hepático izquierdo queda anterior y se hace la incisión
en ella. Se obtiene
fácilmente una boca biliar de al menos 2 ó 3 cm si es posible. Es inútil realizar una incisión sobre
el conducto hepático derecho.
—
Cuando la convergencia está lesionada, es mucho más difícil
obtener una boca biliar satisfactoria. Se puede, habitualmente,
después del descenso de la placa
hiliar, hacer una incisión
en la cara anterior
del conducto izquierdo y ampliar
la boca izquierda. El agrandamiento de la boca biliar derecha,
incluso tras un descenso
de la placa hiliar,
es mucho más hipotético ya que el trayecto
extrahepático de este conducto
es a menudo muy corto: hace falta esforzarse en hacer una incisión sobre la cara anterior
del conducto derecho, pero éste sobrepasa raramente el medio centímetro. El agrandamiento de la sección de los
conductos sectoriales aislados es
irrealizable.
Tratamiento de la litiasis biliar supraestenótica
La litiasis
puede ser reconocida mediante colangiografía pre- y/o peroperatoria, pero puede también ser descubierta
en el momento de la apertura
del muñón biliar.
Frecuentemente, se trata de barro biliar negruzco con algunos
cálculos friables localizados por encima de la zona de estenosis,
y son suficientes algunos lavados
para limpiarlos.
Puede tratarse también de una litiasis intrahepática verdadera en la que el tratamiento es, por el contrario, muy complejo.
Las dos formas de desobstrucción más eficaces son los lavados repetidos
a presión en los distintos conductos y los pases repetidos
de distintas sondas de Dormia o Mueller dentro de los distintos
conductos. La colangioscopia con los nuevos aparatos
flexibles de pequeño calibre es particularmente útil para explorar
y desobstruir las vías biliares
intrahepáticas. Hay que esforzarse con paciencia
para extraer el máximo de
cálculos, aunque nunca se
está seguro de haberlos extraído
todos.
Confección del asa yeyunal excluida
El asa yeyunal
en Y representa el mejor vector digestivo. Se sube fácilmente hasta el hilio y evita teóricamente el reflujo
gracias a una exclusión
de al menos 70 cm (fig. 18). La confección de este asa en Y no tiene nada de particular. Su extremo, que está cerrado, se sube de forma transmesocólica a través del
espacio avascular situado por
delante de la segunda
porción del duodeno.
17
Confección del asa
yeyunal excluida.
Se excluye el asa yeyunal en unos 70 a 80 cm y se cierra su extremo.
La apertura yeyunal
realizada sobre la convexidad
del asa,
en la proximidad del
fondo de saco terminal, tiene una longitud igual a
la de la boca biliar.
Confección de la anastomosis bilioyeyunal
El asa yeyunal se abre a nivel de su convexidad, próxima al fondo de saco terminal.
La longitud de la apertura yeyunal es equivalente a la longitud
de la boca biliar.
La anastomosis se hace en un plano con puntos
separados, con un hilo de reabsorción lenta o un monofilamento fino. Los puntos del plano posterior
se pasan de antemano, (fig. 19), después se anudan y se repiten
los mismos gestos en el plano
anterior. Esta anastomosis permite asegurar un buen afrontamiento
mucomucoso.
18
Confección de la anastomosis hepaticoyeyunal.
La anastomosis se realiza
con puntos separados
de hilo fino. Todos los puntos del plano posterior
se pasan de antemano
antes de anudarlos.
Cuando existe una lesión de la convergencia en conductos
aproximados, basta una única anastomosis (fig.
20).
19
Lesión de la convergencia
con conductos aproximados tras
la disección de
la placa hiliar.
En los casos favorables donde la convergencia de los conductos hepáticos está anormalmente baja y donde la zona
de esclerosis es muy limitada,
el tejido cicatricial
situado en la unión de los
dos conductos se puede resecar y la parte posterior del borde axial de los dos conductos puede suturarse, lo que permitirá
realizar una única anastomosis. Se realiza una incisión
en el conducto izquierdo y el conducto derecho
por sus caras anteriores, lo que
permitirá agrandar la boca biliar.
Cuando existe una lesión de la convergencia en conductos separados es preciso realizar una doble anastomosis (fig. 21) sobre la misma asa. Las dos anastomosis pueden confeccionarse sucesiva o simultáneamente con el paso anticipado de los puntos del plano
posterior de cada una de
ellas.
20
Lesión de la convergencia
con conductos separados tras disección de la placa hiliar.
Existe un voluminoso callo fibroso
en la unión de los dos conductos hepáticos que
se dejará en su
sitio. Se descubren los dos conductos
de un lado y otro de este callo.
La boca biliar izquierda se agranda mediante
incisión de la cara anterior
del conducto izquierdo que queda
indemne. El agrandamiento de la boca biliar derecha es mucho más difícil de realizar. Se realiza una doble anastomosis hepaticoyeyunal sobre
la convexidad de la misma asa excluida.
Fijación del asa yeyunal a la pared
Este artificio no forma parte de la operación
de Hepp propiamente dicha. Deriva de la intervención ideada en China para el tratamiento de las litiasis intrahepáticas frecuentes en el Extremo Oriente [11, 22]. El abocamiento a la piel del asa yeyunal anastomosada al conducto
hepático permite realizar secundariamente una exploración endoscópica de la anastomosis y de las vías biliares intrahepáticas. Este artificio parece pues útil en dos circunstancias: cuando la anastomosis biliodigestiva es estrecha
y corre el riesgo de estenosis
(sobre todo en las lesiones
de la convergencia) y /o cuando existe una litiasis
intrahepática difusa. Se puede hacer un verdadero
abocamiento cutáneo, pero presenta algunos inconvenientes
(exudación, riesgo infeccioso).
También podemos contentarnos con fijar el asa yeyunal a la cara profunda
de la pared abdominal
(fig. 22), colocando a este nivel un anillo metálico
que servirá de punto de referencia al endoscopista para penetrar
en el asa yeyunalCuando se obtiene un buen afrontamiento mucomucoso para las dos anastomosis, es inútil colocar un dren transanastomótico.
La anastomosis derecha es a menudo mucho más difícil y aleatoria
que la izquierda cuando la sección
del conducto derecho
es estrecha, imposible de agrandar y desprovista de mucosa
sana. Una anastomosis así está destinada
a la estenosis. Así, es indispensable colocar un dren de modelaje transanastomótico según Praderi [43] que habrá que mantener colocado durante seis meses a un año para permitir
una epitelización secundaria de la boca anastomótica. Si el conducto
derecho no se logra localizar
en el hilio a pesar de una búsqueda concienzuda y prolongada es aconsejable realizar una anastomosis
intrahepática derecha.
11
Fijación del asa
yeyunal excluida a la cara profunda de la pared abdominal
anterior.
El asa yeyunal se fija a la pared abdominal
anterior alrededor de un anillo metálico que servirá de punto de referencia a los endoscopistas y les permitirá
penetrar fácilmente en el asa yeyunal
en caso de necesidad
para tratar una eventual
estenosis anastomótica o una eventual
litiasis intrahepática asociada.
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