Enfermedades del apéndice
cecal.
Dr. Juan Hernández
Orduña.
Antecedentes
históricos
Descrita
desde los egipcios.
Un
dibujo de Leonardo da Vinci de 1492 representa muy claramente un apéndice
latero cecal interno .
En
1521, el apéndice es mencionado por anatomistas (Da Carpí y Estienne).
Entre
1500 y 1800, Se reportaron casos de autopsias con apendicitis complicada.
En
1710 Verheyen la llama por primera vez apéndice vermiforme.
La
fecha de la primera apendicectomía conocida sería 1735 (apéndice perforado
descubierto y extirpado de manera más o menos parcial por Claudius Ayman,
cirujano del St. Georges Hospital de Inglaterra, en una hernia inguino escrotal
fistulizada en un niño. El niño sanó).
En
los libros de anatomía aparece a partir de 1739.
El
siguiente siglo se dieron a conocer algunas observaciones esporádicas, sin que
ninguna de ellas sugiriera la relación
anatomoclínica entre el
apéndice y la
supuración de la fosa
ilíaca derecha. Solamente dos
franceses (en 1824 y especialmente Mélier en 1827) se acercaron a la verdad.
Grandes personajes la rechazaron formalmente y consideraron que la inflamación
provenía del ciego (Dupuytren) o introdujeron los términos de tiflitis o
peritiflitis.
El
31 de diciembre de 1882, Gambetta muere a causa de una apendicitis no
intervenida, como muchas otras personas, con los dolores atroces de un mal
abdominal, muy frecuente sin contexto epidémico, ante el cual la medicina es
totalmente impotente.
En
1886 Reginald Herbert Fitz, anatomopatólogo de la Harvard Medical School,
establece por fin y formalmente, la responsabilidad del apéndice, con lo que
desaparece la peritiflitis frente a la apendicitis.
El
27 de abril de 1887, Morton (Filadelfia) realiza la primera apendicectomía
verdadera (ablación de un apéndice perforado con ligadura de la base
apendicular y del meso). El paciente sanó.
La
primera descripción del cuadro clínico se llevó a cabo en el siglo XVI como un
proceso abdominal inferior con pus y la inevitable conducción a la muerte. Se
lo atribuyó al ciego, por lo que se lo denominó PERITIFLITIS.
Hacia
1827 Melier le atribuyó el proceso iliaco a la inflamación del apéndice y fue
60 años después.
Cuando
Reginald Fitz en 1886 estableció que el tratamiento curativo era la
apendicetomía y realizó la primera.
En
1889 Charles Mc Burney describió los hallazgos clínicos y la evolución signo
sintomatológica de la apendicitis, junto con el punto de hipersensibilidad
máxima que lleva su nombre y 5 años más
tarde su incisión. Hacia la misma fecha, junto con Mc Artur implementó una
técnica quirúrgica: Apendicectomía de Mc Burney. Rápidamente le siguen algunos
cirujanos norteamericanos (Mac Burney, Murphy).
En
1902 se le drena a Eduardo VII (Inglaterra) con éxito quirúrgico En 1977 Dekok
realiza extirpación combinada con
laparoscopia y mini laparotomía.
En
1983 Kurt Semn ginecólogo y pionero de endoscopias, reporta las primeras
apendicectomías laparoscópicas.
En
1986 Patrick O´Reagen primera Apendicectomía laparoscópica en apendicitis
aguda.
Incidencia y
epidemiología.
Primera causa de intervención quirúrgica de
urgencia en el mundo.
Una
de cada 15 personas presentara un cuadro apendicular agudo en algún día de su
vida. La probabilidad de presentar apendicitis aguda es de 1 en 5 al
nacimiento, 1 en 35 a los 50 años y menor de 1 en 100 a los 70 años. La mayor
incidencia es en el segundo y tercer decenio de la vida.
La
frecuencia por sexos es de 1:1 antes de la pubertad en la cual aumenta en
varones a 2:1 y vuelve a declinar otra
vez a 1:1. La relación hombres a
mujeres es de 2:1 entre los 15 y 25 años.
Epidemiologia
mundial: Mayor frecuencia
en América del
norte, islas británicas,
Australia, nueva Zelanda y en
sudafricanos blancos. Es rara en Asia, África central y entre los esquimales.
Es
mucho más frecuente en las razas que consumen gran cantidad de carne y
relativamente rara en las razas que consumen una dieta rica en fibra.
Los
datos epidemiológicos recientes sugieren fuertemente que la forma complicada de
apendicitis (perforada, gangrenada) no es la evolución de la forma no
complicada (catarral, flemonosa), sino que se trata de dos formas de
apendicitis aguda de distinta fisiopatología.
Un epidemiólogo estadounidense ha demostrado
que la incidencia de las formas no complicadas (el 70% de las apendicitis
agudas) presenta una variación estacional y ha tendido a disminuir en los
últimos 30 años, acercándose a la de los divertículos sigmoideos no
complicados. En cambio, la incidencia de las formas complicadas (el 30% de las
apendicitis agudas) se mantiene estable desde hace 30 años y es similar a la de
las divertículitis sigmoideas complicadas. (Livingston, 2007. Hay, 1992)
Aparte de estas situaciones, una
apendicitis puede ser el modo de revelación (infrecuente) de un tumor; en este
caso, se trata de una forma complicada.
Etiología y
patogenia.
La principal causa de la apendicitis aguda
es la obstrucción de la luz apendicular; con mucho menor frecuencia puede
desarrollarse por diseminación infecciosa hematógena o linfática o también por
procesos inflamatorios adyacentes.
La obstrucción de la luz apendicular produce
una acumulación de secreciones que condiciona la proliferación de la flora
saprófita, que exacerba su virulencia, y por otra parte provoca un aumento de
la presión intraluminal con distensión apendicular, que compromete su
vascularización.
La
obstrucción está producida por:
1. Hiperplasia de los folículos linfoides
de la submucosa (65%), especialmente en los niños y en los adolescentes; esto
coincide con el pico máximo de aparición de la apendicitis aguda.
Los folículos linfoideos de la lámina propia
reaccionan a diferentes cuadros infecciosos generales (respiratorios,
sarampión, mononucleosis) o locales (salmonella, shigella: dan una enteritis y
dificultan el diagnóstico). Roux define al apéndice como la amígdala
intestinal, capaz de reacción ante cualquier cuadro inflamatorio. Esta causa de
obstrucción luminal, que es más común en la primera y segunda infancia,
reactiva a una infección respiratoria puede desencadenar aumento de presión y
la consiguiente inflamación del órgano.
Figura 1. En el gráfico vemos un corte transversal
de un apéndice, visto al microscopio óptico donde se objetiva una marcada
reducción de la luz y una dilatación importante de los folículos linfoideos de
la lámina propia de la mucosa apendicular.
2. Fecalitos (35%) que pueden ocluir la
luz apendicular (en los adultos), y cuya aparición se ve favorecida por el
estreñimiento y la mayor consistencia de las heces; esto explicaría la escasa
frecuencia de la apendicitis en las tribus africanas que viven, según sus usos
tradicionales, con una dieta rica en residuos.
El
Fecalito es más común en adultos que en infantes: se impacta coprolito o fibra
vegetal no digerida, sobre la que sedimenta moco y obstruye la luz.
Figura 2. En ésta toma fotográfica
endoscópica de ciego vemos la concreción de fibras vegetales, materia fecal y
moco obturando el pliegue mucoso de Gerlach, (válvula apendicular).
El Fecalito es de forma ovoide, de
aproximadamente 1 a 2 cm de longitud con color fecal, muestra una laminación
bien ordenada en el corte. En el 10 % de los casos contiene suficiente calcio
para ser radiopacos.
3. Cuerpos extraños (4%), restos
alimentarios no digeridos, parásitos (áscaris, oxiuros), tumores apendiculares
(carcinoide), tumores de ciego que en su crecimiento afectan la base
apendicular, bridas que provocan una acodadura del apéndice. Enfermedad De
Crohn. En pacientes con HIV/SIDA se puede presentar apendicitis secundaria a
una infección abdominal por CMV (citomegalovirus) (Un 30% de las apendicitis en
HIV son por CMV)
Áscaris
lumbricoides: Parásito del perro, chancho o caballo, que puede infectar al
hombre, apelotonarse y producir AA obstructivo. Cuando obstruyen la luz
apendicular pueden desencadenar apendicitis.
Figura
3. Vemos una endoscopía con un hallazgo de áscaris en luz cecal y un ovillo de parásitos.
Apendicitis
por bario retenido: En algunos pacientes, la realización de exámenes
radiológicos baritados tiene como consecuencia la persistencia de bario
retenido en el fondo apendicular. La mayoría de estos pacientes permanecerán
asintomáticos, pero en otros casos se producirá la instauración de un cuadro
clínico sugestivo de apendicitis aguda.
Figura
4. Radiografía simple de abdomen que muestra la presencia de bario retenido en
la fosa ilíaca derecha, 3 semanas después de un tránsito esofagogastroduodenal,
en un paciente con clínica sugestiva de apendicitis aguda.
Procesos tumorales (-1%) carcinoma cecal –
apendicular, tumor carcinoide.
Figura 5.
Neoplasia de ciego: endoscopía baja, donde el fibroscopio viene
descendiendo por el colon ascendente y vemos el ciego desde arriba. Entre las
horas 1 y 7 vemos aumento del espesor de la pared, coloración rojiza y máculas
blanquecinas, lo que corresponde al tumor cecal. Bien hacia el fondo, en forma
triangular la válvula de Bahuin (1) y hacia la derecha el orificio apendicular
con el pliegue de Gerlach.
Fisiopatología
La inflamación del apéndice se origina por
una obstrucción luminal y pasa por una serie de estadios evolutivos
anatomopatológicos secuenciales, es por esto que decimos que existen cuatro
tipos de apendicitis, en base al tiempo de evolución del cuadro.
1 apendicitis congestiva o catarral
Una
vez instalada la obstrucción (capacidad normal de luz apendicular 0.1 ml) se
produce acumulación de moco en la luz apendicular con lo que aumenta la presión
intraluminal. Por lo que hay distención y estimulo de fibras aferentes que se
traduce clínicamente como dolor difuso, vago, sordo, periumbilical o en epigastrio. Continua aumentando la distención por: Secreción aumentada y Multiplicación de bacterias lo que nos
lleva a una Obstrucción de flujo linfático por aumento de la presión (60 cm de
H2O con 0.5 ml) y por la falta de elasticidad de la serosa. Dicho aumento de la
presión compromete el retorno venoso con lo que se produce acumulación
bacteriana y se ve una reacción de los folículos linfoideos que producen un
exudado plasmo leucocitario que va infiltrando las capas superficiales del
apéndice. Macroscópicamente vemos un apéndice con edema, engrosado y con
congestión de la serosa.
2 Apendicitis flemonosa o supurativa
Ante el cuadro inflamatorio, la mucosa
apendicular continúa secretando moco, con lo que aumenta aún más la presión
intraluminal. Aparecen pequeñas ulceraciones en la mucosa la que es invadida
por enterobacterias con lo que transforman el exudado en mucopurulento.
Conjuntamente vemos un importante infiltrado de polimorfonucleares de todas las
capas del órgano hasta la serosa. Microfiltrado de exudado purulento a la
cavidad peritoneal. La Serosa inflamada irrita el peritoneo parietal dando como
resultado clínico Dolor somático localizado por fibras aferentes viscerales
(anorexia, nauseas, vomito) (6-36 horas). Macroscópicamente vemos la serosa
intensamente congestiva, edematosa, de coloración rojiza y con exudado
fibrinopurulento en su superficie.
3. Apendicitis gangrenosa o necrótica
Al
aumentar la presión intraluminal se compromete el riego arterial, con la anoxia
tisular y mayor virulencia y proliferación bacteriana, en especial de anaerobios. La Absorción de
tejido muerto y toxinas nos traduce clínicamente la presencia de fiebre,
taquicardia y leucocitosis. Macroscópicamente
el apéndice presenta
áreas de color
púrpura, verde gris
o rojo oscuro,
con microperforaciones, aumenta el líquido peritoneal, que puede ser
tenuamente purulento con un olor fecaloideo.
Las perforaciones pequeñas
se hacen más
grandes, generalmente en
el borde antimesentérico y
adyacente a un fecalito, el líquido peritoneal se hace francamente purulento.
4. Apendicitis perforada
Ahora
bien la disminución de perístalsis, aumento en el Número de bacterias y
disminución de Ig A; más la Adherencia bacteriana, Relajación de unión
celular, aumento de Radicales superóxidos, disminución de macrófagos y aumento
en la Migración bacteriana nos da como resultado Infartos, gangrena, Micro
perforación, Translocación, Absceso apendicular y Perforación ( borde
antimesentérico o vértice) con formación de un Flemón ( masa de intestinos
aglomerados inflamados y epiplón) y/o Absceso en Hueco pélvico derecho,
subhepático o interasa.
Plastrón
apendicular: El exudado fibrinoso inicial produce la adherencia de epiplón y de
las asas delgadas adyacentes, a manera de mecanismo de defensa que intentará
bloquear el proceso para impedir una peritonitis generalizada. Esto se denomina
plastrón apendicular.
Cuando
la perforación se lleva a cabo dentro de un plastrón y el proceso inflamatorio
e infeccioso dentro del plastrón digiere el apéndice y producen pus, hablamos
de lo que se denomina absceso apendicular.
Anatomía patológica.
Lesiones anatomopatológicas
Las apendicitis agudas no complicadas pueden
ser catarrales (infiltración de leucocitos polimorfonucleares y ulceraciones de
la mucosa del apéndice, lesiones indispensables para el diagnóstico positivo de
apendicitis aguda) o flemonosas (infiltración edematosa de toda la pared).
Las apendicitis agudas complicadas son de
dos tipos: gangrenosas o perforadas. Es muy probable que la perforación sea la
consecuencia de una gangrena localizada de la pared del apéndice. El
estercolito es un factor predictivo de perforación apendicular, por lo que se
cree que causa una necrosis de la pared del apéndice y no una «obstrucción»
como se sostenía.
Los datos de la exploración física rara vez
permiten prever la forma complicada o no complicada de una apendicitis
(mientras no se produzca la peritonitis generalizada). Es la clásica
disociación anatomoclínica que ha impulsado a tantos clínicos y cirujanos a
indicar la cirugía antes de exponerse a pasar por alto una forma complicada.
Por último, la realización sistemática del
estudio anatomopatológico permitiría diagnosticar un tumor.
Al principio el apéndice puede tener aspecto
normal externamente o mostrar solo una hiperemia; sin embargo, cuando el
apéndice se habré a lo largo, se ve que la mucosa esta engrosada, edematosa y
enrojecida.
Más tarde aparece un salpicado de infartos
hemorrágicos marrón oscuro, placas de gangrena verde grisácea y pequeñas
ulceras. Por último, todo el apéndice se vuelve tumefacto y turgente y la
serosa se hace rugosa, pierde su brillo saludable y se cubre de un exudado
fibrinoso.
En el proceso evolutivo de la apendicitis
aguda se distinguen cuatro estadios:
1. Apendicitis catarral o mucosa. El
proceso afecta sólo la mucosa y la submucosa (edema e hiperemia de la mucosa e
infiltrado de células inflamatorias de la submucosa). El aspecto macroscópico
desde el exterior es normal.
2. Apendicitis fibrinosa. Resultan
afectadas todas las capas del apéndice. El aumento de presión intraluminal
determina una disminución de la circulación arterial parietal que facilita la
infección de toda la pared apendicular. En la mucosa se aprecian erosiones y
ulceraciones. En la submucosa y en la muscular hay un intenso infiltrado
inflamatorio. Este infiltrado confiere al apéndice un color rojo oscuro. En la
serosa se aprecia un exudado de fibrina que produce adherencias del apéndice a
órganos vecinos, sobre todo al epiplón.
3. Apendicitis purulenta. La luz
apendicular se encuentra ocupada por material purulento. En la pared aparecen
microabscesos. El apéndice está dilatado, rígido, con exudado purulento
periapendicular que se origina por el pasaje transmural de gérmenes o por la
perforación de microabscesos.
4. Apendicitis gangrenosa. La isquemia de
la pared condiciona zonas de gangrena y necrosis. Estas zonas acaban por
desprenderse, produciéndose perforaciones de la pared apendicular y
contaminación de la cavidad abdominal.
Microscópicamente
con infiltrado de PMN característico de
cuadro agudo.
Apéndice
- Corte histológico
Las
células mucosas presentan a la microscopía electrónica bordes en cepillo con
gránulos argentafines secretores de serotonina. Después de la mucosa vemos una
lámina propia (2) totalmente infiltrada por linfocitos aislados y formando los
característicos folículos linfoideos (3) que forman un anillo completo,
importantísimo en la histopatogenia de la apendicitis. La submucosa, muscular y
serosa no difieren del recto. Por último quiero recordar que la mucosa se
pliega en la desembocadura con el ciego formando la denominada válvula de
Gerlach.
Anatomía patológica:
bacteriología
Mayor frecuencia
bacterias anaerobias que
aerobias.
Entre las
cepas anaeróbicas predomina Bacteroides Fragilis seguido de
Clostridium Perfringens.
Entre
las cepas aeróbicas predomina Escherichia
Coli seguida de Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Enterococos y
Estreptococos.
AEROBIOS
FACULTATIVOS
|
ANAEROBIOS
|
BACILOS GRAM
NEGATIVOS:
E.Coli
Pseudomona
Klebsiella
|
BACILOS GRAM NEGATIVOS:
Bacteroides
fragilis
Especies de
bacteroides
Especies de
fusobacterium
|
COCOS GRAMPOSITIVOS:
Streptococcus anginosus
Especies de
streptococcus
Especies de
enterococcus
|
COCOS
GRAMPOSITIVOS:
Especies de peptoestretococcus.
BACILOS
GRAMPOSITIVOS:
Especies de Clostridium.
|
CLASIFICACIÓN
Tradicionalmente la
clasificación de la apendicitis aguda
se ha dado en 4 fases de acuerdo
a los hallazgos transoperatorios, sin embargo
no definen claramente la gravedad de la patología.
CLASIFICACIÓN
POR FASES :
CLASIFICACIÓN POR FASES :
|
Fase I o Catarral.
|
Fase II o Exudativa.
|
Fase III o Gangrenosa y
|
Fase IV o Perforada.
|
Otro autor
Maingot define la extensión de la enfermedad sobre todo en
casos complicados dando puerta a
definir el manejo para cada fase, sin embargo tampoco es lo mismo apendicitis aguda con
fecalitos libres o sin
ellos, con materia fecal libre o sin
ella y
en cuantos cuadrantes, además el estado de tejidos adyacentes como puede
ser íleo o ciego
que pudiera requerir de
hemicolectomía derecha.
CLASIFICACIÓN
DE MAINGOT:
CLASIFICACIÓN DE MAINGOT:
|
1) apendicitis
aguda sin perforación
|
2) Apendicitis aguda perforada
|
a)
Con perforación localizada
y
|
b)
Con perforación y absceso generalizado.
|
Otra clasificación más completa es la
propuesta por el CMCG donde si
define extensión de la contaminación de
la cavidad sin embargo no de la gravedad de la misma
ni de los tejidos peri apendiculares.
CLASIFICACIÓN
CMCG
CLASIFICACIÓN CMCG
|
A)
Apendicitis aguda
|
1.
Apendicitis
aguda no perforada
|
Fase Hiperémica
|
Fase Edematosa
|
Fase Necrosada
o Gangrenada.
|
II. Apendicitis Aguda Perforada
|
Fase Purulenta
|
Fase De Absceso
|
Con
Peritonitis Local
|
Con
Peritonitis Generalizada
|
2. Apendicitis Aguda
Reactiva.
|
3. Apendicitis Aguda Complicada.
|
B). Apendicitis
crónica
|
Manifestaciones
clínicas.
El dolor es el síntoma más importante de la
apendicitis aguda y a menudo es el inicial. El cuadro típico comienza con dolor
abdominal localizado epigastrio (Signo de Rove) o alrededor del ombligo:
periumbilical (signo de Jacob), de tipo visceral, producido por la distensión
del apéndice. Esto se debe a que la distensión de la serosa visceral transmite
aferencias vía simpática al plexo solar, el que se integra a nivel de T 10 con
el dermatoma correspondiente el que traduce el dolor a nivel epigástrico o umbilical.
Este dolor suele ser continuo y poco intenso, aunque en ocasiones es de tipo
cólico (cólico apendicular).
Cuando el cuadro infeccioso progresa y
compromete la serosa parietal, el dolor es somático, la aferencia se integra en
la médula lumbar y de ahí vuelve la eferencia como contractura muscular y dolor
referido a la FID (4-6 horas). Esta secuencia se produce en un 70 % de los
casos; en el 30 % restante el dolor comienza directamente en el cuadrante
inferior derecho.
Cuadro
1 - Frecuencia de los síntomas y signos en el síndrome apendicular agudo .
|
En función de la situación del apéndice
(ectópico), el dolor puede localizarse en el hipocondrio derecho (simulando una
colecistitis si el apéndice se encuentra en posición subhepática) y en la
pelvis y acompañarse de tenesmo vesical (simulando una cistitis en caso de
apéndice pélvico) en el flanco derecho e incluso en la región posterior y
lumbar derecha, en algunos casos con psoítis (en caso de apéndice retrocecal).
En caso de peritonitis aguda consecutiva a
perforación, la defensa muscular es generalizada.
Una oclusión febril en una persona joven
debe hacer pensar en una apendicitis complicada por un plastrón (perforación
con adosamiento de las asas de intestino delgado).
De forma excepcional, una apendicitis puede
causar un shock infeccioso, una septicemia o incluso un absceso hepático.
El lactante puede presentar agitación,
insomnio, rechazo a la alimentación, diarrea y fiebre elevada que a menudo
retrasan el diagnóstico. En la mujer embarazada, el apéndice se desplaza hacia
el hipocondrio derecho después del primer trimestre. En las personas de edad
avanzada, las manifestaciones clínicas suelen ser más leves.
Dolor atípico: (45%) Es el que no
sigue la sucesión clásica de dolor visceral y dolor somático; pudiendo ser
somático sólo, localizado en la fosa iliaca derecha desde el principio.
Otras veces depende de la localización
del apéndice inflamado, cómo será el cuadro del dolor:
1- Apéndice localizado en el fondo
pelviano: cursa con tenesmo vesical o rectal, dolor suprapúbico, puede haber
diarrea por irritación rectal por intermedio de Fondo de saco de Douglas.
2- Apéndice localizado subhepático: Dolor
localizado en flanco derecho. Puede simular una colecistitis.
3- Apéndice localizado retrocecal: cursa
con dolor dorsolumbar.
4- Malrotación intestinal con apéndice en
fosa iliaca izquierda: suele simular un cuadro de sigmoiditis divertícular.
Pero el punto de Mc Burney es positivo del lado derecho.
5- Apendicitis de localización
mesocelíaca: ingresa en la raíz del mesenterio: curso con un cuadro
predominante de íleo. Es la de mayor dificultad diagnóstica. Diferenciar con
hernias internas.
Las náuseas y los vómitos también son
frecuentes. Por lo general, aparecen poco después del inicio del dolor, aunque
en ocasiones preceden a éste. La aparición de náuseas y vómitos antes del dolor
no descarta una apendicitis aguda. El paciente vomita una o dos veces y siempre
luego del dolor. Uno de los postulados clínicos de la apendicitis aguda es que:
“los vómitos nunca preceden al dolor” Está presente en el 100% de los casos.
Puede estarlo desde el inicio del cuadro o una vez que se instaló el dolor en
FID.
No
hay abdomen agudo con hambre. La anorexia es casi constante.
El ritmo intestinal está alterado casi
siempre hacia el estreñimiento, aunque hasta el 20 % de los pacientes pueden
presentar diarrea, sobre todo en las apendicitis de localización pélvica.
Pueden aparecer también síntomas
miccionales, sobre todo en las apendicitis pélvicas, por la irritación de la
vejiga contigua al proceso inflamatorio.
Clásicamente se pensaba que la cefalea no
coexistía con la apendicitis, pero puede hacerlo hasta en el 14 % de los casos,
sobre todo en los niños.
El
aumento de temperatura es frecuente, aunque poco intenso. Las temperaturas
superiores a los 38,5-39 oC son raras y deben hacer pensar en una complicación
evolutiva o en otro proceso. Puede existir una diferencia axilorrectal superior
a 1 oC, sobre todo en las apendicitis de localización pélvica.
Diagnóstico.
Pueden presentarse tres situaciones
esquemáticas y dos casos específicos .
La existencia de dolor y defensa
(contractura dolorosa involuntaria de los músculos de la pared abdominal) al
palpar la fosa ilíaca derecha, que puede reproducirse con la descompresión
brusca de la fosa ilíaca izquierda, es típica de una apendicitis aguda y casi
suficiente para el diagnóstico, a menos que el contexto (mujer joven) orientara
hacia un diagnóstico alternativo. Los signos infecciosos analíticos
(leucocitosis neutrofílica, presente en 8 de cada 10 casos, y aumento de la
proteína C reactiva [CRP] en más de 8 mg/l) son inespecíficos. En este caso se
impone la apendicectomía.
Las exploraciones morfológicas sólo se
indican en caso de duda diagnóstica pero con signos claros (signos peritoneales
en la fosa ilíaca derecha de una mujer joven, ausencia de defensa pero dolor
provocado indudable, febrícula y signos analíticos).
Una anamnesis detallada hará sospechar el
diagnóstico, pero éste debe basarse siempre en la exploración física minuciosa.
El paciente suele permanecer acostado,
quieto, con el muslo derecho flexionado. Los movimientos y la tos acentúan el
dolor. En los estadios precoces es útil provocar este signo haciendo dar
pequeños saltos al paciente, que desencadenan el dolor local. La actitud
durante la deambulación es característica, dado que el enfermo adopta una
marcha antiálgica.
Exploración física
Disminución
de reflejos cutáneos en CID.
Sensibilidad aumentada al tacto
en fosa iliaca derecha, y a la
presión. Resistencia muscular involuntaria en fosa iliaca derecha. Perístalsis
disminuida.
Se
sugiere maniobras sutiles (percusión en vez de rebote). Tomar en cuenta
maniobras de distracción (chocar con camilla, con estetoscopio, chocar con la
pierna derecha etc.)
Defensa:
Consiste en la contractura involuntaria de los músculos del abdomen cuando se
intenta realizar una palpación profunda. Es un signo que debe alarmar al
médico. En caso de una apendicitis es sinónimo de cirugía.
A
medida que evoluciona el proceso, aparecen signos de irritación peritoneal. La
defensa muscular es la contractura involuntaria de los músculos de la pared
abdominal situados sobre una zona de inflamación intraperitoneal.
Se
debe explorar con sumo cuidado, iniciando la palpación desde una zona alejada,
acercándose lentamente hacia el cuadrante inferior derecho. Con la evolución,
esta contractura se acentúa, y puede llegar a transformarse en rigidez en los
casos de peritonitis (vientre en tabla). En los casos de peritonitis difusa, el
dolor con la presión y la defensa se localizan en todo el abdomen, aunque una
palpación cuidadosa demostrará un punto de máximo dolor en el punto donde está
situado el apéndice.
Los
siguientes signos son típicos de la apendicitis:
1. Signo de Mac Burney. El signo más
constante y característico con la palpación es el dolor al presionar en el
punto de Mac Burney, situado en la unión del tercio externo y los dos tercios
internos de la línea que une la espina ilíaca anterosuperior y el ombligo. Éste
es el punto de máximo dolor y signo constante en la apendicitis aguda.
Puede
estar desplazado en aquellos casos en los cuales el apéndice está en una situación
anómala. Cuando el apéndice es retrocecal se sitúa en el flanco derecho, por
encima de la espina ilíaca anterosuperior. Si se trata de un apéndice pélvico,
el dolor tiene una localización suprapúbica, aunque en ocasiones no se produce
con la palpación abdominal, sino sólo con el tacto rectal.
2. Signo de Blumberg. Dolor provocado por
la descompresión brusca del abdomen. Es un signo útil de irritación peritoneal;
cuando el apéndice está en situación retrocecal o pélvica, la inflamación
apendicular no produce contractura muscular. Si la descompresión se produce en
cualquier parte del abdomen, diferente a la FID: GENEAU DE MUSSY.
3. Signo del psoas. (Cope) ( Meltzer
Hausman) La flexión activa del muslo derecho provoca dolor o lo aumenta. Es
útil en las apendicitis retrocecales.
4. Signo del obturador. (Sachary-Cope) Consiste en la aparición del
dolor con la rotación interna pasiva del muslo derecho. Es útil en las
apendicitis pélvicas.
Existen
otros signos que pueden ser útiles en algunos casos de apendicitis:
5. Signo de Klein. El punto de máximo
dolor se desplaza hacia la línea media cuando el paciente adopta la posición de
decúbito lateral izquierdo. Este signo es positivo en los casos de linfadenitis
mesentérica, ya que se desplazan los ganglios mesentéricos inflamados.
6. Signo de Rovsing. La presión en el
cuadrante inferior izquierdo provoca dolor en el cuadrante inferior derecho. Se
produce por el aumento de presión retrógrado del colon que distiende y moviliza
el polo cecal y el apéndice.
Signos apendiculares
1. Signo
de Aarón: sensación de dolor en epigastrio o en la región precordial por
la presión en punto de Mc Burney.
2. Signo de Baldwin: Mc Burney con pierna
extendida y elevada.
3. Signo
de Brittain: La palpación del CSD del abdomen produce retracción
testicular del mismo lado (apendicitis gangrenada.)
4. Signo
de Capurro: Palpación en el ámbito de espina iliaca antero superior
derecha con presencia de dolor.
5. Signo de Cope (del psoas): aumento de
dolor en FID al realizar flexión activa de la cadera derecha.
6. Signo
de Chase: Dolor en región cecal provocado por el paso rápido y profundo
de la mano de izquierda a derecha, a lo largo del colon transverso, a la vez
que se oprime el colon descendente.
7. Signo de Chutro: Cicatriz umbilical
desviada hacia la derecha.
8. Signo de Donelly:
Dolor por la compresión sobre y debajo del punto de Mc Burney, estando
la pierna derecha en extensión y aducción ( retrocecales)
9. Signo de Dubard: dolor en FID por la
compresión del nervio vago derecho a nivel del cuello.
10. Signo de Dunphy: Dolor en Cuadrante
Inferior Derecho al toser.
11. Signo de Guenero de Mossy: Rebote
abdominal generalizado.
12. Signo de Head: Hiperestesia cutánea
en FID.
13. Signo de Hesse: Diferencia de temperatura
axilar en ambos lados.
14. Signo de Holman: Dolor a la percusión
suave sobre la zona de irritación peritoneal.
15. Signo de Horn: Dolor en FID por la
tracción suave del testículo derecho.
16. Signo de Ilescu, la descompresión del nervio
frénico derecho del cuello produce dolor en FID
17. Signo
de Jacob: En la apendicitis aguda
la FII no es dolorosa a la
presión profunda pero si al retirar
bruscamente la mano.
18. Signo de Kahn: Presencia de bradicardia
(Gangrenosa).
19. Signo de Kuster: Disminución de
movimientos de la pared abdominal en inspiración.
20. Signo
de Lecene: Palpación dos dedos
atrás de la espina iliaca y dos por
arriba de la misma (retro cecal).
21. Signo de Lennander: diferencia de más de
0.5 grados entre la temperatura axilar y la rectal.
22. Signo de López Cross Pavlosky: Dolor con
Kuster y presión en fosa iliaca derecha
23. Signo de
Mannaberg: Acentuación del segundo ruido cardiaco en las afecciones
inflamatorias del peritoneo.
24. Signo
de Mastin: dolor en la región clavicular.
25. Signo de
Meltzer: dolor intenso en FID por la compresión en punto de Mc Burney al
mismo tiempo que se levanta en miembro inferior derecho extendido.
26. Signo
de Ott: sensación dolorosa, de estiramiento, dentro del abdomen, al
poner al paciente en decúbito lateral izquierdo.
27. Signo de Piulachs: Pinzamiento del flanco derecho con dolor.
28. Signo de Priewalsky: Disminución de la
capacidad de sostener elevada la pierna derecha.
29. Signo de Richet y Nette: Contracción de los
músculos abductores del muslo derecho.
30. Signo
de Roque: La presión continua del punto de Mc Burney provoca en el varón
el ascenso del testículo derecho.
31. Signo de Roux: Sensación de resistencia
blanda por la palpación del ciego vacío.
32. Signo de
Rovsing: Palpación de fosa iliaca izquierda
y el paciente refiere dolor en fosa iliaca derecha.
33. Signo de Sattler: Si estando el paciente
sentado extiende y levanta la pierna derecha y al mismo tiempo s e presiona el
ciego, se produce dolor agudo.
34. Signo de Simón: Retracción o fijación del
ombligo durante la inspiración en las peritonitis difusas.
35. Signo de Summer: aumento de la tensión de
los músculos abdominales percibido por la palpación superficial de la FID.
36. Signo de Tejerina- Fother-ingram: La
descompresión brusca de FII despierta dolor en FID.
37. Signo de Thomayer: Lado derecho timpánico
y el izquierdo mate.
38. Signo de Tressder: el decúbito prono
alivia el dolor en las apendicitis.
39. Signo de Von Blumberg: Dolor a la
descompresión en el punto de Mc Burney (rebote).
40. Signo de Wachenheim-Reder: Al realizar el
tacto rectal s e produce dolor referido en FID:
41. Signo de Wynter: Falta de movimientos
abdominales durante la respiración.
Puntos apendiculares
1. De Cope: punto situado en el medio de
una línea que va de la espina iliaca antero superior derecha al ombligo.
2. DE Jalaguier: punto en el centro de una
línea trazada desde la espina
iliaca antero superior derecha a la
sínfisis del pubis.
3. DE
Lanz: Dolor localizado sobre una línea imaginaria trazada de la espina
antero superior derecha a la izquierda y se localiza en la unión del tercio
derecho con los dos tercios izquierdos
4. De Lezmann: Punto sensible a 5-6 cm de
la EIASD en la línea que une ambas espinas
5. De Lothlissen: punto sensible a 5 cm
por abajo de Mc Burney.
6. De
Mc Burney: Se localiza sobre la línea imaginaria que une la espina
iliaca antero superior con la cicatriz
umbilical y en la unión del tercio medio con el tercio externo.
7. De Monro: Punto situado en el punto
medio de una línea que une la EIASD con el ombligo.
8. De Morris: punto situado a 4 cm por debajo del ombligo en una línea a que
va de este a la EASD.
9. De Sonnerburg: Punto situado en la
intersección de la línea que une ambas
espinas iliacas antero superiores con el musculo recto anterior derecho.
Maniobras
apendiculares
1. Maniobra de Gordi Grau: El enfermo con
el abdomen relajado, el índice extendido del examinador resigue en sentido
descendente, el surco inguinal hasta alcanzar el nivel del conducto subpubiano.
Comprimiendo de esta forma el nervio obturador.
2. Maniobra de gravitación: Si se limita
con exactitud el área de sensibilidad en la parte baja del abdomen y luego s e
coloca al paciente sobre el lado sano, en un lapso de 15-30 minutos el área de
sensibilidad, el dolor y la rigidez son más notables y extensas.
3. Maniobra de Haussmann: Una vez
determinado el dolor en el punto apendicular, se eleva lentamente el miembro
extendido hasta formar con el plano de la cama un ángulo de 50 grados, mientras
sé continua con la presión en el punto doloroso, en este momento se produce
aumento del dolor.
4. Maniobra de Kerengal: Se coloca al
enfermo en decúbito supino igual que en la de Klein se marca el punto doloroso
y se coloca al paciente sobre lado izquierdo y se presiona fuertemente en el
punto marcado
5. Maniobra de Klein: Se coloca al
paciente en decúbito supino y se marca el punto doloroso, luego se coloca en
decúbito lateral izquierdo y se puede observar que el punto doloroso sigue
coincidiendo con la marca.
6. Maniobra de Mc kessack-Leitch: El
paciente se acuesta en decúbito lateral izquierdo con ambos muslos flexionados
en forma de ángulo recto con el cuerpo, el examinador extiende el muslo derecho
hacia atrás, al mismo tiempo que con su mano izquierda presiona el punto de Mc
Burney contra el músculo psoas tenso. (Útil en
apéndice retrocecal).
7. Maniobra de Reder: al realizar el tacto
rectal s e produce dolor en un punto por encima y a la derecha del esfínter de
O `Beirne (banda de fibras en la unión del colon sigmoides y el recto).
8. Maniobra de Sam Martino: Se coloca una
mano en abdomen para valorar la resistencia muscular, mientras se realiza tacto
rectal dilatando el ano con dos dedos. Dando como resultado que la contracción
y dolor disminuyen.
9. Maniobra de Soresi: Si estando el
paciente acostado en decúbito supino con los muslos flexionados, se comprime el
ángulo hepático del colon. Al mismo tiempo que tose se produce dolor en el
punto de Macburney.
Triadas
apendiculares
Tríada
apendicular de Dielafoy: Hiperestesia, dolor y contractura muscular en fosa
iliaca derecha.
Triada
de Murphy: Dolor abdominal, Náuseas y vómitos, Fiebre.
Triangulo
hiperestésico cutáneo de Dielafoy: Sé encuentra en la unión de ombligo a pubis
y de pubis a espina iliaca antero
superior.
Laboratorio
En
la mayoría de los casos existe una leucocitosis ligera, hasta 15.000
leucocitos/ml. Si las cifras son mayores, se debe pensar en una complicación
evolutiva. La desviación izquierda de la fórmula, con un predominio de los
neutrófilos superior al 70 %, y la aparición de formas juveniles en cayado,
constituye una mayor ayuda diagnóstica. Esta desviación izquierda aparece de
manera casi constante, incluso con un recuento global de leucocitos normal.
La
velocidad de sedimentación globular está normalmente acelerada.
La
Proteína C reactiva, encontrándose una tasa
de resultados negativos falsos de 3% y positivos falsos de 11%, con una
sensibilidad de 93.5% y especificada de 80%.
Existe
la llamada prueba triple que sugiere
altamente la presencia de apendicitis ante un cuadro clínico sugestivo:
1. PCR
por arriba de 8 mcg / ml.
2. Leucocitosis superior a 11, 000.
3. Neutrófilia por arriba de 75%.
El examen de la orina puede mostrar
hematuria o piuria ligeras, si el apéndice inflamado está en contacto con la
vía excretora renal e incluso en casos en los cuales no existe este contacto.
Las cifras elevadas de leucocitos o hematíes en la orina deben hacer pensar en
una enfermedad renal, aunque no descartan totalmente una apendicitis.
En
todo caso, los datos de laboratorio son complementarios y no pueden sustituir a
la historia clínica y a una exploración cuidadosa.
Diagnóstico por
imagen
Hasta
el empleo de las pruebas de imagen (US y TC) el diagnóstico de la apendicitis
se basaba únicamente en la historia clínica, exploración física y hallazgos de
laboratorio. Esto conllevaba una tasa de apendicectomías negativas de 15-20% en
la población general y de hasta 47% en mujeres en edad fértil 4-6.
Radiología simple
La
radiografía simple de abdomen no ofrece datos patognomónicos de apendicitis
aguda. Existen una serie de signos sugestivos de irritación peritoneal:
1. Cambios en el patrón gaseoso y líquido
a) íleo localizado
b) íleo cecal con nivel hidroaereo
• íleo generalizado.
• signo del colon interrumpido (ciego
vació).
2. Escoliosis de concavidad derecha
(secundaria a espasmo de psoas derecho).
3. Borramiento de la línea de psoas
derecho Particularmente de su segmento inferior.
4. Apendicolito de 0.5 a 1 cm, redondo u
oval, laminado o no.
5. Borramiento de la línea grasa pre
peritoneal derecha, del borde inferior del hígado y de la línea del músculo
obturador.
6. Densidad liquida en la línea del flanco
y efecto de masa en cuadrante inferior derecho
7. Gas extraluminal.
8. Aire en el apéndice.
Figuras
6. Apendicolitos. Se visualizan sendas imágenes radiopacas de apendicolitos en
fosa iliaca derecha; borrosidad de planos.
Colon por enema
El
uso de un enema de bario de urgencia se limita solo a los estados unidos con
los siguientes signos radiológicos de apendicitis aguda:
1. Falta persistente de visualización del
apéndice.
2. Visualización parcial del apéndice.
3. Defectos de presión en el ciego
4. irritabilidad del ciego y el íleon
terminal en el estudio de detección.
Ultrasonido
Apariencia ecográfica del apéndice normal
Se ha descrito en ultrasonidos como una
estructura tubular, colapsable y llena de líquido, que mide en promedio 3-6 mm
de diámetro transverso, con un extremo ciego en el eje longitudinal y una
configuración ovoide en el
Plano
axial. El apéndice es usualmente curvo y puede ser tortuoso. El espesor de su
pared no debe exceder de 2 mm, con contenido líquido en su interior e
hiperecogenicidad de la mucosa. Se diferencia de las asas intestinales delgadas
por la ausencia de peristaltismo y de cambios en su configuración durante todo
el examen (figuras 7).
Figuras
7. Aspecto ecográfico normal del apéndice. En la imagen se visualiza apéndice
en planos longitudinal y axial. Se muestra la característica estructura en
capas: túnica serosa lineal y ecogénica, túnica muscular hipoecoica, submucosa
hiperecoica y mucosa hipoecogénica.
La ecografía, realizada por un experto, es
útil en el diagnóstico de la apendicitis aguda en su fase precoz, aunque su
verdadera utilidad se logra en las fases avanzadas, donde demuestra procesos
inflamatorios evolucionados y abscesos localizados.
Worrel
determino 4 criterios diagnósticos.
1. Visualización del apéndice.
2. Apéndice con un diámetro mayor de 6 mm
3. Pared
engrosada mayor de 3 mm
4. La presencia de una masa.
La
sensibilidad para cada criterio en forma individual estaba entre el ll% y 75%
para uno y cuando se encontraron 2
criterios o más fue de 68% a 93%.
Actualmente
los criterios diagnósticos primarios de apendicitis son:
• Visualización de una estructura
tubular con clásica apariencia en capas, de sección circular, con un extremo
distal ciego y no compresible (figuras 8).
Figuras
8. Apendicitis. Estructura tubular de sección circular con capas no
compresible, con diámetro mayor de 7 mm. (Secundario al engrosamiento de sus
paredes).
• Apéndice en posición fija en la zona
de máxima sensibilidad para el paciente.
• El diámetro anteroposterior debe ser
mayor de 7 mm (figura 9).
Figura
9. Apendicitis con líquido libre periapendicular. Apéndice inflamado con
pequeña cantidad de líquido periapendicular.
• Hipervascularización de la pared en
el estudio con eco-doppler (figura 10 a y b).
Figuras
10 a y b. Apendicitis con aumento de vascularización de la pared. Se
muestra el apéndice engrosado y con desestructuración de las capas. En la
imagen anexa el mismo apéndice inflamado con aumento de vascularización de su
pared en el estudio con Doppler.
Entre
los criterios de segundo orden o
secundarios que apoyan el diagnóstico de apendicitis destacan:
• Apendicolito: imagen hiperecogénica
con sombra acústica, que posee alto valor predictivo positivo (figura 11).
Figura
11. Apendicitis con apendicolito. En la imagen se visualiza apéndice inflamado
con apendicolito en su interior (obsérvese la sombra posterior que deja debido
a su calcificación).
• Líquido rellenando la luz en un
apéndice de pared desestructurada (figura 12).
Figura
12. Líquido rellenando la luz en un apéndice de pared desestructurada.
• Aspecto brillante de la serosa
periapendicular.
• Aumento en el eco de la grasa
mesentérica.
• Engrosamiento de la pared del ciego y
del íleon.
• Líquido periapendicular-libre
intrabdominal.
• Adenopatías regionales.
Figura
13. Adenopatías periapendiculares.
En
los casos de apendicitis más evolucionadas se añaden además otros hallazgos
como:
• Visualización de áreas hipoecogénicas
en la submucosa del apéndice: la pérdida de definición de las capas de la pared
indica la presencia de fenómenos isquémicos y gangrenosos, con posibilidad de
una perforación inminente (figura 14).
Figura
14. Apendicitis con desestructuración focal de la pared. Apéndice inflamado que
muestra una pequeña interrupción de la estructura en capas de su pared, que
indica progresión transmural de la infección y el riesgo de una perforación
inminente.
• Perforación: el apéndice pierde
turgencia, su sección es oval y puede dejar de ser visualizado por quedar
digerido en el seno del plastrón (figura 15).
Figura
15. Apéndice perforado. No se visualiza la punta apendicular en relación con
perforación.
• Presencia de plastrón apendicular: es
una zona más o menos amplia de hipoecogenicidad mal definida en el seno de la
serosa tumefacta y brillante en cuyo interior se puede ver en ocasiones el
apéndice o sus restos.
• Formación de abscesos que suelen ser
difíciles de diferenciar del plastrón e incluso de identificar en el US por la
presencia de aire en su interior.
Entre las causas de error que conducen a
diagnósticos falsos negativos en la ecografía están la apendicitis confinada a
la punta del apéndice, la apendicitis retrocecal, la apendicitis perforada (en
la que las paredes del apéndice
desestructurado no son
identificables), el apéndice
lleno de gas
o un apéndice
marcadamente aumentado de tamaño que puede confundirse con un segmento
de intestino delgado.
Entre las causas de error que conducen a
diagnósticos falsos positivos en la ecografía se encuentran la posibilidad de
resolución espontánea, un apéndice normal de más de 7 mm de diámetro
transverso, la confusión de la estructura apendicular con una trompa de Falopio
dilatada, con fibras del músculo psoas o con un íleon engrosado, y la
inflamación del mesoapéndice, que también aparece en otras patologías como la
enfermedad de Crohn o los abscesos tubo-ováricos.
En la ecografía puede verse el apéndice
aumentado de diámetro, con una pared de más de 3 mm de grosor y dolor al pasar
el transductor. Es útil (sobre todo en la mujer, especialmente durante el
embarazo) para descartar los diagnósticos diferenciales. Método dependiente del
operador, sólo tiene valor si el apéndice se visualiza de forma nítida.
Figura 16: Corte ecográfico longitudinal del
apéndice normal (transductor de alta frecuencia [12 MHz]). Estructura ciega que
nace en el fondo cecal y presenta un diámetro anteroposterior inferior de 6 mm
(3,5 mm en este paciente).
Figura
17: Corte ecográfico axial del apéndice
normal (transductor de alta frecuencia [12 MHz]). Imagen redondeada, sin
peristaltismo, con un diámetro anteroposterior inferior a 6 mm (3,5 mm en este
paciente).
Figura
18: Corte ecográfico longitudinal de un
apéndice en posición habitual con un transductor de alta frecuencia (12 MHz):
apendicitis aguda no complicada. Estructura ciega que nace en el fondo cecal y
tiene un diámetro anteroposterior superior a 6 mm (7,2 mm en este paciente).
Figura
19: Corte ecográfico axial de un apéndice en posición habitual con un
transductor de alta frecuencia (12 MHz): apendicitis aguda no complicada.
Imagen redondeada, sin peristaltismo y con un diámetro anteroposterior superior
a 6 mm (7,6 mm en este paciente).
Figura
20: Corte ecográfico longitudinal de una apendicitis aguda con derrame
(transductor de alta frecuencia [12 MHz]). Estructura ciega de 9,5 mm de
diámetro que nace del fondo cecal. Derrame reactivo.
Figura
21: Corte ecográfico axial de una apendicitis supurada (transductor de
frecuencia intermedia [8,5 MHz]). Imagen redondeada, sin peristaltismo, de 14
mm de diámetro anteroposterior, con líquido en su interior y aspecto
hiperecogénico de la grasa adyacente.
Figura
22: Cortes ecográficos axiales de una apendicitis complicada, perforada, con
estercolito apendicular (transductor de frecuencia intermedia [8,5 MHz]).a.
Imagen redondeada ciega de 12,1 mm con estercolito (flecha).b. Derrame por
delante del apéndice (flecha).
Tomografía
computarizada
La TC en el diagnóstico de la apendicitis en
adultos fue popularizada a finales de 1990 tras la publicación de un estudio
prospectivo que proponía el uso de la TC con contraste por vía rectal. Este
estudio de Rao y cols3 se encontró que la TC tenía una exactitud de 98%, aunque
la técnica no era la comúnmente utilizada.
Pero
la controversia en el uso de la TC en la apendicitis todavía no se ha
solventado. Se han publicado trabajos que propugnan el uso de rutina de la TC
sin contraste, que proporciona un beneficio que supera los riesgos, y dejar el
uso de contraste intravenoso para casos especiales 3, 26-28.
La TC presenta una mayor sensibilidad
(90-100%) y especificidad (68-97%) que la ecografía 27-31, aunque tiene sus
limitaciones.
Se trata de una exploración que somete al
paciente a radiaciones ionizantes (por lo que no se debe utilizar en gestantes
ni en niños, y de forma especial en mujeres en edad fértil), presenta un mayor
coste y tiene una menor sensibilidad en el estudio de pacientes con poca grasa
corporal.
No
es operador-dependiente pero
sí intérprete dependiente, lo
que significa que
las imágenes pueden
ser valoradas por otro explorador en otro momento. Los protocolos son
variados dada la controversia en cuanto al uso de contraste oral, rectal,
intravenoso y en lo que respecta a la extensión del área a valorar.
El contraste oral permite identificar las
asas ileales, facilita la identificación del apéndice y ayuda en el diagnóstico
de otras posibles patologías. Sin embargo, es desagradable de ingerir en un
paciente con dolor abdominal, con frecuencia no se consigue ingerir todo el
volumen deseado y la opacificación de todas las asas requiere 1-2 horas de
tiempo de tránsito, con el consiguiente retraso en el diagnóstico.
Otra opción es la administración de
contraste por vía rectal, que consigue una opacificación del marco colónico y
ciego en un tiempo mucho menor. Resulta incómoda y engorrosa, y no siempre se
logra la distensión de todo el colon.
El apéndice inflamado capta intensamente
contraste intravenoso y esto facilita su identificación en pacientes delgados,
apendicitis perforadas o apendicitis precoces. Es de ayuda en la demostración
de patología extra apendicular, por lo que se aconseja su administración cuando
el paciente tiene una función renal normal.
La exploración limitada a FID es más rápida,
más barata y emite menos radiación, pero no se detectan apéndices fuera de la
fosa iliaca ni patología extra apendicular, por lo que parece más conveniente
extender el estudio a todo el abdomen, incluyendo la pelvis.
Los
criterios de apendicitis en el TC
incluyen 32,33:
• Apéndice mayor de 6 mm en su diámetro
máximo. La utilización de contraste intravenoso es útil porque permite
demostrar la pared engrosada y con realce circunferencial (figura 23a).
• Ausencia de contraste oral en la luz
apendicular.
• Visualización de uno o varios
apendicolitos (figuras 23a y 23b).
Figuras
23 a y 23 b. Apendicitis. Corte axial y reconstrucción coronal oblicua de TC,
con apéndice inflamado mayor de 10 mm que sale del ciego; aumento de densidad
de la grasa periapendicular y apendicolitos.
• Presencia de cambios inflamatorios en
grasa periapendicular, burbujas de gas extraluminal, colecciones líquidas y/o
presencia de adenopatías ileocecales (figura 24).
Figura
24. Apendicitis con apendicolito. Corte axial de abdomen en FID, El recuadro
muestra el apéndice de paredes engrosadas con un apendicolito en su interior y
una alteración de la grasa adyacente.
Como signos secundarios de la apendicitis se
encuentran engrosamiento de fascias cercanas, aumento difuso de densidad en el
mesenterio adyacente o engrosamiento secundario de las paredes del ciego 32,34.
Se
descarta apendicitis cuando se observa que el apéndice está completamente lleno
de contraste o de aire, su diámetro máximo es menor a 6 mm, la pared
apendicular es menor de 2 mm8,35, o no existe inflamación periapendicular. Tampoco
si el apéndice
aparece colapsado o
no se visualiza,
siempre que no
existan alteraciones periapendiculares 36.
Es sobre todo la tomografía computarizada
(TC), con la identificación de un apéndice de más de 6 mm de diámetro, la que
posibilita el diagnóstico de apendicitis aguda en casi el 100% de los casos. Si
el tamaño del apéndice es normal, la TC también permite descartar una
apendicitis aguda y/o establecer un diagnóstico alternativo. La irradiación no
debe tomarse a la ligera, sobre todo en el niño y el adulto joven, por lo que
la TC no debe indicarse de forma sistemática. La inyección de medio de
contraste está contraindicada en caso de alergia al yodo y de insuficiencia
renal.
Figura
25: Cortes axial (A) y coronal (B) de una apendicitis complicada con plastrón
apendicular (tomografía computarizada con inyección en la fase venosa). Apéndice
aumentado de tamaño (9 mm) (flecha) y plastrón periapendicular (asterisco).
Figura
26: Cortes axial (A) y coronal (B) de una apendicitis complicada, perforada,
con un voluminoso estercolito (tomografía computarizada sin inyección).
Apéndice aumentado de tamaño (A, flecha) con derrame e infiltración (A,
asterisco). Voluminoso estercolito apendicular en posición pélvica secundaria a
una perforación apendicular (B, flecha).
Figura
27: Corte axial en tomografía computarizada de una apendicitis no complicada
(con inyección en la fase venosa). Imagen redondeada de 8 mm en posición
subcecal, con infiltración de la grasa periapendicular (flecha).
Figura
28: Corte axial en tomografía computarizada de una apendicitis retrocecal (con
inyección en la fase venosa). Imagen redondeada de 9 mm en posición retrocecal,
con infiltración de la grasa periapendicular (flecha).
Figura
29: Corte axial en tomografía computarizada de una apendicitis pélvica (con
inyección en la fase venosa). Estructura ciega de 9 mm en posición pélvica, con
infiltración de la grasa periapendicular (flecha).
La resonancia
magnética
Se encuentra en fase de evaluación.
Gammagrafía con
tecnecio 99m
Este
es un marcador de leucocitos, logrando visualizar su concentración en el
apéndice, con un uso muy limitado por su costo y disponibilidad en las unidades
de urgencias de nuestro país. Es útil en el divertículo de Meckel.
Conclusiones de
radiodiagnóstico.
• Debido a su sensibilidad y
especificidad óptimas, consideramos a la ecografía como la técnica de elección
primaria en el diagnóstico de la apendicitis aguda.
• La ecografía es una técnica
especialmente interesante en el diagnóstico en niños y gestantes por la ausencia
de radiación. Además, el tiempo de realización es corto, sin necesidad de
utilización de contraste ni de preparación previa del paciente.
• La TC puede considerarse como prueba
de segunda línea en casos en que los resultados obtenidos con la ecografía no sean concluyentes y persista
alta sospecha clínica. Recomendamos el algoritmo diagnóstico expuesto en la
figura 15 ante la sospecha de apendicitis aguda.
• La ausencia de hiperleucocitosis y de
aumento de la CRP prácticamente permite descartar una apendicitis, aunque
también hay que controlar la CRP a las 24 horas.
•
Las formas complicadas de apendicitis aguda rara vez se diagnostican en
la fase preoperatoria (disociación anatomoclínica). Se sospechan a partir de
dos cuadros clínicos:
• El plastrón apendicular, masa
dolorosa y mal limitada de la fosa ilíaca derecha, que evoluciona de forma
progresiva desde algunos días atrás y que corresponde a un apéndice perforado
sobre el cual se han adosado las asas de intestino delgado;
• La oclusión febril, que responde al
mismo mecanismo, pero el adosamiento de las asas conduce a la oclusión.
•
El diagnóstico de ambas formas se hace con la TC y el tratamiento es
médico (antibiótico) en un primer momento y quirúrgico a continuación. Las
otras apendicitis perforadas se descubren a menudo durante la intervención y el
tratamiento es idéntico, con la única diferencia de que el riesgo de absceso
postoperatorio es mayor.
Diagnostico
integrado
De las manifestaciones clínicas y de
laboratorio, las que tiene mayor sensibilidad para el diagnóstico de
apendicitis aguda son: Manifestaciones cardinales
1. Dolor característico (migración de la
región peri umbilical al CID o localización inicial en CID)
2. Manifestaciones de irritación
peritoneal.
3. Datos de respuesta inflamatoria (
leucocitosis con mayor predominio de neutro filos)
Philip Thorek reconocido anatomista,
semiólogo quirúrgico, docente y escritor de medicina de mediados del siglo
pasado (Philadelphia – EE.UU) estableció respecto de la evolución clínica de la
apendicitis, los clásicos POSTULADOS DEL DOLOR y la denominada PRUEBA DE LAS
DOS PREGUNTAS
¿Dónde
le comenzó el dolor? 2) ¿Dónde le duele ahora?
Postulados
del dolor – thorek
1- Toda molestia epigástrica difusa y que
en el transcurso de 24 horas. se localiza en la FID es una apendicitis aguda
aunque se demuestre lo contrario.
2- Si el paciente exige calmantes para el
dolor, difícilmente se trate de una apendicitis.
3- Un dolor que se inicie en el
hemiabdomen inferior y allí se quede localizado, corresponde más a una
enfermedad pelviana que a una apendicitis.
John
Benjamín Murphy
(1857-1916)
Reconocido cirujano EE.UU. y médico personal del presidente Roosvelt y maestro
de cirugía, fue quien determinó la evolución del dolor apendicular, desde la
vaga molestia epigástrica al dolor localizado en la fosa ilíaca derecha entre
6-8-12 hs después. El síndrome apendicular cursará con una serie de síntomas
que recabaremos de una correcta y minuciosa anamnesis y de una signología que
obtendremos del examen físico. Acuérdense que el médico tiene que conocer los
síntomas para poder preguntarlos y los signos para poder buscarlos.
Cronología
de Murphy
En
la cronología de Murphy todos los autores que leí convienen en que la
epigastralgia es siempre difusa y soportable, a manera de dispepsia y que
desaparece cuando horas después se instala el dolor en la fosa iliaca derecha.
Escalas de
diagnostico
De
las escalas clínicas para diagnóstico de apendicitis las más conocidas son: La
de Alvarado, Solís- Mena, Teicher, Ramírez Y Lilndberg
En
1986 fue propuesta una escala práctica para el diagnóstico temprano de la
apendicitis aguda por el Dr. Alfredo Alvarado en la que incluyó los síntomas y
signos más frecuentes encontrados en los pacientes con sospecha de apendicitis
aguda.
Consideró
ocho características principales extraídas del cuadro clínico de apendicitis
aguda y agrupadas bajo la nemotecnia MANTRELS, por sus siglas en inglés, de
aquellos síntomas y signos considerados importantes en la enfermedad, éstos
son: migración del dolor (a cuadrante inferior derecho), anorexia y/o
cetonuría, náuseas y/o vómitos, sensibilidad en cuadrante inferior derecho (del
inglés tenderness), rebote, elevación de la temperatura, leucocitosis,
desviación a la izquierda de neutrófilos (del inglés shift to the left). Les
asignó un punto a cada característica encontrada, exceptuando sensibilidad en
cuadrante inferior derecho y leucocitosis a las que les asignó 2 puntos para
cada uno totalizando 10 puntos y en base al puntaje obtenido determinó tres
conductas médicas a seguir, éstas son:
Si
la sumatoria es de 7 o más puntos el paciente requiere cirugía, ya que se
considera cursa con apendicitis aguda, con 5 y 6 puntos el paciente cursa con
una probable apendicitis y se requerirá de valoraciones seriadas tanto clínica
como de laboratorio así como de algunos estudios por imágenes (US, TAC). Si el
puntaje es de 1 a 4 existe una muy baja probabilidad de apendicitis ya que muy
raros casos se han presentado con menos de 4 puntos.
Parámetro
|
Observaciones
|
Puntaje
|
Signos
|
Migración del dolor
|
1
|
Anorexia
y/o cuerpos cetónicos urinarios
|
1
|
|
Nausea y vomito
|
1
|
|
Síntomas
|
Dolor en FID
|
2
|
Dolor de rebote
|
1
|
|
Elevación de la temperatura
|
1
|
|
Laboratorio
|
Leucocitosis ( +10
000)
|
2
|
Desplazamiento
hacia la izquierda (neutrófilos > 75%)
|
1
|
Ventajas
Una
tasa de apendicetomías con resultados negativos menor de 15% Una tasa de
apéndice perforado menor al 35% de perforación inadvertida menor de 15%
Apendicitis aguda inadvertida menor a 5%.
Diagnóstico
diferencial.
Se
dice que una tasa de apendicetomías falso-negativa del 15 al 20% todavía es una
buena práctica quirúrgica.
El
diagnóstico diferencial de la apendicitis puede hacerse prácticamente con todos
los procesos causantes de un abdomen agudo. Según la edad y el sexo, se debe
establecer el diagnóstico diferencial con una serie de procesos específicos. A
continuación se indican los más comunes.
La
patología que más se confunde en los
niños es la adenitis mesentérica.
|
||||||
|
Cuadro
2 - Principales diagnósticos diferenciales de la apendicitis aguda.
Leyenda:
hCG: gonadotropina coriónica humana; ECBO: estudio citobacteriológico de la
orina; TC: tomografía computarizada.
Enfermedades de sistema digestivo.
Dolor
abdominal inespecífico.
Es
el proceso con el que más frecuentemente se debe hacer el diagnóstico
diferencial.
Se
presenta sobre todo en los niños y en los jóvenes, en los cuales la incidencia
de apendicitis aguda es máxima. En muchos casos son indistinguibles y la única
forma de establecer el diagnóstico es la laparotomía. Una mejoría del dolor en
el curso de una observación por sospecha de apendicitis aguda debe hacer pensar
en este proceso.
Linfadenitis
mesentérica.
Suele
haber antecedentes de infección de las vías respiratorias altas, fiebre
superior a la que se presenta en la apendicitis, antecedentes de cuadros
similares; son útiles el signo de Klein positivo y la linfocitosis, que
aparecen con frecuencia. Puede haber adenopatía generalizada. Los vómitos no
son notables, la fiebre puede ser desproporcionadamente alta en relación con
los hallazgos. El dolor de la adenitis mesentérica inicia en cuadrante inferior
derecho. La hipersensibilidad a la palpación puede no estar bien localizada.
Enfermedad
de Crohn.
Sobre
todo en el primer brote de la enfermedad de Crohn, ésta puede ser
indistinguible de la apendicitis. En otros casos, los antecedentes de brotes
anteriores o de despeño diarreico reciente nos harán pensar en este proceso.
Colitis
Neutropenica
Es
una entidad necrotizante fulminante del íleon y colon que ocurre en el paciente
inmunocomprometido. El dolor se localiza en el punto de Mc Burney. La
enfermedad progresa a sepsis en forma rápida y notable. Radiológicamente se puede encontrar
neumatosis de colon derecho.
Infección
por Yersinia enterocolitica.
Produce
un cuadro de ileítis terminal difícil de diferenciar de la apendicitis y de la
enfermedad de Crohn. En esta afección, el dolor y la fiebre suelen presentarse
en forma simultánea. Sólo aparece diarrea en el 50 % de los casos, lo que
dificulta el diagnóstico diferencial.
Gastroenteritis
Viral o Bacteriana
En
general se asocia con una diarrea profusa. Tienden a estar más afectados
sistémicamente con fiebre y escalofríos.
Los ruidos intestinales son hiperactivos, y el dolor difuso.
Colecistitis
aguda
No
antecedente de anorexia, la vesícula inflamada y Murphy positivo.
Divertículitis
De Meckel
Esta
entidad causa signos y síntomas similares
a la apendicitis aguda. Cuando se encuentra en la cirugía un apéndice
normal, se debe buscar en los 100 cm dístales de íleon en búsqueda de
divertículo de Meckel.
Intususcepción
El
niño típicamente tiene menos de 2 años, Episodios de dolor que se manifiestan
como cólicos intensos, irritabilidad, vómitos y flexión de las piernas contra
el abdomen. Radiológicamente con un patrón obstructivo. Las heces con la
coloración característica de frambuesa A la palpación en cuadrante inferior
derecho como una salchicha indurada.
Ulcera
Perforada
Con
un dolor agudo severo, la peritonitis y
el abdomen en tabla ocurren en forma temprana. Radiológicamente presencia de aire libre subdiafragmatico.
Enfermedad
Divertícular De Colon
Un
colon izquierdo redundante con divertículitis en cuadrante inferior derecho
puede ser muy difícil de distinguir de una apendicitis aguda. La incidencia
pico da en personas de mayor edad, existiendo antecedentes de cambios en
hábitos evacuatorios y presencia de diarrea.
Torsión
De Un apéndice Epiploico
Los
antecedentes tienden a ser atípicos. El paciente tiene un aspecto menos
crítico. La desviación del patrón del dolor es inusual, el hemograma es normal.
Sin embargo la intervención puede ser inevitable si los síntomas no remiten.
Hepatitis
Viral
Puede
asociarse con dolor abdominal, náuseas y anorexia. Sin embargo, como regla, el
dolor no se localiza en cuadrante inferior derecho. Una vez que se manifiesta
la ictericia la confusión se aclara.
Gastritis
No existe migración del dolor. Antecedentes de cuadros previos
característicos.
Aneurisma
De La Aorta Roto
Dolor
severo y de comienzo súbito acompañado de shock. Se puede palpar una masa
pulsátil cerca del ombligo. Pulsos femorales disminuidos. Las radiografías de
abdomen pueden revelar una pared aortica
calcificada y expandida
Hematoma
o Ruptura De La Vaina De Los Rectos
Esta
enfermedad ocurre luego de un esfuerzo,
o puede presentarse en pacientes con ingesta de anticoagulantes.
Enfermedades
urológicas
Infección
Urinaria.
La
píelonefritis derecha puede simular una apendicitis aguda Retrocecal. El
paciente tiene fiebre alta, escalofríos, temblores y un análisis de orina
anormal con bacteriuria. La cistitis en general se manifiesta con disuria,
polaquiuria, sin escalofríos ni temblores.
Cólico
nefrítico derecho.
El
dolor suele irradiar a la zona lumbar y a los genitales, produce un estado de
inquietud y suele estar acompañado por un síndrome miccional. El examen del
sedimento y, en ocasiones, la radiografía del abdomen que muestra la litiasis
ayudará en el diagnóstico.
En
la mujer joven, la salpingitis aguda, la ovulación dolorosa y la rotura de un
embarazo ectópico pueden simular una apendicitis.
Calculo
Ureteral
Puede
haber antecedentes de cálculos. La mayoría de los pacientes tiene hematuria, el
dolor puede irradiar hacia el testículo homolateral o la vulva. También
presentan Polaquiuria. El dolor sumamente severo y se asocia con vómitos
profusos.
Absceso
Perinéfrico
Los
pacientes en general evolucionan más insidiosamente, con fiebre alta y
temblores. Aunque el dolor marcado e hipersensibilidad del ángulo costo
vertebral se puede confundir con apendicitis aguda retrocecal. Sin embargo, los pródromos de la apendicitis
aguda están ausentes.
Epididimitis
El
hemiescroto en general es muy sensible y puede palparse fácilmente el
epidídimo inflamado.
Vesiculitis
Seminal.
La
Vesiculitis Seminal produce dolor pero sin localización. Al tacto rectal con
hipersensibilidad marcada al lado de la próstata. No pródromos de la Apendicitis aguda.
Torsión
testicular
Dolor
severo, vómitos. A la exploración física del testículo se encuentra dolor y
tumefacción importantes.
Enfermedades
respiratorias
Una
neumonía lobular en un niño por lo común se presentara con fiebre y dolor
abdominal, por lo cual es esencial obtener radiografía de tórax en todo
paciente con sospecha de apendicitis aguda. Puede haber hallazgos
auscultatorios en campos pulmonares y además la presencia de tos flemosa, nos
da la pauta para la diferencia de apendicitis aguda.
Enfermedades
ginecológicas.
Enfermedad
Inflamatoria Pélvica
Puede
ser una salpingitis aguda, absceso tubo ovárico o un hidrosalpinx. Todas
producen dolor por debajo del ombligo que migra a la pelvis y que por lo común
se acompaña de náuseas y vómito, fiebre alta y taquicardia. El examen pelviano
revela hipersensibilidad bilateral en especial con el movimiento cervical y hay
presencia de secreción vaginal.
Típicamente es una infección recurrente y aparece a los 7 días después
de la menstruación.
Quiste
Del Cuerpo Lúteo o Folicular Roto
Puede
haber hemorragia asociada con la ovulación, y si es lo suficientemente severa
irritara el diafragma y tendrá dolor referido al hombro. La aparición a la
mitad del ciclo menstrual. Generalmente en 12 horas en observación las
pacientes mejoran. En general el dolor es agudo. El dolor
cerca del comienzo de la menstruación puede ser secundario a rotura de quiste lúteo. Leucocitos normales.
Embarazo
Ectópico.
Esta
enfermedad continua siendo un desafió. Más del 80% de estos embarazos ocurren
en la trompa de Falopio. Hay que tomar
en cuenta los antecedentes de riesgo para embarazo ectópico como son: una
infección pelviana, un aborto inducido, el uso de DIU, la endometriosis y la
esterilización tubarica. El dolor pélvico o lumbar es la principal molestia,
puede haber amenorrea o no. A la
exploración física hipersensibilidad de los anexos y palpación de una masa. La ecografía puede
mostrar un saco gestacional extrauterino el radioinmunoensayo de la sub unidad
beta de la HGC es positivo.
Torsión
De Anexos
Generalmente
involucra al ovario y la mitad distal de la trompa de Falopio. Generalmente se
trata de un ovario quístico o enfermo.
El dolor y los vómitos son simultáneos y peores que en la apendicitis
aguda. El dolor es severo agudo y localizado desde su inicio.
Miomas
Pedunculados
Estos
tienen una tendencia a rotar sobre el pedículo y causar dolor. Es difícil
diferenciarlo de apendicitis aguda si ocurre del lado derecho. El dolor es
intenso, agudo y severo. Sin embargo no hay antecedentes de pródromos de apendicitis aguda.
Endometriosis
A
menos que la paciente tenga antecedente de endometriosis o dolor cíclico él
diagnóstico diferencial es difícil sin cirugía.
Pronóstico.
Las primeras fases anatomopatológicas pueden
evolucionar hacia la curación espontánea o hacia estadios más avanzados. Así,
la apendicitis mucosa puede curar sin secuelas o evolucionar hacia la forma
fibrinosa; ésta puede evolucionar hacia la curación, con la producción de
adherencias periapendiculares, o hacia apendicitis purulenta o gangrenosa.
Estas dos formas producen indefectiblemente la perforación del apéndice, con lo
cual se forma una peritonitis localizada o difusa.
Tratamiento.
El
tratamiento de la apendicitis aguda es quirúrgico. La única excepción a esta
regla podría ser una apendicitis muy evolucionada, que manifiesta la existencia
de un flemón periapendicular; en este caso, las maniobras quirúrgicas podrían
producir complicaciones.
El
tratamiento expectante en estos casos consistiría en antibióticos, reposición
hidroelectrolítica, dieta absoluta, sonda de aspiración gástrica, reposo en
cama y opiáceos. El propósito de este tratamiento es la formación de un absceso
circunscrito que se drenaría a las 3-4 semanas.
La
técnica de elección hoy en día está en discusión; algunos autores optan por la
apendicectomía convencional y otros por la efectuada por vía laparoscópica; no
obstante, la mayoría se inclina por esta última.
Esta
vía de acceso está indicada sobre todo cuando el diagnóstico es relativamente
incierto, se sospecha perforación o el paciente es obeso. La excelente
visualización de todos los órganos de la cavidad abdominal evita, en ciertos
casos de errores diagnósticos, la extensión excesiva de la incisión abdominal.
Tratamiento de la
apendicitis aguda no complicada
El
tratamiento clásico es la apendicectomía de urgencia, asociada a una
antibioticoterapia en la inducción anestésica y a la reanudación precoz de la
alimentación. En todos los casos se efectúa un estudio anatomopatológico. No
hay pruebas de que la laparoscopia sea superior a la vía clásica. Las
complicaciones principales son los abscesos de pared e intraabdominal y, a
distancia, la oclusión por bridas. La apendicectomía se acompaña de una
disminución del riesgo de rectocolitis hemorrágica (pero no de enfermedad de
Crohn).
El
tratamiento antibiótico [5] es eficaz en esta situación (salvo en caso de
estercolito, que supone una forma complicada), con un riesgo de recidiva de
apendicitis de alrededor del 20% en el lapso de un año. En la actualidad, no se
recomienda [4], pues hay que contar con la certeza diagnóstica y la vigilancia
estricta en un ambiente quirúrgico.
Apendicitis aguda
perforada con peritonitis localizada (flemón, absceso)
La sospecha clínica debe confirmarse con una
TC. El tratamiento antibiótico está indicado, si es necesario asociado al
drenaje percutáneo de un absceso. La apendicectomía se efectúa de manera
secundaria (salvo en el niño en ausencia de estercolito) por el riesgo de que
se trate de un cáncer.
Tratamiento medico
Ayuno.
Soluciones
parenterales a 1500 -2000 m2 SC.
Sonda
naso gástrica en caso de vomito frecuente, ingesta reciente de alimento,
distensión importante por íleo o en oclusión intestinal.
Se
recomienda el uso de medias elásticas o vendaje de Miembros Inferiores en casos
de alto riesgo.
Antibióticos
El manejo POP de antibióticos IV debe ser
hasta que el paciente este a febril y el recuento leucocitario sean normal.
Existen varios esquemas:
Surgical Infection Society
Leves
– Cefoxitina o ticarcilina- ácido clavulanico Graves- Carbapenem o cefalosporina
de 3ra generación, aminoglucósido, o monobactam
combinado con metronidazol o
Clindamicina
Sanford
Cefotazima 2 gr iv cada 8 horas
Ticarcilina
con ácido clavulanico 1 g cada 6 hrs o piperazilina con tazobactam 3 a 4 g cada
8 hrs o ampicilina con sulbactam 3g cada 6 hrs o ceftriazona 2 gr iv cada 24
horas o Ertapenem 1 gr iv cada 24 horas.
Ciprofloxacina
400 mg cada 12 hrs o levofloxacina 750 mg cada 12 hrs + Metronidazol 1g cada 12
hrs o 500mg cada 6 hrs o Clindamicina 450 ª 900 mg cada 8 hrs
Nelson pediatría
Meropenem
60 mg /kg/día IV /3 tomas Imipenem 60 mg/kg/día / 4 tomas IV
Piperazilina
con tazobactam 240 mg /kg/día / 4 tomas
Otro
esquema: ampicilina 150mg/kg/día / 3
dosis + gentamicina 6 -7.5 mg / kg / día
/ 3 dosis.
Y
clindamicina 30 mg / kg / día IV / 3 dosis. O metronidazol 40 mg / kg / día / 3 dosis.
Complicaciones
El porcentaje de complicaciones aumenta de
acuerdo al tipo de apendicitis aguda, el grado de evolución de la misma y la
edad del paciente. La perforada o gangrenadas, consideradas como heridas
contaminadas o sépticas aumentan el índice de infecciones de la herida
operatoria hasta el 60% y la posibilidad de abscesos intraabdominales. Otra
complicación es la fístula cecal, poco frecuente, sin embargo, debe ser tratada
como todas las fístulas de intestino de acuerdo a los criterios de Sheldon. La
mortalidad es de 15% en ancianos cuando ya está perforada y en pacientes no
ancianos la tasa va de 0.1 a 3%.
Complicaciones de apendicitis aguda
|
Peritonitis
|
Abscesos periapendiculares localizados
|
Abscesos hepáticos
|
Sepsis
grave de origen abdominal.
|
Choque séptico
|
Muerte
|
Otras enfermedades
del apéndice
Apendicitis
granulomatosa
La enfermedad de Crohn causa sólo el 5-10%
de las apendicitis granulomatosas; en este caso existen habitualmente otras
lesiones digestivas de la enfermedad (en la apendicectomía suele indicarse una
ileocolonoscopia) [6]. Rara vez puede deberse a una sarcoidosis, una reacción a
cuerpos extraños, una infección micobacteriana, fúngica o parasitaria o, sobre
todo, por Yersinia enterocolitica. La causa más frecuente sería una apendicitis
aguda o subaguda recidivante y el tratamiento es la apendicectomía.
Tumores
neuroendocrinos (antes denominados «carcinoides») apendiculares
Suelen ser de hallazgo fortuito en una
pieza de apendicectomía. Todo se basa en el estudio sistemático de la pieza
quirúrgica. El seguimiento es inútil en caso de tumor de menos de 1 cm (o de
menos de 2 cm sin invasión de la base del apéndice) en ausencia de metástasis
ganglionares, de émbolos venosos o linfáticos en el mesoapéndice, de invasión
del mesoapéndice de más de 3 mm y de elemento adenocarcinomatoso
(«adenocarcinoide»). En los demás casos se indica una hemicolectomía derecha,
precedida de una valoración amplia y seguida de una vigilancia regular.
Tumores mucinosos
apendiculares
Descubiertos en una pieza quirúrgica de
apendicectomía necesitan (excepto el carcinoma in situ intraepitelial), según
el grado histológico, una resección ileocecal o una hemicolectomía derecha.
El Mucocele apendicular se define por su
aspecto macroscópico: el apéndice aumentado de tamaño es llenado por el moco
que secreta un tumor mucinoso bien diferenciado y habitualmente maligno. Hay
que prestar mucha atención a no romper el apéndice (riesgo de diseminación
peritoneal) y a efectuar un estudio citológico peritoneal. En ausencia de invasión de los márgenes,
del mesoapéndice, de signos de malignidad histológica y de citología peritoneal
positiva, se indica una vigilancia anual. Si no, el caso debe discutirse en
reunión de concertación multidisciplinar especializada (colectomía derecha,
discusión de quimio hipertermia intraperitoneal). El mucocele apendicular
maligno es la causa principal del seudomixoma peritoneal (enfermedad gelatinosa
del peritoneo).
Otros
tumores posibles del apéndice son los adenomas, idénticos a los del colon, los
tumores mesenquimatosos y los linfomas.
La dilatación quística de un apéndice
relleno de moco (0,3 % de la apendicectomías) es una entidad a menudo
clasificada en la frontera de la malignidad. Los criterios de ésta se basan en
la presencia de células epiteliales en los lagos mucosos. 4 subtipos: 1.
Quistes de retención, 2. hiperplasia mucosa, 3. cistadenoma y 4. Cistadenocarcinoma
. En casos benignos tratamiento apendicectomía.
Este diagnóstico
de malignidad no se puede
establecer
peroperatoriamente, pero el
aspecto macroscópico del apéndice es siempre claramente
anormal.
Justifica una exploración anatomopatológica del ciego,
la búsqueda y la extracción de posibles adenopatías. Es a partir de la
ubicación exacta (proximal o distal) de la posible invasión del saco cecal, y
sobre todo de los criterios anatomopatológicos
que se decide
la actitud entre
dos extremos: la
apendicectomía simple considerada
como suficiente y la hemicolectomía derecha secundaria sistemática.
Cirugía de los
tumores apendiculares
Masa bulbar, amarilla y dura, Menores de 1
cm localizados., La mayoría en la punta apendicular.
Es raro (0,20 % de las apendicectomías).
Representa el 40 % de los carcinoides digestivos y el 80-90 % de los tumores
malignos del apéndice. El tratamiento está más o menos estandarizado y
aceptado.
En el 80 % de los casos, el hallazgo es
histológico (menos de 1 cm en un corte); no se ha documentado ninguna lesión
metastásica en este tipo de lesión, basta la apendicectomía sin ninguna
característica particular, pero si hay invasión a meso o mayor de 1.5 cm Hemicolectomía derecha
Si se trata de un tumor de más de 2 cm (5
%), localizado macroscópicamente durante la apendicectomía, se deben buscar
adenopatías y extraerlas.
La indicación de una Hemicolectomía derecha
secundaria debe llevarse a cabo tras confirmación histológica. En los raros
tumores intermediarios, es en función de la invasión histológica del
mesoapéndice y/o de la serosa que se indica la hemicolectomía secundaria.
Adenocarcinoma del
apéndice
El diagnóstico también se hace,
esencialmente, por interpretación histológica inicial. Aquí el potencial
maligno es completamente diferente. La hemicolectomía derecha secundaria debe
ser una actitud sistemática. La única excepción admisible, en que la
apendicectomía se podría considerar suficiente, es un tumor mucoso o submucoso
estadio I, que puede equipararse con los pólipos cólicos neoplásicos
superficiales. 3 subtipos: Adenocarcinoma mucinoide, de colon y
adenocarcinoide. Puede haber ascitis o una masa palpable. Se perforan en etapas
tempranas. Riesgo de neoplasia sincrónica o meta crónica
Tumores raros. Se
deben citar:
Los linfomas malignos; Muy raros. Primario
1- 3 %. No Hodgkin, Burkitt y leucemia. TC diámetro apendicular 2.5 cm o +.
Engrosamiento de tejido blando. Apendicectomía o hemicolectomía
Los tumores vellosos apendiculares, cuyo
hallazgo es fortuito y su diagnóstico siempre secundario; su tratamiento se
limita a la apendicectomía; si se demuestra su degeneración histológica,
especialmente si existe una invasión de la base apendicular, también se indica
la hemicolectomía derecha secundaria;
La endometriosis apendicular [43], en que la
apendicectomía es suficiente.
La existencia de tumores apendiculares y su
carácter, a veces inaccesible a la exploración macroscópica, justifican
ampliamente la exploración anatomopatológica sistemática de todo apéndice
extraído, independientemente de su estado inflamatorio.
Seudomixoma peritoneal: Acumulación difusa
de líquido gelatinoso con implantes mucinosos en superficies de peritoneo y
epiplón. Células neoplásicas que secretan moco. 2-3 veces + común en mujeres.
Cuadro de Dolor, masa palpable, distención. Manejo con Citoreducción quirúrgica
amplia. Recurrencias lentas y difíciles.
Bibliografía
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• CMCG. Tratado de cirugía general. 2da.
edición. Manual moderno
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2014. Tratado de Cirugía del aparato digestivo.
• Elsevier 2014. Tratado de Cirugía plástica.
• Elsevier 2014. Tratado de Cirugía General.
• Elsevier 2014. Tratado de Ginecología y
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• Elsevier 2014. Tratado de Medicina.
• Elsevier 2014. Tratado de Pediatría.
• Elsevier tratado de Urología.
• Gutiérrez Samperio. Fisiopatología
quirúrgica del aparato digestivo. 2da. edición. Manual Moderno.
• Livingston, 2007. Disconnect between incidence of nonperforated
and perforated appendicitis. Implications for pathophysiology and management
Livingston E.H., Woodward W.A., Sarosi G.A., Haley R.W. Ann Surg 2007 ; 245 : 886-892 [cross-ref]
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•
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