COLECISTECTOMÍA
LAPAROSCÓPICA.
Dr. Juan Hernandez Orduña.
En
el año 1882, el cirujano
alemán Carl Langenbuch llevó a cabo la primera extirpación de la vesícula biliar mediante laparotomía.
En 1987, Philippe Mouret utilizó por primera vez en Lyon la laparoscopia para realizar una colecistectomía. Esta técnica respondía a los esfuerzos por reducir
la vía de acceso
necesaria para realizar esta operación: incisión media supraumbilical, después incisión subcostal derecha, seguida de minilaparotomía, así como las consecuencias funcionales postoperatorias relacionadas con esta vía de acceso. En la actualidad, todas las operaciones de cirugía abdominal se realizan en parte, o completamente, mediante laparoscopia. Entre las fuerzas que han contribuido a la magnífica difusión de esta técnica,
no hay que olvidar que quizás coincide
con el deseo o la necesidad
de responder de forma cada vez más imperativa a las esperanzas explícitas e implícitas
del «paciente cliente
». La laparoscopia no es más que una vía de acceso, y a través de la
experiencia adquirida con esta técnica, los cirujanos
han tomado conciencia de que una gran parte de las consecuencias dolorosas o funcionales postoperatorias inmediatas
dependía de la vía de acceso, más
que
de la operación
a la que había dado pasó.
La litiasis biliar se transforma en enfermedad cuando
los cálculos de la vesícula son sintomáticos o migran fuera de la vesícula al conducto colédoco. Este capítulo está dedicado al tratamiento quirúrgico de la litiasis biliar sintomática con la ayuda de la laparoscopia. La finalidad no es sólo extirpar
la vesícula, sino diagnosticar y tratar la enfermedad litiásica en su conjunto.
La complicación más grave de la colecistectomía es la lesión del colédoco.
La frecuencia y la gravedad de estas lesiones
han sido y siguen siendo
muy altas con la técnica
laparoscópica, y sobre todo lo fueron en las primeras
intervenciones.
La laparoscopia ha «creado» el término
de curva de aprendizaje. Todos los medios
diagnósticos y técnicas
necesarias para prevenir
y diagnosticar esta complicación deben ser considerados como prioritarios.
Dado que la colecistectomía es la operación laparoscópica más frecuente realizada por los cirujanos generales y digestivos, los principios técnicos generales de la laparoscopia en sí ocupan aquí un lugar amplio.
Indicación quirúrgica
La litiasis vesicular sintomática y/o complicada (colecistitis aguda, colecistitis escleroatrófica, migración litiásica coledocal, etc.) constituye una indicación formal de colecistectomía. Sólo la presencia
de factores de riesgo generales (cardiorrespiratorios, coagulopatía) puede
cuestionar la indicación quirúrgica. Varias
conferencias internacionales de consenso
han establecido la indicación de colecistectomía laparoscópica como la intervención de referencia en la litiasis
vesicular sintomática (Neugebauer, 2000).
Las contraindicaciones formales del abordaje laparoscópico son, respecto al paciente, la sospecha
de un cáncer de vesícula
Contraindicaciones formales del abordaje laparoscópico
1.
Sospecha de cáncer de vesícula.
2.
Cirujano sin experiencia en cirugía
laparoscópica.
3.
y, en lo que respecta
al cirujano, la falta de experiencia específica en cirugía
laparoscópica o del instrumental adecuado.
Las contraindicaciones absolutas de la colecistectomía laparoscópica son las hemodinámicas o las respiratorias del neumoperitoneo.
Un abdomen con múltiples adherencias, procesos inflamatorios agudos, colecistitis supurada, colecistitis gangrenosa, fístulas biliodigestivas o cirrosis
con hipertensión portal dificultarán el procedimiento quirúrgico. Sin embargo, en la actualidad la mayoría
de los cirujanos que cuentan
con una experiencia significativa en cirugía
laparoscópica exploran a todos los pacientes
a través de esta vía,
con la posibilidad de conversión si es necesario.
Situaciones difíciles en laparoscopia
•
Abdomen con múltiples intervenciones quirúrgicas y varias adherencias.
•
Procesos inflamatorios significativos (colecistitis supurada,
etc.)
•
Fístulas biliodigestivas.
•
Cirrosis con hipertensión portal.
Es preciso obtener un consentimiento informado preoperatorio tras explicar las ventajas, las complicaciones del abordaje
laparoscópico y las circunstancias y los beneficios de la conversión en laparotomía en caso de una intervención difícil.
La conversión
debe ser considerada por el cirujano
(y por el paciente debidamente informado) como un gesto de prudencia más que como un fracaso técnico o personal. En caso de poca experiencia, se recomienda
seleccionar a pacientes con una patología
biliar no complicada.
Comparada con la técnica por laparotomía, la colecistectomía laparoscópica reduce el riesgo de complicaciones cardiopulmonares postoperatorias, pero no disminuye la respuesta
inmunitaria ni el traumatismo tisular, valorado por criterios
secundarios (interleucinas, proteína C reactiva
[PCR], adrenalina, cortisol) ni evita la
reacción catabólica postoperatoria.
Las ventajas de la colecistectomía laparoscópica sobre la realizada
mediante minilaparotomía se han demostrado en siete ensayos
terapéuticos según criterios clínicos. Para ser una técnica
considerada sin duda alguna «mejor», los resultados son menos evidentes
de lo que cabría esperar;
sobre todo cuando el bienestar postoperatorio (dolor y vómitos)
o la duración de la hospitalización se valoran con una técnica
«ciega».
Valoración quirúrgica preoperatoria
En función de los datos de la anamnesis y de la exploración clínica durante la entrevista anestésica preoperatoria, hay que solicitar
de forma selectiva
las pruebas que serán útiles para evaluar
el riesgo quirúrgico.
La ecografía hepatobiliar es el método de referencia para diagnosticar una colelitiasis. También ayuda en el diagnóstico de la colecistitis aguda. El momento óptimo para el tratamiento quirúrgico mediante laparotomía
se
sitúa en las
primeras 48 horas
de la colecistitis aguda.
El riesgo de fracaso de la laparoscopia y de conversión a una cirugía
por laparotomía aumenta
en función del tiempo que transcurre entre el
inicio de la colecistitis y la intervención. Si no se ha
realizado en semi-urgencias, parece preferible posponer la intervención 6-8 semanas. La ecografía hepatobiliar determina el número y el tamaño de los cálculos de la vesícula
y los calibres de los conductos
cístico y colédoco.
Si este último está dilatado, la detección de los cálculos
que se localizan
en él es más sencillo.
La solicitud de otras posibles
pruebas diagnósticas depende
de la forma en la que el cirujano
concibe el tratamiento de la coledocolitiasis.
La colangiografía peroperatoria durante la colecistectomía laparoscópica puede llegar a realizarse en más del 90 % de los casos. La capacidad
de tratar los cálculos diagnosticados mediante laparoscopia aumenta
la tasa de éxito.
La sensibilidad de la colangiografía peroperatoria bajo fluoroscopia para el diagnóstico de los cálculos
de la vía biliar principal
supera el 95 %. Se podría
evitar de forma selectiva
en los pacientes que tuvieran
un bajo riesgo de coledocolitiasis. La puntuación que permite realizar esta discriminación viene dada por: R = 0,04 x edad + 3.1 (si el calibre del colédoco
>10 mm en la ecografía) + 1,2 (si los cálculos de la vesícula
< 10 mm) + 1 (si hay cólicos
hepáticos) + 0,7 (si hay colecistitis aguda). La probabilidad de no tener cálculos en la vía biliar
principal (valor
predictivo negativo) supera
el 97 % cuando R <= 3,5. En un paciente con litiasis biliar sintomática, sólo la colangitis (dolor, fiebre, ictericia) y la ictericia preoperatorias se asocian a una probabilidad mayor del 50 % de Coledocolitiasis ( Neugebauer, 2000).
Las únicas indicaciones validadas para realizar una colangiografía retrógrada endoscópica (CRE) preoperatoria son la colangitis grave para el drenaje por esfinterotomía endoscópica (EE) urgente de la bilis infectada, y la
intención de tratar mediante
EE sin colecistectomía asociada una coledocolitiasis
en pacientes cuyos riesgos quirúrgicos
inmediatos sean considerados como demasiado grandes (puntuación
ASA 3).
La sensibilidad y la especificidad de la ecoendoscopia
para el diagnóstico de coledocolitiasis son del 92 y del 100 %, respectivamente. Comparada con la CRE y la colangiografía peroperatoria, la colangiografía por resonancia magnética (RM) tiene un 15 % de falsos
positivos y un 9 % de falsos
negativos.
Posición del
paciente y vía de abordaje
Organización del
quirófano normas generales
La laparoscopia aumenta la complejidad de la organización general del quirófano debido al estorbo de los aparatos necesarios. El cirujano debe asegurarse de que todo el personal que ayuda en la operación
esté preparado para este tipo de cirugía, conozca el
procedimiento y domine la técnica
de los diferentes dispositivos necesarios: cámara y fuente de luz, cable de transmisión de luz, monitor, aparato de insuflación y fuente de C02, aparato de electrocoagulación y dispositivo de irrigación- aspiración. La instalación de todos estos aparatos
conlleva un tiempo de ocupación
de los quirófanos que, a veces, se subestima.
La colocación del paciente
sobre la mesa del quirófano y de los diferentes
aparatos se hace en función
de las dimensiones de los mismos y de la movilidad
del fluoroscopio necesario
para la colangiografía peroperatoria.
La preparación del material necesario para la cirugía laparoscópica de la coledocolitiasis no es sistemática. Puede estar justificado realizar una valoración de la posible presencia de este cuadro en una fase preoperatoria por la información que se puede aportar al personal quirúrgico.
Material necesario
Equipo básico
La mesa es convencional, motorizada, y permite la traslación, el ascenso,
el descenso, las posiciones en declive y proclive y una lateralización que va de +20° a -20°. Permite un acceso radiológico y ofrece
la posibilidad de añadir diversos tipos de accesorios que puedan instalarse durante la cirugía:
apoyabrazos, férula
de Quénu, tope púbico,
apoyapiernas de Goepel,
cabezal y accesorios de protección y de seguridad (colchón y cojines
de gelatina).
El sistema de aspiración de vacío está controlado por un manómetro y se conecta a los bocales
mediante tubos. El generador de energía
suele ser un sistema
de electrocoagulación controlado mediante pedales
(monopolar y bipolar).
El electrodo neutro (placa) se pone sobre el muslo y está controlado con una alarma sonora de seguridad.
Material específico de
videocirugía
El material de videocirugía comprende una fuente de luz fría con dos tipos de bombilla:
una de xenón de 300 vatios (con una duración
de 500 horas) y una halógena (con una duración de 150 horas). La fuente de luz está conectada
a la cámara mediante un cable de fibra óptica que debe comprobarse de forma periódica
debido a su fragilidad. Su función es regular la intensidad de la luz que llega a la cámara.
El término cámara endoscópica engloba el captor
CCD, el cable de unión, la unidad de mando y el acoplador. El captor CCD de imagen de vídeo, también denominado cabeza
de la cámara, transforma
la imagen óptica en imagen de vídeo.
Existen dos tipos de cámaras:
la mono-CCD y la tri-CCD. Esta última recibe de forma separada
3 imágenes: una roja, una verde y una azul, y ofrece la resolución de color más fina.
Un cable
eléctrico multifilamento blindado garantiza la unión
entre la cabeza de la
cámara y su dispositivo de control.
Las cámaras convencionales ofrecen al cirujano una imagen ampliada
en dos dimensiones. Los estudios
comparativos no han demostrado ventajas significativas para los sistemas
de cámaras en tres dimensiones en el caso concreto de la
colecistectomía laparoscópica.
La pantalla de vídeo o monitor es el eslabón final de la cadena del sistema de endoscopia. Su papel es recomponer la imagen captada por la cámara. Para conseguir una buena calidad de visión, la
distancia entre el ojo y la pantalla
debe ser unas
tres a cinco veces la diagonal de la
pantalla del monitor.
Material para la colecistectomía
laparoscópica
El instrumental de laparoscopia es un material costoso y frágil
que comprende toda una gama de instrumentos de 5 mm y 10 mm de diámetro,
que deben desmontarse para que se puedan limpiar
y esterilizar.
Los instrumentos
necesarios para la colecistectomía laparoscópica son simples y poco numerosos:
-
dos trocares desechables o reutilizables, con un
diámetro de 5 mm y dos con un diámetro
de 10 mm;
-
dos pinzas de prensión atraumáticas y fenestradas, una de ellas debe ser hemostática
(0: 5 mm);
-
un gancho
de disección y electrocoagulación (0: 5 mm);
-
unas tijeras hemostáticas
(0: 5 mm);
-
una pinza de
colangiografía (0: 5 mm);
-
una pinza con clips reabsorbibles (0: 10 mm);
-
una cánula de irrigación-aspiración (0: 5 mm);
-
un disector
de 5 o 10 mm de diámetro;
-
una aguja de
punción (0: 5 mm);
-
un cable de conexión con la fuente
de electrocoagulación;
-
un tubo de conexión entre el insuflador y el trocar;
-
un cable de luz
fría;
-
un endoscopio rígido «óptico a 0°» (0: 10 mm).
Una parte del instrumental de laparotomía sirve tanto para colocar los trocares
como para extraer la vesícula.
Comprende:
-
un mango de bisturí;
-
un par de separadores de tipo Farabeuf;
-
una pinza de
disección atraumática
de tipo Backey;
-
una pinza de
disección con dientes;
-
dos pinzas con dientes de tipo Kocher;
-
un porta-agujas;
-
unas tijeras;
-
una pinza de
cálculos de tipo Mirizzi o Magil. El material
desechable estéril que se utiliza
es:
-
un estuche
de campos quirúrgicos para colocar al paciente con las
piernas en abducción;
-
un filtro bacteriano para el
insuflador;
-
una funda para la cámara
para evitar los inconvenientes de la esterilización sobre la cámara;
-
una funda para el
amplificador de intensidad luminosa;
-
un catéter de tipo intravenoso de calibre 17 G, una jeringa de 20 ml y un medio de contraste para la colangiografía;
-
una aguja de
neumoperitoneo de tipo Veress (si fuera necesario);
-
los tubos para conectar el
lavado-aspiración (suero salino
isotónico);
-
una bolsa para la extracción de la
vesícula.
Conversión
La probabilidad de convertir la operación
en una laparotomía por fallo o complicación de la técnica de laparoscopia oscila entre un 5 % y un 20 %, en función de la experiencia y las indicaciones quirúrgicas. Es más elevada cuando el paciente
es intervenido por una complicación aguda de la litiasis.
Esta decisión de convertir
la operación se toma a veces en una
situación de urgencia, debido
a una complicación hemorrágica peroperatoria. Como norma de seguridad, se debe disponer de forma sistemática en el quirófano de todo el material necesario para
realizar una laparotomía.
Fuente de
energía
El gancho de electrocoagulación monopolar fue inventado
para esta técnica. Se ha comentado
mucho sobre los riesgos
de las corrientes monopolares cerca de la vía biliar principal, y sobre los riesgos de difusión
de la corriente mediante
el fenómeno de arco eléctrico
o por la conducción a través de los clips metálicos. La disección puede hacerse con las tijeras y no con el gancho.
Se deben recordar
algunas normas
simples:
-
se debe revisar el aislamiento de la vaina en todos los instrumentos susceptibles de ser conectados a la fuente de electrocoagulación. Una parte no aislada puede crear un fenómeno de arco eléctrico, que es muy peligroso ya que puede producirse fuera del campo de visión;
-
la coagulación mediante pinza
bipolar evita los riesgos
de una coagulación accidental
fuera del campo visual. Sin embargo,
puede provocar corrientes de conducción si está cerca de clips metálicos, cuyo peligro es la
estenosis secundaria isquémica
del colédoco.
-
cualquier electrocoagulación hay que realizarla bajo control visual. El gancho coagulante se utiliza separándolo del colédoco
y no al revés;
-
el láser YAG no presenta ventajas con respecto a la electrocoagulación monopolar. El disector con ultrasonidos ha sido considerado, «de forma subjetiva», ventajoso para la disección
de elementos pediculares cuando están infiltrados por edema o grasa.
-
Anestesia y cuidados perioperatorios
La cirugía abdominal laparoscópica requiere anestesia general con intubación. La sonda nasogástrica se coloca bien de forma sistemática, bien siguiendo las indicaciones del cirujano
si observa que la cavidad gástrica
está dilatada y se retira al final de la intervención.
Las indicaciones de la
sonda vesical se reservan a las intervenciones que duran más de 120 minutos.
Una vez que se crea el neumoperitoneo ha de comenzarse la vigilancia continua de la proporción de gas carbónico
del aire espirado
mediante un capnógrafo.
El objetivo del neumoperitoneo es crear un espacio quirúrgico. El volumen obtenido
para una presión
determinada es función
de la relajación muscular de la pared. Mantener la normotermia no es algo prioritario para una colecistectomía laparoscópica cuya duración se prevé entre 45 y 75 minutos,
sin embargo la intervención puede prolongarse por la presencia de cálculos
en el conducto colédoco.
Estasis venosa y anticoagulación profiláctica
El decúbito prono y el incremento de la presión intraabdominal disminuyen el retorno
venoso de las extremidades inferiores y aumentan
la presión en las venas femorales.
Con relación a la activación de la coagulación sistémica después de la colecistectomía laparoscópica, las informaciones publicadas han sido contradictorias. Es posible que el obstáculo del retorno venoso de los miembros
inferiores, el incremento de la presión intraabdominal y la activación del sistema fibrinolítico aumenten el riesgo de trombosis venosa en este territorio durante la colecistectomía laparoscópica aunque no se ha establecido la incidencia real de las complicaciones tromboembólicas. Los efectos negativos relacionados con la posición
del paciente y el aumento de la presión intraabdominal pueden ser contrarrestados por los dispositivos de compresión venosa intermitente de los miembros inferiores. Por todas estas razones, parece prudente
que se proponga
una profilaxis de la trombosis
venosa a este nivel en todos los pacientes intervenidos de colecistectomía laparoscópica mediante heparina de bajo peso molecular
y medias elásticas que reduzcan la estasis
venosa.
Profilaxis del dolor postoperatorio
En estudios controlados y aleatorizados, se ha demostrado
que los siguientes métodos pueden reducir el dolor postoperatorio después de la colecistectomía
laparoscópica:
-
aspiración del gas residual al final de la operación;
-
instilación intraperitoneal
de suero;
-
instilación intraperitoneal
de anestésicos;
-
infiltración de los orificios
de los trocares con anestésicos locales.
Un estudio aleatorizado francés no confirmó la eficacia de la administración intraperitoneal de bupivacaína sobre el dolor postoperatorio tras colecistectomía laparoscópica;
-
la utilización de trocares
de 2-5 mm puede mejorar de forma secundaria el dolor postoperatorio y el resultado estético después de la
colecistectomía laparoscópica frente a los trocares
de 5
mm y 10 mm. La utilización de mandriles
con expansión radial puede reducir el dolor postoperatorio si se compara con los mandriles
cortantes.
Profilaxis antibiótica
En la laparotomía,
un metaanálisis recomendaba la profilaxis antibiótica. Esta
indicación sistemática ha sido puesta en duda por los resultados de dos estudios
aleatorizados sobre laparoscopia; la profilaxis antibiótica debe reservarse a los pacientes operados por una complicación aguda de la litiasis.
Profilaxis de las náuseas
y vómitos postoperatorios
Se estima que la incidencia de náuseas
y vómitos tras la
colecistectomía laparoscópica está entre el 10 y el 20 %. Varios estudios controlados aleatorizados han valorado la influencia de los fármacos
antieméticos (dimenhidrinato, ondansetrón, granisetrón, droperidol, metoclopramida, hioscina transdérmica) sobre la prevención y el tratamiento de las
náuseas y los vómitos.
Posición del paciente
El paciente se coloca en decúbito dorsal, con las piernas separadas, y en posición anti-Trendelenburg. El cirujano se sitúa entre las piernas del paciente
(posición denominada «francesa ») y el primer auxiliar
a la izquierda del paciente.
Si se considera necesario, un segundo
auxiliar se sitúa a la derecha del primero.
El sistema de vídeo se coloca a la derecha
de la cabecera del paciente.
La anestesia es general;
durante la intervención se mantiene una sonda nasogástrica, con el fin de evitar una punción accidental de estómago
distendido con la aguja de Veress que podría impedir
una buena visión del campo operatorio.
La colocación del paciente sobre la mesa de operaciones y las complicaciones que pueden
aparecer son responsabilidad del cirujano y del anestesista. Según la ley francesa
esta responsabilidad sólo implica al
equipo de enfermería
de anestesia
y de cirugía de forma delegada.
1 Posición del
equipo.
El paciente se coloca en decúbito supino. La cabeza descansa sobre un cabezal
de gelatina. Uno de sus miembros
superiores descansa
sobre un apoyabrazos relleno, fijo y en abducción inferior a 90°; el otro brazo se pone a lo largo del cuerpo, protegido en una férula de Quénu para permitir
el paso del amplificador de intensidad luminosa. Las extremidades inferiores se colocan
en abducción. Las piernas
se ponen en un apoyapiernas de Goepel con las rodillas flexionadas a 5°. Para evitar el deslizamiento
del paciente en la mesa de operaciones cuando se sitúa en proclive
se coloca un tope púbico.
El paciente se coloca en proclive a 10°-20° y rotado hacia la izquierda. La mesa se baja lo suficiente como para que el cirujano pueda operar con
los hombros completamente relajados y los codos flexionados a más
de 90°.
La columna de vídeo se instala
a la derecha del paciente, a la altura del hombro. Para
facilitar la visión, la distancia
entre el ojo del cirujano
y la pantalla debe ser unas
3-5 veces
la diagonal de la
pantalla del monitor.
La posición en «equipo doble» permite al cirujano colocarse entre las piernas abiertas del paciente. El primer ayudante se sitúa a la
izquierda del paciente y el instrumentista a su lado. Si fuera
necesario un segundo ayudante, éste se pondría
a la
derecha del paciente.
La colocación de otros aparatos tiene en cuenta la organización del quirófano
y de los enchufes, pero también la
ergonomía operatoria. Para crear el campo quirúrgico se utilizan paños
autoadhesivos no de tela. El campo expone todo el abdomen y debe adaptarse
a los trocares accesorios, a un posible
drenaje y a una posible conversión a un procedimiento de laparotomía.
Neumoperitoneo
Se suelen utilizar dos técnicas para
crear el neumoperitoneo. La primera, «cerrada», emplea la aguja de
Palmer o de Veress
que se introduce en la
cavidad abdominal para insuflar
gas y luego inserta a ciegas el primer trocar. La segunda, «abierta», fue descrita por Hasson y consiste
en introducir el primer trocar de forma «quirúrgica» bajo control visual y
a continuación comenzar
la insuflación.
Se calcula que la morbilidad asociada a la creación del neumoperitoneo y a la inserción
del primer trocar está por debajo
del 1 % de los casos, pero debido a múltiples sesgos, la incidencia real de lesiones viscerales y vasculares se sigue ignorando. Seis ensayos controlados aleatorizados han demostrado que la técnica «abierta» causa menos complicaciones, es más rápida y menos cara que la técnica
que utilizaba la aguja de Veress.
En un análisis global, las tasas de complicaciones eran del 2,8 % (16/574) con la técnica
«abierta» y del 11,6 % (64/552)
con la aguja de Veress.
En las auditorías prospectivas o retrospectivas, la incidencia de lesiones
viscerales y vasculares era respectivamente del 0,09 % en 265 737 pacientes
y del 0,096 % en 269 178 pacientes operados con una técnica
«ciega», y del 0,05 y 0 % en 14 614 pacientes
operados con una técnica
«abierta». La incidencia de embolia
gaseosa es inferior
al 0,6 %. Aparece en más del 60 % de los casos cuando se crea un neumoperitoneo y se perfora
un vaso de forma accidental con la aguja de Veress.
A pesar de estos datos, las sociedades científicas no han publicado
ninguna recomendación sobre la elección
de una u otra técnica hasta
la fecha.
Características del gas
En comparación con el CO2, la insuflación de la cavidad peritoneal con otros gases (helio,
N20, argón) no presenta
ventajas clínicas demostradas. El calentamiento y la humidificación del gas que se va a insuflar tienen efectos clínicos limitados y en un estudio
son contradictorios. El dolor postoperatorio que se irradia al hombro derecho o a los dos hombros se debe al estiramiento del diafragma
durante el neumoperitoneo. Una presión
de 5 a 7 mm Hg disminuye
el dolor postoperatorio frente a presiones
de 12 a 15 mm
Hg.
Suspensión parietal
La laparoscopia con suspensión parietal parece evitar los efectos secundarios del neumoperitoneo en los pacientes que tienen enfermedades asociadas (ASA III-IV).
En los pacientes
ASA I-II, la suspensión parietal conlleva menos alteraciones
hormonales, hemodinámicas y respiratorias, y mejora el
bienestar postoperatorio. Estos resultados no siempre
se han
confirmado. Aunque la exposición del campo quirúrgico es de peor calidad la suspensión parietal parece facilitar la operación
en caso de colecistitis crónica.
Exploraciones diagnósticas peroperatorias
Colangiografía
peroperatoria
La colangiografía mediante cateterismo del conducto cístico tiene unas tasas de éxito más elevadas
y permite una mejor visualización del árbol biliar que la colangiografía por punción
directa de la vesícula. La colangiografía bajo fluoroscopia permite una exploración en tiempo real de la vía biliar principal, la discriminación rápida entre las burbujas
de aire y los cálculos,
y disminuye los riesgos de falsos
positivos. La compresión suave del colédoco con un instrumento atraumático, bajo control
directo fluoroscópico, permite diferenciar una imagen de vacío relacionada con una burbuja de aire de una verdadera
imagen de cálculo,
y permite lograr la inyección
correcta del árbol biliar hepático
sin necesidad de recurrir
a ayudas farmacológicas (sulfato de morfina,
glucagón). La tasa de falsos positivos en estos casos es inferior
al 1 %. La colangiografía bajo fluoroscopia es más rápida que la realizada
con radiografías simples estáticas. La colangiografía peroperatoria permite un control
anatómico del árbol biliar
y, cuando no se realiza, se asocia a un retraso del diagnóstico y a un aumento
de la morbilidad de las lesiones
biliares. En los dos ensayos
que han valorado la colangiografía peroperatoria sistemática, la única lesión biliar grave descrita apareció en el grupo en el que no se realizó el procedimiento. Para que éste contribuya a la seguridad de la colecistectomía laparoscópica,
se deben respetar
ciertas reglas simples:
-
los elementos anatómicos que se han ido identificando durante la disección deben asegurarse con clips y
no seccionarse antes de la colangiografía;
-
la colangiografía debe permitir
el estudio de las vías biliares principales en su
conjunto: mapa intrahepático completo (identificar todos los conductos sectoriales), unión superior de los conductos hepáticos derecho e izquierdo,
unión inferior del cístico
y del conducto hepático común, colédoco terminal y pasos duodenales;
-
tras una colangiografía considerada normal, ningún conducto no identificado con anterioridad debe ser seccionado del lado del pedículo
hepático;
-
la búsqueda
de cálculos requiere radiografías
simples en cortes finos o un medio de contraste diluido, mientras
que la exploración anatómica
de los conductos intrahepáticos requiere
un contraste óptimo.
Ecografía
biliar peroperatoria laparoscópica
Los ecógrafos disponibles son aparatos multifrecuencia que permiten
la obtención de imágenes de resolución inferior al milímetro. La sonda de ecolaparoscopia se suele
introducir a través del trocar
umbilical de 10 mm de calibre,
y su progresión se sigue mediante
control visual. El extremo flexible de la sonda se coloca sobre la superficie de la cápsula hepática. La vesícula biliar se explora a través del segmento
V del hígado y la unión biliar superior a través del IV. La exploración del pedículo hepático se realiza antes que cualquier disección. Si se hacen movimientos de rotación
axial sobre la sonda que está colocada sobre la cara anteroextema del pedículo,
se pueden identificar las vías biliares principales y los elementos
vasculares del pedículo.
El modo doppler color facilita
la identificación de los elementos
vasculares.
Cuando se ha identificado la vía biliar, se sigue su trayecto
de arriba a abajo sobre la superficie lateral del
pedículo y se explora
su parte terminal
a través de la pared duodenal.
Los criterios de interpretación esenciales son el calibre
de la vía biliar y las
posibles imágenes hiperecógenas asociadas a un cono de sombra posterior que refleja la presencia
de cálculos en la misma. La ecografía
permite además
identificar determinadas anomalías de la anatomía biliar
pedicular. Varios estudios han valorado la ecografía
biliar peroperatoria bajo laparoscopia. De forma global, este procedimiento tenía más éxito que la
colangiografía peroperatoria, y se realizaba en menos tiempo y con una especificidad mayor para diagnosticar cálculos, aunque menor precisión a la hora de visualizar
la anatomía del árbol biliar. La sensibilidad era inferior o igual que la de la colangiografía. La ecografía biliar peroperatoria bajo laparoscopia depende del cirujano
que la realiza, es necesario aprender la técnica
(20-40 exploraciones) y no diagnostica las lesiones biliares.
Exploración e introducción de otros trocares
Una vez que se ha introducido la óptica se lleva a cabo una exploración global de la cavidad peritoneal para
comprobar que no hay adherencias
u otras
patologías no diagnosticadas.
A continuación se introducen los otros tres trocares
bajo control visual.
Su punto de inserción
es variable en función de la anatomía de paciente.
Se coloca un segundo
trocar de 5 mm a la altura del costado
derecho, lateralmente sobre la línea axilar anterior y más o menos bajo en función del borde inferior del hígado, con el fin de disponerlo lejos de la vesícula. Se introduce la pinza de prensión vesicular, fenestrada y atraumática. Se introduce un tercer trocar de 5 mm en posición infraxifoidea, a la izquierda o a la derecha del ligamento suspensorio. Se colocará un separador
hepático espatulado o una cánula de aspiración-irrigación. Asimismo, se introduce un cuarto
trocar de 10-11 mm, denominado «trocar quirúrgico», a la altura del costado izquierdo, por dentro de
la línea medioclavicular y a
una altura
variable en función
de la localización del
hígado y de la
VB.
Se introducirán los instrumentos de disección
(tijeras, electrocoagulación con gancho, disector, tampón montado, etc.) y la pinza con clips. Los trocares
n. o 2 y 4 deben disponerse de modo que los instrumentos quirúrgicos en el triángulo de Calot formen un ángulo de trabajo de 90 0 (principio llamado de «triangulación»). Una vez que los trocares estén en su sitio,
se controlará visualmente el punto de colocación
del primer trocar (introducido a ciegas)
para asegurarse de que no hay complicaciones asociadas con la introducción (hemorragia,
lesión visceral transfixiante, etc.).
Representación esquemática de la
posición de los trocares durante una colecistectomía laparoscópica. A. En condiciones
normales. b. En el
paciente obeso y en caso de una colecistitis difícil.
En casos complicados o en presencia
de un lóbulo hepático izquierdo que obstaculiza y se desborda
hacia la derecha,
a menudo es útil sujetar el ligamento redondo hepático mediante un punto transcutáneo (Nylon
2/0 con aguja derecha), situado a ambos lados del ligamento suspensorio y transfixiando el ligamento
redondo cerca de su inserción
hepática. Se tensan y anudan ambos extremos en el exterior. Esta maniobra eleva la cara inferior
del hígado y permite evitar, en la mayoría
de casos, tener que colocar un trocar
n. o 5 para mejorar la exposición. No obstante, si éste se considerara
necesario, debería situarse
a media distancia entre los trocares
n.
o 1 y 4.
Visión quirúrgica de la suspensión del
ligamento redondo
por un hilo transfixiante.
Disposición de
los trocares
El trocar óptico tiene un calibre de 10 mm y se sitúa en la zona umbilical. La
elección de una óptica
a 0 o 30° depende del cirujano. En un paciente
de corpulencia mayor de lo normal, una óptica a 30° puede tener más ventajas para la visualización de la región infrahepática si se ha optado por introducirlo por el ombligo. Si sólo se dispone de una óptica
a 0°, una alternativa consiste en desplazar hacia
arriba y hacia el hipocondrio derecho el
lugar de introducción del primer trocar.
Posición de
los trocares (A, B).
1. Trocar umbilical de 10 mm: trocar óptico. 2. Trocar epigástrico de 5 mm. 3. Trocar lateral derecho de 5 mm. Trocar del flanco
izquierdo de 10 mm:
trocar operador.
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