Laparotomía traumatológica

 

Laparotomía traumatológica

La laparotomía es la operación más común que se realiza para el trauma troncal. Consiste en una secuencia metódica de pasos que permiten al cirujano obtener acceso a las lesiones abdominales, e identificarlas y abordarlas. Estos pasos están guiados por una serie de decisiones basadas en prioridades que dan forma a la operación. ^{Hirshberg, 2005}

Existen dos modos de laparotomía para el traumatismo, correspondientes a las dos indicaciones principales para el procedimiento: peritonitis y sangrado. ^{Hirshberg, 2002} El primer modo es la exploración abdominal en un paciente hemodinámicamente estable con un abdomen sensible, en sus 9 pasos. En estos casos, la operación procede siguiendo la línea de una laparotomía exploratoria para una afección abdominal aguda como una perforación de órgano hueco: es urgente pero no agitada ya que no hay peligro de muerte inminente. Un modo menos común pero más dramático es una laparotomía de choque en un paciente en estado de shock con hemorragia intraabdominal.  Aquí está la vida del paciente en peligro inmediato porque la exsanguinación sobre la mesa es una amenaza real. A pesar de su ritmo frenético, una laparotomía de choque no es simplemente una versión acelerada del primer modo. En cambio, es un esfuerzo multidimensional que combina habilidades técnicas y de liderazgo de equipo. En una laparotomía de choque, el cirujano tiene que calibrar el esfuerzo quirúrgico no solo a la condición clínica del paciente, sino también a las capacidades del equipo quirúrgico y los recursos disponibles. Por lo tanto, una laparotomía de choque requiere no solo un enfoque técnico más conveniente para la tarea, sino también un estado de ánimo diferente.

Cuando se opera para la peritonitis en el paciente estable, el enfoque está en la reconstrucción de la anatomía. En una laparotomía de choque, el enfoque está en el control rápido de la hemorragia y la preservación de la fisiología del paciente. La integridad anatómica de la reparación es menos importante, y a veces se sacrifica temporalmente para evitar un insulto fisiológico irreversible. Es en estas circunstancias adversas que la experiencia especial del cirujano de trauma puede marcar la diferencia.

 

Principios

En una laparotomía traumática, la misión central del cirujano es detener el sangrado. El éxito del procedimiento depende de la capacidad del cirujano para llegar rápidamente a la fuente de la hemorragia intraabdominal y controlarla de manera efectiva. Todo lo demás es de importancia secundaria simplemente porque no hay alternativa a lograr la hemostasia. Si el paciente no está sangrando significativamente, la misión se convierte en identificar y reparar otras lesiones (generalmente lesiones en el intestino).

Nunca se insistirá lo suficiente en la importancia de seguir centrándose en la misión básica. El paciente multitrauma a menudo se presenta con una desconcertante variedad de lesiones rodeadas de nubes de problemas clínicos, administrativos y médicos que desvían fácilmente la atención del sangrado incontrolado en el abdomen. Por lo tanto, es crucial tener en cuenta que una vez que se ha establecido la indicación de laparotomía en un paciente traumatizado en estado de shock, nada debe interponerse en el camino de un esfuerzo organizado rápido para poner al paciente en la sala de operaciones y llevar al cirujano cara a cara con el sangrado lo más rápido posible.

 

Preparación

Cuanto menos estable sea el paciente, menos tiempo se debe dedicar a las preparaciones preoperatorias. En la bahía de reanimación de trauma, además de las encuestas primarias y secundarias y las maniobras de reanimación correspondientes, es muy útil (pero no esencial) obtener radiografías de tórax y abdominales en pacientes con heridas de bala abdominales. Estas radiografías ayudan a delinear la trayectoria de la bala y evitar lesiones perdidas. Esto es especialmente importante con múltiples heridas de bala. Algunas trayectorias de bala tienen un significado especial. Una trayectoria toracoabdominal se asocia con una mayor morbilidad, y una trayectoria a través de la línea media abdominal (transabdominal) en un paciente hipotenso es un predictor temprano de la necesidad de control del daño y un marcador de alta mortalidad.

La llegada del paciente hemodinámicamente inestable al quirófano es a menudo agitada y desorganizada. El cirujano y el equipo de quirófano deben convertir la lucha en un esfuerzo metódico y desplegar rápidamente la envoltura de soporte del cirujano.

Este intervalo logístico obligatorio desde la entrada del paciente en el quirófano hasta la incisión en la piel se conoce en la jerga de la cirugía de trauma como "el agujero negro". Durante este intervalo, el paciente se traslada a la mesa de operaciones, se coloca y se prepara, pero no se hace nada para abordar el sangrado. La capacidad de minimizar la duración de este intervalo es una medida de la eficiencia del equipo de quirófano.

Los cirujanos efectivos reconocen la necesidad de minimizar el intervalo de "agujero negro" y comenzar a cortar lo más rápido posible, pero al mismo tiempo también son conscientes de la importancia de un posicionamiento y preparación adecuados. Es crucial que el cirujano comparta un breve resumen del plan quirúrgico con el equipo de quirófano (por ejemplo, "Vamos a insertar un tubo torácico derecho y luego hacer una laparotomía y posiblemente también una toracotomía derecha").

El campo operatorio para traumatismo  se extiende desde el mentón hasta por encima de las rodillas, entre las líneas axilares posteriores y con ambos brazos totalmente abducidos.  

 

Figura 1 El amplio campo quirúrgico para el traumatismo del torso proporciona acceso gratuito al abdomen, el tórax y las ingles. Refleja el principio de planificación de obstáculos inesperados durante el procedimiento, como la necesidad de extender la operación a otra cavidad para acceder a las ingles.

 

Este amplio campo estéril proporciona acceso al abdomen y al pecho, así como a ambas ingles, al tiempo que brinda al equipo de anestesia acceso tanto a las extremidades superiores como a la cabeza y el cuello. Refleja el principio subyacente de preparar el campo quirúrgico para un "peor escenario" en el que el cirujano puede tener que ingresar a otros compartimentos viscerales a mitad de la operación.  A medida que el equipo quirúrgico define, cubre y se prepara para trabajar en el campo quirúrgico, los niveles interno y medio del equipo de apoyo del cirujano se organizan y despliegan. Antes de hacer la incisión, el cirujano debe tomarse un momento para hacer una pausa, mirar hacia arriba desde el campo quirúrgico, hacer un balance mental de la situación general en el quirófano y asegurarse de que todos estén listos.

 

La secuencia operativa

Cada laparotomía traumática sigue una secuencia genérica de pasos quirúrgicos. Esta secuencia refleja la lógica subyacente y las prioridades del procedimiento, pero a menudo se modifica de acuerdo con las circunstancias clínicas y los hallazgos quirúrgicos. Por ejemplo, en ausencia de sangrado significativo no hay necesidad de empacar el abdomen para la hemostasia temporal y el cirujano procede directamente a la exploración. Si se encuentra un sangrado obvio importante (como una lesión en un gran vaso abdominal) poco después de ingresar al abdomen, la hemostasia temporal a menudo se fusiona con una reparación vascular definitiva, y la exploración completa de la cavidad peritoneal tiene lugar más tarde.

 

Figura 2 Representación esquemática de la secuencia genérica de pasos en una laparotomía traumática. Esta secuencia refleja las prioridades mundiales, pero con frecuencia se modifica según sea necesario. El punto de decisión clave es la elección del perfil quirúrgico que da forma al resto del procedimiento, así como al curso postoperatorio del paciente.

 

 Obtener acceso y exposición (una incisión larga en la línea media y la evisceración del intestino) y obtener hemostasia temporal (mediante el embalaje o la presión manual) son tareas rutinarias que se realizan rápidamente con un apoyo mínimo. La hemostasia temporal efectiva es un éxito temprano crucial porque le da al cirujano una primera impresión aproximada de las lesiones y proporciona una ventana de tiempo para hacer una pausa, pensar y planificar con anticipación. El equipo de anestesia ahora tiene tiempo para reagruparse y ponerse al día con la pérdida de sangre anterior. Se pueden movilizar instrumentos adicionales (por ejemplo, bandeja vascular), ayuda (como un asistente experimentado) y tecnología (dispositivo de autotransfusión) desde los niveles de soporte medio y externo. El hecho de no lograr la hemostasia temporal temprana ante una hemorragia grave significa que al cirujano y al equipo se les niegan todas estas ventajas: la lucha continúa (al igual que el sangrado) y puede descarrilar fatalmente toda la operación.

La exploración metódica de la cavidad peritoneal permite al cirujano descubrir y definir las lesiones. Sin embargo, en la vida real, esta exploración metódica puede verse interrumpida por la necesidad urgente de abordar otra lesión o ingresar a otro compartimento anatómico (por ejemplo, el tórax). En otros casos, la necesidad de rescatar para evitar un insulto fisiológico irreversible puede obligar al cirujano a abortar la exploración sistemática por completo, aplazándola hasta la reoperación.

La decisión más fundamental en la secuencia quirúrgica es entre la reparación definitiva y el control de daños. Al tomar esta decisión, el cirujano elige un perfil quirúrgico y da forma al resto del procedimiento. La reparación definitiva significa reparación o resección de los órganos lesionados, reconstrucción de la anatomía y cierre abdominal formal. Esta es la laparotomía traumática tradicional y se aplica a la gran mayoría de los casos.

El control de daños significa un rescate rápido utilizando medidas temporales para controlar el sangrado y el derrame y el cierre abdominal temporal con la intención de volver al abdomen en los próximos días. Dado que el control de daños se asocia con una mayor morbilidad, se utiliza selectivamente en los pacientes con lesiones más graves.

Un "rescate forzado" es una situación en la que la fisiología del paciente es tan precaria que el control de daños sigue siendo la única opción factible del cirujano. Esto ocurre cuando el cirujano decide erróneamente proceder con la reparación definitiva, habiendo subestimado las lesiones o sobreestimado las capacidades del equipo quirúrgico. A medida que el paciente continúa sangrando y se vuelve hipotérmico, edematoso y coagulopático, el cirujano se ve obligado a empacar el abdomen y rescatar para evitar un insulto fisiológico irreversible. Del mismo modo, los patrones de lesiones ominosas como la exsanguinación multifocal o multicavitalista ^{Rotondo, 1997} empujan al paciente al borde de la muerte tan rápidamente que un rescate forzado es la única opción si el cirujano logró controlar el sangrado.

 

El cirujano

Los cirujanos efectivos siempre planifican con anticipación. Llevan a cabo la operación con un sentido claro de la misión central y cómo planean cumplirla. Anticipan las dificultades y planean evitarlas o enfrentarlas. Comúnmente se dice que una tecnología de exfoliación efectiva debe mantenerse al menos un paso "por delante de la operación", siempre preparando los instrumentos para el siguiente paso. De hecho, este es solo un ejemplo de cómo lidiar con los retrasos y retrasos inherentes a la estructura del equipo de soporte del cirujano. Obviamente, los elementos de los niveles medio y exterior deben estar aún más adelantados a la operación, con el circulante obteniendo un dispositivo que se necesitará en 5-10 minutos y el equipo de anestesia ordenando productos sanguíneos que se utilizarán en media hora o más tarde. Para dirigir con confianza la operación en la dirección correcta, el cirujano debe formular un plan que se extienda mucho más allá de los próximos pasos y tenga un punto final claro (por ejemplo, "Debemos empacar el hígado, atar las lesiones intestinales y estar en la UCIA en menos de una hora").

Mantener un diálogo continuo y continuo con el equipo de quirófano es otro sello distintivo de un cirujano efectivo. En medio del drama de operar a un paciente que sangra masivamente, a veces es fácil olvidar que los miembros del equipo fuera del campo operativo no pueden hacer su trabajo de manera inteligente sin comprender al menos la imagen general de lo que se está haciendo y hacia dónde se dirige la operación. Es un hecho triste que los cirujanos, anestesiólogos y enfermeras de quirófano pasen toda su carrera trabajando como parte de los equipos de quirófano, pero se capaciten como individuos. A los cirujanos se les enseña a pensar en sí mismos como capitanes del barco operativo, pero rara vez, o nunca, se les entrena en el trabajo en equipo colaborativo. ^{Hansen, 2008. Awad, 2005}

El liderazgo de equipo en el quirófano se trata más de escuchar cuidadosamente los aportes de los demás e interactuar con ellos que de hacer un flujo interminable de solicitudes de instrumentos esotéricos. Un buen ejemplo es la comunicación con el equipo de anestesia que tiene información crucial de la que el cirujano simplemente no puede prescindir. La evaluación de las reservas fisiológicas del paciente depende de un conjunto de variables como la temperatura central y la pérdida total de sangre, todas las cuales son monitoreadas por el equipo de anestesia, pero también son necesarias por el cirujano para una decisión inteligente de rescate.

El cirujano también debe ser muy consciente de que el paciente puede estar sangrando fuera del campo quirúrgico (por ejemplo, en el espacio pleural) y las únicas pistas de que algo anda mal en otro compartimento visceral serán notadas por el equipo de anestesia. Por lo tanto, las líneas de comunicación abiertas y la interacción constante entre el cirujano y el anestesiólogo a través de las cortinas estériles son absolutamente esenciales para una laparotomía segura. Tal diálogo asegura que el anestesiólogo sepa cuáles son las lesiones, entienda las intenciones del cirujano y adapte el plan de anestesia en consecuencia.

Una de las características distintivas de una laparotomía de choque en comparación con el ritmo más pausado de la laparotomía para la peritonitis es la frecuencia de cambios repentinos en el plan quirúrgico. Es esencial que el cirujano actualice al equipo de quirófano de estos cambios directamente y sin demora.

La laparotomía de trauma es realizada por cirujanos generales y de trauma que varían ampliamente en su experiencia de trauma. De vez en cuando, los cirujanos pueden enfrentar un desafío técnico que sienten que está fuera de su zona de confort o requiere asistencia más competente. Lo correcto es obtener ayuda experimentada. Hay varios buenos "puntos de pausa" a lo largo de la secuencia quirúrgica donde el cirujano puede dejar de operar, evaluar la situación y decidir pedir ayuda. Por ejemplo, después de obtener una hemostasia temporal efectiva, el cirujano puede decidir pausar la operación por un corto tiempo y reclutar a un mejor asistente del nivel de soporte externo. Otro "punto de pausa" válido es al final de la exploración, donde el cirujano puede decidir no abrir un hematoma retroperitoneal central y en su lugar convocar a un colega con más experiencia vascular.

Esta es ciertamente una decisión más sabia que sumergirse en el hematoma y perder el control (y al paciente). Pausar la operación con la situación temporalmente a la mano y buscar ayuda nunca es un signo de debilidad, sino más bien un marcador de buen juicio y de madurez personal y profesional.

La mayoría de los centros de trauma también son instituciones académicas donde la capacitación de los residentes sigue de cerca la atención al paciente como una alta prioridad. Hacer una laparotomía de choque en una configuración de enseñanza es un desafío especial porque el cirujano debe asegurarse de que la enseñanza residente no interfiera con el flujo suave y oportuno del procedimiento.

En otras palabras, la experiencia docente debe adaptarse cuidadosamente tanto a la situación específica en el campo operativo como a las capacidades del residente. Durante una laparotomía de choque orientada a la enseñanza, el maestro en realidad no sostiene el conductor del cuchillo o la aguja, pero sin embargo mantiene el control total de todos los aspectos de la operación, interactúa con el equipo y coordina el apoyo mientras el aprendiz se enfoca en los aspectos técnicos de la operación. Hacer de una laparotomía de choque una experiencia educativa para el residente sin comprometer la seguridad del paciente es el sello distintivo de un verdadero educador quirúrgico.

 

Técnicas y maniobras

Obtención de acceso y exposición

El acceso más conveniente a la cavidad peritoneal es a través de una incisión larga en la línea media. La velocidad es especialmente importante durante una laparotomía de choque cuando el paciente está en estado de shock. Una audaz incisión xifopúbica en la piel que bordea el ombligo es seguida rápidamente por una división aguda de la grasa subcutánea hasta la fascia.

Luego, el cirujano "gana la línea media" al identificar las fibras decusantes de la vaina del recto anterior. ^{Chassin, 1980} Dividir bruscamente la línea alba con el bisturí expone la grasa preperitoneal a lo largo de toda la longitud de la incisión. En pacientes hipotensos, el sangrado de la piel dividida y la grasa subcutánea es mínimo debido a la vasoconstricción periférica, y toda la  incision se puede completar con tres largos y precisos golpes del bisturí.

En la mayoría de los pacientes, el peritoneo solo craneal al ombligo es muy delgado o tiene un defecto, y está cubierto de escasa grasa preperitoneal. Meter un dedo a través de esta área es la forma más rápida de ingresar a la cavidad peritoneal.

 

Figura 3 La forma más rápida de entrar en la cavidad peritoneal es a través del peritoneo muy delgado (o ausente) inmediatamente craneal al ombligo. Después de haber dividido la línea alba a lo largo de toda la longitud de la incisión, el cirujano puede localizar fácilmente esta área, empujar sin rodeos un dedo a través de ella y luego incidir el peritoneo y la grasa preperitoneal con tijeras pesadas.

 

Luego, el orificio se agranda incidiendo tanto el peritoneo como la capa de grasa preperitoneal en toda la extensión de la incisión con tijeras Mayo. La división del ligamento falciforme entre las pinzas proporciona acceso al cuadrante superior derecho y completa la incisión.

Al obtener un acceso rápido a la cavidad peritoneal, el principal escollo es la lesión iatrogénica. El lóbulo lateral izquierdo del hígado, el colon transverso y la vejiga están en riesgo en las partes superior, media e inferior de la incisión, respectivamente. En pacientes con fractura pélvica, limitar la incisión a la parte superior del abdomen evita entrar en un hematoma retroperitoneal que puede extenderse hacia el espacio preperitoneal.

En pacientes con cicatrices de laparotomía previas, el cirujano puede volver a entrar cuidadosamente a través de la cicatriz vieja o tratar de bordearla. La mayoría de los cirujanos eligen la primera opción, que implica llevar la incisión de la piel más allá de la cicatriz anterior en territorio "virgen". La cavidad peritoneal se introduce así en un área donde las adherencias a la pared abdominal anterior son menos probables, y la incisión se extiende gradualmente hacia la cicatriz anterior, evitando cuidadosamente las asas intestinales que a menudo se adhieren a la superficie inferior de la cicatriz. Este proceso puede llevar mucho tiempo y ser frustrante en un paciente hipotenso. La otra opción es evitar el área problemática haciendo una incisión completamente nueva en una orientación diferente, como una incisión subcostal bilateral.

La última y a menudo descuidada maniobra clave que proporciona acceso a la cavidad abdominal es la evisceración completa del intestino delgado,  reunir todos los bucles en una toalla quirúrgica fuera del abdomen y a la derecha del paciente. Este paso fundamental convierte el desorden sangriento dentro del abdomen lesionado en un espacio de trabajo organizado. 

 

Figura 4 La evisceración completa del intestino delgado inmediatamente después de entrar en la cavidad peritoneal es una maniobra clave que a menudo es olvidada por los inexpertos. Reunir todas las asas intestinales fuera del abdomen y siempre a la derecha del paciente es un paso fundamental para organizar la cavidad peritoneal en un espacio de trabajo conveniente.

 

Lograr la hemostasia temporal

En el traumatismo abdominal contundente, el control temporal del sangrado generalmente se logra con un empaquetamiento empírico. Empujar ciegamente compresas de laparotomía en el abdomen sin evisceración no es una forma efectiva de lograr la hemostasia temporal. Después de eviscerar rápidamente el intestino y evacuar la sangre de la cavidad peritoneal utilizando compresas de laparotomía abiertas y succión, el cirujano procede a empacar rápidamente el abdomen sin intentar identificar con precisión las lesiones (de ahí el término empaquetamiento "empírico").

Con el asistente elevando la porción correspondiente de la pared abdominal usando un retractor grande, el cirujano coloca una mano sobre la cúpula del hígado, tirando suavemente hacia la línea media. Varias compresas de laparotomía se colocan por encima y luego por debajo del hígado, creando un "sándwich" hemostático que se aproxima a los planos de tejido interrumpidos. La misma técnica de empacar sobre la mano del cirujano y crear un "sándwich" se repite por encima y por debajo del bazo.

 

Figura 5 Empaquetamiento empírico del cuadrante superior izquierdo para lograr la hemostasia temporal. El cirujano usa una mano para tirar del bazo medialmente y coloca almohadillas de laparotomía sobre esa mano por encima y por debajo del bazo para crear un "sándwich" hemostático. Una técnica similar se utiliza en el cuadrante superior derecho, tanto en las canaletas paracólicas como en la pelvis.  El empaquetamiento empírico es especialmente útil en el trauma contundente.

 

 Las canaletas paracólicas y la pelvis se empaquetan a continuación. El empaquetamiento empírico es especialmente útil en el trauma contundente, ya que las fuentes más comunes de sangrado son el bazo, el hígado y el mesenterio del intestino delgado.

El sangrado de los órganos sólidos a menudo se puede controlar temporalmente mediante el empaquetamiento (a menos que sea arterial), mientras que los sangrados mesentéricos son inmediatamente evidentes en el intestino eviscerado y son fácilmente accesibles.

En el trauma penetrante, el empaquetamiento empírico es menos útil. Conocer la presunta trayectoria del agente de la herida permite al cirujano centrarse en un cuadrante o área específica del abdomen. Después de la evisceración, a menudo es posible abordar el sangrado directamente utilizando medidas atraumáticas como la presión manual o digital. Se debe evitar el pinzamiento ciego en un charco de sangre porque es ineficaz y peligroso. El empaquetamiento se puede usar para controlar temporalmente el sangrado de un órgano sólido lesionado o un hematoma retroperitoneal.

En un paciente que se exsanguiniza rápidamente, la mayoría de los cirujanos considerarían el pinzamiento aórtico supracelálico. Esta es una maniobra citativa de resus, no una técnica hemostática. En lugar de sujetar formalmente la aorta torácica más baja a través de la corteza del diafragma, ^{Veith, 1980} que implica una disección ciega a través de la corteza y conlleva el riesgo de lesión iatrogénica, es más seguro simplemente comprimir la aorta supracelíaca manualmente a través de un orificio en el epiplón menor. La aorta se identifica por palpación, ya que emerge debajo del diafragma inmediatamente debajo y a la derecha del esófago abdominal, y se comprime manualmente contra la columna vertebral. ^{Mattox, 2004}

La hemostasia temporal exitosa es un momento crucial en la operación porque tiene un impacto psicológico significativo en el equipo de quirófano. Reduce la sensación de extrema urgencia y agitación que a veces caracteriza los pasos anteriores. Las incógnitas en el abdomen ahora se conocen al menos parcialmente.

Los niveles de estrés entre los miembros del equipo son más bajos. La situación parece estar temporalmente cerca. Hay tiempo para respirar hondo, pensar y convertir una lucha frenética en un procedimiento disciplinado.

 

Exploración de la cavidad peritoneal

El mesenterio del colon transverso divide la cavidad peritoneal en un compartimento supramesocólico y un compartimento inframesocólico, y cada uno debe explorarse a su vez utilizando una secuencia metódica consistente. Tirar del colon transverso cranealmente permite al cirujano y al asistente correr el intestino desde el ligamento de Treitz hasta el recto, utilizando dos pares de manos en un movimiento coordinado que gira cada segmento para inspeccionar ambos lados del intestino y el mesenterio. El derrame de los agujeros en el intestino se controla temporalmente con abrazaderas Babcock o Allis. Las perforaciones colónicas a menudo se pueden oler antes de que se vean. La inspección de la vejiga y los órganos reproductores femeninos concluye la exploración del compartimento inframesocólico.

Tirar del caudad del colon transverso permite al cirujano explorar el compartimento supramesocólico de derecha a izquierda. El hígado y la vesícula biliar se inspeccionan y palpan para detectar lesiones, seguidos de la palpación del riñón derecho. Esto es seguido por la inspección del estómago anterior y el duodeno proximal, y luego la palpación del bazo y el riñón izquierdo. Luego, el cirujano inspecciona cada hemidiafragma y anota si es convexo o está abultado en el abdomen. El peritoneo posterior se inspecciona para detectar hematoma retroperitoneal.

Entrar en el saco menor es más fácil a través del lado izquierdo del epiplón mayor (que generalmente es más delgado y menos vascular). Esto proporciona una visión razonable de la pared gástrica posterior y el cuerpo y la cola del páncreas. Esta exposición es lo suficientemente buena como para inspeccionar el saco menor, pero no para trabajar en él. Se puede lograr una exposición más amplia eliminando toda la longitud del epiplón mayor del colon transverso a lo largo de la línea sin sangre.

En pacientes con traumatismo abdominal penetrante, las lesiones tienden a pasarse por alto en varios lugares menos accesibles, especialmente en pacientes obesos. ^{Hirshberg, 1994}

 

TABLA 1 Localizaciones comunes de lesiones perdidas en traumatismos abdominales penetrantes
En la cavidad peritoneal	En retroperitoneo
Unión esofagogástrica	Duodeno retroperitoneal (DII, DIII, DIV)
Yeyuno proximal (ligamento de Treitz)	Uréteres
Borde mesentérico de intestino delgado	Recto extraperitoneal y vejiga
Pared posterior de colon transverso

d peritoneal en el retroperitoneo

La clave para evitar lesiones perdidas durante la laparotomía por traumatismo penetrante depende de dos principios técnicos:

1.   El cirujano debe ser capaz de reconstruir la trayectoria del misil herido, y la trayectoria debe ser lineal y tener sentido. La incapacidad de "conectar los puntos" entre diferentes lesiones es a menudo una pista de una lesión perdida.

2.   Encontrar un número impar de perforaciones en un órgano hueco es motivo de preocupación y debe incitar al cirujano a una vigilancia adicional en la búsqueda de otro orificio perdido.

Dado que gran parte del colon es retroperitoneal y está cubierto de epiplón y grasa percólica, es fácil pasar por alto pequeñas perforaciones colónicas. Por lo tanto, cualquier hematoma subserosal aparentemente superficial en el colon siempre debe ser cuidadosamente destechado porque puede ocultar una lesión transmural. Cuando la trayectoria del agente de la herida pasa cerca de un uréter, se debe movilizar el lado relevante del colon y visualizar completamente el uréter.

 

Las rotaciones viscerales mediales

El acceso rápido a los grandes vasos abdominales (aorta y vena cava) y sus ramas principales, así como a otras estructuras retroperitoneales (como el duodeno y los riñones), depende de dos maniobras de rotación visceral medial. La maniobra de Mattox y la maniobra de Cattell-Braasch se han convertido en parte del folclore de la cirugía de trauma, pero todavía hay mucha confusión y malentendidos con respecto a su uso adecuado y detalles anatómicos precisos. Ambas maniobras se basan en el mismo principio anatómico de levantar las vísceras intraperitoneales de la pared abdominal posterior y enrollarlas medialmente para exponer las estructuras retroperitoneales de la línea media. Sin embargo, hay diferencias importantes en su utilidad.

La maniobra de Mattox se utiliza con el propósito específico de obtener acceso a la aorta suprarrenal, el segmento más inaccesible de la aorta abdominal.

La maniobra de Cattell-Braasch proporciona acceso a todo el retroperitoneo inframesocólico (o infrarrenal) y, por lo tanto, tiene un uso mucho más amplio para diferentes propósitos y en diversas situaciones operativas.

La rotación visceral medial del lado izquierdo se conoce en cirugía de trauma como la maniobra de Mattox. ^{Mattox, 1975}

 

Figura 6 La rotación visceral medial completa del lado izquierdo para el traumatismo (maniobra de Mattox) siempre incluye el riñón izquierdo. Proporciona acceso a toda la longitud de la aorta abdominal y es la única forma de exponer rápidamente el segmento aórtico suprarrenal en presencia de un hematoma retroperitoneal central. El recuadro muestra el plano correcto de disección que se encuentra inmediatamente en los músculos de la pared abdominal posterior. La presencia de un gran hematoma retroperitoneal facilita enormemente la maniobra. 

 

 El cirujano comienza la maniobra movilizando el colon descendente más bajo. La incisión de la línea blanca de Toldt permite al cirujano diseccionar sin rodeos detrás del colon izquierdo y movilizarlo rápidamente desde abajo hacia la flexión esplénica. Continuar la disección contundente en dirección ascendente y medial en el mismo plano avascular inmediatamente anterior a los músculos de la pared abdominal posterior permite al cirujano rotar gradualmente el bazo renal izquierdo, el páncreas y el estómago medialmente y exponer toda la longitud de la aorta abdominal hasta el hiato diafragmático.  En la mayoría de las situaciones que requieren esta maniobra, un gran hematoma retroperitoneal supramesocólico facilita en gran medida la disección al levantar los órganos peritoneales de la pared abdominal posterior. El cirujano puede lograr el control proximal de la aorta supracelíaca inmediatamente debajo del diafragma. Otra opción es incidir lateralmente la corteza diafragmática izquierda, diseccionar sin rodeos alrededor de la aorta y sujetarla en la parte inferior del pecho a través del orificio inciso en el diafragma.

Un detalle anatómico crucial distingue la maniobra de Mattox de la rotación visceral medial del lado izquierdo descrita anteriormente utilizada para la exposición aórtica en cirugía vascular electiva. ^{Reilly, 1994} La maniobra de Mattox siempre incluye el riñón izquierdo porque dejándolo en su lugar interpone la fascia renal anterior entre el plano de disección y la aorta. Esto oscurece la aorta y requiere la división de la fascia para llegar a ella. Además, al dejar el riñón izquierdo en su lugar, la vena renal izquierda restringe el acceso al aspecto anterior de la aorta y el uréter izquierdo es vulnerable a la lesión.

La lesión esplénica es, con mucho, la complicación iatrogénica más común de la rotación visceral medial del lado izquierdo,  y generalmente se aborda extirpando el bazo lesionado. Otras fuentes de sangrado son la avulsión de la vena lumbar descendente de la vena renal izquierda y la lesión por pinza a la pared aórtica lateral derecha cuando la aorta se sujeta con una disección circunferencial insuficiente. La pancreatitis y la isquemia intestinal relacionadas con la retracción son complicaciones raras y tardías que enfatizan la necesidad de un manejo suave y protección de las vísceras rotadas.

La rotación visceral medial del lado derecho consta de tres pasos sucesivos. ^{Mattox, 2004}

 

Figura 7 Las tres etapas sucesivas de la rotación visceral medial del lado derecho. El primer paso (maniobra de Kocher) moviliza el complejo pancreaticoduodenal y es de utilidad limitada en el trauma. El segundo paso (movilización del colon derecho) proporciona una amplia exposición de la vena cava inferior y el riñón derecho y el hilio. El tercer paso (maniobra de Cattell-Braasch) se completa separando el mesenterio del intestino delgado del  peritoneo posterior.

 

El cirujano comienza con una maniobra completa de Kocher, movilizando el asa duodenal (y la cabeza del páncreas) desde el conducto biliar común superiormente a la vena mesentérica superior inferiormente. Esto expone la segunda parte del duodeno, pero no proporciona acceso libre a las estructuras vasculares subyacentes (vena cava inferior e hilio renal derecho), que es tan importante en una situación de trauma.

El segundo paso mejora esta exposición limitada al llevar la incisión en el caudad del peritoneo posterior a lo largo de la línea blanca de Toldt y movilizar el colon derecho. ^{Buscaglia, 1969} Reflejar medialmente el colon derecho proporciona una amplia exposición de los órganos retroperitoneales del lado derecho, incluida toda la vena infrahepática cava, el riñón derecho y la vasculatura renal, así como los vasos ilíacos derechos. De hecho, es posible (pero no conveniente) obtener el control de la aorta suprarrenal y ambas arterias renales desde el lado derecho utilizando esta exposición. ^{Lauter, 2003}

El tercer y último paso de la rotación visceral medial del lado derecho es la maniobra completa de Cattell-Braasch. ^{Cattell, 1960} La recolección del intestino delgado a la derecha permite al cirujano visualizar e incisar claramente la línea avascular de fusión del mesenterio del intestino delgado con el peritoneo posterior. La incisión se lleva alrededor del ciego y luego todo el camino hacia arriba a lo largo de la "línea blanca" entre el ciego y el ligamento de Treitz.

Esto permite al cirujano mover el intestino delgado y el colon derecho fuera del abdomen y hacia el pecho anterior del paciente, exponiendo todo el retroperitoneo inframesocólico.  

 

Figura 8 La maniobra completa de Cattell-Braasch proporciona una exposición panorámica del retroperitoneo. Esta maniobra es útil en una amplia gama de situaciones quirúrgicas donde se necesita una amplia exposición para explorar el retroperitoneo o acceder a estructuras específicas. Las dos únicas áreas del retroperitoneo que permanecen inaccesibles son la vena cava retrohepática y la aorta suprarrenal.  Este último es accesible con la maniobra de Mattox.

 

La rotación visceral medial del lado derecho tiene menos complicaciones iatrogénicas que su contraparte del lado izquierdo, siendo la más grave una lesión en la vena mesentérica superior en la raíz del mesenterio. Una vez que el colon derecho ha sido movilizado, está colgando solo por su mesenterio y es vulnerable a la avulsión de la vena cólica media de la vena mesentérica superior, lo que resulta en una hemorragia feroz inesperada desde la base del mesenterio. La consiguiente prisa por obtener el control puede resultar en un pinzamiento y división inadvertidos de la vena mesentérica superior.

Originalmente descrita como una técnica para exponer la tercera y cuarta parte del duodeno en situaciones sin traumatismos,  la maniobra de Cattell-Braasch ha encontrado muchas aplicaciones en la cirugía abdominal. La exposición retroperitoneal panorámica que ofrece es útil en una variedad de situaciones quirúrgicas donde el amplio acceso al retroperitoneo puede ayudar al cirujano a descubrir una trayectoria de bala compleja, abordar un hematoma retroperitoneal inframesocólico o pélvico, o exponer estructuras retroperitoneales inaccesibles.

Dominar las rotaciones viscerales mediales agrega armas muy poderosas al arsenal del cirujano. Pero son armas de precisión, no golpes. Por ejemplo, la única indicación para realizar la maniobra de Mattox es un hematoma retroperitoneal supramesocólico central. Sin embargo, la frase "Matoxed el paciente" se escucha con demasiada frecuencia después de una batalla con sangrado abdominal donde no había indicación para usar la maniobra. Por lo tanto, es crucial obtener la propiedad de estas técnicas estudiándolas en detalle y, si es posible, practicándolas en el laboratorio. También es igualmente importante comprender completamente las indicaciones y el beneficio potencial de cada rotación visceral medial.

 

Abordaje del sangrado intraabdominal

El objetivo de una laparotomía de choque es lograr un control efectivo del sangrado intraabdominal antes de que el paciente exanguine o sufra un insulto fisiológico irreversible (ver la siguiente sección). Una cavidad peritoneal llena de sangre o un hematoma retroperitoneal grande puede ser una vista intimidante, pero el cirujano debe tener en cuenta que el pánico o la acción reflexiva a menudo conducen a errores en el control del sangrado, incapacidad para lograr la hemostasia y muerte en la mesa de operaciones. La mejor oportunidad del paciente es un enfoque frío y sistemático. La clave del éxito no es la brillantez técnica, sino más bien la capacidad de seleccionar técnicas efectivas de un menú de opciones hemostáticas y aplicarlas de manera metódica hasta que el sangrado se detenga.

La evisceración completa permite al cirujano organizar la cavidad abdominal y obtener una impresión general de la fuente y la magnitud del sangrado. La única decisión crucial que el cirujano debe tomar durante estos primeros minutos agitados dentro del abdomen lleno de sangre es si el problema de sangrado es simple o complejo, según la tasa de sangrado y la accesibilidad del sangrado.

Los problemas de sangrado simples son fáciles de resolver porque son accesibles y pueden ser atacados directamente. Por ejemplo, incluso la hemorragia feroz de órganos que tienen un pedículo vascular accesible (como un bazo o riñón destrozados) se puede controlar rápidamente movilizando el órgano hacia la línea media, controlando el pedículo y luego decidiendo si reparar la lesión o resecar el órgano. El sangrado de la mayoría de las lesiones hepáticas se detiene con el empaquetamiento o con opciones hemostáticas menores, como la sutura o la electrocoagulación.

Un hematoma retroperioneal central es típicamente una manifestación de una lesión vascular abdominal importante y un ejemplo de un problema de sangrado complejo donde un ataque directo al sangrado a menudo resulta un error letal. En cambio, el problema complejo requiere un enfoque disciplinado que consiste en el control proximal, la exposición de la lesión utilizando la maniobra de exposición adecuada y una reparación vascular formal. Otros ejemplos de problemas hemostáticos complejos son el sangrado de una lesión hepática de alto grado que no se puede controlar con empaquetamiento y hemorragia vigorosa simultánea de varios sitios (también conocida como exsanguinación multifocal).

Al abordar un problema de sangrado complejo, el cirujano primero debe lograr la hemostasia temporal y luego pausar  la operación para movilizar los recursos de la envoltura de apoyo quirúrgico y organizar el ataque a la lesión. Pausar la operación en este punto (a veces durante 30 minutos o más) es absolutamente vital porque muchos recursos que se requieren para tratar con éxito un problema de sangrado complejo se encuentran fuera del quirófano, en los niveles exteriores de la envolvente de soporte. El cirujano puede necesitar otro asistente o ayuda más experimentada, o puede desear usar un sistema de retracción especial para exponer mejor una lesión hepática inaccesible. El equipo de anestesia necesita un stock de productos sanguíneos en la habitación y un autotransfuser.

La enfermera circulante necesita ayuda competente y puede decidir que la situación también amerita una enfermera de exfoliación más experimentada en el campo operativo. Movilizar todos estos recursos lleva tiempo, pero mejora en gran medida las posibilidades de éxito en el cumplimiento de la misión central de la operación porque convierte la agitada torpeza en un esfuerzo de equipo organizado y coordinado. Cuando se enfrentan a un problema de sangrado complejo, el cirujano y el equipo tienen solo una ventana de tiempo estrecha para lograr la hemostasia definitiva y concluir la operación con un paciente vivo.

La batalla con una lesión exsanguinante es sorprendentemente corta. Por ejemplo, cuando se enfrenta a una lesión hepática de alto grado, el cirujano tiene aproximadamente 30-45 minutos y algo del orden de 10-15 U de sangre para lograr la hemostasia y salir del abdomen antes de que el paciente desarrolle hipotermia severa, sangrado coagulopático y un insulto fisiológico irreversible. Si hay más de un compartimento visceral abierto (por ejemplo, abdomen y pecho), la ventana de tiempo es aún más estrecha porque se acelera la pérdida de calor.

Una envoltura de soporte quirúrgico efectiva puede extender esta ventana, pero no por mucho, ya que incluso el mejor soporte no puede ralentizar la pérdida de calor del abdomen abierto. Sin embargo, un ataque bien organizado tiene una mayor probabilidad de hacer un uso efectivo de la ventana de tiempo disponible.

 

Elección de un perfil operativo

Después de haber logrado el control definitivo de la hemorragia, el cirujano debe decidir cómo proceder con el resto de la operación o, en otras palabras, elegir un perfil quirúrgico. Las opciones son la reparación definitiva de las lesiones con cierre abdominal formal (la opción correcta para la mayoría de los casos) o un rescate rápido utilizando técnicas de control de daños y cierre abdominal temporal. Contrariamente a las nociones populares, la decisión de usar el control de daños no se basa en identificar la "tríada letal" de hipotermia, coagulopatía y acidosis simplemente porque para entonces puede ser demasiado tarde. Los cirujanos experimentados deciden rescatar temprano y preventivamente, ^{Hoey, 2002} a veces a los pocos minutos de ingresar al abdomen. Por lo general, consideran tres factores.  

Tabla 2 factores a considerar en la elección de un perfil operativo
Decisión temprana (Control de daños)	Decisión tardía Carga general de trauma
Patrón de lesión abdominal	Insulto fisiológico
Sistema y circunstancias del quirófano	Señales perceptivas en el campo operativo

va)

El patrón de lesión  a menudo dicta un enfoque de control de daños. Por ejemplo, un hígado empaquetado tendrá que ser revisado y la combinación de un trauma vascular importante y perforaciones de órganos huecos generalmente requerirá una reparación definitiva para el primero, pero una solución de rescate para el segundo.

La carga general de trauma del paciente es otra consideración. La lesión grave en regiones anatómicas fuera del campo quirúrgico (por ejemplo, sangrado continuo de un tubo torácico) o incluso la sospecha clínica de dicho trauma (por ejemplo, pupilas desiguales) es una fuerte indicación para abreviar la laparotomía para abordar las otras lesiones lo antes posible.

Una evaluación realista del sistema de quirófano y las circunstancias  también puede apuntar al control de daños como la opción más segura. Trabajar en un entorno subóptimo (como una pequeña instalación rural o un equipo militar de cirugía avanzada), tener una experiencia limitada en traumatismos o una dotación de apoyo inadecuada son situaciones  en las que un rescate rápido a menudo es lo mejor para el paciente. El control de daños se conoce legítimamente como el "gran ecualizador" de la cirugía de trauma, lo que permite a los cirujanos abordar con éxito la vida compleja que amenaza la vida.

Al medir la magnitud del insulto fisiológico, el cirujano debe centrarse en variables que reflejen el insulto acumulativo a lo largo del tiempo en lugar de valores "instantáneos" de presión arterial o saturación de oxígeno. Una estimación realista del volumen total de sangre perdido, los requisitos de transfusión y la duración de la hipotensión son tales variables acumulativas. El grado de acidosis metabólica (pH<7.30) y la hipotermia (<35°C) son indicadores útiles pero tardíos, ya que el cirujano idealmente debería tomar la decisión de rescatarse mucho antes de que ocurran.

Ocasionalmente, el cirujano procede con un perfil de reparación definitivo pero reconoce en algún momento que las circunstancias han cambiado y existe la necesidad de abreviar la operación. Las señales perceptivas sutiles  para hacer este cambio son signos como edema de la pared intestinal, tejidos fríos al tacto, pared abdominal no conforme y groseramente edematosa, y supuración difusa de la incisión quirúrgica. Tal rescate "forzado" en realidad significa que el cirujano está tratando de corregir un error previo en el juicio y debería haber rescatado hace mucho tiempo.

 

Cierre abdominal temporal

Los objetivos del cierre abdominal temporal al final de una laparotomía de control de daños son proporcionar una contención atraumática rápida de las vísceras abdominales, proteger el intestino y preservar la fascia para el cierre definitivo. El cierre temporal efectivo también reduce los efectos catabólicos de la herida abdominal abierta.

La técnica específica elegida es en gran medida una cuestión de preferencia personal y está fuertemente influenciada por las tradiciones y prácticas institucionales.

El envase al vacío, introducido por Barker et al. en 1995, ha revolucionado el cierre abdominal no solo porque permitía una rápida contención sin sutura ^{Barker, 2000}, sino también porque modificaba inadvertidamente el proceso de curación de la herida abdominal.

El envasado al vacío es un sándwich de tres capas. El bloque visceral se envuelve con una lámina de polietileno que se mete cuidadosamente entre las vísceras y la pared abdominal hasta las canaletas paracólicas. La sábana se cubre con una toalla quirúrgica para absorber el líquido peritoneal. Se colocan dos drenajes de succión en la toalla quirúrgica y se sacan a través de la esquina inferior o superior de la herida abdominal. Su función es evacuar el líquido peritoneal de manera controlada. La tercera y última capa es una gran cortina adhesiva de poliéster que sella el sándwich.

El efecto beneficioso inesperado del paquete al vacío en el proceso de curación de heridas del abdomen abierto es provocado por la capa más interna del sándwich, ya que la lámina de polietileno sirve como una barrera física entre el bloqueo visceral y la pared abdominal. Evita la formación de adherencia entre el bloqueo visceral y el aspecto interno de la pared abdominal, por lo que granularan por separado. Como resultado, la movilidad lateral de la pared abdominal se conserva durante mucho más tiempo que los 10-14 días que tarda el intestino granulado en adherirse al aspecto interno de la pared con otras técnicas de cierre temporal.

Esto, a su vez, extiende la ventana de oportunidad para lograr el cierre primario retrasado del abdomen abierto hasta un mes después de la operación inicial. ^{Miller, 2002}

La popularización y el éxito comercial de la tecnología de manejo de heridas asistidas por vacío en la última década llevaron rápidamente a su aplicación al abdomen abierto. Se ha anunciado que reemplazar la capa media del paquete al vacío (la toalla quirúrgica que absorbe los líquidos) con una esponja facilita la cicatrización de heridas y previene la retracción lateral de la fascia.

Si bien estas afirmaciones nunca han estado sujetas a una comparación científica con el paquete al vacío original, hay un número creciente de informes que asocian el uso del manejo de heridas asistido por vacío en el abdomen abierto con la formación de fístulas expuestas (enteroatmosféricas), ^{Fischer, 2008} especialmente cuando hay una línea de sutura en el intestino o si el intestino está comprometido de otra manera.

Esto ha llevado a una alerta de la FDA en noviembre de 2009 advirtiendo contra el uso de sistemas de gestión asistidos por vacío en el abdomen abierto.

 

RELAPAROTOMÍA

Reoperación urgente por sangrado

La reexploración del abdomen lesionado por sangrado es una operación dramática con alta mortalidad: aproximadamente una de cada cuatro operaciones terminará con un paciente muerto. 20 La decisión de operar puede ser difícil en pacientes con lesiones críticas, ya que durante las primeras horas en la SICU a menudo son hemodinámicamente inestables y coagulopáticos, por lo que es de esperar una cierta cantidad de sangrado postoperatorio y equilibrio. El cirujano debe decidir no si el paciente está sangrando, sino si la cantidad o la tasa de hemorragia excede lo que se espera en esta situación clínica específica, lo que representa un probable sangrado quirúrgico.

La mayoría de los pacientes con sangrado postoperatorio en curso son hemodinámicamente inestables y algunos de ellos también desarrollan hipertensión intraabdominal y, ocasionalmente, un síndrome compartimental abdominal en toda regla. El perfil operatorio es, por tanto, el de una laparotomía de choque. En ninguna parte es más importante la calidad de la envoltura de soporte del cirujano que durante este procedimiento de alto riesgo donde la fisiología del paciente, ya comprometida por la lesión original y la laparotomía, es extremadamente inestable desde el principio. La reintervención por sangrado sigue la misma secuencia genérica descrita en la primera parte de este capítulo. El único objetivo del procedimiento es lograr la hemostasia y descomprimir el abdomen. Todo lo demás es irrelevante. La única esperanza del paciente es un esfuerzo rápido para identificar y controlar un sangrado quirúrgico.

El abdomen se ingresa a través de la incisión anterior (o herida abierta). Después de una rápida evisceración y evacuación de sangre y coágulos, el cirujano procede a buscar la fuente del sangrado. En aproximadamente la mitad de los casos, la fuente de sangrado es la hemostasia incompleta (o fallida) en un sitio que se abordó durante la operación original. ^{Hirshberg, 1997} Esto es más probable que ocurra en áreas empaquetadas como el hígado y, con menos frecuencia, el retroperitoneo.

Otras fuentes de hemorragia son las lesiones omitidas o el daño iatrogénico (generalmente en el bazo). Por lo tanto, al reexplorar el abdomen lesionado, el cirujano debe ser consciente de que la fuente de resangrado se encuentra muy probablemente en las inmediaciones de una reparación previa o esfuerzo hemostático.

No es raro que el cirujano se enfrente a una cavidad peritoneal llena de sangre y coágulos, pero no puede identificar un sangrado discreto en ninguna parte. La mejor opción en esta situación es realizar una exploración sistemática completa con énfasis en la ubicación de lesiones previamente abordadas, hasta que el cirujano esté satisfecho de que no hay un sangrado activo que abordar. La cavidad peritoneal se riega con solución salina tibia y se toma la decisión de usar un cierre abdominal temporal con un paquete al vacío o volver a cerrar el abdomen.

Nada es más frustrante que encontrar solo exudado difuso en el abdomen de un paciente in extremis sin sangrado quirúrgico. Esta situación no es susceptible de control quirúrgico y la reintervención solo empeora la ya precaria fisiología del paciente. Cuando se encuentra, la exudación coagulopática difusa debe reconocerse temprano por lo que es y la operación debe terminar rápidamente. Sin embargo, incluso con un rápido empaque y rescate, la supervivencia después de tales procedimientos es muy baja.

 

Laparotomía urgente para la infección abdominal

La infección abdominal después de la laparotomía por traumatismo puede ser controlada o no controlada. El primero es más común y consiste en abscesos localizados únicos o múltiples que se pueden drenar percutáneamente bajo guía de TC. La infección no controlada es mucho menos frecuente pero más ominosa, con una fuente activa de infección continua que no puede simplemente drenarse y, por lo tanto, requiere control quirúrgico. ^{Hirshberg, 1977} La peritonitis difusa por una lesión duodenal perdida, una fístula expuesta (enteroatmosférica) que drena a través de un abdomen abierto y una dehiscencia séptica de la herida de laparotomía debido a una fuga de la línea de grapa colónica son ejemplos de infección abdominal no controlada. La infección abdominal grave no controlada da como resultado una cavidad peritoneal extremadamente hostil: el intestino es edematoso y muy friable, el mesenterio está escorzado y la pared abdominal está hinchada y no cumple. El tejido de granulación y las adherencias vasculares densas fusionan las asas intestinales adyacentes y pegan el bloqueo visceral a la pared abdominal, impidiendo el acceso a la fuga.

El único objetivo de la relaparotomía para la infección abdominal es lograr el control de la fuente.   La cavidad peritoneal generalmente se ingresa a través de la incisión anterior, se elimina todo el material purulento y necrótico, y se identifica la fuente de contaminación bacteriana en curso. Las líneas de sutura o grapa creadas durante la operación original se inspeccionan cuidadosamente en busca de fugas, y si no se encuentra ninguna, se realiza una búsqueda diligente de lesiones perdidas a lo largo de la presunta trayectoria del misil herido y en lugares propensos a ocultar lesiones perdidas (como se describió anteriormente).

Las opciones técnicas para lograr el control de la fuente se dan en la tabla sigueinte  

 

TABLA 3 Opciones técnicas para el control de fuentes durante la relaparotomía para la infección abdominal no controlada
Opcion tecnica	Comentario
Resección y anastomosis	Rara vez factible para fugas tempranas
Resección y exteriorización	Casi nunca es factible debido a mesenterio en escorzo
Derivación proximal	Ocasionalmente salvavidas (la pared abdominal edematosa es un obstáculo)
Drenaje de tubos	Contraindicado
Asistido por vacío	Opción útil para la fístula expuesta (precaución en las lineas de sutura)

 

La forma más sencilla es resecar o exteriorizar el segmento con fugas. ^{Schein, 1990} Por regla general, la creación de nuevas líneas de sutura sin protección en una cavidad peritoneal hostil y gravemente inflamada es una empresa peligrosa incluso cuando se trata de vísceras "perdonadoras" como el estómago o el intestino delgado. Al considerar cómo controlar la fuga, el cirujano debe tener en cuenta no solo las condiciones locales en el abdomen, sino también las reservas fisiológicas generales del paciente y la capacidad de sobrevivir a otra fuga. Un ejemplo de este dilema es la decisión de realizar una exclusión pilórica para una fuga duodenal que se aborda de manera tardía en un abdomen severamente inflamado. Los beneficios de la exclusión pilórica (en lugar de crear una duodenostomía tubular y aceptar una fístula lateral controlada) deben sopesarse contra el riesgo adicional de otra falla de la línea de sutura en la cavidad peritoneal hostil.

Cuando la relaparotomía se retrasa y el segmento intestinal con fugas no se puede movilizar, exteriorizar o resecar de manera segura, el cirujano aún puede lograr el control de la fuente por desviación proximal, lo que puede salvar vidas.  El drenaje del tubo por sí solo generalmente no proporciona un control de fuente efectivo ya que la fuga continúa a su alrededor, y el tubo en sí solo sirve para perforar y agrandar el orificio en el intestino. El manejo asistido por vacío de la herida es un complemento importante que ayuda al cirujano a lograr el control de la fuente de las fístulas expuestas mediante la succión continua del contenido intestinal. Sin embargo, esta modalidad debe usarse con precaución en presencia de intestino comprometido o líneas de sutura intactas en el intestino como se describió anteriormente. ^{Schecter, 2009}

La relaparotomía para la infección abdominal no controlada generalmente compromete al cirujano a una serie de reoperaciones planificadas para lavar el abdomen, evaluar el progreso, optimizar el control de la fuente y adaptar las soluciones técnicas (como el tamaño y la forma del apósito asistido por vacío) a la herida abdominal abierta granulada y de curación gradual.

 

Reoperación planificada

La relaparotomía planificada después de un procedimiento inicial de control de daños se realiza en un paciente cuya envoltura fisiológica se ha restaurado mediante recalentamiento y reanimación. El paciente a menudo permanece gravemente enfermo, pero ya no se enfrenta a una muerte inminente por exsanguinaciones o shock irreversible. La operación generalmente se lleva a cabo dentro de las 24-48 horas posteriores a la operación inicial.

El momento preciso depende de consideraciones clínicas y logísticas. Por ejemplo, la presencia de un "bucle cerrado" de intestino que ha sido grapado en ambos extremos es un argumento para una reoperación más temprana, mientras que una lesión hepática de alto grado que se ha empaquetado con éxito rara vez se abordará antes de las 48 horas, para permitir que los coágulos hemostáticos se estabilicen y maduren.

La relaparotomía planificada comienza con una exploración meticulosa de la cavidad abdominal. Las lesiones significativas que se han pasado por alto o solo se han definido parcialmente en el calor de la batalla original ahora deben identificarse y abordarse. El siguiente paso es la reconstrucción. La reconstrucción vascular mayor (por ejemplo, reemplazar una derivación temporal en la arteria ilíaca común con un injerto sintético) generalmente precede a las reparaciones del tracto gastrointestinal.

El principio rector para las reconstrucciones gastrointestinales durante la reoperación es ser conservador y evitar las líneas de sutura riesgosas. Las reconstrucciones que podrían haberse considerado seguras durante la operación original (como una colocolostomía o pancreaticoyeyunostomía) pueden ya no ser aceptables después de 48 horas de un abdomen abierto en un paciente edematoso que no tolerará una fuga.

La extracción de paquetes y otros dispositivos hemostáticos temporales (como el taponamiento con catéter con balón) es siempre el último paso antes del cierre abdominal, ya que siempre existe el riesgo de que el desembalaje pueda provocar sangrado recurrente y requerir un nuevo reempaque y otro rescate. El embalaje debe retirarse después de remojar los paquetes y los órganos circundantes con solución salina y dar tiempo para que la solución salina se empape. Los hemostáticos tópicos y otros complementos (como un coagulador de haz de argón) deben estar listos para aplicarse en las áreas desempaquetadas, y un conjunto completo de instrumentos vasculares debe estar disponible en caso de que se descubra una lesión venosa importante debajo de los paquetes.

Una técnica segura para la extracción del paquete es usar un chorro de agua de una jeringa de bulbo grande dirigida a la interfaz entre los paquetes y el tejido. Los paquetes se retiran lentamente. Cuando se encuentra sangrado, el cirujano deja de desempacar para lograr la hemostasia. El problema más común es el exudado persistente lento de una superficie cruda, que generalmente está controlada por una combinación de electrocoagulación, agentes hemostáticos locales y la aplicación de una presión firme suave. Un principio clave durante cualquier relaparotomía por trauma es que el cirujano debe estar mentalmente preparado para aceptar el fracaso.  Cuando los intentos repetidos de lograr la hemostasia fracasan y no hay indicios de una reparación vascular formal, admitir el fracaso y reempaquetar rápidamente el área es una opción más segura que insistir en una solución hemostática definitiva.

El cierre abdominal formal, si es factible, es el último paso en la secuencia reoperatoria. Antes del cierre, el cirujano debe considerar la creación de una ruta para la alimentación enteral temprana, ya sea a través de una sonda nasoyeyunal pasada por el anestesiólogo y guiada por el cirujano más allá del píloro o a través de una yeyunostomía de alimentación. El cierre primario diferido simple del abdomen abierto puede no ser posible si la pared abdominal se ha retraído lateralmente, creando un gran espacio. En estas situaciones, las opciones técnicas del cirujano dependen de si el espacio peritoneal se ha conservado, como se explicó anteriormente.  

 

TABLA 4 Opciones técnicas para el retraso en el cierre abdominal en la reintervención
Cierre Primario ¿Factible?	Espacio Peritoneal Preservado	Opcion técnica
Si	Si	Cierre primario
No	Si	Separación de componentes o prótesis biológica
No	No	Hernia ventral planificada

 

Un espacio peritoneal borrado significa que la herida abdominal se ha granulado y curado por intención secundaria. Por lo tanto, los bordes de la herida carecen de movilidad lateral a medial y la fascia no se puede cerrar ni puentear. La única opción es cubrir la herida con un injerto de piel, aceptando una hernia ventral planificada gigante que se reparará muchos meses después. 24 Con un espacio peritoneal preservado, el cirujano tiene dos opciones técnicas para lograr un cierre primario retardado. La técnica de separación de componentes ^{Shestak, 2000} logra mejores resultados a largo plazo, mientras que el uso de una prótesis biológica es técnicamente más conveniente, pero al precio de tasas de fracaso a largo plazo muy altas.

 

Papel de la laparoscopia

Después de un breve período de entusiasmo inicial, los cirujanos de trauma se apresuraron a descartar la laparoscopia como una modalidad útil en el trauma abdominal hace aproximadamente una década. Esto se basó en varios estudios retrospectivos de los primeros días de la laparoscopia en cirugía general que llevaron a la percepción de que la laparoscopia no es lo suficientemente sensible porque pierde lesiones significativas, especialmente en pacientes con lesiones abdominales penetrantes. ^{Villavicencio, 1999} La incapacidad de "correr el intestino" correctamente también se citó a menudo como una deficiencia de la tecnología. Como resultado, el papel actual de la laparoscopia diagnóstica en el traumatismo se limita a descartar la penetración diafragmática en pacientes con puñaladas toracoabdominales asintomáticas del lado izquierdo. ^{Murray, 1998} La insuflación del abdomen y la inserción de una cámara a través de un único puerto umbilical permite al cirujano visualizar todo el hemidiafragma izquierdo y descartar así una penetración diafragmática. Si se encuentra una lesión, el procedimiento generalmente se convierte en una laparotomía abierta, ya que la laparoscopia se considera poco confiable para descartar daño visceral intraabdominal.

El uso liberal de la laparoscopia condujo al descubrimiento de una lesión diafragmática oculta en aproximadamente uno de cada cuatro de estos pacientes. Otra aplicación útil de la laparoscopia en el trauma es como un complemento útil para el manejo conservador del trauma hepático. ^{Franklin, 2007} En algunos de estos pacientes, la fuga de bilis combinada con hematoma perihepático conduce a un cuadro clínico séptico de peritonitis biliar ardiente con una respuesta inflamatoria sistémica prominente. En estas situaciones, el lavado laparoscópico del cuadrante superior derecho es un enfoque elegante mínimamente invasivo del problema. Usando la disposición del puerto de la colecistectomía laparoscópica, el cirujano puede lavar la bilis del cuadrante superior derecho, usar el disector romo y la irrigación por succión para eliminar las cortezas fibrinosas superficiales en la cápsula hepática o los coágulos infectados alrededor del hígado, y colocar un drenaje de succión en la bolsa de Morisson bajo visión directa.

El papel actual muy restringido de la laparoscopia en el trauma no hace justicia al gran potencial de la tecnología. Los primeros estudios se realizaron en una era de equipos de primera generación y habilidades laparoscópicas básicas. Ambos han mejorado dramáticamente en la última década. La técnica para una exploración laparoscópica detallada de la cavidad abdominal, que incluye "correr completamente el intestino" utilizando un enfoque de cuatro puertos, se ha publicado ^{Gorecki, 2002}, pero no se ha popularizado en la comunidad de trauma. De los dos modos de laparotomía en trauma descritos en la Sección "Introducción", el procedimiento en un paciente estable con un orificio en el intestino y sangrado limitado o nulo es claramente adecuado para al menos una evaluación renovada del papel de la laparoscopia. En una era en la que un número creciente de úlceras gástricas y duodenales perforadas se reparan por vía laparoscópica, no hay una buena razón para no revisar el papel de esta tecnología en pacientes seleccionados con traumatismo abdominal.

Los avances tecnológicos aplicables a los métodos de diagnóstico en el traumatismo abdominal se han incrementado en las dos últimas décadas.  Ante la falta de evidencia de una lesión traumática se planteaba la observación clínica de los traumatismos cerrados, y sólo se intervenía frente a una hemorragia o una peritonitis.

La descripción del lavado peritoneal diagnóstico en 1965, por Root y cols., representó un importante progreso: mostró resultados superiores a la observación clínica y la aspiración con aguja, y sigue siendo un procedimiento diagnóstico de valor en el traumatismo abdominal, con porcentajes de eficacia del 95%.

En un paciente hemodinámicamente instable, un lavado peritoneal diagnóstico positivo es indicación de laparotomía, pero debemos considerar que puede conducir a laparotomías no terapéuticas debido a hemorragias menores en las laceraciones hepáticas o esplénicas.

La tomografía computarizada del abdomen (TC) y, más recientemente, la resonancia magnética (RM) ofrecen las ventajas de la identificación del sitio del sangrado y permiten al cirujano evaluar las lesiones de las vísceras abdominales y de las estructuras retroperitoneales. A pesar de ello, ciertas  lesiones pueden pasar inadvertidas si la TC se realiza a las pocas horas de la lesión (p. ej., páncreas), así como las lesiones del diafragma continúan siendo un dilema

La laparoscopia, descrita por primera vez a principios del siglo pasado, ha sido técnicamente posible durante 50 años.  Desde 1990, se ha convertido en la técnica operatoria de elección en variadas patologías intraabdominales. Sus aplicaciones se han ido ampliando a medida que los cirujanos se familiarizaban con los equipos, el instrumental y las técnicas.

Con el advenimiento de la cirugía miniinvasiva el uso de la laparoscopia, tanto para el diagnóstico como para las intervenciones terapéuticas, se ha ido expandiendo en todas las disciplinas quirúrgicas.

Objetivos

Esperamos que la lectura del material le permita:

· Conocer las aplicaciones de la laparoscopia en los pacientes  traumatizados.

· Identificar los criterios de inclusión y los criterios de exclusión para el uso de la técnica.

· Realizar una correcta preparación preoperatoria.

· Describir los pasos de la técnica quirúrgica.

· Reconocer las complicaciones que se pueden presentar.

· Analizar sus ventajas y limitaciones

 

Indicaciones

Las primeras experiencias con la laparoscopia diagnóstica para valorar a los pacientes con lesiones abdominales producto de un traumatismo abdominal fueron informadas por Gazzaniga y cols. en 1975.

La laparoscopia tiene la dualidad de que puede utilizarse como herramienta diagnóstica o terapéutica.

Algunos investigadores han sugerido el empleo de la “minilaparoscopia” realizada con anestesia local en la sala de emergencias (nivel de evidencia III), porque resulta más eficaz que el lavado peritoneal diagnóstico, ya que reduce de manera significativa las laparotomías no terapéuticas en el subgrupo de pacientes con un traumatismo abdominal contuso.

La incidencia de la laparotomía en este tipo de traumatismo es de sólo el 6%. Los órganos comprometidos con mayor frecuencia son:

· bazo: 40%

· hígado: 35% a 40%

· retroperitoneo: 15%

Los estudios recientes sobre el empleo de la laparoscopia en pacientes con traumatismo abdominal penetrante han señalado que la técnica es útil y que ha conducido a la disminución del número de celiotomías negativas, especialmente en los pacientes con heridas tangenciales por arma de fuego.  En el caso de las heridas de arma blanca, la videolaparoscopia permite establecer la presencia de lesiones viscerales frente a la evidencia de una solución de continuidad en la pared abdominal.

Los órganos más comúnmente comprometidos son:

· hígado: 40%

· intestino delgado: 30%

· diafragma: 20%

· colon: 15%

Las heridas de arma de fuego suelen provocar lesiones de tipo múltiple:

· intestino delgado: 50%

· colon: 40%

· hígado: 30%

· estructuras vasculares: 25%

En las heridas de fuego, debido a la posibilidad de obviar lesiones, principalmente en el intestino delgado y el colon, esta técnica no es la más adecuada.

 

Pautas

Estas pautas no consideran los protocolos de evaluación y asistencia inicial del paciente traumatizado.

Los criterios de inclusión son:

· Heridas por arma blanca localizadas en la pared anterolateral del  abdomen.

· Pacientes estables con lesiones en la parte inferior del hemotórax.

· Heridas tangenciales por arma de fuego sin evidencia de perforación.

· Pacientes hemodinámicamente estables, con lavado peritoneal diagnóstico positivo o lesiones del hígado/bazo identificadas por TC.

· La evaluación laparoscópica de los pacientes pediátricos ha dejado de ser una contraindicación (Marwan).

Los criterios de exclusión son:

· Pacientes sometidos a cirugía abdominal previa.

· Necesidad inminente de laparotomía (peritonitis franca, shock, hemorragia o evisceración).

· Glasgow < 12 puntos.

· Enfermedad crónica cardiorrespiratoria.

· Embarazo.

· Heridas por arma blanca de localización posterior.

· Obesidad mórbida.

· Cirrosis hepática.

· Coagulopatía preexistente.

· Inestabilidad hemodinámica (definida por la mayoría de los estudios como una presión sistólica < 90 mm Hg

· Trauma posterior penetrante con alta probabilidad de lesión intestinal.

· Limitada experiencia laparoscópica.

 

Técnica

Laparoscopia diagnóstica

Se realiza un abordaje umbilical, que recomendamos realizar a cielo abierto para reducir la posibilidad de provocar una lesión visceral.  El resto de los trocares se colocan a demanda, en función de la laparoscopia exploradora. Inicialmente un trocar de 10 mm se coloca a nivel de la línea medioclavicular a la altura umbilical y un segundo de 5 mm a nivel contralateral (mano izquierda del cirujano).

En el caso de las heridas penetrantes (fig. 5), las fugas de aire pueden controlarse con puntos de sutura o una sonda de Foley.

Luego se procede a explorar sistemáticamente la cavidad. El primer tiempo supone, en las heridas penetrantes, la evaluación de la pared abdominal a fin de establecer soluciones de continuidad en el peritoneo, así como hematomas o equimosis que pueden considerarse mejor con esta técnica.

La sistemática incluye:

· Exploración del diafragma.

· Superficie superior e inferior del hígado.

· Cara anterior del estómago.

· Evaluación del espacio subfrénico izquierdo y del bazo.

· Espacio interasas.

· Espacios parietocólicos.

· Evaluación del fondo de saco de Douglas.

Consideraciones específicas de la evaluación diagnóstica

Hígado

La evaluación de los segmentos posteriores constituye uno de los puntos débiles de esta técnica.  La posibilidad de contar con un transductor laparoscópico es una alternativa, pero de baja disponibilidad 

Bazo

Una completa evaluación determina la necesidad de realizar movilizaciones a menudo complejas en el contexto de un procedimiento de urgencia.

La presencia de sangre en el espacio subfrénico izquierdo y el antecedente de un traumatismo en la región deben considerarse evidencias de una lesión esplénica.

Intestino delgado

El intestino delgado se debe examinar en toda su longitud, desde el ligamento de Treitz hasta la válvula ileocecal utilizando instrumental de prensión atraumática, así como el colon, siguiendo a continuación la inspección de los órganos pélvicos y del retroperitoneo.

La inspección laparoscópica tiene un índice de entre 9% y 18% de lesiones intestinales subevaluadas.

No se debe dudar en practicar una laparotomía ante la imposibilidad de evaluar completamente la víscera

Por otra parte, la evaluación del retroperitoneo genera la necesidad de decolamiento parietocólico, mientras que la transcavidad de los epiplones, a efectos de evaluar la cara anterior del páncreas, se aborda mediante la sección de los vasos coloepiploicos.

Laparoscopia terapéutica

Diafragma

Las posibilidades terapéuticas incluyen:

· realización de suturas intracorpóreas

· colocación de mallas

Antes del procedimiento se sugiere efectuar el avenamiento del espacio pleural.

Lesiones de una víscera sólida

En el tratamiento de las lesiones de una víscera sólida se pueden considerar tres métodos:

· El procedimiento totalmente laparoscópico.

· Los procedimientos laparoscópicamente asistidos.

· La cirugía laparoscópica asistida con la mano.

Hígado

La hemorragia se controla mediante electrocauterio, clips, láser de argón y, eventualmente, materiales hemostáticos (mallas absorbibles, etc.). El uso selectivo de fibrina puede permitir el control de los sangrados en capa 

Vesícula y vía biliar

Colecistectomía y drenajes externos de la vía biliar.

Páncreas

Las maniobras terapéuticas incluyen resecciones distales, así como procedimientos más conservadores, en los que se deberá considerar la relación ductal y el eventual componente duodenal asociado.

Bazo

Hemostasia de las laceraciones menores. Esplenectomía.

Intestino

Sutura de las perforaciones. Resecciones menores videoasistidas.

Otra potencial aplicación es la autotransfusión con sangre recogida del peritoneo, siempre que no haya lesiones concomitantes del yeyunoíleon o del colon.

Criterios para cancelar el procedimiento

Los criterios para cancelar el procedimiento son:

· Inestabilidad del paciente.

· Comprobación de contaminación fecal

· Hemorragia profusa.

· Imposibilidad de definir la conducta más allá de los 50 minutos.

 

Complicaciones

Las complicaciones incluyen:

· Daños potenciales:

· Demora para el tratamiento definitivo.

· Lesiones no establecidas, con la consiguiente morbilidad asociada.

· Riesgo de embolia gaseosa, hallada en lesiones vasculares mayores (vena cava), una situación poco frecuente en este tipo de enfermos en función de su inestabilidad hemodinámica.

· Presiones mayores de CO2 , que incrementan el edema cerebral, por lo que en los pacientes con traumatismo craneoencefálico grave es aconsejable el uso de presiones menores. Se debe realizar un estricto control de la presión intracraneal. Esta situación ha promovido el uso de separadores específicos para evitar el neumoperitoneo.

La tasa de complicaciones se encuentra por encima del 11% y son casi siempre menores.

Los estudios recientes informan un índice de entre 0% y 10% de complicaciones mayores, como neumotórax hipertensivo frente a lesiones diafragmáticas inadvertidas y lesiones vasculares, entre otras.

 

Recomendaciones y niveles de evidencia

 La laparoscopia diagnóstica es técnicamente viable y se puede aplicar con seguridad en pacientes traumatizados adecuadamente seleccionados (grado de recomendación B).

Debe tenerse en cuenta en los pacientes con un traumatismo cerrado que están hemodinámicamente estables con sospecha de una lesión intraabdominal y resultados contradictorios en los estudios de diagnóstico por imágenes, incluso en aquellos con estudios negativos pero que tienen una alta probabilidad clínica de sufrir una lesión intraabdominal (grado de recomendación C).

 Puede ser particularmente útil y se debe considerar en los pacientes con un traumatismo penetrante del abdomen con una penetración comprobada o equívoca de la fascia anterior (grado de recomendación C).

Para optimizar los resultados, el procedimiento debe ser incorporado en el marco institucional a través de algoritmos de diagnóstico y tratamiento para pacientes traumatizados

La laparoscopia representa una alternativa válida a la cirugía convencional; permite establecer la indicación de laparotomías y la relación con las lesiones observadas.

A partir de los resultados, la laparoscopia diagnóstica debe ser un proceso habitual en el cual se basa la toma de decisiones terapéuticas en los pacientes con un traumatismo abdominal.

El diagnóstico laparoscópico evitó la laparotomía exploradora en el 76% de los lesionados con un traumatismo abdominal abierto y en el 50% de los cerrados, y demostró su utilidad en la valoración de las lesiones en el abdomen agudo traumático, con la consiguiente disminución, en numerosos casos, de laparotomías innecesarias y, con ello, de la morbilidad asociada, del tiempo de hospitalización y de los costos.

En estos pacientes la utilidad de la laparoscopia radica en evitar más del 20% de las laparotomías innecesarias ante afecciones quirúrgicas no diagnosticadas con ninguno de los procedimientos diagnósticos antes citados.

Otra posibilidad de este abordaje es la posibilidad de proporcionar información con el objeto de realizar una incisión menor, lo que redundará en menor dolor posoperatorio y una recuperación más rápida, con el consiguiente beneficio de los menores días de internación y de una utilización más eficaz de los recursos.

Está claro que ciertas áreas de la cavidad abdominal no pueden visualizarse adecuadamente con la laparoscopia (20%), como:

· estructuras retroperitoneales

· superficie posterior del hígado

· colon

· diafragma posterior

El examen de las asas delgadas no genera mayor dificultad, aunque  en ocasiones es difícil de explorar en toda su longitud con el instrumental estándar.

Las lesiones diafragmáticas (6% a 8% de las lesiones) pueden evaluarse convenientemente. A excepción de su superficie posterior, la totalidad del músculo se visualiza de manera satisfactoria.

Confrontándola con la radiología del tórax, el lavado peritoneal diagnóstico, la ecografía, la TC y la RM, que resultan poco sensibles para identificar las lesiones diafragmáticas, la laparoscopia desempeña un papel importante en la evaluación de este tipo de pacientes y evita procedimientos quirúrgicos innecesarios.

Si bien la cirugía asistida con la mano brinda la posibilidad de realizar una instrumentación más precisa de las estructuras abdominales, en las lesiones penetrantes hay un porcentaje de lesiones inadvertidas no despreciable.

Una alternativa es realizar la laparoscopia a efectos de establecer el compromiso y el daño peritoneal, y pasar a realizar una laparotomía asistida encaso de confirmarse este hecho.

El manejo conservador, tanto de las lesiones hepáticas o esplénicas en forma extendida, generalmente:

o  La necesidad de hacer tomografías secuenciales del paciente.

o  Eventuales transfusiones sanguíneas.

o  Un incremento en los días de internación, con el consiguiente aumento de los costos

·      Demorar a veces el diagnóstico de lesiones concomitantes potencialmente quirúrgicas.

Así como el desarrollo tecnológico incrementa este tipo de procedimientos, un aumento en el manejo de esta técnica promoverá un mayor índice de maniobras terapéuticas por parte de los cirujanos.

La mayoría de los autores continúan proponiendo la conversión ante hallazgos positivos; a pesar de ello, cada vez se planea más en la bibliografía la resolución laparoscópica de los diferentes cuadros, con índices de resolución del 85%.

Con respecto a la relación costo-eficacia, una serie de informes han demostrado los mayores costos (hasta dos veces mayor) después de la laparotomía exploratoria negativos en comparación con la laparoscopia de diagnóstico negativo como consecuencia directa del menor tiempo de hospitalización.

 

Referencias

1. Hirshberg A, Mattox KL. La laparotomía de choque. En: Hirshberg A, Mattox KL, eds. Top Knife: The Art and Craft of Trauma Surgery  . Shrewsbury: tfm Publishing; 2005:53–70:cap 4.

2. Como JJ, Bokhari F, Chiu WC, et al. Practique las pautas de manejo para el manejo selectivo no quirúrgico del traumatismo abdominal penetrante. J Trauma. 2010;68:721–733.

3. Hirshberg A, Wall MJ Jr, Mattox KL. La trayectoria de la bala predice la necesidad de "control de daños", un modelo de red neuronal artificial. J Trauma. 2002;52:852–858.

4. Mattox KL, Hirshberg A. Técnicas de acceso, control y reparación. En: Rich N, Mattox KL, Hirshberg A, eds. Vascular Trauma  . 2nd ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2004:137–164:chap 7.

5. Rotondo MF, Zonies DH. La secuencia de control de daños y la lógica subyacente. Surg Clin Norte Am. 1997;77:761–777.

6. Hansen KS, Uggen PE, Brattebo G, et al. Formación en equipo para la cirugía de control de daños en trauma rural: un nuevo paradigma. J Trauma. 2008;64:949–953.

7. Awad SS, Fagan SP, Bellows C, et al. Cerrar la brecha de comunicación en el quirófano con la capacitación del equipo médico. Am J Surg. 2005;190: 770–774.

8. Chassin JL. Técnica quirúrgica para la incisión en la línea media. En: Chassin JL, ed. Operative Strategy in General Surgery: An Expositive Atlas  . Nueva York, NY: Springer-Verlag; 1980:40–43.

9. Veith FJ, Gupta S, Daly V. Técnica para ocluir la aorta supracelíaca a través del abdomen. Surg Gynecol Obstet. 1980;151:426–428.

10. Hirshberg A, Wall MJ Jr, Allen MK, et al. Causas y patrones de lesiones perdidas en traumatismos. Am J Surg. 1994;168:299–303.

11. Mattox KL, McCollum WB, Beall AC, et al. Manejo de lesiones penetrantes de la aorta suprarrenal. J Trauma. 1975;15:808–813.

12. Reilly LM, Ramos TK, Murray SP, et al. Exposición óptima de la aorta abdominal proximal: una evaluación crítica de la rotación visceral médica transabdominal. J Vasc Surg. 1994;19:375–390.

13. Buscaglia LC, Blaisdell FW, Lim RC. Lesiones vasculares abdominales penetrantes. Arch Surg. 1969;99:764–769.

14. Lauter DM. La laparotomía de línea media y la disección retroperitoneal derecha es una exposición alternativa para la cirugía aórtica de rutina. Am J Surg. 2003;186:20–22.

15. Cattell RB, Braasch JW. Técnica para la exposición de la tercera y cuarta porciones del duodeno. Surg Gynecol Obstet. 1960;111: 378–379.

16. Hoey BA, Schwab CW. Cirugía de control de daños. Escaneado J Surg. 2002;91:  92–103.

17. Barker DE, Kaufman HJ, Smith LA, et al. Técnica de envasado al vacío de cierre abdominal temporal: una experiencia de 7 años con 112 pacientes. J Trauma. 2000;48:201–206.

18. Miller PR, Thompson JT, Faler BJ, et al. Cierre fascial tardío en lugar de hernia ventral: el siguiente paso en el manejo del abdomen abierto. J Trauma. 2002;53:843–849.

19. Fischer JE. Una nota de advertencia: el uso de sistemas de cierre asistido por vacío en el tratamiento de la fístula cutánea gastrointestinal puede estar asociado con una mayor mortalidad por el desarrollo posterior de la fístula. Am J Surg. 2008;196:1–2.

20. Hirshberg A, Wall MJ Jr, Ramchandani MK, et al. Reoperación por sangrado en traumatismos. Arch Surg. 1993;128:1163–1167.

21. Hirshberg A, Stein M, Adar R. Reoperación: planificada y no planificada. Surg Clin Norte Am. 1997;77:897–907.

22. Schein M, Decker GA. Fístulas gastrointestinales asociadas a grandes defectos de la pared abdominal: experiencia con 43 pacientes. H. J Surg. 1990;77: 97–100.

23. Schecter WP, Hirshberg A, Chang DS, et al. Fístulas entéricas: principios de manejo. J Am Coll Surg. 2009;209:484–489.

24. Jerrigan TW, Fabian TC, Croce MA, et al. Manejo por etapas de defectos gigantes de la pared abdominal: resultados agudos y a largo plazo. Ana Surg. 2003; 238:349–357.

25. Shestak KC, Edington HJ, Johnson RR. Técnica de separación de componentes anatómicos para la reconstrucción de defectos masivos de la pared abdominal de la línea media: anatomía, técnica quirúrgica, aplicaciones y limitaciones revisadas. Plast Reconstr Surg. 2000;105:731–738.

26. Morris JA Jr, Eddy VA, Blinman TA, et al. The staged celiotomy for trauma. Problemas en el desembalaje y la reconstrucción.  Ana Surg. 1993;217: 576–584.

27. Díaz JJ, Mejía V, Subhawong AP, et al. Protocolo para laparotomía de cabecera en traumatología y cirugía general de urgencia: baja vuelta al quirófano. Soy Surg. 2005;71:986–991.

28. Villavicencio RT, Aucar JA. Análisis de laparoscopia en trauma. J Am Coll Surg. 1999;189:11–20.

29. Murray JA, Demetriades D, Asensio J, et al. Lesiones ocultas en el diafragma: evaluación prospectiva de la laparoscopia en lesiones penetrantes en la parte inferior izquierda del tórax. J Am Coll Surg. 1998;187:626–630.

30. Franklin GA, Richardson JD, Brown AL, et al. Prevención de la peritonitis biliar mediante evacuación laparoscópica y lavado después del tratamiento no quirúrgico de lesiones hepáticas. Soy Surg. 2007;73:611–616.

31. Gorecki PJ, Cottam D, Angus LD, et al. Laparoscopia diagnóstica y terapéutica para traumatismos: una técnica de exploración segura y sistemática. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2002;12:195–198.

LECTURAS SUGERIDAS cirugia laparoscopica en trauma

Ahmed N, Whelan J, Brownlee J, Chari V, Chung R. The contribution of laparoscopy in evaluation of penetrating abdominal wounds. J Am Col Surg 2005;201(2):213-6.

Cherry RA, Eachempati SR, Hydo LJ, Barie PS. The role of laparoscopy in penetrating abdominal stab wounds. surgical laparoscopy. Endosc Percut Tech 2005;15(1):14-7.

Chol YB, Lim KS. Therapeutic laparoscopy for abdominal trauma. Surg Endosc 2003;17(3):421-7.

Fabiani P, Iannelli A, Mazza D, Bartels AM, Venissac N, Baqué P, Gugenheim J. Diagnostic and therapeutic laparoscopy for stab wounds of the anterior abdomen.  J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2003 Oct;13(5):309-12.

Feliz A, Shultz B, McKenna C, Gaines BA. Diagnostic and therapeutic laparoscopy in pediatric abdominal trauma. J Pediatr Surg 2006;41(1):72-7.

Gazzaniga AB, Stanton WW, Bartlett RH. Laparoscopia en el diagnóstico de trauma cerrado y penetrante en el abdomen. Am J Surg 1976 Mar;131(3):315-8 [ PubMed ].

Guidelines for Diagnostic Laparoscopy Practice/Clinical Guidelines published on: by the Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) 11/2007.

Ivatury RR, Simon RJ, Stahl WM. A critical evaluation of laparoscopy in penetrating abdominal trauma. J Trauma 1993;34:822–28.

Leppaniemi A, Haapiainen R. Diagnostic laparoscopy in abdominal stab wounds: a prospective, randomized study. J Trauma 2003;55(4):636-45.

Mallat AF, Mancini ML, Daley BJ, Enderson BL. The role of laparoscopy in trauma: a ten-year review of diagnosis and therapeutics. Am Surg 2008;74(12):1166-70.

McQuay N, Britt LD. Laparoscopy in the evaluation of penetrating thoracoabdominal trauma. Am Surg 2003;69(9):788-91.

Miles EJ, Dunn E, Howard D, Mangram A. The role of laparoscopy in penetrating abdominal trauma. J Soc Laparoendosc Surg 2004;8(4):304-9

Mitsuhide K, Junichi S, Atsushi N, Masakazu D, Shinobu H, Tomohisa E, Hiroshi, Y. computed tomographic scanning and selective laparoscopy in the diagnosis of blunt bowel injury: a prospective study. J Trauma-Injury Infect Critical Care 2005;58(4):696- 701.

Rosenthal RJ, Hiatt JR, Phillips EH, Hewitt W, Demetriou AA, Grode M. Intracranial pressure effects of pneumoperitoneum in a large animal model. Surg Endosc 1997;11:376–80.

Weinberg JA, Magnotti LJ, Edwards NM, Claridge JA, Minard G, Fabian TC, Croce MA. “Awake” laparoscopy for the evaluation of equivocal penetrating abdominal wounds. Injury 2007;38(1):60-4.

Zantut LF, Ivatury RR, Smith RS, Kawahara NT, Porter JM, Fry WR, Poggetti R, Birolini D, Organ CH. Diagnostic and therapeutic laparoscopy for penetrating abdominal trauma: a multicenter experience. J Trauma 1997;42:825–31.

Zantut LF, Machado MAC, Volpe P, Poggetti RS, Birolini D. Autotransfusion with laparoscopically salvaged blood in trauma: report on 21 cases. Surg Laparosc Endosc 1996;6:46–48