iagnóstico y tratamiento de las lesiones quirúrgicas de las vías biliares. 2da parte
Dr Juan Hernandez Orduña.
Dr Juan Hernandez Orduña.
Diagnóstico de las lesiones de la
vía biliar
Ya sea en cirugía
abierta o en cirugía laparoscópica, los traumatismos de la VBP se deben reconocer durante la colecistectomía y, de entrada, reparar. Hay que subrayar
el interés máximo
que tiene este diagnóstico peroperatorio que permite disminuir la gravedad
de esta complicación. En cirugía abierta, la lesión biliar era a menudo reconocida durante la intervención: en 55 casos sobre 65 según la experiencia sueca [Gigot, 1997]. En cirugía laparoscópica, la lesión biliar se ha reconocido solamente en el 39,5% de los casos según un registro belga, en un 48,8 % de los casos según la relación
de experiencia americana y en un tercio
de los casos en el
estudio de Adams et al .
¿Cómo reconocer un traumatismo de la VBP?
•Búsqueda de todas las anomalías
en el campo operatorio
—En caso de lesión abierta,
la salida anormal de bilis
nos
llamará la atención, sea en
el transcurso de la colecistectomía ya
sea, sobre todo, durante la revisión
del campo operatorio.
—En caso de lesión cerrada por ligadura o por clip, nos puede llamar la atención que la vesícula
disecada se mantenga
todavía adherida al pedículo
hepático, o que existan dos conductos seccionados, a distancia
el uno del otro o pegados en forma de cañón de escopeta.
El examen de la vesícula
que acaba de ser disecada confirmará la presencia de un fragmento
de VBP en contacto
con el conducto cístico.
En caso de obstrucción por ligadura o por clip casi siempre es la colangiografía peroperatoria la que permite
reconocer la lesión.
Presentación clínica
Las manifestaciones clínicas relacionadas con una LQVB están condicionadas por el tipo de lesión y fundamentalmente por el momento del diagnóstico (lesión advertida o inadvertida).
Se denomina lesión advertida a aquella que el cirujano
diagnostica durante el mismo procedimiento quirúrgico. Por el contrario, hablamos de lesión inadvertida cuando este hecho no ocurre y la lesión se diagnostica durante el posoperatorio, que puede
ser "cercano" (antes
de los 30 días) o' "alejado" (después
de los 30 días).
Durante el procedimiento quirúrgico ("lesión advertida") el cirujano
puede diagnosticar una lesión de la VB al observar bilis en el campo operatorio, al ver un conducto
seccionado a través de una colangiografía intraoperatoria patológica que muestre la lesión (fuga de contraste
o falta de relleno de toda la VB intrahepática o de un segmento). Cuando la lesión se presenta durante el posoperatorio, las manifestaciones
clínicas van a depender
fundamentalmente del tipo de
lesión:
-Un primer grupo, al que pertenecen las lesiones
en las que se produce una solución
de continuidad en la pared de la VB, en las cuales las manifestaciones van a depender de la pérdida de bilis (lesión de tipo A,
C o D de la clasificación de Strasberg).
- Un segundo grupo, en el que las lesiones producen una obstrucción de la VB total o parcial y por ende las manifestaciones dependen de la obstrucción del libre flujo de la bilis hacia el intestino (lesión
de tipo B o E de la clasificación de Strasberg).
Síntomas originados por "pérdida de bilis"
Si el paciente
tiene un drenaje
abdominal colocado y la pérdida
biliar se halla localizada y dirigida
a través de éste,
la única
manifestación puede ser la bilirragia a través del drenaje.
Sin embargo, si el paciente
no se halla con un drenaje abdominal, sea porque no se colocó al finalizar
la cirugía, porque ya se retiró
o porque se obstruyó la pérdida
biliar puede manifestarse
de tres maneras:
A.
Bilirragia dirigida por el orificio
del drenaje previo o por la herida abdominal, que si persiste
se transforma en una
fístula biliar externa.
B.
Biloma: colección biliar localizada, que si se infecta
se transforma en un absceso
abdominal.
C.
Coleperitoneo: derrame biliar libre en la cavidad abdominal que si se infecta se transforma en una peritonitis biliar.
Bilirragia: las bilirragias suelen aparecer en el posoperatorio inmediato. Esta pérdida de bilis al exterior por un drenaje
abdominal, por el orificio
de un drenaje previo o por la herida
quirúrgica suele no acompañarse de otras manifestaciones, a excepción
de dolor en la piel de la región de la bilirragia o de la salida del drenaje. Las causas son principalmente tres: conducto aberrante no ligado en el lecho vesicular (conducto hepatocístico), caída de la
ligadura o clip del conducto
cístico o una LQVB. En los dos primeros casos el cuadro se limita a un
débito biliar que cede en pocos días, mientras
que
en el caso de una lesión la pérdida
biliar persiste.
Biloma: esta colección biliar puede ser asintomática en algunos
casos en los cuales es de tamaño pequeño y en que no se infecta y por ende no ser encontrada nunca o ser hallada de manera casual durante
algún estudio u otra cirugía
de la zona por otro
motivo. Esta situación es la
menos frecuente. Cuando el biloma da síntomas puede hacerlo tanto en el posoperatorio cercano como en el alejado y se manifiesta en general con dolor abdominal localizado en el hipocondrio derecho, bastante bien tolerado y que a veces se acompaña
de anorexia, náuseas
y, más raramente, vómitos, decaimiento y en algunos casos homalgia homolateral.
En algunos casos y sobre todo cuando se demora el diagnóstico esta colección se infecta y se transforma en un "absceso abdominal". El signo que en general puede agregarse
es la fiebre. Si bien un biloma por sí solo puede elevar
la temperatura, cuando ésta se repite y en general
en picos, es más común que
se trate de un absceso abdominal.
Coleperitoneo: Al igual que el biloma puede aparecer tanto en el posoperatorio cercano como en el alejado.
Fig. Imagen
tomografica que muestra un coleperitoneo.
Los síntomas clínicos principales
en los casos en los que no
existe un drenaje adecuado son la anorexia,
las náuseas, el decaimiento, el dolor abdominal local
o difuso y la
homalgia.
En general, el síntoma más frecuente es el dolor abdominal, que a diferencia de los cuadros producidos por colecciones localizadas, suele ser más difuso,
sin una localización patognomónica y de intensidad muy variable según el umbral
de cada paciente y la cantidad
de bilis derramada.
Hay pacientes en los cuales una muy escasa cantidad
de bilis, que incluso
no es detectable en los estudios por imágenes, genera un dolor muy intenso,
sobre todo en pacientes jóvenes; empero existen otros enfermos con gran cantidad
de bilis en el peritoneo
y con muy escasas manifestaciones, como ocurre
en general
en los ancianos y en los
inmunodeprimidos.
Algunos autores subrayan que la distensión
abdominal está presente en el 27% de los casos y los signos peritoneales de defensa
y peritonismo sólo en el 23 y el 13%, respectivamente, lo que muestra
la buena tolerancia y la poca repercusión clínica local de la bilis en la cavidad peritoneal si no se infecta. Es decir que el dolor abdominal y la defensa son criterios con poca sensibilidad para obtener el diagnóstico de presencia de bilis en la cavidad peritoneal y por un período
impredecible estarán ausentes en muchos
pacientes. En los casos de procesos lentos y progresivos y principalmente si se agrega infección ("peritonitis
biliar") se asociará
fiebre y un mayor
deterioro del estado general.
En algunos casos aparece ictericia asociada, la cual hará pensar en absorción
de bilis por el peritoneo, sepsis, el agregado
de otra lesión que condicione una obstrucción biliar o una combinación de los anteriores. Por todo esto, lo más importante es la sospecha
clínica temprana para poner en marcha los estudios complementarios y así
arribar al diagnóstico.
Síntomas originados por
obstrucción al libre flujo de la
bilis
Ictericia: la ictericia
puede aparecer tanto en el posoperatorio cercano
como en el alejado. Cuando se presenta con predominio de la bilirrubina directa elevada en el posoperatorio inmediato, acompañada de coluria e hipocolia, indica algún grado de obstrucción en la vía biliar. El incremento progresivo de la ictericia
hablará a favor de una obstrucción total. En general si la ictericia aparece tempranamente en el posoperatorio estamos en presencia
de una lesión de tipo "E" de Strasberg. La lesión de tipo "B" es asintomática por
mucho tiempo y cuando
se manifiesta, puede hacerla
con ictericia, litiasis
intrahepática, colangitis e incluso atrofia de un
sector del hígado.
La ictericia puede asociarse o no con fiebre. Si esto ocurre, lo habitual es que se deba a una infección
de la bilis acumulada, incluso puede estar acompañada de litiasis
intrahepática, la que genera un cuadro de "colangitis aguda".
En algunas oportunidades la infección biliar se asocia con una obstrucción brusca al libre flujo de la bilis y produce hipertensión
biliar con la consiguiente colangitis sin llegar a producir
ictericia.
En general, la colangitis aguda, con ictericia o sin ella, se manifiesta por picos febriles que suelen superar
los
38 oC y a veces se acompaña por
temblores producidos por el paso de gérmenes
a la sangre (bacteriemia).
Todas las obstrucciones al libre flujo biliar
en forma crónica
producen un deterioro progresivo de la función hepática, como consecuencia de los cambios dentro del parénquima, los cuales comienzan
con una fibrosis
y finalizan en una cirrosis biliar secundaria o colangitis esclerosante secundaria si se asoció con infección. Estos cambios van a traer aparejados síntomas producto del deterioro
de la función
del órgano, como la hipoalbuminemia, los trastornos
de
la coagulación, el síndrome de hipertensión portal y, finalmente,
la falla
hepática progresiva.
Métodos complementarios
de diagnóstico
La sospecha clínica existirá siempre que se presente alguno de los signos o síntomas descritos. El hallazgo
intraoperatorio de bilirragia
o de "conductos supernumerarios" deberá
hacer sospechar al cirujano
una posible lesión. La adecuada
exploración quirúrgica y la colangiografía intraoperatoria permitirán definir
la duda planteada.
Figura: colangiografía intraoperatoria
Papel de la colangiografía intraoperatoria.
Muchos autores admiten que la colangiografía sistemática, aunque no permite suprimir
por completo el riesgo de aparición de lesiones
biliares, las evita en gran medida y contribuye a demás a un diagnóstico y un tratamiento
más
precoces, sobre todo para
las lesiones mínimas. Desde
1996, Carroll et al defienden este
punto de vista a partir
de una serie retrospectiva de 3.242 casos.
Flum ha demostrado la relevancia de la colangiografía intraoperatoria sistemática en la prevención de las lesiones de las
vías biliares:
•en una serie retrospectiva de 30.630 colecistectomías, la aparición de una lesión grave de la vía biliar era
de 3,3/1.000 sin
colangiografía, frente a
2/1.000 con ella. Este efecto es
más beneficioso cuando el cirujano
tiene poca experiencia (menos de 20 colecistectomías);
•en otro estudio retrospectivo realizado con 1.570.361 colecistectomías, la colangiografía intraoperatoria reducía de forma significativa
la aparición de
lesiones.
La ausencia
de realización de una colangiografía intraoperatoria sistemática durante una colecistectomía
constituye un factor de riesgo.
En resumen, aunque la experiencia del cirujano
es relevante, no es suficiente para evitar una catástrofe. Las variaciones anatómicas son infrecuentes y, finalmente, se ha demostrado que la mayoría
de las lesiones
se producen en condiciones de «colecistectomía clásica» por una litiasis simple. Por tanto, debe admitirse que ningún cirujano está a salvo y que la complicación puede producirse en cualquier
momento.
Las ventajas
de la colangiografía intraoperatoria
son:
1.
Delineamiento de la anatomía
biliar y eventual detección
de anomalías de la vía
biliar.
2.
Diagnóstico de cálculos
coledocianos no sospechados, cuya
incidencia oscila entre el 3 y el 5%.
3.
Confirmación de litiasis coledociana
sospechada pero no demostrada en estudios previos.
4.
Advertencia sobre lesión de la vía biliar acontecida, que evita mayores daños y permite
su inmediata reparación.
5.
Familiarización con práctica en
el manejo del conducto cístico.
6.
Aporta datos sobre el conducto
cístico a saber: longitud,
diámetro, características, lugar de desembocadura y presencia
de cálculo
intracístico.
Existen en la actualidad consecuencias medicolegales relacionadas con el procedimiento, ya que es posible
que una lesión
de la vía biliar
durante una CL sin colangiografía intraoperatoria le ocasione
mayor riesgo de juicio adverso al cirujano actuante.
Los
estudios por realizar para diagnosticar una lesión de
la VB en un paciente variarán de acuerdo
con la presentación clínica, el estado
general y la presencia de drenajes abdominales
o no.
Exámenes
de laboratorio
Hepatograma: si existe algún grado de obstrucción biliar, mostrará aumento
de la bilirrubina directa y de la fosfatasa alcalina (FA). En los casos de obstrucción mínima solo se objetivará un ascenso
discreto de la FA y de la gammaglutamiltranspeptidasa (GGT) con valores
de bilirrubina normal.
En los casos de sección parcial o total con fístula biliar externa
probablemente el hepatograma será normal. Un hepatograma normal no excluye una lesión de la vía biliar,
mientras que uno patológico puede hacemos sospechar
a sabiendas de que su
especificidad es baja.
Hemograma: .en los casos de lesiones
con infección asociada
(colangitis, abscesos y peritonitis) mostrará elevación
de los glóbulos blancos y desviación a la izquierda de
la fórmula leucocitaria.
Ecografia
En general es el primer estudio por imágenes
que se debe solicitar
debido a los importantes datos que puede brindar, además de su inocuidad, su accesibilidad y su bajo costo. La ecografía
tiene la desventaja de ser un estudio
dependiente del cirujano;
es decir, que la cantidad de datos que pueda aportar se relaciona directamente
con la experiencia del profesional que realice el estudio.
Los principales datos que el cirujano
busca son la anatomía
de la VB, el estado del parénquima hepático y si existen
o no colecciones en la cavidad
abdominal. En
los casos de obstrucción importante y de varios
días de evolución
la VB podrá mostrar una dilatación con predominio intrahepático. Si la obstrucción es parcial,
de muy corta evolución
o existe asociada
una fístula biliar muy bien dirigida
al exterior o hacia otros órganos, probablemente la VB se vea normal ya que no tuvo el obstáculo suficiente como para dilatarse. En el parénquima hepático hay que buscar posibles imágenes compatibles con abscesos, hematomas, zonas de isquemia,
bilomas, alteración de la arquitectura u otras complicaciones que puedan asociarse
con la LQVB.
La investigación de la cavidad
peritoneal en búsqueda
de colecciones es fundamental, ya que de hallada su drenaje inmediato
será obligatorio. Los sitios por investigar son fundamentalmente ambos espacios subfrénicos, la fosa de Morrison y la pelvis.
Finalmente, hay muchos otros datos que podrá aportar la ecografía
y que dependen del caso
en particular.
Así por ejemplo, el uso del efecto Doppler
puede servir para diagnosticar o sospechar
una lesión vascular
asociada al identificar una alteración del flujo de la arteria hepática o sus
ramas.
Tomografía computarízada (TC)
La tómografía puede aportar prácticamente los mismos datos que la ecografía
realizada por un profesional con experiencia, aunque tiene la ventaja de ser un estudio estático
en el cual el resultado
ya no es dependiente de quien lo realice. Por supuesto que tiene la desventaja de la exposición a los rayos X,
su disponibilidad no tan amplia
como la de la ecografía
y por ende, su mayor
costo.
Es válido decir que la ecografía
se solicita siempre, en tanto que la TC no en todos los casos.
Sin embargo, cuando uno consulta a un cirujano, a éste siempre
le va a interesar más ver una imagen tomográfica. Esto tiene fundamentalmente dos motivos; por un lado lo antes mencionado: al ser un estudio estático
el propio cirujano puede mirar la imagen e interpretada y, por otro lado, el hecho de que el
cirujano requiere un mapa de
la región para planear la táctica terapéutica.
Existe una circunstancia
en la que la TC podrá aportar más datos que
la ecografía,
y es en el caso en que exista distensión abdominal por el íleo posoperatorio, ya que éste imposibilita la realización correcta del estudio ecográfico por la interposición aérea. La TC también puede mostrar colecciones interasas, que en general son muy difíciles de diagnosticar con la
ecografía. La administración de contraste
intravenoso mostrará la perfusión
hepática y podrá sugerir
una lesión vascular
asociada en los casos en las que el estudio sea
patológico.
Angíografía
Del 10 al 15% de las lesiones
de la VB se acompañan
de lesiones vasculares, sobre todo de la arteria
hepática derecha. En algunas seriespublicadas
los porcentajes son aún
mayores.
Si bien la angiografía no es
un estudio frecuente solicitado para
el diagnóstico de LQVB,
se debe
realizar siempre que exista la duda de una posible lesión vascular asociada, ya que en este caso es el mejor método para
certificar una lesión.
Proponemos su realización en algunos
casos puntuales: Cuando existe el antecedente claro de accidente arterial
durante la CVL, el que pudo ser claramente objetivado o no, e incluso pudo haber motivado la conversión en cirugía abierta. Cuando en los estudios complementarios existan imágenes compatibles con algún sector
isquémico del hígado.
Cuando ha fracasado
una reparación previa (estenosis), ya que en este caso hay más del 50% de probabilidades de que exista
también una lesión vascular.
Fístulografía
Es un estudio sencillo, económico, que demanda escasa tecnología y aporta
una información valiosísima. Se realiza a través de la inyección de contraste
radiopaco e hidrosoluble por el drenaje
abdominal o por el orificio abdominal por donde se evidencia
la bilirragia. Ésta es una condición indispensable para poder realizar este estudio, al igual que se requiere un tiempo prudente
de espera para que se establezca un trayecto
fistuloso por donde poder inyectar el contraste
para que aporte buena información,
tiempo que en general no es
inferior a siete días.
Este estudio permitirá en algunas oportunidades tener una imagen colangiográfica de los segmentos que drenan bilis, lo que es de fundamental importancia para el diagnóstico de la lesión y para el planteo
terapéutico por
seguir.
Fig. Fistulografía a través del
drenaje abdominal dejado luego se realizaba una colecistectomía laparoscópica por colecistitis
aguda gangrenosa. Se observa indemnidad
de la vía biliar,
sin causa de hipertensión
biliar.
Colangiografía percutánea
Este estudio consiste en colocar una aguja fina en la vía biliar
intrahepática por acceso percutáneo e inyectar
contraste hidrosoluble radiopaco.
En general, se utiliza ante la
sospecha firme de una
lesión que compromete el flujo biliar (estenosis),
con dilatación de la VB por
encima de este sitio, lo que facilita su realización.
 |
Fig. Colangiografía percutánea que muestra una estenosis baja de la
vía biliar
tipo II de Bismuth.
Antes del advenimiento de la colangiografía por resonancia magnética este estudio era el que más se utilizaba,
casi con exclusividad, para el diagnóstico de la altura de la estenosis (clasificación
de Bismuth) y por ende para planear el tipo
de la reparación.
Cuenta con la desventaja de la exposición a los rayos X, la necesidad de una persona
entrenada en procedimientos percutáneos para su realización y las potenciales complicaciones de la punción del hígado. Por último inyectar contraste dentro de una vía biliar obstruida
genera la posibilidad de infección
de la bilis y la producción de un cuadro de colangitis aguda. Es por esto que se aconseja,
luego de la inyección
de contraste y realizado el estudio,
la colocación de
un drenaje percutáneo
biliar externo.
Colangiografía por resonancia magnética (CRM)
Este estudio utiliza la misma aparatología que para realizar una resonancia habitual. Requiere además, el agregado
de un programa
computarizado que permita obtener imágenes de los líquidos detenidos o con movimientos lentos en las tres dimensiones y luego lograr una reconstrucción bidimensional o tridimensional. Muestra la vía biliar de una manera muy similar
a la lograda con la colangiografía percutánea, sin
contar con las desventajas mencionadas en el
caso de esta última
Fig. Colangiografia por resonancia magnética que
muestra una estenosis tipo III de Bismuth.
Agrega además otra ventaja: que si eventualmente se sospecha
una lesión vascular asociada, puede realizarse una angiorresonancia con contraste intravenoso (gadolinio), la que aporta
datos fundamentales de la anatomía
vascular. Tiene la desventaja de su alto costo y por ende la no disponibilidad en todos los casos. Además,
y no menos importante, el hecho de que requiere medios computarizados precisos, ya que existen
antecedentes de CRM realizadas con aparatología no idónea,
que son estudios inútiles, ya que no permiten
arribar a ninguna
conclusión válida y, por ende, representan un gasto innecesario.
Colangiografia endoscópica
Esta técnica permite canular la papila e inyectar
contraste en la VB. Las mejores imágenes se obtienen
en las estenosis parciales, mientras que en las totales
aporta pocos datos
útiles pues no se rellena la
VB por
encima de la estenosis.
Centellograma hepático
También llamado hepatocolangiograma con ácido imino diacético (HIDA). Consiste en la inyección intravenas a de este ácido marcado con tecnecio
99 y su seguimiento
con cámara gamma. Se observa
la captación hepática y su excreción en la VB. Un retraso en esta eliminación es indicador de obstrucción. Sin embargo, carece de datos anatómicos precisos, por lo que solo se indica como estudio de control en los pacientes
con reconstrucciones biliares.
Fig.
Centellograma con hepatocolangiograma con ácido diacetico que muestra buen
pasaje del marcador a través de una hepaticoyeyunoanastomosis.
EVOLUCIÓN NATURAL DE LAS LESIONES
La
evolución natural de la LQVB se
relaciona de manera fundamental con tres
factores: el "momento del diagnóstico", el "tipo de lesión producida" y finalmente la "terapéutica empleada".
Con respecto al "momento del diagnóstico", si la lesión es advertida
durante el mismo acto quirúrgico, y en algunos casos reparada allí mismo, la evolución
en general es buena y dependerá del tipo de terapéutica empleada. En
cambio, si la lesión no
se advirtió durante la operación
la evolución dependerá del tipo de lesión producida. Con respecto al "tipo de lesión producida", las clasificamos en dos grupos:
aquellas en las que se produce una fístula biliar por lesión en su pared, sea parcial
o total, y aquellas en las que
se produce una estenosis biliar, que puede ser
parcial o total.
En el caso de que exista una fístula biliar en general la evolución
es dominada por un cuadro inflamatorio y secundariamente infeccioso, producto del derrame
biliar en la cavidad
abdominal, que puede ser localizado o generalizado. Si éste no es resuelto
en forma adecuada,
se produce seguidamente una falla multiorgánica que conduce
a la muerte.
En el caso de que se produzca una estenosis biliar la evolución es determinada por la presencia
o no de infección en el tracto biliar. Si ésta se produce,
conduce también a la falla multiorgánica y la muerte. Si no existe infección, la evolución
será signada por el compromiso de la función hepática que indefectiblemente se irá deteriorando, pasará por una fibrosis
hepática, seguida de una cirrosis biliar secundaria
y finalmente
requerirá un trasplante hepático para
evitar la muerte.
Por último, "la terapéutica empleada" en el caso de producida una lesión es definitoria, ya que de realizarse el procedimiento correcto por profesionales capacitados y en el momento
adecuado, esto determinará que en más del 95% de los casos la evolución
sea satisfactoria y en general con Una mortalidad cercana a 0%. De no lograrse
estas condiciones, la evolución en general será mala y grande el porcentaje de
mortalidad.
Reconocimiento
intraoperatorio
y posoperatorio temprano de una lesión quirúrgica de la vía biliar
El diagnóstico temprano de una LQVB es uno de los factores
más importantes para disminuir la morbilidad asociada con su tratamiento.
Sorprendentemente solo un pequeño
porcentaje (8-13%) de las LQVB se reconocen durante el procedimiento laparoscópico en el que se ocasionaron. La observación de cualquiera de las siguientes circunstancias en el curso de una colecistectomía laparoscópica debe hacer sospechar la posibilidad de una lesión:
Visualización inexplicable de bilis en el campo
operatorio. Presencia de un conducto
biliar accesorio.
Vascularización pericística abundante (¡ojo!, puede ser el
colédoco). Arteria cística
de calibre grueso (puede ser la hepática
derecha), Necesidad de "varios
cliPs" para tratar el pedículo.
 |
|
Fig. Algoritmo
para el diagnóstico intraoperatorio de LQVB.
Ante la sospecha de una LQ es obligatorio realizar una colangiografía intraoperatoria y si ya se había realizado repetirla para identificar la anatomía
de la vía biliar o la eventual
lesión quirúrgica.
La detección
peroperatoria de un traumatismo de la VBP es una condición
esencial para una reparación biliar primaria inmediata, evitando así la aparición
de una fístula
biliar externa o de un coleperitoneo postoperatorio.
Puede detectarse el traumatismo en las circunstancias siguientes:
-
Durante una disección
quirúrgica que pone de manifiesto la sección
canalicular o la existencia de un número anómalo de canales
biliares seccionados o pinzados.
-
Por la salida de bilis dentro del campo quirúrgico (cuando la vesícula
biliar no está perforada accidentalmente).
-
En el contexto
de la conversión en laparotomía por un problema de hemostasia.
-
Lo más habitual
gracias a la colangiografía peroperatoria, con la condición
de que ésta se interprete correctamente
(lo cual
no sucede en el 20 a 30% de los
casos [2, 4, 7]).
|
|
La presencia de una
extravasación del agente de contraste,
la ausencia de opacificación de la vía biliar proximal
y la ausencia de un hepatograma biliar completo (en particular, del hígado derecho)
constituyen elementos que deben hacer pensar en un traumatismo biliar durante
la croo Ésta mejora
igualmente de manera significativa la detección
de un traumatismo biliar durante la intervención inicial (90-95% de los casos). No obstante, en caso de lesión térmica
o cuando el traumatismo se produce en el curso de
la disección quirúrgica que sigue ala CPO,
ésta puede considerarse normal sin proteger al paciente de complicaciones
biliares posteriores, precoces o tardías.
 |
Fig. Ausencia de opacificación de las vías biliares
altas durante una colangiografia perioperatoria que sugiere
la existencia de un traumatismo
quirúrgico de la vía biliar
principal.
Fig. Colangiografia retrograda que pone de manifiesto un hepatograma biliar intrahepatico derecho incompleto con opacificacion por fistulografía del conducto hepático derecho seccionado confluyente biliar
superior (tipo IV)
o una convergencia biliar derecha escalonada
(tipo V)
Colangiografía peroperatoria
Representa el examen esencial
para hacer el diagnóstico de una lesión operatoria de la VBP en cirugía abierta y en laparoscopia, siempre que tenga una buena calidad y se estudie atentamente. La ausencia
de bilis en la cánula o en el catéter transcístico podría llamarnos ya la atención,
al igual que la posición muy vertical de la
cánula. Después de la inyección de
contraste, la lesión abierta se traduce
por
extravasación de medio de contraste
al contacto con la vía biliar,
y el traumatismo cerrado se traduce por una interrupción de la vía biliar fácil de reconocer cuando se ha colocado
un clip metálico. La interrupción puede residir en la vía biliar misma o a nivel del conducto
derecho. Por tanto es necesario
insistir en la importancia que
tiene un atento estudio
de las
placas.
Debe sospecharse una LQVB cuando el curso del posoperatorio de un paciente
sometido a una colecistectomía laparoscópica no es el habitual. Una hospitalización que supere los 3 días, con la presencia de dolor y distensión abdominal, náuseas, vómitos, fiebre (poco frecuente) y leucocitosis son datos
más que suficientes para
recurrir a procedimientos diagnósticos complementarios con
el objeto de establecer un diagnóstico clínico-quirúrgico adecuado.
Las LQVB,
que en su mayor parte (70-80%)
se manifiestan como fístulas
biliares, provocan coleperitoneo sin ictericia (50%) y no alteran el diámetro de la
vía
biliar.
En estas circunstancias, se deberá definir una secuencia de estudios por imágenes (ecografía, tomografía computarizada, centellograma con HIDA, colangiorresonancia, colangiopancreatografía retrógrada endoscópica,
colangiografía percutánea transparietohepática) que dependerá de la clínica del paciente,
la experiencia de
los profesionales
involucrados y las posibilidades
técnicas de la institución.
La presencia de una colección
abdominal o una bilirragia nos obligará
a suponer que existe una LQVB hasta que se demuestre lo contrario. La sola identificación de filtración de bilis, sea por punción
o por salida espontánea por un drenaje o por la herida, no siempre
es suficiente para decidir
una conducta quirúrgica. En algunos casos, un análisis
retrospectivo de los acontecimientos o una evaluación de la videograbación del procedimiento laparoscópico aportarán datos importantes para proceder con la laparotomía a la resolución quirúrgica. En otras circunstancias, debido al desconocimiento de los eventos o por el cuadro clínico existente, será necesario definir la anatomía
de la lesión mediante
una colangiografía retrógrada endoscópica (CRE). Si el árbol biliar
no se visualiza en su totalidad
con una CRE, podrá recurrirse a una colangiorresonancia o a una colangiografía percutánea
transhepática (CPTH).
La sospecha
de una lesión vascular, en su mayoría consistente en clipado arterial, justificaría la realización de un eco-Doppler del pedículo
hepático y probablemente de una arteriografía selectiva hepática y mesentérica con retorno venoso (el "gold standard" para identificar el compromiso vascular).
Es imprescindible que estos estudios sean realizados por profesionales con experiencia y analizados junto con
el equipo de cirujanos
responsables de la resolución quirúrgica de la lesión.
Las LQVB, en general,
provocan situaciones médicas que otorgan suficiente tiempo preoperatorio (24-n h) y
permiten realizar los estudios necesarios
para establecer una coherente estrategia quirúrgica.
En cuanto al manejo prequirúrgico destacamos la importancia
de mantener
la estabilidad hemodinámica del paciente, drenar las colecciones biliares
e iniciar el tratamiento antibiótico apropiado (empírico en un principio
y de acuerdo con los cultivos y antibiogramas, una vez obtenidos
los
resultados).
La localización y la naturaleza de la LQVB, sumadas
al estado general
del paciente, determinarán la necesidad
de recurrir a procedimientos intervencionistas con apoyo radiológico. A través de estos procedimientos
se puede, en algunas
ocasiones, lograr lo siguiente:
1.
Definir la anatomía.
2.
Drenar colecciones (bilomas, abscesos).
3.
Reducir o eliminar
filtraciones derivando la bilis hacia la luz del intestino (stents biliares) o hacia el exterior
(stents nasobiliares).
4.
Dilatar las estenosis (en situaciones muy precisas).
5.
Eliminar cálculos (remanentes) de la vía
biliar en el contexto de
una
LQVB.
Sin embargo, los procedimientos de la radiología intervencionista cuando pretenden ser empleados
como "tratamiento definitivo" de las LQVB pueden conducir a un mayor porcentaje de fracasos
a largo plazo.
En la práctica,
se distinguen tres situaciones.
1.
Diagnóstico intraoperatorio
Esta situación no es la más frecuente, pues sólo afecta al 29-45% de los casos.
La lesión se sospecha
de forma
intraoperatoria, bien
por
la observación de una situación anómala
o sospechosa (descubrimiento de un
«segundo conducto cístico» o de un conducto
biliar aberrante, salida de bilis al campo quirúrgico después de ligar con clips el conducto
cístico, etc.) o bien por el análisis
de la colangiografía intraoperatoria (ausencia de opacificación de las vías biliares intrahepáticas,
árbol biliar incompleto).
2.
Diagnóstico postoperatorio precoz
Se establece en las 6 semanas posteriores a la intervención. Desde el punto de
vista clínico, la lesión puede causar distintos cuadros que a veces
se
asocian:
•dolor persistente, secundario o inhabitual en el hipocondrio derecho;
•salida de bilis
por un dren;
•sepsis;
•cuadro peritoneal;
•ictericia o modificación significativa de las pruebas hepáticas.
3.
Diagnóstico postoperatorio tardío, pasadas 6 semanas
Este período puede ser incluso más prolongado (varios años). Los datos
en los que se basa suelen ser un cuadro de ictericia, o bien de colangitis.
Esta distinción es esencial, porque la conducta práctica depende de ella, tanto en lo referente
a las pruebas
que deben realizarse como en el tratamiento que debe aplicarse. Hay que insistir en el hecho de que el pronóstico de la lesión biliar depende no sólo de su gravedad,
sino también de la rapidez y de la
idoneidad de su tratamiento
Figura: Árbol
de
decisiones. Indicaciones estratégicas
en
función de las circunstancias
de descubrimiento de la complicación biliar. RM: resonancia
magnética.
Evaluación de la lesión biliar
Cuando se sospecha una lesión
biliar o si es evidente, debe comprenderse y analizarse. Deben
plantearse tres preguntas.
¿Cuál es la situación
clínica? En la práctica, la situación
intraoperatoria es especial,
porque requiere una reacción adecuada e inmediata.
En el postoperatorio, hay que distinguir dos grandes cuadros, que se subdividen a su vez en dos: la fuga biliar (por un drenaje
o al peritoneo libre) o la retención
(séptica o no).
¿Cuáles son la localización y la naturaleza de la lesión biliar? Se distinguen las lesiones que afectan al conducto cístico y las que implican
a la vía biliar en una zona del árbol biliar. En este caso, la referencia
es la convergencia biliar. También hay que distinguir
el tipo de lesión: lateral, sección, laceración, pérdida
de sustancia o quemadura. La combinación de estas informaciones ha llevado
a muchos
autores a proponer
diversas clasificaciones: Olsen las clasifica en cinco tipos de los que los
tres primeros
se subdividen en dos subtipos.
Strasberg define cinco tipos; estas clasificaciones son difíciles
de memorizar, debido a la complejidad de los distintos tipos de lesiones,
que son incompletas
por fuerza. Por último,
el equipo de Amsterdam
emplea una clasificación sencilla y que será la que
se utilizará en este artículo:
 |
Figura: Clasificación de Amsterdam. CC: conducto
colédoco
•A: fuga del conducto cístico;
•B: fuga en
el conducto colédoco;
•C: estenosis
o ligadura del conducto
colédoco;
•D: sección del
conducto colédoco.
Para realizar este análisis, los medios dependen
de la situación clínica:
•de forma intraoperatoria, la lesión se puede clasificar mediante la exploración del campo quirúrgico y la colangiografía intraoperatoria;
•en el postoperatorio tardío, la RM biliar
es la exploración de elección,
seguida en ocasiones de una colangiografía endoscópica o percutánea según la opción terapéutica
escogida [4
¿Existe una lesión vascular asociada?
Teniendo en cuenta las relaciones vasculares entre la vía biliar y la arteria hepática (sobre todo su rama derecha),
se comprende que la asociación entre una lesión biliar y una de la arteria hepática sea muy frecuente. De hecho, en un estudio
con autopsias de pacientes
colecistectomizados por vía abierta, Halasz ha descrito una tasa del 7% de lesiones arteriales. Esta tasa parece haber aumentado también con la colecistectomía laparoscópica, donde se estima en un 12-39%.
Las lesiones pueden consistir en un traumatismo que cause un seudoaneurisma con un riesgo elevado
de ruptura o una ligadura.
En la mayoría de las ocasiones, la ligadura
arterial en un hígado sano suele tolerarse
bien, pero no debe olvidarse también que la vascularización de la vía biliar depende únicamente de la arteria.
Si se liga la rama derecha, es posible sustituirla por la rama izquierda
a nivel de la placa hiliar, a menos que haya lesiones
hiliares o una colestasis concomitante.
En otras palabras, las consecuencias de estos traumatismos arteriales asociados a las lesiones biliares son variables. Es fundamental diagnosticarlos, sobre todo antes de la reparación quirúrgica. Su impacto sobre el pronóstico es controvertido; suele considerarse que estas lesiones complican la cirugía
de reparación y algunos autores han demostrado que las lesiones arteriales comprometen el pronóstico a medio y largo
plazo; otros autores no han observado
esta influencia negativa.
Tratamiento de las lesiones biliares
Aunque cuando se describió, en 1981, la cirugía
de reparación biliar era casi la única solución
para tratar un traumatismo, en la actualidad existen otras opciones terapéuticas con la endoscopia y la radiología intervencionista. El cirujano debe conocer estas dos estrategias, porque en ocasiones
pueden evitar una reintervención, prepararla o retrasarla, para estar en las mejores
condiciones. A continuación se describen
los principios generales de cada tipo de tratamiento: las indicaciones respectivas y las peculiaridades
según estas indicaciones se exponen en función de las
situaciones clínicas.
Drenaje externo.
Es un procedimiento terapéutico en toda regla, que evita o trata un biliperitoneo y prepara una intervención posterior de reparación. Se realiza mediante un módulo compuesto por una
o
varias láminas multitubuladas que se sitúan en contacto
con la lesión. En algunos
casos, se puede intubar
la vía o vías biliares
mediante uno o varios drenajes
que se insertan
en el árbol biliar y que se extraen por una contraincisión, asociados a una lámina.
Este tipo de drenaje
tiene como finalidad organizar una fístula biliar externa. El drenaje puede pinzarse o movilizarse según modalidades y períodos
muy variables que dependen de
los casos.
Cirugía de reparación biliar.
Las reglas de esta cirugía están bien sistematizadas en la actualidad y la ponencia de la AFC de 1981 sigue siendo hoy en día el trabajo
más actual al respecto.
La dificultad sobre esta reparación se debe al tamaño y delgadez
de la vía biliar o a las modificaciones locales inflamatorias o esclerosas. Se deben respetar
las siguientes reglas:
•es esencial no desvascularizar la vía biliar por una disección
demasiado próxima a su pared y con una extensión
excesiva en sentido superior;
•en caso de sutura biliar directa,
en primer lugar hay que verificar
que la zona inferior del colédoco
está vacía. La sutura lateral o circunferencial debe ser no estenosante y hermética
y se realizará en tejidos
bien vascularizados, con hilo fino (5/0 o 6/0), no trenzado
y reabsorbibles, con los nudos anudados
en el exterior. Es preferible proteger esta sutura colocando un drenaje
biliar (drenaje de Kehr cuya rama corta se
pasa a través de la
anastomosis);
· si se realiza
una anastomosis biliodigestiva, la reparación
sigue las mismas normas,
con una correcta
aposición entre los bordes de la mucosa y un asa yeyunal de al menos 60 cm de longitud
que se pasa por vía transmesocólica. Si la sutura
es frágil, hay bilis séptica
o después de una desobstrucción litiásica intrahepática, puede que deba colocarse un pequeño
drenaje transanastomótico,
que se exterioriza según el método de Volker;
•resulta más sensato colocar siempre una lámina de drenaje
próxima, que se exterioriza por una contraincisión derecha situada en posición
declive, con independencia del grado de satisfacción con la reparación
biliar.
Cirugía de resección hepática.
Está indicada en pocas ocasiones. Por lo general,
se emplea cuando
la lesión se identifica de forma tardía y existe un sector o hemihígado excluido, infectado y/o litiásico
o incluso en las lesiones
complejas con lesiones arteriales que provoquen una necrosis hepática. Es una cirugía
difícil que debe ser anatómica
(aunque las estructuras pueden presentar modificaciones profundas) y conservadora del parénquima.
Trasplante hepático.
De forma excepcional y en el caso de las lesiones complejas, a menudo después
de varios procedimientos terapéuticos que no han impedido o incluso
que han facilitado la aparición
de colangitis de repetición, se instaura
de forma progresiva una cirrosis biliar secundaria con hipertensión portal: en estos casos extremos (que, por fortuna, son excepcionales) se han realizado
trasplantes hepáticos. Las adherencias debidas a las intervenciones previas, asociadas a la hipertensión portal, hacen que estos trasplantes
sean especialmente difíciles.
Endoscopia retrógrada con dilatación y/o colocación de prótesis
El desarrollo y la mejora de las técnicas de endoscopia biliar intervencionista (en cuanto a material
y experiencia) han permitido ampliar las indicaciones de este procedimiento y deben plantearse a menudo como primera elección,
en ocasiones asociadas, o incluso como alternativa, a la cirugía. El cateterismo retrógrado permite realizar
un diagnóstico topográfico y clasificar la lesión:
fístula, estenosis, ligadura, conducto excluido,
etc.
Los procedimientos terapéuticos consisten en esfinterotomías asociadas o no a dilataciones con balón
o colocaciones de prótesis
de plástico temporales. Las fístulas laterales y las estenosis
son las principales indicaciones. En las estenosis, se recomienda dejar la prótesis
durante mucho tiempo (hasta 14 meses como promedio), cambiándola sistemáticamente cada 3 meses y sin dudar en colocar varias
para mantener el efecto
de la dilatación. Se debe comprender y advertir
al paciente que este tratamiento endoscópico requiere una
serie de intervenciones durante varios meses.
Radiología intervencionista También en este caso, los progresos
de la radiología intervencionista han permitido añadir esta técnica al arsenal
terapéutico. La colangiografía transhepática percutánea es especialmente útil si se ha ligado el conducto
colédoco, si hay una estenosis que no pueda franquearse con endoscopia, una lesión hiliar alta compleja o incluso
ante un fracaso de la endoscopia .Cuando existe
una estenosis franqueable,
permite pasar guías, dilatarla
y colocar uno o varios drenajes
externos. Al igual que sucede con la endoscopia, esta técnica puede asociarse a la cirugía
(a la espera de la reparación), a la endoscopia (técnica del «encuentro»)
o usarse de forma exclusiva (dilatación, prótesis).
Técnicas,
indicaciones y resultados
Tratamiento de las lesiones identificadas
durante la cirugía
Prerrequisitos.
Figura 8: Colangiografía intraoperatoria que permite detectar una lesión: ausencia de
opacificación del conducto colédoco por encima del conducto
cístico con una fístula
correspondiente a una sección
del conducto hepático común.
Figura : Colangiografía intraoperatoria: lesión del conducto posterolateral de
implantación baja, con cálculo
en la porción inferior del colédoco.
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Figura: A, B. Colangiografía con ausencia
de contraste en el conducto
segmentario posterolateral. C a E. El conducto
segmentario se identifica y se inyecta contraste. El árbol biliar intrahepático se reconstruye mentalmente.
Llegados a este
punto, conviene recordar dos principios
fundamentales.
•
Si las condiciones locales son muy desfavorables o si el cirujano
es inexperto, está contraindicado intentar una reparación
primaria: hay que colocar
un drenaje con una
lámina en contacto con la lesión o mediante
la intubación del conducto lesionado con un pequeño drenaje
de látex como un drenaje de Kehr o de otro tipo, en ocasiones antes incluso
de la conversión. Esta actitud es la mejor opción por dos motivos:
○se ha demostrado que una reparación primaria mal realizada
conlleva un pronóstico muy malo de la herida;
○en caso de demanda medico
legal, el hecho de que la reparación se realice en un centro terciario especializado al que se haya remitido al paciente
siempre es un punto positivo
para la defensa
del cirujano.
Si se opta por la conversión, dicha conversión debe realizarse adecuadamente: requiere
recolocar por completo al paciente,
en el que debe realizarse separación y exposición del campo quirúrgico. La vía subcostal derecha es una incisión adecuada, pero también puede utilizarse una incisión medial, dependiendo del morfotipo del paciente.
A continuación, se efectúa
el estudio de las lesiones guiándose con las imágenes
de la colangiografía, procurando no realizar una disección
amplia del conducto colédoco,
con el fin de no desvascularizarla
y de no agravar las lesiones.
Se pueden realizar
varios procedimientos, cada uno con sus indicaciones.
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