TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.
La cirugía de reparación biliar debe plantearse siempre. En este caso, consiste en una anastomosis biliodigestiva cuya
realización conlleva algunos
aspectos especiales (Figura 24).
•en la fase preoperatoria, se debe realizar
una cartografía biliar (RM sobre todo), pero también arterial, no con el fin de reparar una lesión arterial,
lo que es imposible
en esta etapa, sino para guiar la disección. En las heridas arteriales, la red colateral
a nivel hiliar debe respetarse
y la disección
debe ser limitada.
•La intervención comienza por una disección
en busca del conducto o conductos
supraestenóticos dilatados. El acceso a la región hiliar requiere
una buena exposición y la liberación de la cara inferior
del segmento IV, que suele estar adherido al pedículo.
También resulta útil abrir el puente
de tejido existente
entre este último y el lóbulo izquierdo para exponer adecuadamente
la región, traccionando del ligamento redondo. El fondo de saco biliar se busca con una aguja fina por encima de los clips o de la fibrosis.
Debe tomarse una muestra de bilis para su estudio
bacteriológico de forma sistemática, sobre todo porque el paciente
suele haber recibido antibióticos previamente (posibilidad de microorganismos resistentes).
•Siempre se recomienda efectuar una colangiografía intraoperatoria, que se realiza
con una aguja pequeña
(de tipo palomilla) o a través de un dren
pequeño por un trayecto
fistuloso.
•
Si la confluencia biliar está respetada, se abre el conducto común bifurcándolo, guiándose con un disector hacia el conducto
izquierdo para ampliar el orificio anastomótico. En caso de que los conductos
estén separados o bien
están próximos y se pueden adosar
para que sólo haya
una boca anastomótica o bien esto
no es posible y hay que realizar
varias anastomosis.
•
Si existe una esclerosis que ascienda bastante y cuando la confluencia está interrumpida, puede que deba descenderse la placa hiliar realizando una incisión de la cápsula
en el suelo del segmento
IV; esto permite
ganar algunos milímetros y encontrar los fondos
de saco
biliares.
Figura 24: Estenosis que respeta el techo de la convergencia (A, B). La cara anterosuperior se libera
gracias al descenso de la placa hiliar.
Hay que tomar la decisión de optar por un tratamiento endoscópico o quirúrgico. En la actualidad, siempre debe plantearse
la cuestión.
Los resultados del tratamiento endoscópico pueden consultarse en la literatura (Cuadro IV).
Hay
que saber que:
•
el acceso endoscópico no siempre es factible
(incluso en ausencia
de contraindicaciones): el fracaso técnico supone alrededor del 20-25%;
•
el tratamiento endoscópico es más eficaz cuanto más baja, corta y parcial es la estenosis (>90% de éxito);
•
a la hora de tomar la
decisión no se trata de optar
entre dos procedimientos
diferentes, sino entre una intervención quirúrgica por una parte y varias operaciones endoscópicas por otra, cada una de las cuales
puede tener su morbilidad (30-38%)
y que suelen distanciarse
1 año;
•aunque los resultados a largo plazo de las reparaciones quirúrgicas se conocen,
los que se han publicado de los tratamientos endoscópicos son a más corto plazo; se sabe que para evaluar
una «reparación biliar» debe
esperarse un período de varios años. Se han publicado
tres series comparativas:
•
Tocchi, en el año 2000, publicó un estudio
de casos-controles (20 tratamientos endoscópicos/22 tratamientos quirúrgicos), pero aunque el bajo número de pacientes
no le permitió observar
diferencias significativas,
los resultados en
términos de morbilidad y de éxito apuntaban a favor
de la cirugía;
•
De Palma et al han comparado 77 tratamientos endoscópicos y 80 tratamientos quirúrgicos y han demostrado que en términos
de resultados inmediatos y a largo plazo, la cirugía es mejor, aún a costa de una mortalidad
superior;
•Davids, el mismo año, comparó 35 accesos quirúrgicos y 66 endoscopias (más lesiones complejas en el grupo quirúrgico) y mostró
que los resultados son poco diferentes: la morbilidad precoz era más elevada en el grupo de cirugía,
mientras que el período hasta la reestenosis era mucho más corto en los tratamientos con
endoprótesis.
Ambas opciones pueden
y deben
plantearse:
•en caso de estenosis
parcial de tipos I y II de Bismuth, se puede proponer
un tratamiento endoscópico como primera
elección, aunque hay que ser muy consciente de que este tratamiento puede requerir 1 año. Después de tres intervenciones o si éstas se complican, hay que optar por una cirugía. El empeño por la
endoscopia puede dar lugar a
situaciones dramáticas;
•en caso de estenosis
completa, la endoscopia es menos
eficaz y se debe dar
prioridad a la cirugía;
•si está afectada
la confluencia biliar, se puede
optar por la endoscopia
si se
rechaza la cirugía o si ésta conlleva
un riesgo elevado.
Estenosis complejas.
En este grupo se incluyen las estenosis que afectan a varios conductos
intrahepáticos, que asocian
una litiasis supraestenótica o incluso
intrahepática, los abscesos colangíticos residuales o una hepatopatía subyacente
(relacionada con las
estenosis) (Figura 25 y Figura
26).
Figura 25: Estenosis que afecta a la convergencia (A, B). Doble anastomosis biliodigestiva. Se suele poder ampliar el conducto
izquierdo a lo largo de su borde anterosuperior. Algunos autores
proponen colocar un dren transanastomótico, que se exterioriza según el procedimiento de Volker (como en este caso)
en lugar de hacerlo
de forma transhepática, según la
técnica de Praderi.
Figura 26: Colangitis de repetición a los
3 años de la colecistectomía.
A.
Opacificación incompleta retrógrada: falta el segmento
posterior.
B.
En la intervención, se encontró y se opacificó este sector: se observa
la presencia de cálculos intrahepáticos bien visibles en el segmento
VII. Estenosis del conducto segmentario posterior. Tratamiento: segmentectomía
posterior.
En tal caso, la cirugía está indicada
y las intervenciones se adaptan a la situación.
Puede tratarse de una desobstrucción biliar con anastomosis biliodigestiva, una resección hepática a demanda
e incluso un trasplante.
La experiencia
de las resecciones hepáticas en este contexto procede
de los centros especializados, con resultados
variables.
La
realización de una hepatectomía en las lesiones complejas
es relativamente
infrecuente: en una serie argentina
el 24,5% (27/110) de las lesiones
graves requirieron una resección o la inscripción en la lista de trasplante hepático. En la experiencia inglesa, estas cifras fueron de 14 de 119 pacientes, es decir,
un 13%.
|
|
La atrofia unilobular con litiasis intrahepática y/o colangitis, las lesiones asociadas a las afectaciones vasculares, los cálculos intrahepáticos en un sector o un lóbulo
que no se puede desobstruir son situaciones
que
sólo se pueden
resolver mediante una
hepatectomía anatómica
(Figura 27).
Figura 27: Paciente sometido a una reparación primaria por una anastomosis biliodigestiva por un arrancamiento del conducto
hepático y de la vía derecha. En el postoperatorio apareció una fístula
que curó en 10 días, tras lo que no hubo otros datos destacables, salvo la persistencia de colestasis grave con prurito.
Aparición de una dilatación de las vías biliares
derechas (A) con atrofia
del hígado derecho
(B) bien visible en los cortes tomográficos. Seis años después, la persistencia de prurito y la aparición
de
episodios febriles recidivantes
llevaron a establecer la indicación de una hepatectomía derecha.
Estas hepatectomías suelen ser difíciles, porque los pacientes
suelen haberse sometido
a muchos procedimientos con anterioridad (prótesis, uno o varios intentos
de reparaciones biliares
quirúrgicos). Incluso
en manos expertas, la morbilidad
es elevada.
El trasplante es una solución
que se emplea como último recurso en caso de afectación bilateral, en la que suele haber una hipertensión portal o una evolución
hacia un cuadro de cirrosis
biliar secundaria. También en estos casos se trata de pacientes complejos, multioperados o sépticos,
con una elevada mortalidad,
si no fallecen en la lista de espera.
TRATAMIENTO DE LA ESTENOSIS
TARDÍA POST DERIVACIÓN
En estos casos, la manifestación es ictericia obstructiva y colangitis. Los síntomas
son fiebre, escalofríos, dolor abdominal e ictericia. Son leves en ocasiones
y responden a la antibioterapia. Esto lo produce el paso de pequeños cálculos y /o lodo biliar.
En ocasiones es lodo biliar acumulado en las suturas que aún no se han disuelto.
En ocasiones se impacta
un cálculo y requiere de intervención radiológica y/o quirúrgica. En casos muy raros y poco frecuentes el cuadro cursa asintomático hasta que aparece cirrosis biliar secundaria
e hipertensión portal.
Las PFH muestran datos de colestasis y la elevación
de bilirrubinas y fosfatasa
alcalina se asocian
con colangitis. Las transaminasas de elevan, pero pueden ser normales. El USG, TAC y Colangio resonancia tiene un valor Diagnostico importante, que
muestra el árbol biliar dilatado.
La Colangiografía percutánea tiene valor diagnóstico y terapéutico, ya que la colocación de catéteres permite la subsecuente instrumentación sobre la anastomosis y la zona de estenosis, con globos y canastillas. Se logra dilatación exitosa en 80 a 90% en conductos
estenosados y de 70 a 75% en el ámbito de anastomosis bilioenterica. Cuando estas medidas no son exitosas, se requiere de re intervención quirúrgica intentando llegar a los mismos principios
para la anastomosis inicial.
Técnicas de reconstrucción.
El procedimiento de elección es una hepatoyeyunoanastomosis en Y de Roux. Las opciones con asa no desfuncionalizada
no tienen buen resultado a largo
plazo, dado que la exposición de la anastomosis al contenido intestinal y/o residuos
alimentarios pueden obstruirla. El utilizar anastomosis termino terminales tampoco es una buen opción dado que en muchos casos de anastomosan conductos isquémicos con
pérdida de tejido y con
tensión.
Después de disecar el híleo hepático
se procede a liberar la placa
hilear y a descenderla, con lo cual se expone la bifurcación hilear. En caso
de visualización completa, la resección
del segmento IV permite
la identificación adecuada
de las
vías biliares.
Se realiza la anastomosis con puntos separados
de material absorbible, hidrolizable, en condiciones que garantizan el éxito de la anastomosis, adecuada circulación, sin tensión y calibre adecuado.
Cuando el calibre el pequeño, la utilización de una férula
transanastomotica es una buena opción.
Se logra éxito en la
reparación con la técnica descrita
en 90% de los casos.
COLEDOCOCOLEDOCOSTOMÍA TERMINOTERMINAL
La sutura de extremo a extremo
de una sección
completa de la VBEH no es concebible salvo en las condiciones siguientes: sección biliar sin
pérdida notable de
sustancia, foco de lesión en posición pedicular del colédoco,
vía biliar proximal y distal
de calibres comparables, pared biliar bien vascularizada y sutura realizada
sin tensión. Para prevenir este
último problema un
amplio desprendimiento duodenopancreático permitirá elevar el muñón biliar inferior.
Tras preparar los bordes de
dos muñones biliares en tejido
sano, se lleva a cabo una sutura
microquirúrgica en puntos separados con hilo de sutura monofilamento de reabsorción lenta calibre 5/0 o 6/0, con la intención de obtener
una aproximación mucomucosa perfecta. Los malos resultados comunicados de esta intervención se asocian con el hecho de no respetar estas condiciones. Habitualmente se aconseja
proteger esta sutura
colocando un drenaje de Kehr introducido a distancia y protegiendo la sutura terminoterminal. De
|
|
existir una disposición anatómica favorable, el drenaje de Kehr puede exteriorizarse por el orificio
del conducto cístico (fig. 2.10).
Fig. 2.10 Visión quirúrgica de una sutura de una sección
parcial transversal de
la VBP, con colocación
de un drenaje de Kehr a través
del orificio cístico.
Una alternativa a la protección de la sutura mediante
drenaje biliar externo consiste en colocar
una endoprótesis de plástico que sirva de drenaje biliar interno y se introduzca por la lesión biliar de modo transpapilar
(fig. 2.11).
Fig 2.11. Esquema que
representa el drenaje biliar interno mediante endoprótesis de una sutura de una lesión biliar.
Esta acción se facilita mucho si se ha realizado
previamente una esfinterotomía endoscópica preoperatoria para tratar una litiasis
de colédoco asociada.
En todos los casos la endoprótesis se introduce de modo transpapilar sobre un mandril metálico flexible y se controla la colocación adecuada de la endoprótesis mediante una colangiografía
por
vía transcística al final de la intervención.
La permanencia del drenaje
biliar externo o interno
continúa siendo objeto de controversia, si bien habitualmente se admite mantenerlo colocado 3-6 meses para detectar
la aparición de una estenosis
biliar precoz (fig. 2.12). Su retirada definitiva no se efectuará
salvo si la reparación biliar primaria es ampliamente permeable. Una de las ventajas de la coledococoledocostomía terminoterminal es que, en caso de fracaso,
siempre es posible
un tratamiento endoscópico con una VBEH con continuidad conservada.
Fig. 12 Aparición progresiva de una estenosis biliar precoz en los tres meses siguientes a una reparación biliar primaria mediante coledococoledocostomía claramente documentada en las colangiografías de control repetidas.
a.
Colangiografía peroperatoria en el transcurso de la colecistectomía inicial que revela
una sección de la vía biliar
principal.
b.
Control colangiográfico realizado a las seis semanas después de la sutura de colédoco terminoterminal en el que se aprecia
que la anastomosis es permeable con un hepatograma biliar completo pero que existe una fuga de agente
de contraste a lo largo del drenaje
de Kehr (colocado a nivel de la
sutura terminoterminal).
c.
En la colangiografía de control a los tres meses, aparición de una estenosis mediocoledocal en la coledococoledocostomía, con una discreta dilatación
de las vías biliares supraestenóticas.
Fig. 44-18. Algoritmo de las tomas de decisiones para el tratamiento de las lesiones
de la vía biliar
diagnosticadas durante el acto
quirúrgico.
Fig. 44-19. Algoritmo para el
manejo de las filtraciones
biliares posoperatorias.
En la figura 44-18 se describe
un algoritmo terapéutico para el manejo dejas lesiones
de la vía biliar diagnosticadas
durante el acto quirúrgico. El
tratamiento comprenderá dos tipos de procedimientos:
los destinados a "drenar colecciones" y los destinados a "reparar la VE".
LESIONES INADVERTIDAS DURANTE EL ACTO QUIRÚRGICO
El tipo de lesiones y las condiciones locales y generales
del paciente definirán
el tipo de tratamiento en el caso de las lesiones diagnosticadas en el período posoperatorio. Tratamiento destinado a drenar las colecciones El tratamiento se indicará
de acuerdo con la forma de presentación de la complicación, el volumen
de bilis perdida y el estado general del paciente.
Pacientes con drenaje abdominal:
los pacientes
con drenaje colocado,
sin síntomas, débito escaso (menor de 300 mL diarios),
buen estado general y sin colecciones asociadas la conducta
expectante será la actitud más adecuada ya que éstos presentan todos los datos a favor de un cierre espontáneo. Sin embargo,
la presencia
de un drenaje no garantiza que
no puedan formarse colecciones,
por lo que la realización de una
ecografía abdominal y una revaluación clínica
son obligatorias.
El cambio de las características
clínicas planteará alternativas diagnósticas y terapéuticas
(fig. 44-19).
Si el débito por el drenaje
es alto (mayor de 300 mL diarios),
si ha aumentado
para pasar de un débito escaso a uno alto o si no cede espontáneamente con el paso de los días, se aconseja realizar una fistulografía a través del drenaje
de manera de excluir la presencia
de una obstrucción distal, por ejemplo por cálculos. Si no se halla obstrucción se puede adoptar una conducta
expectante. En cambio, de existir esta obstrucción se recomienda realizar una endoscópica retrógrada colangiografía
para tratar de identificar la lesión.
En general, si la lesión es parcial
es factible
un tratamiento endoscópico.
Para empezar, se realiza un papilotomía en todos los casos para disminuir
la presión en la VB. En una intervención secundaria se decidirá
si se coloca o no algún drenaje en la VE. En estos casos puede utilizarse
un drenaje nasobiliar o un "stent"
plástico, ambos descritos
con éxito en el tratamiento. La colocación de un "stent" en la VB es infrecuente y la decisión de colocado o no es variable.
Algunos autores lo recomiendan, en cambio otros se basan en una clasificación colangiográfica de las fístulas para la toma de decisión.
Cuando el endoscopista inyecta escasa cantidad de contraste en la VB sin ejercer ninguna presión y demuestra
fácilmente el sitio de la fuga, se habla de fístulas de alto débito y se aconseja
la colocación de un "stent" plástico. Por el contrario, si para la demostración de la fuga se requiere
gran cantidad de contraste y una alta presión, se habla de fístulas
de bajo débito y se considera
que solo con una papilotomía
endoscópica es suficiente.
Pacientes sin drenajes abdominales: la filtración biliar de acuerdo
con su volumen,
el momento de aparición de la fuga y el grado de bloqueo
peritoneal local causará el desarrollo de un biloma o un coleperitoneo. El retraso en el tratamiento motiva un mayor deterioro
del paciente y la aparición de complicaciones sépticas. En los pacientes
drenados luego del 10° día
posoperatorio el índice de colecciones infectadas es mayor del 25%, mientras que no llegan al 10% cuando se drenan de manera
temprana.
En los pacientes
drenados tardíamente hasta el 20% de ellos desarrolla complicaciones serias y la mortalidad relacionada con sepsis y falla multiorgánica (FMO) alcanza casi el 10% de los casos, no habiendo casi
mortalidad en los pacientes drenados rápidamente.
El tratamiento inicial del biloma consiste en el drenaje
percutáneo. En caso de no existir
causa de hipertensión biliar seguramente
no se
requerirá tratamiento asociado (fig.44-19).
De
persistir el débito en
forma prolongada o ser de volumen
considerable nuevamente la realización de una fistulografía resulta de suma
utilidad. Si se
demuestra causa de obstrucción
distal (litiasis, estenosis) se impone la realización de una papilotomía endoscópica, siendo discutible la colocación de endoprótesis o catéteres nasobiliares (lesiones
parciales de vía biliar,
estenosis biliares).
El drenaje percutáneo de la VB es una excelente
opción ante la contraindicación o el fracaso del procedimiento
endoscópico y a menudo es la
única medida necesaria para
el cierre
de la pérdida biliar. Si la colección
o biloma se infecta
y se transforma en un absceso abdominal, el tratamiento indicado es también
el drenaje percutáneo, que
puede requerir uno o más catéteres
para su realización.
En el coleperitoneo se plantean
dos objetivos fundamentales: por un lado el drenaje
de la VB y por el otro el lavado
y el drenaje de la cavidad peritoneal.
El diagnóstico y tratamiento endoscópico previo resultan de suma utilidad,
ya que determinan que disminuya la presión dentro de la vía biliar y fomentan el pasaje biliar hacia el duodeno para disminuir así la filtración a través
de la lesión.
El drenaje del coleperitoneo y de la VB podrá realizarse por vía laparoscópica, percutánea o laparotomía. El drenaje por vía laparoscópica ("relaparoscopia") permite realizar un adecuado lavado y drenaje
de la cavidad peritoneal. Con respecto al drenaje
de la VB es variable.
Si las condiciones locales son favorables y el cirujano cuenta
con el entrenamiento adecuado,
se podrá realizar sin dificultad. La factibilidad del tratamiento por vía laparoscópica condiciona todas las ventajas de este abordaje,
respecto de la cual debe hacerse
hincapié en la ausencia de las complicaciones parietales
de la laparotomía (fig. 44-20).
Fig.44-20.
Paciente que debió
ser reoperada por presentar un coleperitoneo posoperatorio.
Permite además, la resolución de causas no complejas de fugas biliares
como filtraciones por
el conducto
cístico, conductos aberrantes, y pequeñas
lesiones parciales de la vía biliar.
Su desventaja es la limitación de la definición y el tratamiento de lesiones
de la vía biliar, que no representan el objetivo
en este momento del manejo del paciente.
La vía percutánea consiste en la colocación de múltiples
catéteres en las diversas colecciones predominantes. Su ventaja es el empleo de anestesia
local, mientras que su desventaja es el requerimiento de múltiples catéteres, el riesgo de un drenaje no
adecuado de algún sector abdominal, la necesidad de revaluación con métodos
por imágenes, como la tomografía computarizada y también
la necesidad del agregado de un drenaje endoscópico de la VB, sea a través de
una sonda nasobiliar o con la
colocación de un "stent" plástico.
Esta forma de tratamiento no es de uso habitual, es para casos seleccionados,
de realización por grupos
que cuenten con vasta experiencia en el manejo de la vía percutánea y también
en el manejo de las LQVB, en las que por los hallazgos clínicos y de los métodos complementarios están dadas todas las condiciones para el correcto drenaje de todas
las colecciones.
~ En el tratamiento por laparotomía la principal ventaja es el drenaje completo y seguro de la cavidad
peritoneal y de la VB, con la posibilidad adicional de reparar una lesión de la vía biliar, mientras que las desventajas son las potenciales complicaciones de la incisión
y la recuperación posoperatoria más prolongada. Como se mencionó,
existen casos aislados en los cuales el coleperitoneo se diagnosticó rápidamente, el estado
general del paciente es bueno y las condiciones locales halladas durante la cirugía
son favorables (escaso componente
inflamatorio, sin infección y con paredes de la VB
sin
necrosis ni isquemia), en las que si se cuenta con los
elementos necesarios y el cirujano está
capacitado para la reparación. Ésta se puede realizar
en forma inicial
durante el mismo procedimiento.
Sin lugar
a dudas,
esto constituye casos muy seleccionados, no recomendados para el uso frecuente.
Lo habitual
es planear tratamientos en etapas,
combinando los procedimientos iniciales (endoscópico y percutáneo), con cirugía diferida a las 6 a 8 semanas, a fin de evitar suturas sobre tejidos
infectados y friables que arriesgan
elevados índices de bilirragias y estenosis posteriores
a la reparación.
En casos de lesiones parciales se evaluará
la posibilidad de tratamiento endoscópico o percutáneo como alternativa.
Si el coleperitoneo se infectó
y se transformó en una "peritonitis biliar" se recomienda su tratamiento siempre en forma
quirúrgica, sea por laparoscopia o laparotomía y se contraindica la
vía percutánea.
Tratamiento destinado a reparar la vía
biliar
En general, según el tipo de estenosis, éstas pueden hallarse en etapas cercanas
a la cirugía (estenosis amplias, altas y completas) (fig. 44-21)
o en un período
alejado de ella (estenosis bajas, parciales o de canalículos aislados de la VB común).
En todos los casos, salvo que la estenosis se acompañe de una colangitis aguda, existe un tiempo necesario
para la toma de decisiones y para la preparación preoperatoria.
Si la estenosis
se asocia con colangitis
aguda, esta última debe tratarse en forma
inmediata
sin pérdidas de tiempo debido a
que puede progresar a un cuadro
de sepsis y muerte. Además, en los casos de colangitis no severas
una operación de reparación sobre un terreno
inflamado e infectado
está condenada al fracaso.
Lo ideal es el drenaje
de la VB al exterior
a través de un drenaje
percutáneo transhepático. En esa misma oportunidad se recomienda tomar muestras de bilis para cultivo
de manera de
instaurar una antibioticoterapia adecuada.
Otras situaciones por resolver antes de realizar
la cirugía son la anemia, los trastornos de la coagulación y la desnutrición.
...
Una vez
que el paciente se encuentra en condiciones quirúrgicas se planeará la táctica por seguir.
El tratamiento puede realizarse en forma miniinvasiva, en forma percutánea o endoscópica o bien de manera quirúrgica abierta.
El tratamiento con mejores resultados alejados a la fecha es sin duda el quirúrgico. Sin embargo, existe suficiente bibliografía -publicada que muestra los buenos y los malos resultados de cada método. Por ello creemos
que en el momento de decidir la terapéutica en un paciente se debe analizar cada caso e indicar
el método que más convenga,
ya que la mejor opción para un paciente no siempre
es la mejor para otro (fig. 44-22). *Si el diagnóstico es temprano y las condiciones locales son aceptables, podrá aplicarse
el algoritmo de lesión diagnosticada en el
acto quirúrgico.
Fig. 44-22. Algoritmo terapéutico para las lesiones advertidas en el período posoperatorio que muestra las diversas
posibilidades terapéuticas de acuerdo con la forma de presentación en el momento del diagnóstico.
Reparación quirúrgica
Existen diferentes técnicas para la reparación de una LQVB. Cada una tiene sus indicaciones, ventajas y desventajas y por ende el
médico será quien decida cuál de ellas se utilizará.
Lesionó una mínima pérdida de tejido
y existe suficiente longitud a nivel extrahepático que permita una sutura mucosa- mucosa libre de tensión.
Los cabos por suturar
deben ser viables, por lo tanto el segmento mortificado por una ligadura
o un clip o afectado
por acción de la energía
térmica debe resecarse. La anastomosis se efectúa
en un plano, con puntos separados, monofilamento, utilizando lupas para magnificación. Se coloca un tubo de Kehr, cuya rama vertical sale alejada de la sutura y que se
retirará a la 6-8 semanas.
1.
|
|
Reparación terminoterminal de la VB: La coledococoledoco anastomosis (fig. 44-23) se efectúa cuando la lesión del conducto hepático común oca colocación de un tubo de Kehr.
Por requerirse condiciones ideales y
ser ellas muy poco frecuentes,
las
anastomosis terminoterminales son en general
una mala reparación en este momento
de la evolución y por ende tienden a ser proscriptas. Frente a los
fracasos de una
reparación de este tipo
la recomendación
es la nueva reparación
quirúrgica a través de la realización
de
una hepaticoyeyunoanastomosis en y de
Roux.
Puntos de reparo
  |
Fig. 44-24. Hepaticoyeyunoanastomosis
en Y de Roux.
En la parte superior
se muestra cómo se requiere
en algunas oportunidades, en lesiones
muy altas, unir los conductos con puntos
para crear una boca común y evitar así que quede algún conducto sin anastomosar.
2.
Hepaticoyeyunoanastomosis
Es el procedimiento de elección
para los casos de LQVB mayores,
con pérdida de tejido suficiente que impide una reparación terminoterminal. Consiste en una anastomosis terminolateral, mucosamucosa en Y de Roux, realizada en un plano con puntos separados de un material delicado monofilamento que puede
ser polipropileno o polidioxanona.
Cuando la lesión es en la bifurcación o por encima de ella, debe movilizarse la placa hiliar para obtener una adecuada
longitud del hepático izquierdo y adicionalmente del derecho. La apertura
se puede extender sobre uno o ambos conductos si es necesario.
En general, debe emplearse el acceso al conducto hepático izquierdo (operación de Hepp-Couinaud) a fin de obtener tejido sano, bien irrigado
y una boca anastomótica amplia. Estas reparaciones mostraron mejores
resultados en comparación con las anastomosis
más bajas.
Cuando se deban realizar
varias HYA altas, hay que asegurarse de anastomosar todos los segmentos ductales para evitar que un área del hígado quede sin drenar. En ciertos casos, los conductos
pueden suturarse en una misma apertura del yeyuno,
aproximándolos unos a otros y creando tabiques o septos
entre ellos (fig. 44~24).
La necesidad
sistemática de dejar drenajes
biliares transanastomóticos es un tema controvertido, aunque su empleo se recomienda en casos de VB muy finas y sobre todo cuando la pared es de mala calidad (friable). En los casos complejos, con posibilidades elevadas de recurrencia estenótica, algunos autores recomiendan la fijación
del asa yeyunal a la pared abdominal con marcas radiopacas, para posteriores
accesos percutáneos transyeyunales a la anastomosis.
En el caso de estenosis biliares extendidas hacia la rama derecha principalmente, Strasberg publicó los aspectos técnicos del abordaje
de ese conducto a través de la placa
vesicular.
3.
Colangioyeyunoanastomosis intrahepática
Se efectúa cuando
el paciente
recibió varias cirugías previas
y el
hilio hepático está congelado e inaccesible. Son técnicas bastante complejas
y requieren gran entrenamiento. En ocasiones, se avanza
sobre el conducto
hepático izquierdo y es necesario resecar el segmento
IVb de Couinaud.
~s anastomosis son terminolaterales, mucosamucosa, en un plano con
puntos separados de
material delicado monofilamento
y utilizando lupas de magnificación.
4.
Hepaticoduodenoanastomosis
Prácticamente no se utiliza en la actualidad. Es más proclive a producir
colangitis alejadas y en caso de fistulizarse
su tratamiento es más complejo.
5.
Resección hepática
Como se mencionó al principio,
el advenimiento de la
CL ha traído aparejado un aumento
del número de LQVB, las cuales,
si bien con el paso del tiempo han descendido en forma paulatina hasta igualar en nuestros días los antiguos
porcentajes de la vía abierta,
las lesiones actualmente suelen ser más complejas, más altas y,
por ende, más graves.
La gravedad de las lesiones
en general está dada por el agregado de las lesiones
vasculares asociadas, tanto de la vena porta derecha como de la arteria hepática derecha
ésta última mucho más frecuente- las cuales han traído como consecuencia el compromiso isquémico de la VB y del parénquima hepático homolateral. Dentro de las lesiones vasculares están descritas tanto las hemorragias como las estenosis,
estas últimas mucho más frecuentes.
Ambas circunstancias tienen como consecuencia el compromiso de la irrigación de la VB y del parénquima hepático.
Seguidamente y con un tiempo variable
según el compromiso isquémico aparecen las estenosis de la VB. Éstas pueden circunscribirse a un sector de la VB o a la anastomosis realizada previamente para la reparación de' la LQVB, pero en otras circunstancias las estenosis pueden ser extensas
o difusas y comprometer
gran parte del hígado afectado.
A continuación y como consecuencia de la obstrucción crónica al libre flujo biliar y a veces de las infecciones sobre
agregadas se comprometerá el parénquima hepático y aparecerán fibrosis hepática, cirrosis
biliar secundaria o
colangitis esclerosante secundaria.
Con obstrucción biliar o sin ella, si la irrigación tanto arterial como portal se encuentran comprometidas, se produce
una atrofia del parénquima comprometido, acompañada en general por una hipertrofia contralateral, fenómeno
conocido como "atrofia-hipertrofia".
Todas estas circunstancias determinan
que en algunos casos
para lograr la curación
definitiva se requiera
la realización de una resección
hepática.
Las indicaciones fundamentales para la
resección hepática son:
Destrucción de la confluencia biliar asociada con trombosis
portal.
A.
Destrucción de los ramos anterior
y posterior de la vía biliar derecha.
B.
Estenosis intrahepáticas con litiasis asociadas o sin ellas.
C.
Colangitis recurrente y atrofia lobular severa.
Hasta el momento
la lesión vascular
del pedículo derecho
es la que se produce más a menudo.
El compromiso de la arteria
hepática izquierda fue descrito aisladamente. Por este motivo, el hígado
derecho es el habitualmente afectado y por ende es el que deberá resecarse. La hepatectomía derecha es en general el tratamiento de elección.
En ciertas circunstancias algunos autores han propuesto
la resección del o los sectores
del hígado comprometido para solucionar una fístula biliar. Se han comunicado las resecciones de los segmentos V y
VI
del hígado.
Estas resecciones suelen ser de difícil realización debido a que en general los pacientes
han sido sometidos a varios procedimientos previos, lo que produce un gran componente fibrótico que engloba el pedículo hepático. En
la hepatectomía derecha en la que
la VB izquierda se encuentra
intacta la hepatectomía sola es suficiente. En cambio, cuando la confluencia biliar está afectada, y más aún, si la estenosis
es muy alta, ésta requerirá
la hepatectomía derecha
y secundariamente' la confección de una hepaticoyeyunoanastomosis o colangioyeyunoanastomosis con
la VB
izquierda.
En estas circunstancias, en que se realiza una anastomosis biliodigestiva sobre un terreno enfermo,
es aconsejable la colocación de un "stent" transanastomótico que se exterioriza a través del hígado o del yeyuno.
Éste disminuye el porcentaje de bilirragias posoperatorias y en circunstancias en que éstas se producen
son de menor cuantía y de más fácil manejo a través del drenaje abdominal. Además, contar con un drenaje permite la realización de una colangiografía, la que puede aportar
datos fundamentales para
el manejo
posterior.
El porcentaje de LQVB que requerirá
esta terapéutica es variable
y dependerá fundamentalmente del momento en que se diagnostique la lesión y de los tratamientos realizados previamente. Algunas series publicadas por centros de referencia en cirugía
hepatobiliar refieren porcentajes que llegan al 15% aunque, en general, el porcentaje es menor. '
6.
Trasplante hepático ortotópico
Constituye una modalidad
terapéutica con clara indicación en los pacientes
con LQVB que luego de haber recibido
múltiples intentos de reparación han desarrollado una cirrosis biliar secundaria y tienen un manifiesto síndrome de hipertensión portal. En ellos, el trasplante hepático es preferible a cualquier
intento de nueva reparación, pues no solo resuelve
el problema del paciente en forma integral,
sino que tiene
menos mortalidad.
Técnicas endoscópicas
Las técnicas
endoscópicas tienen
la ventaja de no requerir una gran
incisión para el tratamiento, aunque según las series comunicadas los resultados alejados no son tan buenos como con la reparación quirúrgica. También tienen las desventaja de requerir
varias intervenciones para finalizar el tratamiento y requieren más internaciones y en definitiva mayor tiempo de inactividad.
Como se dijo antes, es difícil
comparar resultados entre uno y otro método,
ya que en general las poblaciones
de pacientes no son
iguales.
Las técnicas endoscópicas tienen una clara indicación cuando no existe
dilatación de la VB intrahepática. También se recomiendan en casos de estenosis
parciales, limitadas y de ubicación
baja, en pacientes
que recibieron varios tratamientos previos y también
en casos en que el riesgo quirúrgico es elevado.
El procedimiento consiste en dilatar
la estenosis con un catéter balón y luego dejar colocada una o dos endoprótesis plásticas
de 10-12 F o más para mantener permeable
el sitio de la obstrucción
y prevenir la nueva estenosis. Algunos casos de bilirragia menores
ESTIVO pueden solucionarse con endoprótesis más finas de 7 a 9
F o incluso con la colocación de una sonda
nasobiliar (fig. 44-25). .
nasobiliar (fig. 44-25). .
Fig. 44-25. Imagen que muestra un "stent" colocado en la vía biliar luego de d
ilatada una estenosis con un catéter balón.
Se recomienda antes de la ejecución
de la técnica realizar en forma sistemática una papilotomía endoscópica. Dado que las endoprótesis invariablemente se ocluyen por biopelículas bacterianas, éstas deben cambiarse en forma periódica
y deben repetirse
las dilataciones. Esto se realiza cada 3 o 4 meses,
hasta un año o más, según los síntomas, el resultado de los hepatogramas
y la colangiografía.
Técnicas percutáneas
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El primer requisito que debe existir para elegir este tipo de terapéutica es que la VB intrahepática se halle dilatada.
Esto, junto con el mal estado del paciente y las
estenosis altas son en general
las indicaciones para el
uso de esta técnica.
Fig. 44-26. Imagen que muestra un balón que dilata una estenosis
de la vía biliar a través de un acceso percutáneo
transhepático.
Este procedimiento debe ser realizado al menos en dos oportunidades. Si al acceder
en la segunda
sesión a la VB se observa que la estenosis no requiere
una nueva dilatación o que ésta se efectúa con mucha facilidad, se considera terminado el tratamiento.
Si la dilatación se lleva a cabo con dificultad o se observa que la estenosis
recidivó en forma muy temprana,
se planea una tercera
sesión, la que probablemente
definirá las posibilidades de éxito de la técnica. Si la tercera
sesión se realiza con facilidad se espera una buena evolución
en cambio, si persiste
la estenosis o se dilata con mucha dificultad, probablemente estemos ante una estrechez amplia
con mucho componente de fibrosis,
con lo que la evolución probablemente será mala y se deberá
planear otro tipo de tratamiento.
Finalizada cada sesión
se deja un drenaje percutáneo transhepático para acceder a la VB en
las
sesiones siguientes. Realizada la última sesión estos drenajes
se dejan entre 3 y 6 meses. Para extraer
definitivamente el catéter se aconseja probar la tolerancia, retirándolo unos centímetros por encima de la obstrucción y esperando
a 3 días. Si no reaparecen signos o síntomas
de colestasis y si el flujo anterógrado de bilis
es adecuado y sin pérdidas, se
lo retira
totalmente.
En algunas oportunidades, en las cuales se optó por el tratamiento endoscópico para la colocación de una prótesis
y el endoscopista no pudo canular
la VB, se puede realizar el procedimiento percutáneo y endoscópico a la vez.
Para introducir un tutor plástico
por vía percutánea se debe combinar
el trabajo con el endoscopista: se efectúa la punción transhepática y se pasa un alambre guía franqueando la estenosis y luego la papila, alojándolo
en la segunda porción del duodeno,
donde es tomado por el endoscopista, el cual lo tracciona
hacia afuera y lo saca por la boca del paciente.
Luego el tutor plástico se pasa avanzando
por el endoscopio y siguiendo el alambre
guía, se cruza la papila
y se ubica en la estenosis.
Por lo general, el tratamiento
a través del acceso percutáneo transhepático
tiene más morbilidad que las técnicas endoscópicas debido
a la
punción del parénquima hepático
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