Síndrome del compartimento abdominal y manejo de abdomen abierto

 

Síndrome del compartimento abdominal y manejo de  abdomen abierto

Definición

El síndrome compartimental abdominal se refiere a la nueva disfunción/insuficiencia orgánica (especialmente disminución del flujo sanguíneo a la pared corporal y los órganos abdominales y efectos secundarios de la presión sobre los sistemas respiratorio, cardiovascular y nervioso central) cuando la presión intraabdominal (PIA) se mantiene a un nivel superior a 20 mm Hg. ^{Malbrain, 2006} Si bien ocasionalmente se discute en la literatura desde la década de 1800, es solo en los últimos 25 años que el diagnóstico se ha realizado de manera regular en pacientes en una variedad de servicios quirúrgicos y médicos.  ^{Bola, 2004} Los subtipos actuales del síndrome compartimental abdominal se definen de la siguiente manera:

1. Hipertensión intraabdominal aguda o subaguda por causa abdominal;

2. Secundaria: hipertensión intraabdominal subaguda o crónica por una causa extraabdominal;  ^{Kirkpatrick, 2006} y

3. Recurrente: redesarrollo del síndrome compartimental abdominal después del tratamiento de un tipo primario o secundario.

 

 Medición de la presión intraabdominal

La medición directa de la PIA se realiza mediante la inserción de un catéter intraperitoneal conectado a un manómetro o transductor.  ^{Emerson, 1984} En el ámbito clínico, la medición indirecta es posible a través de un catéter insertado en la vejiga urinaria,  estómago,  o vena cava inferior.^{Iberti,1987. Sugrue, 1994. Lacev, 1987. Fusco, 2001} La facilidad y precisión de la medición de la PIA a nivel de la sínfisis del pubis a través de una columna salina (25 ml) previamente inyectada en una vejiga vacía y conectada a un transductor de presión o manómetro es bien conocida y sigue siendo la técnica de elección.   La validez de la presión vesical como medida de la PIA ha sido bien documentada.  También se ha descrito una técnica para la medición continua de la PIA a través de la vejiga urinaria utilizando el puerto de irrigación de un catéter Foley de tres vías; esta técnica puede teóricamente permitir una identificación más oportuna de la PIA elevada.  ^{Balogh, 2004. Zengerink, 2008}

La Sociedad Mundial del Síndrome Compartimental Abdominal (WSACS) define la PIA como medida al final espiración en el paciente relajado en posición supina.  Esta presión es normalmente inferior a 10 mm Hg, mientras que la hipertensión intraabdominal se define como una presión superior a 12 mm Hg.

 

Manifestaciones clínicas de la hipertensión intraabdominal

Una discusión exhaustiva de todos los efectos de la hipertensión intraabdominal que causa un síndrome compartimental abdominal está más allá del alcance de esta revisión, y se remite al lector a revisiones y estudios clínicos y de laboratorio publicados.  ^{Mutoh, 1992}

Tabla 1 Manifestaciones clínicas y de laboratorio del aumento de la presión intraabdominal
Abdominal	Pared del cuerpo Disminución del flujo sanguíneo Tracto gastrointestinal Disminución del flujo sanguíneo de la mucosa y pH intramucoso Posible translocación bacteriana Hepático Disminución del flujo sanguíneo portal y de la función mitocondrial de los hepatocitos Renal Aumento de la presión de la vena renal Aumento de la renina plasmática y la aldosterona Disminución del flujo sanguíneo renal, la tasa de filtración glomerular y la producción de orina
Torácico	Pulmón Aumento de la presión intratorácica, presión máxima en las vías respiratorias, presión inspiratoria máxima y derivación intrapulmonar Disminución del cumplimiento dinámico Corazón/cardiovascular Disminución del retorno venoso y del gasto cardíaco Aumento "falso" de la presión venosa central y la presión de cuña de la arteria pulmonar Aumento de la resistencia vascular sistémica y pulmonar
Sistema nervioso central	Aumento de la presión intracraneal secundaria a disminución del retorno venoso Disminución de la presión de perfusión cerebral

 

 

Clasificación propuesta

El grupo del Denver Health Medical Center propuso por primera vez un sistema de clasificación para el síndrome compartimental abdominal en 1996. Este sistema de clasificación fue ligeramente modificado en una publicación posterior y se presenta junto con las recomendaciones para la gestión basadas en una medición indirecta de la PIA en la Tabla 2.  Estas recomendaciones se basaron en un estudio de 145 pacientes con lesión aguda (ISS >15) sometidos a laparotomía, 21 de los cuales desarrollaron un síndrome compartimental abdominal. De interés, este estudio valida una PIA de 25 mm Hg como indicador para descomprimir el síndrome compartimental abdominal.

 

Tabla 2 Clasificación del síndrome compartimental abdominal
Presión  en la vejiga	Calificación	Recomendación
I	10-15	Mantener la normovolemia
II	16-25	Reanimación hipervolémica
III	26-35	Descompresión
IV	>36	Descompresión y reexploración

Tomada de Moore EE, et al. Caracterización prospectiva y manejo selectivo del síndrome compartimental abdominal.  Am J Surg. 1997;174:667. © Elsevier

 

La Sociedad Mundial del Síndrome Compartimental Abdominal WSACS ha definido posteriormente las categorías de hipertensión intraabdominal de la siguiente manera:  (1) grado I—PIA 12–15 mm Hg; (2) grado II: PIA 16–20 mm Hg; (3) grado III:PIA 21–25 mm Hg; (4) grado IV: PIA superior a 25 mm Hg. Utilizando este sistema de clasificación y los datos del documento más antiguo de Denver, se esperaría que dos tercios de los pacientes ahora clasificados como grado IV tuvieran lo siguiente: (1) una presión máxima en las vías respiratorias superior a 45 cm H 2 O; (2) una resistencia vascular sistémica superior a 1.000 dinas. sec/cm 5; y (3) una producción de orina inferior a 0,5 mL/(kg h). 

Presión de perfusión abdominal

En un informe, la presión de perfusión abdominal definida como la presión arterial media menos la PIA se comparó con la PIA, el pH arterial, el déficit de base, el lactato arterial y el gasto urinario como punto final de la reanimación y como predictor de supervivencia. ^{Cheatham, 2000} Los autores encontraron que una presión de perfusión abdominal de 50 mm Hg era un posible punto final para la reanimación en el paciente con una PIA elevada. Además, la presión de perfusión abdominal fue estadísticamente superior a los otros puntos finales enumerados en la predicción de la supervivencia de los pacientes con hipertensión intraabdominal y el síndrome compartimental abdominal.

Se produce en aproximadamente el 15% de las laparotomías abreviadas. El síndrome del compartimento abdominal se conocía ya antes de la difusión de la LAPAB, pues se describió tanto en numerosos contextos quirúrgicos (cirugía aórtica, trasplante hepático) como en la reanimación por hipotermia o en el transcurso de una pancreatitis aguda grave, ^{Hong, 2002.  Aspesi, 2002} aunque en todo caso era excepcional. En el contexto de la LAPAB, es grave, con una mortalidad que oscila alrededor del 30-50% en los casos más graves. ^{Arvieux, 2003} Desde el punto de vista fisiopatológico, ^{Gentilello, 2001} se debe al efecto nocivo del ascenso de la presión intraabdominal, secundario a su vez a los siguientes acontecimientos, más o menos relacionados entre sí:

· edema intestinal grave por lesión de isquemia-reperfusión:

· cierre a tensión sobre un taponamiento o un hematoma retroperitoneal;

· hemoperitoneo o bilioperitoneo significativos.

Esta hipertensión conduce a una alteración circulatoria que compromete la función y la viabilidad de los órganos intraabdominales, con graves repercusiones sobre la función cardíaca respiratoria, cerebral y renal. ^{Birch, 1996.  Tollens, 1998} En efecto, la elevación de la presión intraabdominal produce una compresión directa de las visceras abdominales y una isquemia hepática y mesentérica. Provoca un aumento de la presión en la vena cava inferior, con insuficiencia renal e isquemia y edema de las paredes intestinales, lo que eleva aún más la presión intraabdominal. Conlleva la elevación de las cúpulas diafragmáticas y una hiperpresión intratorácica que, a su vez, es la responsable, por un lado, de un síndrome de dificultad respiratoria y, por otro, de una disminución de la fracción de eyección cardíaca, lo que contribuye al desarrollo de un síndrome de bajo gasto, insuficiencia renal e isquemia digestiva, con lo que se crea un círculo vicioso que solo la descompresión abdominal puede romper'. El exceso de presión intraabdominal también favorece el desarrollo de hipertensión intracraneal, peligrosa sobre todo en caso de traumatismo craneoencefálico, con la propuesta de la laparotomía descompresiva como tratamiento de las hipertensiones intracraneales secundarias a un traumatismo craneoencefálico aislado. ^{Joseph, 2004}

Los primeros síntomas clínicos del síndrome del compartimento abdominal son una tensión abdominal clínica que puede ir acompañada de extravasación por la incisión, agravamiento o aparición de oligoanuria, hipercapnia, disminucion del gasto cardíaco, aumento de la presión de ventilacion pulmonar y acidosis. El síndrome del compartimento abdominal puede aparecer en una fase muy precoz, ^{Bendahan 1995} pero más normal es que se manifieste en las primeras 36 horas siguientes a la laparotomía inicial. La prueba diagnóstica de referencia es la medida de la presión intravesical (PiV) ^{Burch, 1996}, que  pone de manifiesto la hiperpresión abdominal. Esta medida  se hace con un manómetro conectado a la sonda urinaria con una aguja de calibre 18G, tras haber instilado con anterioridad 50 ml de suero en la vejiga. Según la PiV, Meldrum ¹⁹⁹⁹ describió tres estados de gravedad del síndrome del partimento abdominal, y también precisó el carácter más menos urgente de la laparotomía descompresiva. Los resultados de la PiV deben interpretarse en función del contexto, porque existen variaciones individuales dependientes de la elasticidad vesical, de la sedación del paciente y de la presencia de obesidad o de hipovolemia. Una PiV que aumenta en un herido, combinada con los signos clínicos de gravedad tales como la anuria y las dificultades para la ventilación constituye una indicación para la realización de una laparotomía descompresiva urgente. En los pacientes en los que es imposible medir la PiV a causa de la presencia de lesiones vesicales traumáticas, podrá medirse la presión intragastrica, aunque este parámetro está menos normalizado.

 

Síndromes abdominales secundarios y compartimentales de las extremidades

Ahora existe un reconocimiento generalizado de que el síndrome compartimental abdominal puede ocurrir en ausencia de lesiones intraabdominales. Se  cree que este síndrome compartimental abdominal "secundario" se debe a una lesión por isquemia y reperfusión en el tracto gastrointestinal, así como a un síndrome de fuga capilar de las vísceras abdominales.  Todos los pacientes que han desarrollado este síndrome presentan lesiones graves, sepsis o quemaduras <41% y generalmente >70% de superficie corporal total.

La reanimación masiva ha sido necesaria en todos los pacientes notificados hasta la fecha.  De interés, el diagnóstico de un síndrome compartimental abdominal secundario se ha realizado desde 3 horas hasta 9 días después de la lesión.  La mortalidad en cuatro informes ha sido del 65,5% (19/29).  Otra preocupación relacionada en el paciente sometido a una reanimación masiva es el desarrollo de un síndrome compartimental de extremidades secundarias (SECS). Al igual que el SCA secundario, el SECS se asocia con una morbilidad y mortalidad extremadamente altas (70%). ^{Tremblay, 2001} La medición seriada de la creatina fosfoquinasa (CPK) y la mioglobina en orina puede ser apropiada en pacientes de alto riesgo como herramienta de detección. Cualquier individuo con CWC persistentemente creciente o el desarrollo inexplicable de mioglobinuria puede beneficiarse de la medición de las presiones y fasciotomías del compartimento de las extremidades, según corresponda.

 

Prevención y manejo del síndrome compartimental abdominal

El síndrome compartimental abdominal se previene dejando abierta la incisión de celiotomía de la línea media en pacientes de alto riesgo. Debido a que el síndrome puede tener una presentación tardía después del trauma y la reanimación o desarrollarse a pesar de que no hay lesiones abdominales (síndrome compartimental abdominal secundario), todavía hay pacientes gravemente lesionados o enfermos que requerirán tratamiento. Enfoques innovadores para evitar un retorno al quirófano para la descompresión abdominal se ha incluido la descompresión laparoscópica o la inserción de un angiocatéter o un catéter de diálisis peritoneal para extraer líquido intraperitoneal. ^{C0rcos, 2001} Otro enfoque interesante utilizado con éxito en un modelo de laboratorio ha sido la aplicación de un dispositivo de presión abdominal negativa continua (CNAP).  ^{Bloomfield, 1999}

 

Duda sobre una lesión secundaria o que pasó inadvertida en la primera laparotomía

Cuando el cuadro hemorrágico es cataclísmico, la necedad de «apresurarse» hace que ciertas lesiones puedan pasar inadvertidas. Las que se ignoran con mayor frecuencia n las heridas duodenales (sobre todo si son posteriores), las lesiones pancreáticas o renales, las perforaciones digestivas secundarias a isquemia mesentérica o del mesocolon (hematoma mesentérico voluminoso, hemostasia rápida en la primera laparotomía). También en estos casos debe sopesarse la indicación de una reintervención precoz. Ante la menor duda, la indicación de la reoperación debe contrapesarse con la recuperación del estado clínico y biológico globales más satisfactorios que permitan una reexploracion y una posible reparación de las lesiones en las mejores condiciones posibles.

 

Técnicas para el manejo del abdomen abierto en la reintervención

El manejo del abdomen abierto se puede dividir en dos fases. En la fase aguda, el objetivo es proporcionar alguna variante de cobertura temporal para permitir que el paciente sea llevado del quirófano a la unidad de cuidados intensivos para una reanimación y estabilización adicionales con la intención de regresar a la sala de operaciones cuando se haya restablecido la fisiología normal. En la segunda fase, que sigue a la reoperación, el problema es el manejo de la herida abdominal y las técnicas van desde el cierre fascial tardío hasta la hernia ventral planificada.

 

El cierre de la incisión no se puede realizar o causará un síndrome compartimental abdominal

El edema y la distensión del intestino medio se han observado comúnmente en el pasado durante laparotomías prolongadas por traumatismos en los que los pacientes en estado de shock han sido tratados con el viejo paradigma de la reanimación cristaloide masiva además de la sangre. Presumiblemente, estos cambios están relacionados con el edema celular por insuficiencia metabólica de la bomba de sodio en la membrana celular, un fenómeno de "fuga capilar" con edema intersticial secundario relacionado con la liberación de sustancias vasoactivas, lesión por reperfusión, el desarrollo de un íleo o alguna combinación de estos. ^{Mccord, 1985} El volumen del intestino medio puede aumentar significativamente y, si también se han insertado compresas perihepáticas o intraabdominales, hacer que el cierre fascial formal de la incisión abdominal de la línea media consuma mucho tiempo y sea extraordinariamente difícil.

Si el cierre fascial se completa con éxito, el aumento de volumen y el aumento secundario de la presión (normal: 0 a subatmosférico) en la cavidad abdominal pueden tener efectos sistémicos adversos graves, que se manifiestan como el síndrome compartimental abdominal.

 

 Cierre de la laparotomía abreviada

Una vez realizada la hemostasia quirúrgica y tras efectuar una gran irrigación con suero lo más caliente posible, el cierre de la pared debe realizarse de forma rápida y sin tensión. Hay que tener en cuenta el volumen intraabdominal, que puede aumentar por el edema intestinal, las compresas del taponamiento o ambos, con el fin de evitar por completo la compresión intestinal excesiva y prevenir, por tanto, el síndrome del compartimento abdominal. Desde el punto de vista terapéutico y preventivo, y desde que se conoce mejor el síndrome del compartimento abdominal, se han propuesto numerosos perfeccionamientos técnicos que podrán utilizarse desde el principio si el edema intestinal es grande, si el taponamiento es voluminoso o si se combinan ambos factores. Se han descrito varias técnicas.

 

Cierre limitado al plano cutáneo, sin plano profundo aponeurótico

Es la solución más fácil y rápida, y la que debe adoptarse en principio en los pacientes con taponamiento, ya que el herido deberá ser reintervenido para retirarlo y para la obligada segunda exploración.

 

Clip de toalla o cierre de sutura de la piel

La técnica más simple y más rápidamente realizada para el cierre temporal de una incisión torácica, abdominal o inguinal en el paciente inestable o séptico es el clip de toalla o el cierre de sutura solo de la piel.  Dependiendo de la longitud de la incisión, pueden ser necesarios hasta 25-30 clips de toalla estándar para completar el cierre de la herida durante un período de 2 minutos. Con el fin de evitar la manipulación de los clips de toalla y minimizar los secundarios contaminación del pecho, el abdomen o la ingle a través de los espacios entre los clips de toalla, se coloca una gran cortina de plástico adherente sobre los clips de toalla y los drenajes Jackson-Pratt se colocan laterales a la incisión en la sala de operaciones antes de transferirlos a la unidad de cuidados intensivos. Cuando se elige el cierre de sutura solo de la piel, se utiliza nylon 2-0 o material de sutura más grueso, dependiendo de la tensión del cierre. Estas técnicas de cierre de piel solo se utilizan con mucha menos frecuencia que en el pasado, ya que los aumentos en la PIA postoperatoria han llevado al síndrome compartimental abdominal en un número significativo de pacientes

 

 

 

Silos temporales

Cuando la extensión del edema y la distensión del tórax o la presencia de múltiples compresas intraabdominales impide el clip de toalla o el cierre de sutura de la piel de la incisión abdominal, se realiza la inserción de un silo para cubrir las vísceras expuestas .

FIGURA 1 Cierre del silo de vendaje de Esmarch de la toracotomía anterolateral bilateral en paciente con seis perforaciones de misiles en el corazón y inferior vena cava.

 

La cobertura completa del abdomen abierto utilizando un silo de plástico de polivinilo fue realizada por primera vez por Oswaldo Borraez G. en el Hospital San Juan de Dios en Bogotá, Colombia, en marzo de 1984. A medida que la técnica de cobertura completa del silo se ha vuelto más aceptable desde entonces, se han utilizado una variedad de materiales y técnicas. Cuando solo se necesita un silo de tamaño pequeño o moderado, se aplica una cortina de plástico adherente para heridas (Steri-Drape, 3M Healthcare, St. Paul, Minnesota) a los bordes de la piel alrededor del abdomen abierto. En pacientes con distensión significativa del contenido del intestino medio o peritoneal secundario a los paquetes, la cortina de plástico blando no será adecuada para mantener el intestino medio dentro de los confines de la incisión abdominal. Un silo más fuerte fácilmente disponible es una bolsa de plástico de 2.5 L de solución de riego utilizada por el servicio de urología. ^{Fernandez, 1996. Bloomfield, 1999}

 

FIGURA 2 La bolsa de riego de plástico cosida a los bordes de la piel de la herida abdominal es un excelente silo.

 

Se construye un gran silo de este material cortando tres costuras de la bolsa abiertas, y luego autoclavando en gas la gran pieza rectangular que resulta. Este silo se cose a los bordes de la piel de la herida abdominal con sutura de nylon o polipropileno 2-0. Otro silo fuerte es la lámina Silastic (Dow Corning Corp, Midland, Michigan),

pero esto es considerablemente más caro que la bolsa de solución de riego.  Incluso el "pescado" disponible en cada quirófano se ha utilizado como un silo temporal.  198 Algunos grupos han utilizado la reducción gradual en el tamaño del silo, tal como se ha descrito en la literatura quirúrgica pediátrica para neonatos con un onfalocele o gastrosquisis. ^{Schuster, 1967} En pacientes con distensión significativa del intestino medio después de la extracción del silo temporal en una primera reoperación, ahora se realiza comúnmente la aplicación de un dispositivo de cierre asistido por vacío (VAC) (Kinetic Concepts, Inc, San Antonio, Texas) (véase más adelante).

 

Repetir la aplicación de un silo

Cuando un dispositivo VAC no está disponible, se puede volver a aplicar un Steri-Drape o un silo de plástico en la reoperación en el paciente distendido, ya que protege el intestino medio, evita la evaporación y permite la confirmación visual de que el intestino medio está disminuyendo de tamaño durante la fase diurética de recuperación.

 

Cierre fascial asistido por vacío

Cualquiera de las técnicas de apósito al vacío discutidas en la Sección "Técnicas Quirúrgicas para el Abdomen Abierto" también se puede iniciar después de la reanimación en la reoperación. Cothren et al. 2006  informaron una tasa de cierre fascial del 100% utilizando la reapromimación fascial secuencial asistida por vacío. En el momento de la operación inicial, se aplicó un silo. Tras la estabilización del paciente, utilizaron una variante de la técnica descrita por Miller et al. 2004— colocando un apósito no adherente sobre las vísceras y debajo de la fascia, usando suturas fasciales para proporcionar una tensión moderada, colocando una capa de esponja superficial y luego colocando la herida a succión. Regresaron a los pacientes a la sala de operaciones cada 2 días para el reemplazo de las esponjas y el cierre fascial gradual. Otros autores han reportado excelentes resultados con dispositivos de vacío que reportan tasas de cierre que van desde el 71,9% al 92% y pocas complicaciones, también.  En la actualidad, esta parece ser la técnica preferida para el manejo del abdomen abierto.

Varios informes iniciales describieron excelentes resultados con  la cobertura de envasado al vacío "de cosecha propia" de la  abdomen. ^{Scherck, 1998. Leguit, 1982} A nivel celular, los estudios han demostrado que la aplicación de fuerzas micromecánicas creadas por la succión negativa promueve la división celular, la angiogénesis y la elaboración local de factores de crecimiento, todo sin aumentar la apoptosis.  ^{Saxena, 2004. McNulty, 2007} En términos prácticos, la aplicación de succión a la herida abierta sobre el intestino medio permite la eliminación rápida del líquido peritoneal y colapsa los espacios entre las vísceras. Como ambos resultados harán que el contenido de la cavidad abdominal sea más pequeño, existe una mayor probabilidad de aponeurótico formal.

En el informe de Barker et al., se colocaron 38 216 envases al vacío en 112 pacientes. Mientras que 22 pacientes (19,6%) murieron antes de que se intentara el cierre abdominal, 62 (55,4%) pasaron al cierre formal de la incisión.

La tasa de mortalidad global en esta gran serie fue del 25,9%. Como se mencionó anteriormente, el sistema VAC de Kinetic Concepts, Inc se ha utilizado en muchos centros.  Una barrera plástica oclusiva no adherente (Steri-Drape, 3M Healthcare) con pequeñas perforaciones colocadas en ella está cubierta por una esponja de espuma de poliuretano de tamaño adecuado que forma parte del sistema VAC. El tubo de succión que forma parte del sistema está conectado, y todo el sistema está cubierto con una cortina oclusiva hermética. KCI ha introducido recientemente un producto actualizado, ABThera, que teóricamente proporciona una mejor distribución de la presión negativa en toda la cavidad abdominal. En el informe de Garner et al., 13 de 14 pacientes lesionados en los que se utilizó el sistema original se sometieron al cierre formal de la incisión de la línea media antes del alta. Actualmente faltan estudios clínicos sobre el ABThera. También es nuevo en el mercado el sistema de cierre de pared abdominal ABRA disponible en Canica (Ontario, Canadá). Este producto integra un componente de tracción de silicona con un componente de fijación de la piel. La combinación se utiliza para proporcionar una tracción elástica suave en los tejidos, evitando teóricamente la pérdida del dominio abdominal y facilitando el cierre primario de la herida. Al igual que con el ABThera, todavía se necesitan estudios clínicos en este dispositivo.

 

Cremalleras, sujetadores deslizantes, Velcro analógico

Originalmente descrito por Leguit en 1982,  el cierre de cremallera de la pared abdominal fue popularizado por Stone et al. en los Estados Unidos en su tratamiento abierto de pacientes con abscesos pancreáticos. O bien se sutura una cremallera convencional a la piel o fascia con una sutura continua de nylon o polipropileno 0 o 2-0 o se aplica una cremallera comercial con piezas laterales adhesivas a los bordes de la piel. La principal ventaja de usar la piel es que preserva la fascia para el cierre formal de la herida en un momento adecuado.

Otra opción para pacientes sépticos o traumatizados reportados por Teichmann et al.,  1986 Wittmann et al., 1990 y Aprahamian et al. 1990 es el parche de Wittmann (Starsurgical, Burlington, Wisconsin). En este sistema se cosen dos láminas de material biocompatible similar a Velcro a los bordes aponeuróticos de la incisión de la línea media. El cierre se logra mediante la adherencia entre las hojas superpuestas Velcro. A medida que se resuelve el edema del intestino medio,

el exceso de material del parche se recorta y los bordes fasciales se pueden acercar más. Las principales ventajas de este sistema están en la facilidad de acceso para las reoperaciones y la tensión en los bordes aponeuróticos que evita la retracción lateral habitual. Tieu et al. 2008 reportaron una tasa de cierre del 82% usando el parche de Wittmann en una población mixta de pacientes con trauma y cirugía crítica. En un estudio de Weinberg et al., 2008 se lograron 225 retrasos en el cierre fascial primario en el 78% de los pacientes traumatizados tratados con el parche de Wittmann. Una  técnica de "Wittmann modificada" fue descrita por Fantus et al. 2006 que colocaron una capa no adherente, como la cubierta estéril de cassette de rayos X mencionada anteriormente, debajo de la pared abdominal y sobre las vísceras para disminuir la formación de adherencias que pueden formarse entre los dos dificultando el retraso en el cierre fascial. También lograron buenas tasas de cierre.

 

Uso de material protésico para realizar una laparostomía

Cuando el cierre cutáneo implica una tensión excesiva, Burch propone utilizar el material siguiente: una o dos bolsas de irrigación urinaria de 3 L estériles y suturadas sobre los bordes de la incisión (este artificio se conoce como «bolsa Bogotá», porque se describió por primera vez en Colombia en los heridos por bala, que a menudo presentaban pérdida de sustancia parietal). Esta técnica requiere un sistema de drenaje bajo la película de plástico para absorber las secreciones y la sangre . El método se mejoró más tarde mucho mediante el sistema de vacuumpack descrito por Barker, 2000. Este sistema en «sándwich» consta, desde la parte profunda a la superficial de:

·         una hoja de poliuretano multiperforado en contacto con las asas;

·         un colchón de compresas en cuyo interior se dispone un sistema de aspiración;

·         un vendaje adhesivo que sobrepasa de forma notable los límites de la abertura abdominal.

Una vez instalados los drenajes con una aspiración de 80-100 mmHg, el sistema se hace rígido de un modo parecido a un colchón inmovilizador, lo que lo convierte en perfectamente hermético. Su ventaja es, claro está, una simplificación considerable de los cuidados de enfermería. En la actualidad se ha comercializado el conjunto de los elementos que constituyen este dispositivo Miller, 2004, pero también puede fabricarse sin problemas utilizando el material disponible en cualquier servicio de cirugía.

Figura 3. Vacuum pack. Cuando el cierre simple solo puede hacerse a tensión o cuando debe prevenirse o tratarse un síndrome del compartimento abdominal, la pared se deja abierta en gran medida A) Sobre el contenido abdominal y hasta una zona alejada a ambos lados, se coloca una hoja de tipo «bolsa transparente estéril» multiperforada. B) El espacio se ocupa con un colchón de compresas equipado con dos drenajes de aspiración bastante rígidos (drenajes torácicos que atraviesan la piel a distancia). Debe preverse un adaptado- cónico de tres vías entre el sistema de aspiración y los dos drenajes C) Un campo adhesivo flexible recubre el conjunto, sobrepasando ampliamente los límites del dispositivo para dar lugar a un sistema hermético. Antes de aplicar esta última capa, se colocan los drenaje; con una aspiración potente (-100 mmHg) para evitar que los líquidos provoquen su adherencia. La aspiración no puede interrumpirse ni siquiera durante el transporte del herido.

 

El inconveniente de este sistema, cuando se coloca desde el principio, es la presencia de una aspiración potente, que aumenta las perdidas de sangre en los heridos en los que la hemorragia persiste tras el taponamiento. En los pacientes en quienes el taponamiento debe ir seguido de una embolización, parece preferible diferir la instalación de un sistema de vacío y optar solo por el cierre cutáneo, sin perjuicio de una reintervención varias horas después de la embolización para una revisión abdominal y la realización de un vacuum pack si es necesario.

 

Figura 4. Varón de 46 años que sufrió un accidente de moto en montaña, con choque directo del manillar contra el flanco derecho. Ingresó en un centro hospitalario a las 3 horas del accidente, consciente pero en estado de shock hemorrágico gravísimo, con presión arterial indetectable y hemoglobina  de 40. En la ecografía, derrame > 2 L y contusión hepática derecha. Laparotomía efectuada a los 30 minutos del ingreso con hemoperitoneo >3 L, debido a una ruptura del hígado derecho tipo IV de Moore, sin otras lesiones visibles. Taponamiento perihepático parcialmente eficaz, con acenso de la presión sistólica a 9. Cierre cutáneo puro y traslado a la sala de arteriografía: embolización de la arteria hepática distal eficaz (flecha, A a C). Cambio en reanimación a las 20 horas: síndrome del compartimento abdominal agudo. Laparotomía. Necrosis de la vesícula biliar: colecistectomía, drenaje transcístico. Colocación de un sistema de vacuum pack (D a F). Días 5-8: retirada del vacuum pack en dos fases. Drenaje biliar. Cierre cutáneo exclusivo ayudado por una incisión de descarga izquierda. Día 18: absceso hepático derecho tratado por drenaje quirúrgico activo y drenaje de Van Kemmel (tomografía computarizada) (G). Día 40: salida de reanimación. A los 11 meses: eventración (H) tratada con colocación de una malla de Poliéster retromuscular preperitoneal. Reanudación de la actividad deportiva profesional habitual 15 meses después del accidente.

 

 

Mallas permanentes

Para el paciente traumatizado con distensión marcada del intestino medio, un parche de pared corporal de PTFE es fuerte y hermético y crea una capa lisa de tejido de granulación que se puede cubrir con un injerto de piel de grosor dividido cuando se retira la prótesis. Desafortunadamente, esta prótesis es bastante costosa, y se han obtenido resultados similares con mallas absorbibles menos costosas como se describió anteriormente.

Numerosos médicos han descrito el éxito a corto plazo con el cierre de la pared abdominal con malla Marlex en presencia de fascitis extensa o sepsis intraabdominal. ^{Gilsdorf, 1975 Wouters, 1983} La curación de la herida sobre la malla se ha reportado en muchos pacientes, incluso en aquellos en quienes el material groseramente purulento rodea la malla.  ^{Usher, 1958} Numerosas complicaciones a largo plazo, sin embargo, son comunes. En el informe de Voyles et al.  1981 describiendo el uso de la malla Marlex (Bard) en 31 defectos agudos de la pared abdominal, 9 heridas fueron cerradas por injertos de espesor dividido sobre malla granulada. En cada caso, se desarrolló la extrusión de la malla y/o fístulas entéricas. Otras nueve heridas cicatrizaron por intención secundaria, y seis de ellas desarrollaron extrusión de la malla o fístulas entéricas. Stone et al.  informaron sobre el uso de la malla Marlex en 23 pacientes con pérdida aguda de espesor completo de la pared abdominal por traumatismo o sepsis y señalaron que la malla finalmente tuvo que ser removida en todos los pacientes excepto en 2. También comentaron que "Marlex tiene el doble de incidencia de sepsis de herida postoperatoria, casi seis veces más fístulas intestinales asociadas y menos de un tercio de la cantidad de injertos de piel exitosos que se toman para cubrirse" en comparación con la malla Prolene.

Estos datos sugieren fuertemente que una  prótesis rígida permanente como la malla Marlex o Prolene no debe insertarse en defectos de la pared abdominal en presencia de una contaminación extensa de un tracto gastrointestinal perforado secundaria a un traumatismo, sepsis intraabdominal aguda o infección necrotizante en la pared abdominal.   El riesgo de infección secundaria y daño al intestino subyacente a medida que la prótesis desarrolla "arrugas" por la contracción de la herida se ha documentado en numerosas ocasiones.

 

Mallas absorbibles

Las mallas sintéticas como la poliglactina (Vicryl) y el ácido poliglicólico (Dexon) han estado disponibles para el cirujano durante los últimos 30 años. Se han utilizado principalmente para la renorrafia, la esplenorrafia y la hepatorrafia en traumatismos abdominales y para el cierre del suelo pélvico después de la resección abdominoperineal del recto. En estudios de laboratorio que utilizan mallas absorbibles para reparar defectos en la pared abdominal, la resistencia al estallido ha sido comparable a la de las mallas permanentes durante las primeras 8 semanas después de la inserción. ^{Tyrell, 1989} Desafortunadamente, a medida que se absorbe la malla, las hernias o la disminución de la fuerza de estallido en el sitio de la malla se desarrollan entre 10 y 12 semanas después de la inserción.  El uso clínico primario de mallas absorbibles como forma alternativa de cobertura del abdomen abierto en el servicio de traumatología ha sido en pacientes con marcada distensión del intestino medio en el momento de la extracción de un silo de plástico o dispositivo VAC. ^{Smith, 1992} También se ha utilizado en pacientes con abdomen abierto por procesos sépticos en la pared abdominal o en la cavidad abdominal.   Fabián et al.   han descrito cuatro etapas en el uso de malla absorbible para cubrir un abdomen abierto. Entre ellas figuran las siguientes: a) cobertura del intestino medio; (b) extracción de la malla después de que el tejido de granulación se haya formado a las 2-3 semanas ; c) injerto de piel de espesor dividido de tejido de granulación o piel abdominal y cierre de colgajo subcutáneo sobre el tejido de granulación varios días después ; y d) la reconstrucción definitiva en 6 a 12 meses.

FIGURA 5 Restos de cobertura de malla absorbible de doble capa de abdomen abierto el día en que se va a aplicar un injerto de piel de espesor dividido. El paciente sufrió cuadriplejia, ruptura de la aorta torácica descendente y un síndrome compartimental abdominal secundario después de ser golpeado por un vehículo motorizado.

 

FIGURA 5 Se ha aplicado un injerto de piel mallado de espesor dividido en el abdomen granulado del mismo paciente que en la Fig. 4.

 

Un punto práctico en el uso de malla absorbible es que la variante Dexon tiene intersticios más anchos que permiten el drenaje del líquido intraabdominal.  Otra es utilizar un embalaje de gasa de malla fina por encima de la malla absorbible. El empaquetamiento de la gasa ayudará a mantener el intestino delgado por debajo del nivel de la fascia de la pared abdominal, como lo ha descrito Bender et al.   con su técnica. Esto evita la dilatación gradual de la intestino y adelgazamiento de su pared como se ve comúnmente en pacientes en los que el abdomen se ha dejado abierto y debería reducir significativamente la incidencia de fístulas enterocutáneas en dichos pacientes. En resumen, las mallas absorbibles evitan los principales problemas asociados con las mallas permanentes. Cuando se colocan libremente sobre el intestino medio, permiten la distensión y previenen el síndrome compartimental abdominal. Además, la erosión en el intestino o la infección de la malla secundaria a la contaminación por traumatismo o un proceso séptico en el abdomen o la pared abdominal es menos probable. Ayudan a prevenir la evisceración cuando el empaque de gasas se coloca por encima de la malla, son suaves y flexibles, permiten el drenaje de líquido abdominal contaminado a través de la malla y permiten el crecimiento del tejido de granulación.  ^{Smith, 1992} Una hernia incisional ocurre en todos los pacientes en los que se permite que la malla granule, y la reparación se aplaza hasta que el paciente se haya recuperado completamente del evento traumático o séptico original.

 

Embalaje abierto

Esta técnica más antigua que utiliza material de tela de nylon sobre el intestino medio se ha utilizado en el Hospital receptor de Detroit durante más de 35 años. ^{Bender, 1994} La tela está cubierta con  paquetes de gasas "generosos", mientras que varias suturas de retención ampliamente espaciadas se colocan a través de la pared abdominal por encima de las compresas. Se hace todo lo posible para mantener el intestino medio por debajo de los bordes aponeuróticos.

A medida que se resuelve el edema del intestino medio, el paciente es devuelto a la sala de operaciones para la extracción de la gasa y el apriete gradual de las suturas de retención hasta que se pueda cerrar la línea alba. En el informe de Bender et al., 15 de los 17 pacientes que sobrevivieron más de 24 horas tuvieron un cierre exitoso de la incisión en la línea media utilizando la técnica descrita.  No hubo fístulas enterocutáneas ni hernias incisionales en los 14 supervivientes a largo plazo. También se han descrito varios enfoques relacionados en la literatura.

Cierre combinado

En pacientes con lesiones hepáticas significativas que requieren compresas perihepáticas, una combinación de cierres puede ser apropiada. En tal paciente, a veces es deseable tener un cierre "apretado" de la parte superior del abdomen para mantener el taponamiento del hígado lesionado. El cierre parcial de la fascia se limita a la parte superior del abdomen o el cierre parcial del clip de toalla de la misma área se pueden usar junto con un silo colocado sobre la parte inferior del abdomen. Esta disposición mantiene un efecto de taponamiento en el hígado lesionado al tiempo que permite un amplio espacio para la expansión del intestino medio para evitar el desarrollo de un síndrome del compartimento abdominal.

 

¿Qué sucede con los pacientes cuando no se utiliza un cierre asistido por vacío?

Tremblay et al. 40 informaron sobre una experiencia de 4 años con 181 pacientes con abdomen abierto que fueron manejados con técnicas distintas de VAC: silos, solo piel o cierre de clip de toalla, empaque abierto y empaque visceral modificado. La morbilidad en la serie fue alta ya que el 14% de los pacientes desarrollaron fístulas enterocutáneas, el 5% sufrió dehiscencia de la herida y casi la mitad de los pacientes de la serie quedaron con grandes hernias incisionales.

en el momento del alta. Los resultados de esta serie no se comparan favorablemente con las tasas de cierre y las complicaciones asociadas con el uso de los VAC. Parece, entonces, que algún método de técnica asistida por vacío debe aplicarse en la mayoría de los pacientes.

 

Cierre tardío de la hernia incisional

Solo el 10-20% de los pacientes sometidos al uso de un dispositivo VAC quedan con una hernia incisional después de los procedimientos de control de daños. Cuando se produce una hernia, ya sea después de un intento de cierre o como resultado planificado después del uso de malla absorbible, es apropiado retrasar el cierre durante 6-12 meses. Cualquier estoma también debe ser derribado de la misma manera retrasada. Este intervalo permite al paciente mejorar su estado nutricional, recuperarse completamente de las lesiones originales y completar la formación de adherencias y cicatrices en la cavidad abdominal y la pared corporal. Al evaluar al paciente con una hernia ventral masiva antes de la operación, se debe examinar cuidadosamente el injerto de piel abdominal. Si el médico puede levantar el injerto y fuera del intestino delgado subyacente, es decir, si el paciente pasa la "prueba de pellizco", el momento es supuestamente el adecuado para la reparación.   En realidad, las adherencias densas entre la parte inferior del injerto de piel y el intestino delgado subyacente están presentes en más de la mitad de los pacientes. Además, se debe determinar si habrá piel adecuada disponible para cubrir las vísceras y la prótesis, si se usa, una vez que se haya extirpado el injerto de piel en el abdomen. Si parece que falta piel, los expansores de tejido lateral deben colocarse debajo de la piel 2-3 meses antes de realizar la reconstrucción de la pared abdominal. Si la cicatrización de la pared abdominal o la presencia de una colostomía impiden el uso de un expansor de tejido en un lado de la pared abdominal, un colgajo miocutáneo tensor de la fascia lata puede tener que elevarse del muslo ipsilateral y luego volver a colocarse en su lugar varias semanas antes de la reconstrucción de la pared abdominal. Finalmente, hay pacientes en los que el grado de evisceración debajo del injerto de piel viejo acerca las paredes abdominales anterior y posterior, lo que resulta en una pérdida de dominio de la cavidad abdominal. Tales pacientes generalmente requerirán la inserción de parches protésicos grandes para cubrir el defecto de la hernia, así como una gran cantidad de piel para cubrir el parche.

Es política del autor principal de este capítulo realizar el desmontaje de las colostomías finales y la restauración de la continuidad gastrointestinal antes de cualquier reconstrucción de la pared abdominal. Como primera etapa, el injerto de piel viejo se separa de la pared abdominal durante 180 ° de su fijación de 360 °. Para una colostomía del lado izquierdo, la mejor exposición para la eliminación de la colostomía final y la reanastomosis del colon resultaría de separar el injerto de piel de las posiciones de 12 a 6 en punto.

El injerto de piel desprendido se pliega hacia atrás, se dividen las adherencias, se moviliza la bolsa rectal o del colon izquierdo y se realiza la anastomosis. El injerto de piel reflejado se devuelve a su posición original y las vísceras abdominales se cubren pegando el borde del injerto de piel hacia abajo. La reconstrucción de la pared abdominal se realiza en una fecha posterior.

En pacientes seleccionados, el defecto estrecho de la línea media que queda después de la escisión del injerto de piel sobre el intestino medio se puede cerrar fácilmente con una técnica de sutura continua o interrumpida utilizando material de polipropileno no. 1.  Cuando no es posible cerrar de forma secundaria a tensión excesiva en linea alba, se utiliza la técnica de separación de componentes de cierre. La piel y la grasa se elevan de la fascia subyacente a través de la incisión de la línea media o mediante un enfoque laparoscópico lateral hasta que los colgajos se extienden a varios centímetros laterales a la vaina del recto. La aponeurosis oblicua externa se divide lateralmente al músculo recto bilateralmente desde la pared torácica inferior hasta justo por encima del ligamento inguinal. Cada incisión relajante generalmente crea un 4-5 cm de ancho a la pared abdominal y a menudo permite el cierre de la línea media. Este es, en realidad, el "segundo paso" de la técnica de separación de componentes descrita por primera vez por Ramírez et al.   Si esto no permite reaproximar la línea alba, la vaina del recto posterior se divide para completar la separación de los componentes estándar. Cuando hay cicatrices extensas del borde remanente de la línea alba a ambos lados de la línea media, es necesaria la escisión de la cicatriz de vuelta al músculo recto viable. Cuando se necesita una mayor liberación, la técnica modificada descrita por Fabian et al.  Se puede utilizar . Después de que el músculo recto abdominal se separa de la vaina del recto posterior, el componente oblicuo interno de la vaina del recto anterior se divide desde el epigastrio hasta la línea arqueada. La etapa final consiste en suturar las vainas del recto anterior en la línea media, así como aproximar el borde medial de la vaina del recto posterior al borde lateral de la vaina del recto anterior previamente dividida. Utilizando la técnica descrita en nueve pacientes, un paciente desarrolló una infección de la herida y una hernia incisional recurrente. Más recientemente, se están utilizando bioprótesis como AlloDerm (Life Cell Corporation, Branchburg, Nueva Jersey) para mejorar la reconstrucción de la pared abdominal y disminuir la tasa de recurrencia.  ^{Gupta, 2006} El AlloDerm se puede utilizar como parche de superposición en capas o un parche de capa inferior o ambos para ayudar a aliviar la tensión en el cierre fascial de la línea media y reducir la recurrencia de la hernia. Buinewicz y Rosen 238 lograron una tasa de recurrencia de solo el 5% utilizando AlloDerm. Empleando tanto una superposición como una capa subyacente de AlloDerm, Kolker et al.  2005 no presentaron hernias recurrentes con un seguimiento medio de 16 meses.

Si la línea media aún no se puede volver a proximar, se debe usar un parche protésico. En presencia de una cobertura omental completa sobre el intestino medio, se puede utilizar una malla de polipropileno o Marlex. En ausencia de epiplón, un parche de pared corporal de PTFE es apropiado.  Si se está retirando una colostomía (como se señaló anteriormente, esto no es recomendado por los autores) o hay otra contaminación durante el procedimiento, puede ser preferible una malla bioactiva. Actualmente hay múltiples opciones disponibles y el lector es referido a los estudios disponibles. ^{Kolker, 2005} El mayor problema ha sido las hernias incisionales persistentes o recurrentes cuando se utiliza una bioprótesis para cerrar una brecha significativa en la pared abdominal.

 

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