Manifestaciones clínicas del pie diabético

Evaluación diagnóstica

Para un correcto diagnóstico de las complicaciones del pie, la mejor herramienta es una correcta anamnesis y un profundo examen físico. En conjunto, dan el 80% de certeza diagnóstica.  La anamnesis y la exploración física realizadas intencionadamente, de forma sistemática y periódica, son esenciales para detectar la existencia de lesiones, así como para identificar la posible existencia de un «pie de riesgo.

Únicamente un diagnóstico certero etiológico conducirá a mejorar los resultados y evitar las frustraciones que producen las ulceraciones que evolucionan de forma tórpida, a pesar de que los tratamientos aplicados sean considerados adecuados,

La exploración del pie del paciente diabético debe ir dirigida a detectar aquellos signos y síntomas que a largo plazo puedan favorecer a la aparición de lesiones o úlceras y con ello aumentar las probabilidades de amputación.

La evaluación debe estar centrada en los siguientes aspectos:

1.    Historia clínica general: Debe incluir datos referentes a la duración de la enfermedad, control glucémico, evaluación cardiovascular, renal y oftalmológica, estado nutricional, hábitos psico-biológicos, tratamiento farmacológico actual, cirugías y hospitalizaciones previas.

2.   Historia clínica del pie: Tipo de calzado utilizado, deformidades, presencia de hiperqueratosis, infecciones previas, síntomas neuropáticos (parestesias, disestesias) así como, síntomas de claudicación o dolor en la región gemelar durante la caminata o en reposo a través de la clasificación de Fontaine. En cada visita se ha de preguntar al paciente sobre la posible presencia de síntomas de neuropatía periférica, como el dolor, la quemazón, los hormigueos o los calambres (suelen ser de predominio nocturno y mejoran al ponerse de pie o con la deambulación). Asimismo, se le interrogará sobre la presencia de posibles síntomas de enfermedad vascular periférica, como la claudicación intermitente, el dolor en reposo que no mejora con la marcha y empeora con la elevación del pie, el calor o el ejercicio, o la frialdad en los pies. Además, se ha de investigar sobre la existencia de otros factores de riesgo modificables. Seguidamente, se inspeccionará el pie en busca de hiperqueratosis, callos, ojos de gallo, deformidades, fisuras, grietas y, muy especialmente, úlceras. De forma global, se debe prestar atención a la higiene y el cuidado de los pies (la hidratación, el corte de las uñas, etc.), así como al uso de medias, calcetines y calzado, para comprobar que éste sea apropiado y no contenga cuerpos extraños o presente un desgaste excesivo. El consejo preventivo en esta etapa de la exploración es muy importante.

3.   Historia clínica de las heridas: Localización, duración, evento desencadenante, recurrencia, infección, cuidado de las heridas, antecedente de cirugía o trauma previo, presencia de edema uni o bilateral, pie de Charcot previo o activo.

4.   Exploración física: Se recomienda una revisión sistemática y ordenada con el objetivo de identificar un pie en riesgo (Wagner 0),lo que permite realizar un abordaje diagnóstico terapéutico oportuno y eficaz. Esta revisión debe realizarse en todo paciente diabético una vez al año y en caso de la presencia de factores de riesgo debe ser cada 1 a 6 meses. Durante la exploración del pie es de importancia observar las características clínicas de las úlceras presentes que nos permita diferenciar la etiología isquémica o neuropática. Ya en el PD, la primera etapa consiste en buscar la causa de la lesión. El hecho de que el paciente la ignore constituye un signo de gravedad que pone de manifiesto la existencia de una neuropatía. Examinando la lesión se determina si ésta es de origen arterítico o neuropático. Las lesiones arteríticas se sitúan en los puntos de roce. Si no existe una neuropatía asociada resultan dolorosas. Las lesiones neuropáticas se localizan en los puntos de apoyo bajo la cabeza de los metatarsianos, o bien en el pulpejo de los dedos en martillo. Los males perforantes pueden desarrollarse en los puntos de roce anómalos, como los hallux valgus o los callos en el dorso de los dedos o interdigitales, donde el roce puede crear un ojo de perdiz. El mal perforante está rodeado por una queratosis muy dura, cuya abrasión descubre una herida mucho más grande que lo que se sospechaba. Se empieza por explorar la herida en busca de un contacto óseo, valiéndose de un estilete rígido estéril. Se realizan radiografías de los huesos para buscar signos compatibles con una osteítis (geodas localizadas, disminución de la interlínea, ruptura de la cortical), muy probable si el contacto óseo ha resultado positivo. Para evaluar la calidad de la vascularización se practica una eco-Doppler de las arterias de los miembros inferiores y se mide la presión transcutánea de oxígeno.

 

Evaluación Dermatológica y Osteomuscular

Se debe estudiar la presencia de anhidrosis, hiperqueratosis, callosidades, deformidades, fisuras, lesiones interdigitales, eccemas y dermatitis, atrofia del tejido celular subcutáneo, ausencia de vello y turgencia de la piel. Así mismo, edema, onicopatías, presencia de hallux valgus, varus, dedos en garra o martillo, presencia de pie cavo, plano, prono y supino; atrofia de la musculatura interósea, ausencia del signo del abanico (imposibilidad de separar los dedos entre sí) y asimetría de la temperatura plantar.

 

Para la osteítis

Desde el punto de vista radiológico, las radiografías estándar permiten evaluar la presencia de signos de osteítis con osteólisis y la búsqueda de cuerpos extraños radiovisibles ante una herida traumática infectada. La normalidad de las radiografías no descarta el diagnóstico y requiere una nueva exploración pasado un tiempo. Se puede proponer la realización de una RM en caso de duda. La gammagrafía con leucocitos marcados sigue siendo una prueba usada de forma excepcional. El diagnóstico definitivo se basa en el estudio bacteriológico y/o la biopsia ósea.

 

 Evaluación vascular

La isquemia secundaria a la macroangiopatía se asocia en los enfermos diabéticos y en el 40% al 50% de los casos con lesiones en los pies, aunque las manifestaciones clínicas pueden estar atenuadas por la presencia de la neuropatía.

Los síntomas y signos de la afectación isquémica de los miembros inferiores en la DM son múltiples y suelen ser evolutivamente progresivos en cuanto a su severidad.

Figura 1. Manifestaciones clínicas de la isquemia en el pie diabético.

 

Presentan la particularidad de que, al estar asociados en la mayoría de las ocasiones a la neuropatía, pueden estar modificados —magnificados o minimizados— por ésta.

Por este motivo, y sobre todo en situaciones de dolor en reposo grave o úlcera del pie, y en base a múltiples estudios, se han designado unos criterios hemodinámicos que, asociados a los clínicos, permiten establecer los conceptos de isquemia crónica, isquemia crónica crítica e isquemia crítica a los que nos referiremos a continuación.

La claudicación intermitente o dolor muscular (CI) secundaria al ejercicio y que se manifiesta a nivel de los diversos grupos musculares en la extremidad inferior, es la forma de presentación clínica más frecuente de la isquemia de miembros inferiores en el enfermo diabético.

En la DM, y con respecto a la isquemia en enfermos no diabéticos, tal y como ya se ha comentado, es mucho más frecuente la afectación de arterias infra inguinales —sector fémoro-poplíteo y troncos tibio-peroneos—, por lo que la CI presenta una localización prevalente en la musculatura de la pantorrilla.

La sintomatología, en forma de calambre o dolor muscular, aparece al caminar y cede al detenerse, incluso permaneciendo de pie.

La distancia de claudicación suele ser constante, acortándose al subir cuestas, al andar más rápido, cuando hace frío o después de una comida copiosa. Debe diferenciarse de otros procesos que manifiestan su sintomatología también al caminar, como la artrosis, determinadas miopatías, las radiculopatías o la estenosis de canal raquídeo que, como rasgo diferencial, no se agravan e incluso pueden mejorar al progresar la deambulación.

El dolor no isquémico, la denominada pseudoclaudicación, también puede mejorar en reposo, pero habitualmente tarda más en desaparecer y los enfermos generalmente necesitan sentarse o cambiar de postura.

Además, la CI isquémica es constante y no varía de un día a otro. Es referida por el enfermo como más cercana al cansancio o fatiga que como dolor propiamente dicho, e incluso muchos de ellos niegan su presencia, adaptando algunos su modo de vida y auto imponiéndose un ritmo de deambulación acomodaticio y muy limitado.

Los grupos musculares afectados, como ya se ha comentado, están condicionados por el nivel segmentario de la lesión arterial. Así, la CI en la zona glútea o en el muslo es secundaria a la estenosis u obstrucción del sector arterial aortoilíaco y determinadas patologías radiculares a nivel lumbar, como la compresión discal o la estenosis del canal raquídeo, pueden provocar una sintomatología similar.

La afectación aortoilíaca puede ir asociada a la clínica de disfunción eréctil peneana, si bien el enfermo diabético puede también sufrirla por afectación neuropática.

Al ser los sectores arteriales infrapoplíteos los más frecuentemente afectados en los enfermos diabéticos, la CI debería afectar a los músculos del pie que son los irrigados por estas arterias. Pero esto es excepcional por la poca masa muscular que tienen. Muchos autores sostienen que el pie no tiene capacidad para presentar CI. De hecho, en muchos enfermos diabéticos aparece una úlcera isquémica sin haber padecido claudicación.

La presencia de un pie frío es frecuente en enfermos con afectación arterial de los miembros inferiores, y no es infrecuente, que para aliviar la sensación de frialdad, se utilicen fuentes de calor como las botellas de agua caliente o las almohadillas eléctricas, lo que puede provocar graves lesiones ampollosas en aquellos pies insensibles o con el umbral de sensibilidad disminuido al calor debido a la neuropatía periférica.

La sensación de frialdad puede aparecer en el pie isquémico y también en el neuropático. No obstante, el isquémico estará frío a la palpación, y el neuropático no lo estará.

Al progresar la isquemia puede aparecer dolor en reposo, que es la traducción clínica de una situación fisiopatológica en la que la presión parcial de oxígeno es insuficiente aun en ausencia del más mínimo ejercicio, lo que comporta la isquemia neurológica.

Tiene fases de exacerbación, que coinciden con el descanso nocturno, y durante las cuales se requiere analgesia. Esta circunstancia está condicionada por la adopción de la posición de decúbito, pero básicamente se produce porque en la fase del sueño existe una disminución de la tensión arterial, que implica que predomine la circulación de tipo central en deterioro de la perfusión de los miembros inferiores.

Es la isquemia nerviosa la que despierta al enfermo.  Es referida sobre todo a los dedos de los pies.  Mejora con la bipedestación, la sedestación y también al caminar, ya que el ejercicio muscular incrementa el gasto cardíaco. Estas circunstancias aportan una mejor perfusión a los miembros inferiores y desaparece la isquemia nerviosa. El dolor isquémico mejora al dar unos pasos, pero empeora si persiste el ejercicio. En cambio, el dolor neuropático mejora al caminar.

Empeora también con la postura de decúbito o con la elevación del pie y con el calor. Es característica clínica su aparición regular todas las noches y con un dintel de dolor constante, a diferencia del dolor neuropático, que tiende a presentar un ritmo y dinteles variables e intermitentes.

El control postural del flujo sanguíneo del pie se pierde tanto en los casos de isquemia como en los de neuropatía, en relación con la pérdida de la inervación simpática de los capilares y ello provoca  hiperperfusión con el declive. Por ello, cuando estos pacientes colocan sus pies en esta posición, aparece edema en los miembros inferiores y mejora del dolor. Suelen dormir en una silla y es frecuente que a medio plazo este edema secundario se implique fisiopatológicamente en el agravamiento de la isquemia.

La aparición de palidez plantar secundaria a la elevación de la extremidad y el retraso del relleno capilar constituyen otros signos de isquemia evolucionada.

Se exploran con la extremidad elevada 45 grados, que se mantiene en esta posición hasta que se percibe dicha palidez. A continuación, se coloca la extremidad en posición de declive, postura favorable a la presión hidrostática y que conlleva el relleno pasivo de la circulación capilar cutánea. No obstante, en el pie en fase de isquemia avanzada, existe un retraso en el tiempo de relleno capilar, y el pie no retorna a la  coloración sonrosada normal sino que adquiere un característico rubor

La piel suele ser fina y atrófica, con pérdida del vello de los dedos y del dorso del pie, engrosa-miento de las uñas, y frecuentemente se objetivan sobreinfecciones ungueales de tipo fúngico.

Muchos enfermos diabéticos con neuropatía pueden desarrollar gangrena de los pies sin haber padecido dolor en reposo. En ausencia de una neuropatía severa, la pérdida tisular aparece en la parte más distal de los dedos o en el talón, y se asocia con dolor intenso. Sin embargo, el enfermo con isquemia y neuropatía asociada puede presentar úlceras indoloras de los pies o una lesión neuropática en la zona de apoyo plantar cuya cicatrización fracasa debido a la isquemia.

También pueden aparecer fisuras o áreas necróticas en el talón y, aunque lo habitual en los enfermos diabéticos es la presencia de neuropatía asociada que enmascara el dolor isquémico, en caso de presentar únicamente isquemia, estas lesiones son muy dolorosas.

La piel perilesional suele presentar un aspecto eritematoso, debido a la vasodilatación capilar refleja. Este eritema se diferencia del de la celulitis y la linfangitis en que desaparece al levantar el pie y reaparece con el declive.

La Isquemia Crónica Crítica corresponde a los estadios III y IV de la clasificación de Leriche y Fontaine, y en este sentido han existido diversos intentos de añadir al criterio clínico un criterio hemodinámico, con la finalidad de describir la Isquemia Crítica.

En este sentido, en los Consensos de la Sociedad Europea y Norteamericana de Cirugía Vascular, se definía por uno u ambos de los siguientes criterios:

a.   dolor en el reposo persistente y recurrente, que ha precisado analgesia adecuada y regular en un intervalo superior a las dos semanas, con una presión sistólica en los dedos igual o menor a 30 mmHg.

b.   úlcera o gangrena en el pie, con los mismos parámetros tensionales.

Figura 2. Criterios clínicos y hemodinámicos definitorios de la isquemia critica en el pie diabético

 

También se consideraba Isquemia Crítica cuando la Tensión Transcutánea de Oxígeno (TTCPO2) era menor de 30 mmHg. Actualmente, y según el Consenso Transatlántico de Sociedades de Cirugía Vascular (T.A.S.C.), en su recomendación número 77, el término Isquemia Crítica de la extremidad debería utilizarse en todos los enfermos con dolor en reposo isquémico crónico, úlcera o gangrena atribuible a enfermedad obstructiva arterial demostrada objetivamente (T.A.S.C. Definition and Nomenclatura for Chronic Critical Leg Ischaemia).

Cuando en el pie de un enfermo diabético una lesión cumple los criterios de isquemia crítica, si no se realiza una terapéutica farmacológica o de revascularización quirúrgica destinada a mejorarla perfusión tisular, el enfermo perderá la extremidad.

 

Exploración de isquemia

Arteritis

La exploración física es característica, con pulsos distales (pedios y tibiales posteriores retromaleolares) abolidos o débiles, piel fina y frágil, con pilosidad escasa o ausente, hiperoniquia con uñas gruesas que pueden lesionar el lecho ungueal. A veces se encuentra una amiotrofia considerable, con tendones demasiado visibles. El pie puede estar frío. Se mide el índice tobillo-brazo (ITB), que es el cociente entre la presión arterial en el tobillo y la presión arterial humeral. Por debajo de 0,9 se considera que existe una arteritis y, por debajo de 0,5, que dicha arteritis es grave. En los casos de esclerosis calcificante de la media (enfermedad de Monckeberg) el ITB suele ser superior a 1,3 y resulta ininterpretable.

La valoración de la arteritis se completa con una exploración Doppler destinada, antes que todo, a evaluar el estado arterial distal (número y permeabilidad de las arterias de las piernas, presencia o ausencia de la arteria pedía).

Pruebas complementarias Para la isquemia

La medición transcutánea de la presión de oxígeno (TcPO2) permite evaluar la gravedad de la isquemia cutánea y las probabilidades de cicatrización espontánea. Se estima que las probabilidades de cicatrización son del 90% si es superior a 30 mmHg, con un valor normal en los diabéticos si es de 50 mmHg. Por debajo de 30 mmHg, la isquemia se considera crítica. También se puede medir la presión sistólica del primer dedo, que confirma la isquemia y permite evaluarla _{[Camilleri, 2000]}. En caso de infección del pie, se realiza de forma sistemática una ecografía Doppler arterial de los miembros inferiores en busca de estenosis significativas. Se debe comentar con el equipo de cirugía vascular la indicación de una exploración invasiva de tipo arteriografía con fines diagnósticos y terapéuticos (revascularización). La angiorresonancia magnética y la angiotomografía computarizada son otras alternativas. El algoritmo diagnóstico de la SPILF [Barret, 2005]  resume estos elementos.

 

Figura 3. Árbol de decisiones. Algoritmo diagnóstico: arteriopatía y pie diabético infectado (de La SPILF). IPS: índice de presión sistólica; TcPO2: medición transcutánea de la presión de oxígeno; PSPD: presión sistólica del primer dedo; RM: resonancia magnética; TC: tomografía computarizada. Tomado de tratamiento quirúrgico del pie diabético 2010  elsevier masson

 

Exploración de la enfermedad vascular periférica

 El grupo arterial más afectado en la DM es el fémoro-poplíteo-tibial y por tanto el grupo muscular con más frecuencia claudicante es el gemelar. Se debe valorar presencia o ausencia palpatoria de los pulsos tibiales, poplíteos y femorales, soplos en la arteria femoral común y en la aorta abdominal, temperatura y coloración en la cara dorsal y plantar de los pies, cianosis, palidez e hiperemia. Esta evaluación se debe complementar con estudios arteriales invasivos y no invasivos para determinar la perfusión de la extremidad inferior, según sea el caso incluirá: Índice Tobillo/Brazo (ITB), Ultrasonido Dúplex Arterial, Angiografía con contraste de miembros inferiores, Angiotomografía y Angioresonancia.

El índice tobillo brazo deberá ser realizado con doppler en personas mayores de 50 años o de menor edad si presentan factores de riesgo, y si es normal deberá repetirse cada 5 años. Se calcula como una relación entre la presión sistólica máxima de la arteria tibial posterior o pedía y la presión sistólica máxima de la arteria braquial ipsilateral. Un índice tobillo/brazo cercano a 1 (>0,9) se considera normal y un valor < 0,50 indica enfermedad arterial.

Figura 4. ITB = Presión tobillo/ Presión brazo Interpretación ITB: >1,30: Rigidez arterial 0,91 – 1,30: Normal 0,41 – 0,90: Enfermedad arterial periférica (EAP) leve a moderada <0,40: EAP severa  Revista Venezolana de Endocrinología y Metabolismo - Volumen 10, Número 3 (Octubre) ; 2012 180

 

Normalmente, el índice tobillo-brazo suele ser superior a 0,9; en los casos de claudicación intermitente, su valor oscila entre 0,5 y 0,8, y en el caso de dolor en reposo es menor a 0,5. Es importante conocer que en las personas mayores, sobre todo en los pacientes diabéticos, es frecuente la calcificación de la capa media arterial, obteniéndose presiones falsamente elevadas e índices por encima de 1,5, aun en presencia de una enfermedad vascular.

 

Exploración hemodinámica

Aun en ausencia de sintomatología clínica y con positividad de pulsos, el estudio funcional hemodinámico (EFH) es preceptivo en la extremidad inferior y desde el momento mismo de establecer el diagnóstico de DM como estudio inicial o basal de referencia y a correlacionar, con posterioridad, con la posible aparición de sintomatología isquémica.

En este sentido, diversos estudios coinciden en señalar la existencia de una arteriopatía clínicamente no manifiesta, pero objetivable mediante EFH, en el 20% de los enfermos diabéticos en el momento de su diagnóstico.

Los diversos protocolos de EFH para el diagnóstico de la isquemia crónica en el PD se expresan en la figura 5.

Figura 5. Exploraciones funcionales hemodinámicas de utilidad y aplicación en el diagnóstico de la isquemia crónica de las extremidades.

 

El ultrasonido dúplex arterial es de utilidad en el diagnóstico de enfermedad arterial periférica (EAP), establecer la localización anatómica y severidad de la enfermedad; también es útil para seleccionar pacientes candidatos de revascularización endovascular o quirúrgica. La angiografía con contraste es el método definitivo para la evaluación anatómica de la EAP cuando la revascularización ya está planificada, sin embargo, tiene como desventaja que se trata de un procedimiento invasivo asociado a riesgo de infección, sangrado, complicaciones por el acceso vascular como disección o hematomas, alergia o nefropatía por contraste. La angiotomografía y angioresonancia también son útiles para la evaluación de la anatomía vascular y la presencia de estenosis significativa, además proporcionan información sobre la presencia de aneurismas, atrapamiento poplíteo y enfermedad quística de la adventicia; constituyen, al igual que la angiografía por contraste, un estudio definitivo para la evaluación del paciente previo a la revascularización.

El primer medio que se va a utilizar para la exploración de la vasculopatía es la observación y la palpación de las piernas y los pies. Nos orientará hacia la existencia de una enfermedad vascular periférica la presencia de cambios de color en relación con los cambios de posición de la extremidad (excesiva palidez al elevar el pie y enrojecimiento al descenderlo), la frialdad de la extremidad en comparación con la otra, y la existencia de cambios tróficos (atrofia del tejido celular subcutáneo, piel brillante, ausencia de vello en el dorso del pie y onicogriposis). El siguiente paso es realizar la palpación de los pulsos de ambas extremidades inferiores del paciente. Una ausencia de pulsos indicará la presencia de isquemia arterial. No es fácil la palpación de los pulsos pedios, ya que la presencia de edema o la no compresibilidad de la arteria por calcificación de la misma dificultan la maniobra exploratoria.

A continuación se realiza el cálculo del índice tobillobrazo, o índice YAO, que consiste en calcular el cociente entre la presión arterial sistólica en el tobillo y la presión arterial sistémica en el brazo. Para medir la presión en el tobillo se coloca el manguito de presión justo encima del mismo; la presión se determina mediante un Doppler manual colocado sobre la arteria tibial posterior o pedia (en ausencia de Doppler se utilizará la palpación manual del pulso).

 

La oscilometría tiene como finalidad poner de manifiesto gráficamente la amplitud de la pulsatilidad arterial, lo que proporciona una somera información del déficit circulatorio existente. Existe una gran variabilidad entre los resultados obtenidos, por lo que no se pueden establecer valores absolutos de referencia; las cifras obtenidas se deben comparar con las de la extremidad contralateral o con los segmentos sanos del paciente explorado.

Para una completa exploración se ha de aplicar el manguito en el tercio superior e inferior de la pierna, de forma bilateral y en reposo y tras 2 min de ejercicio vigoroso. Normalmente, el índice oscilométrico debe ser idéntico para ambas extremidades en una misma localización y con el mismo grado de presión; además, debe tener el grado máximo cuando la presión del manguito sea igual a la presión sistólica del paciente. Ante arterias calcificadas (hecho relativamente frecuente en pacientes con diabetes mellitus) o la presencia de arritmias, la interpretación de la oscilometría se dificulta enormemente.

 

a) Gradientes tensionales o índices tensionales

Se valoran mediante el Doppler bi-direccional, utilizando una frecuencia de 7,5 mHz. El índice tensional (IT) es un valor relativo que se calcula mediante la interrelación de las presiones sistólicas registradas en las arterias tibial anterior o tibial posterior a nivel maleolar, y la presión sistólica humeral. “IT = P. Sist. en arteria tibial ant, post o femoral superficial / P. Sist. humeral".

El IT puede establecerse a tres niveles: maleolar, infra y supracondíleo, si bien el valor de referencia habitualmente utilizado en clínica para el diagnóstico de isquemia es el primero.

En situación basal, se consideran dentro de la normalidad los valores iguales o superiores a 1,0 y a 1,2 en los IT maleolar e infracondíleo, respectivamente.

Ya se ha mencionado que en la DM no es infrecuente la existencia de calcificación a nivel de la capa media arterial, conocida como "calcificación de Monckeberg", en referencia a este autor, que la describió por primera vez, y que constituye una circunstancia que puede artefactar los valores de los IT. Debe, por tanto, sospecharse de su existencia cuando el valor del IT a nivel maleolar es superior a 1,30 o bien cuando sigue percibiéndose flujo en la arteria explorada con insuflaciones del manguito superiores a una presión de 160 mm Hg.

Valores inferiores a 1,0 en el IT maleolar son indicativos de alteración hemodinámica troncular en el eje aorto-ilio-fémoro-poplíteo-tibial, y su progresiva caída ha podido correlacionarse satisfactoriamente con los grados clínicos de isquemia crónica de Leriche y Fontaine.

Figura 6 Correlación clínico-hemodinámica en la isquemia crónica de la extremidad inferior (Clasificación de Leriche y Fontaine, modificada).

 

Valores inferiores a 0,30 o presiones por debajo de los 50 mm Hg a nivel maleolar, o de 30 mmHg a nivel digital, son indicativos de grado avanzado de isquemia, y permiten establecer criterios hemodinámicos de isquemia crítica.

 

b) Estudio de las curvas de flujo arterial

Su registro se realiza mediante Doppler bidireccional, utilizando frecuencias de 7,5 ó 4 mHz y a nivel de los segmentos de la arteria femoral común, poplítea, tibial anterior, posterior y peroneal. Permite el estudio del Índice de Pulsatibilidad (IP), que es una variable dependiente de las velocidades máxima y media de la curva velocimétrica de flujo: "I.P. = Máxima Velocidad Sistólica / Velocidad Media"

Ambas variables son, a su vez, función de la situación hemodinámica de los sectores arteriales proximales y distales al punto de exploración de la sonda Doppler. De esta forma, el descenso o reducción del componente negativo o diastólico de la curva velocimétrica es indicativo de un incremento de las resistencias periféricas en el sector arterial distal al punto de exploración, circunstancia que se observa cuando este segmento presenta una reducción, por estenosis u obliteración, al paso del flujo arterial.

Igual comportamiento en el componente positivo o sistólico es indicativo de estenosis significativa en el segmento arterial proximal al punto de exploración.

Figura 7. Fases de la curva velocimetrica Doppler en situación de normalidad hemodinamica. (a) Alteración en el registro del test de esfuerzo- trazados superior e inferior o izquierdos (b)

 

El IT es, en sí mismo, un buen indicador del grado clínico de la isquemia con una especificidad y sensibilidad muy elevados —entre el 90% y el 93% — y su valoración simultánea con los valores del IP permite realizar el diagnóstico de la segmentariedad de los sectores afectados y el nivel de compensación por circulación colateral. No obstante, tienen un considerable margen de error en la no detección de estenosis inferiores al 75%-80% del área arterial cuando son evaluados de forma basal, ya que estas lesiones sólo se comportan de forma hemodinámicamente significativa con posterioridad al ejercicio muscular. Este hecho, y la propia conveniencia de evaluar de forma objetiva la distancia de CI, establecen la necesidad de efectuar el test de esfuerzo o claudicometría, que permite, en función de las variables de velocidad y grado de pendiente, establecerla de forma exacta.

 

c) Test de esfuerzo

En la claudicometría, la velocidad se estandariza entre 4 y 9 km/h y el grado de pendiente de la rampa por dónde camina el enfermo, sobre un 12%. Se registra como distancia de CI la recorrida hasta el momento en que éste refiere dolor muscular que le impide seguir realizando el examen. Si éste no es manifestado, la prueba se concluye a los 10 minutos de iniciada. El diferencial entre el IT a nivel maleolar, infra y supracondíleo por un lado y del IP a nivel de la arteria femoral común y tibial anterior o posterior por el otro, registrados en situación basal y a la conclusión de la claudicometría, permiten establecer diversas valoraciones hemodinámicas:

· Un diferencial entre ambos IP inferior a 3,70 +/- 2,43, cuando se presenta asociado a un IT a nivel supracondíleo igual o superior a 0,65, es indicativo de afectación hemodinámicamente significativa en el sector aorto-ilíaco o ilíaco ipsilateral.

· El mismo diferencial en ambos IP, con un IT inferior a 0,65, indica, además, la afectación hemodinámicamente significativa en el sector fémoro-poplíteo.

En circunstancias de normalidad hemodinámica, el IT maleolar post-esfuerzo es superior al medido en situación basal, y situaciones de estenosis u obliteraciones en el eje arterial de la extremidad se traducirán en alteraciones hemodinámicas, que se manifestarán en valores de IT post-esfuerzo inferiores a los basales. Se establecen cuatro niveles o estadios de progresiva gravedad hemodinámica, en función del comportamiento del IT post-esfuerzo en mediciones seriadas realizadas a intervalos de un minuto en los diez siguientes inmediatos a la finalización de la claudicometría, y que se conocen como tests o estadios de Stradnness. Todos estos estudios sitúan a las EFH en un punto incuestionable en el diagnóstico de la arteriopatía en el PD y, adicionalmente, el IT maleolar es un indicador al que numerosos expertos confieren un elevado grado de fiabilidad en la indicación de la revascularización quirúrgica y en la selección del nivel de amputación.

 

Pletismografía

El estudio de las variables que integran las curvas de volumen del pulso tiene interés en determinadas fases de isquemia en el PD. Desde el punto de vista instrumental y técnico, existen varias modalidades de estudio pletismográfico: método neumático, de impedancia o anillos de mercurio. Constituyen zonas de exploración cualquier segmento de la extremidad —dedo, pierna, muslo— donde quiera evaluarse la curva del pulso.

En fases iniciales de arteriopatía —esclerosis parietal—, el primer componente que se altera es la onda dícrota de la curva ascendente. Progresivos grados de estenosis acaban afectando a ambos componentes, lo que se aprecia primero por una tendencia a la simetría de la curva —curva acampanada— y, finalmente, por un progresivo aplanamiento de la misma.

Figura 8. Curva de volumen de pulso normal con sus componentes anacroto o ascendente, catacroto o descendente y la inflexión dicrota en este último. A) curva de pulso de tipo rígido, con ausencia de dicrotismo, que indica la existencia de esclerosis parietal. B). Curva de volumen de pulso aplanada indicativa de estenosis C)

El estudio pletismográfico tiene también su utilidad en la evaluación de la reserva o capacidad vasomotora de los segmentos arteriolo-capilares, dato de interés práctico en ciertas estrategias terapéuticas de la isquemia.

La DM implica un grado variable de alteración en el sistema nervioso de regulación autonómica, hecho que conlleva el que, en función de la evolutividad de la enfermedad, exista un grado avanzado de denervación simpática y parasimpática en las extremidades y, por tanto, de la capacidad de reacción vasomotora.

Esta situación puede evaluarse desde un punto de vista cualitativo mediante la prueba o test de hiperemia reactiva, consistente en el estudio comparativo de la curva pletismográfica basal y la obtenida con posterioridad a una isquemia de tres a cinco minutos isquemia, realizada mediante un brazal neumático.

Cuando la capacidad vasomotora está conservada, las curvas post-isquemia presentan una mayor amplitud con respecto al trazado basal, no modificándose cuando está alterada.

Igual comportamiento cabe esperar con posterioridad al bloqueo químico positivo de los ganglios simpáticos lumbares.

 

Tensión transcutánea de O2 y CO2

Constituye un método indirecto de la valoración de la perfusión sanguínea cutánea, en el que los niveles de saturación de oxígeno en sangre se miden de forma amperimétrica en función del diferencial de la reducción en un cátodo de platino polarizado negativamente con respecto a un electrodo argéntico de referencia. La corriente medida es proporcional a la presión parcial de oxígeno. De forma similar, el nivel de saturación de dióxido de carbono se mide por las variaciones del pH en un electrodo de cristal con respecto al argéntico de referencia.

Para conseguir valores fiables, el propio captor realiza de forma previa una hiperemia en la zona de medición mediante una elevación de la temperatura cutánea a 44 grados centígrados.

La tensión transcutánea de oxígeno (TTCO2) ha podido correlacionarse con los índices tensionales Doppler, y con la presencia o ausencia de pulso tibial, y se le atribuye un valor pronóstico en el PD infectado.

En este sentido, cifras de TTCO2 iguales o superiores a 30 mmHg han mostrado una sensibilidad del 94%, una especificidad del 40%, un valor predictivo positivo del 92% y un valor predictivo negativo del 50% en cuanto a la resolución favorable de la lesión o a la viabilidad de una amputación transmetatarsiana.

Figura 9. Correlación de los valores de la tensión transcutánea de oxígeno con los índices tensionales.

 

Figura 10. Correlación de los valores de T.T.C. oxígeno y de gradiente tensional medido mediante Doppler en la predicción de la viabilidad de los distintos niveles de amputación en la extremidad inferior.

 

No obstante, es un método que presenta cierta complejidad en su utilización y que precisa de un calibraje metódico previo para evitar lecturas erróneas.

 

Estudio capilaroscópico

La frecuente afectación de los capilares cutáneos en la DM hace especialmente interesante este estudio, si no de forma sistemática, sí en determinadas situaciones en el enfermo diabético por. Se utilizan dos modalidades técnicas: la morfológica y la dinámica o intravital. Ambas realizan la evaluación de la circulación capilorovenular en función de parámetros morfológicos y dinámicos.

La dinámica permite además valorar la reacción del sector capilar bajo la influencia de tests ambientales o farmacológicos. Diversos autores sostienen el criterio de que existe un patrón morfológico determinado y propio, definitorio la microangiopatía en la DM, consistente en la presencia de formas megacapilares, flujo granular, y de microaneurismas, que en el asa capilar pueden adoptar una posición aplical —tipo I— o marginal —tipo II—.

Figura 11. Observaciones de la capilaroscopia morfológica digital en el pie diabético: Reducción del número de estructuras identificables, megacapilares y aneurismas capilares apicales.

 

Tales alteraciones sólo pudieron ser evidenciadas en menos del 40% de una serie de sesenta y nueve enfermos diabéticos estudiados. En este grupo, el 70% presentaban una evolución de la enfermedad superior a los quince años, mientras que en el grupo en que no se objetivaron anormalidades morfológicas, el 90% de los enfermos presentaban una evolución inferior a los diez.

Fagrell et al han correlacionado la progresiva severidad de la isquemia con seis estadios capilaroscópicos.

Figura 12. Observación capilaroscopica en la isquemia crónica en enfermos diabéticos.

 

Termometría

Por su simplicidad, es un estudio útil en la valoración de las zonas de isquemia, proporcionando una información pronóstica sobre la capacidad vasoactiva.

En este sentido, tiene un valor predictivo positivo alto en los tests de bloqueo químico de los ganglios simpáticos lumbares cuando la temperatura se eleva un diferencial de tres o más grados centígrados, y algunos autores consideran este test de mayor fiabilidad que el basado en el método pletismográfico de hiperemia reactiva.

Precisa de unas condiciones térmicas ambientales prederterminadas y los resultados falsamente negativos obtenidos en el despistaje de zonas hipoperfundidas están condicionados por procesos sépticos no diagnosticados.

 

Laser-Doppler

Es un método que permite valorar la perfusión arterial cutánea.

No se han demostrado diferencias significativas en cuanto al comportamiento de sus valores en la isquemia en enfermos diabéticos y no diabéticos. Su mayor interés radica en que ha mostrado cierto valor predictivo de la efectividad en la cirugía del simpático y en el implante del neuroestimulador medular.

La complejidad en su utilización y la variabilidad excesivamente frecuente entre dos o más mediciones consecutivas son importantes inconvenientes en su utilización.

Diversos estudios coinciden en el dintel de 30 mmHg para la predicción de la cicatrización de amputación. Por su complejidad exploratoria y su mínima incidencia en la toma de decisiones terapéuticas, tanto la capilaroscopia como el láser-Doppler deben ser considerados, en nuestro criterio, técnicas de investigación clínica

 

Estudio angiográfico

Los diversos estudios y tests diagnósticos descritos, y fundamentalmente los datos derivados de la exploración basada en el método Doppler —IT, IP, claudicometría— y en el método pletismográfico

permiten, con una fiabilidad del 100%, realizar un correcto diagnóstico en cuanto a la situación de perfusión arterial en el PD.

En este contexto, el estudio angiorradiológico tiene una ubicación muy precisa en el sentido de que debe indicarse únicamente, y con contadas excepcionalidades, cuando la evolución de la isquemia hace preciso plantear un procedimiento quirúrgico de revascularización.

Todas las técnicas de estudio angiorradiológico de las que hoy disponemos —convencional, digital, angiorresonancia— estarán correctamente indicadas en el estudio de la isquemia de las extremidades, en la medida en que tengan capacidad para realizar un estudio extenso, completo y correctamente seriado del eje ilio-femoro-poplíteo-tibial, con inclusión del arco arterial plantar.

Esta observación, que es aplicable a cualquier extremidad isquémica, es si cabe de mayor importancia en la isquemia del PD, por la peculiar morfología de los sectores afectados.

Como ya se ha comentado en capítulos precedentes la afectación del sector fémoro-poplíteo y troncos tibioperoneos tiene una prevalencia mucho mayor en el enfermo diabético que en el isquémico no diabético. Por tanto, y como se expone en el capítulo de tratamiento revascularizador, es básico y fundamental, desde la vertiente táctico-quirúrgica, evaluar correctamente el estado morfológico de los segmentos arteriales infrapoplíteos y tibio-peroneos distales.

La mayor prevalencia de una determinada morfología lesional sobre otra en el enfermo diabético con respecto al no diabético difiere según el sector. Así, mientras en el sector aortoiliaco y en los troncos viscerales la prevalencia y tipología de las lesiones no difiere, en el sector fémoro-poplíteo y en el tibio-peroneo, el enfermo diabético presenta un patrón altamente prevalente con respecto al no diabético y configurado por estenosis sucesivas o seriadas que confieren un aspecto "arrosariado". Con frecuencia, el sector fémoro-poplíteo estenosado finaliza con la obliteración en el tercer segmento de la arteria poplítea, a partir de la cual sólo se objetiva una pobre y discontinua revascularización de los troncos tibio-peroneos.

Las calcificaciones y la afectación del ostium y segmentos iniciales de la arteria femoral profunda son otros aspectos diferenciales.

Figura 13. Patrones angiográficos característicos de la ateromatosis en la DM: Estenosis politopicas en el sector femoro poplíteo a); afectación de la arteria femoral profunda b); Obliteracion d ellos troncos tibio peroneos c); La calcificación arterial, descrita por Monckeberg, es un hallazgo frecuente d).

 

 

Manifestaciones clínicas de la neuropatía y Evaluación neurológica

La neuropatía diabética (ND) periférica ha sido descrita en la DM tipos I y II, y en el Capítulo II se ha establecido que la misma se halla en relación directa con el medio hiperglucémico en que se mueve el enfermo diabético.

En la DM tipo I, un control metabólico deficiente, con elevados niveles plasmáticos de glucemia, implica una mayor incidencia de neuropatía —periférica y autonómica— con respecto a situaciones metabólicas correctamente controladas.

Una tercera parte de los enfermos diabéticos, como ya se ha comentado, presentan alteraciones neuropáticas de diversa tipología en el momento de su diagnóstico, que suelen remitir, aunque no en todos los casos, cuando el control ajustado de la alteración metabólica es el correcto.

Las diversas formas clínicas de ND se relacionan en la figura 14.

Figura 14. Formas clínicas de la neuropatía diabética

 

a) Polineuritis periférica simétrica bilateral

Polineuritis predominantemente sensitiva: La sintomatología, en grado variable, es la propia de la alteración de la sensibilidad dolorosa, propioceptiva, táctil, termoalgésica y vibratoria.

Polineuritis predominantemente motora: En esta forma existe, además de una afectación sensitiva, un predominio de alteración de la motora, con disminución de fuerza muscular especialmente en la cintura proximal, y alteración de reflejos rotulianos.

 

b) Mononeuritis motora periférica y polineuritis periférica asimétrica.

Amiorradiculopatía

Las complicaciones que involucran los nervios periféricos pueden ser únicas o múltiples, tal como se indica en la figura 15.

Figura 15. Clasificación topográfica de la neuropatía diabética

 

Se clasifican en mononeuropatía y polineuropatía. Una plexopatía diabética se caracteriza por la afectación de un plexo nervioso, siendo los más frecuentemente afectados el braquial y el lumbosacro.

 

Mononeuritis o polineuritis de los nervios craneales

La mononeuropatía diabética o polineuropatía que afecta a los nervios craneales se conoce como "neuropatía diabética de los pares craneales". El par craneal con mayor prevalencia lesional es el tercero y, con menor frecuencia, el sexto, cuarto y séptimo.

Las manifestaciones clínicas se caracterizan por dolor en el lado afecto, diplopía y ptosis palpebral. La oftalmoplejía diabética puede ser bilateral y presentarse en forma aislada sin neuropatía diabética de base. Habitualmente la evolución del cuadro clínico es brusca y su recuperación, total o parcial, sugiere una causa vascular o traumática, que podría hallarse relacionada con alteraciones de los vasa nervorum y la producción de microinfartos.

La mononeuritis craneal puede llegar a ser frecuente en personas de edad avanzada y es infrecuente en diabéticos juveniles. En un 50% de los casos cursa en forma aguda, con cefalea y oftalmoplejía unilateral, y el diagnóstico diferencial debe establecerse con otras lesiones del mesencéfalo y órbita posterior; con el aneurisma de la arteria carótida interna y con lesiones de los senos y base del cráneo. Cuando se plantean dudas diagnósticas, debe realizarse una tomografía axial computarizada o un examen angiográfico.

 

Mononeuritis del túnel carpiano, nervio radial y cubital, y nervio cutáneo peroneo.

Su afectación puede ser sensorial y/o motora y corresponde a los sectores inervados. En ocasiones debe realizarse el diagnóstico diferencial con la neuropatía secundaria a vasculitis, coagulopatía y otras enfermedades de afectación sistémica

 

Radiculopatía

Cuando la lesión afecta a la raíz del nervio se habla de radiculopatía diabética.

La localización de la radiculopatía a nivel torácico y abdominal —amiorradiculopatía— obliga en ocasiones a realizar el diagnóstico diferencial con el abdomen agudo.

 

C) Neuropatía autónoma

Existen diversos factores etiopatogénicos con capacidad de alterar el sistema nervioso autónomo: uremia, alcoholismo, sífilis, amiloidosis y DM, siendo en la actualidad esta última la causa más frecuente de ella. Las principales manifestaciones de la neuropatía autónoma diabética se exponen en la figura 16.

Figura 16. Formas clínicas de la neuropatía autonómica en la Diabetes Mellitus

 

La alteración del sistema nervioso autónomo afecta estrictamente a las fibras eferentes de los territorios musculares viscerales, de las arteriolas, y de las gándulas exocrinas y endocrinas, implicando la alteración de los reflejos que intervienen en el sistema cardiovascular, el gastrointestinal, el genitourinario, la sudoración y, posiblemente, el control respiratorio. Los enfermos con evidente alteración del sistema nervioso autónomo casi siempre presentan alteraciones del sistema simpático, aunque predomine la clínica por afectación parasimpática.

Evaluar atrofia muscular, sensibilidad táctil (monofilamento y vibratoria (diapasón), sequedad de piel, deformidades neuropáticas de los dedos, reflejos.

a.   Sensibilidad táctil: Se realiza con un monofilamento de Semmes-Weinstein 5,07 (10grs), instrumento simple que se utiliza para detectar pérdida de sensibilidad protectora. Evalúa la sensación de presión superficial en 4 puntos de cada pie: pulpejo ortejo mayor, cabeza de 1er, 3° y 5° metatarsianos. Su sensibilidad varía entre 66 a 91%, y su especificidad entre 34 y 86% según distintas series.

b.   Sensibilidad vibratoria: Se utiliza el diapasón de 128 hz, que también permite detectar pérdida de sensibilidad protectora. Evalúa la sensación vibratoria. Se apoya el diapasón en el dorso del 1er ortejo, bajo la uña, o en el maléolo si hay amputación. Se le pide al paciente que avise cuando ya no tiene percepción de vibración y se correlaciona con la sensación del propio examinador en su mano. Tiene una sensibilidad que va del 55 al 69% y una especificidad entre 59 y 90%. El Biothesiómetro busca el mismo objetivo, pero es más preciso ya que determina el umbral de amplitud al que la vibración se hace perceptible para el paciente. Es anormal un umbral sobre 25V, y se asocia a mayor riesgo de ulceración. Es poco asequible por su alto costo.

c.   Reflejo aquiliano: Evalúa el circuito de las raíces S1S2. Su ausencia se asociaría a mayor riesgo de ulceración, pero está ausente en un importante número de adultos mayores, por lo que no se considera de gran valor.

 

Neuropatía

El pie neuropático tiende a presentar las siguientes características: temperatura alta, pulsos saltones, piel gruesa y seca con hiperqueratosis en los puntos de apoyo (bajo la cabeza de los metatarsianos, a nivel del talón y bajo la apófisis estiloides del 5.° metatarsiano, en el borde lateral del pie). Las uñas, que están engrosadas, pueden ocasionar heridas. Los reflejos osteotendinosos pueden estar disminuidos o abolidos. Existen varios métodos para detectar una neuropatía en la clínica. Sólo la prueba con monofilamento de nailon de 10 g tiene valor pronóstico en cuanto al riesgo podológico. A veces se observan trastornos del sentido de la posición de los dedos del pie, una disminución de la percepción del calor y del frío o de la percepción del dolor (que se aprecia comparando la percepción de un pinchazo de aguja en el pulpejo de los dedos y en las manos o las pantorrillas) y, con un diapasón graduado, una disminución de la percepción vibratoria por debajo de 4. Después de los 65 años, este examen ya no es interpretable. Con un monofilamento de nailon puede apreciarse la percepción del tacto y de la presión. Basta con la exploración física para determinar si existe o no una neuropatía. Es superfluo, pues, practicar exploraciones neuroelectrofisiológicas.

Neuropatía periférica. La forma más común es la polineuropatía distal mixta y simétrica. Su estudio básico consiste en la exploración de la sensibilidad perceptiva táctil con el monofilamento de Semmens-Weinstein, la sensibilidad térmica y la sensibilidad vibratoria con el diapasón, y la sensibilidad al dolor de un pinchazo.

Tanto el monofilamento de 10 grs como el diapasón como prueba única son útiles para el diagnóstico de neuropatía sensitiva, pero la asociación americana de diabetes (ADA) y la asociación latinoamericana de diabetes (ALAD) apoyan la utilización de ambas pruebas, en conjunto, para diagnosticar en base a opinión de expertos más que en evidencia.

 

Exploración de la neuropatía periférica

La polineuropatía distal mixta y simétrica constituye la forma más frecuente de neuropatía periférica. La afección sensitiva, que en general predomina sobre la motora, aparece inicialmente en las zonas más distales de la extremidad, progresando proximal mente y adoptando una distribución «en calcetín». La presencia de neuropatía periférica se explora mediante los siguientes métodos: la sensibilidad perceptiva-táctil con el monofilamento 5.07 de Semmes-Weinstein, la sensibilidad vibratoria y térmica mediante el diapasón de 128 Hz, la presencia de reflejo aquíleo con el martillo de reflejos y la sensibilidad dolorosa mediante el dolor al pinchazo en la raíz de la uña del primer o segundo dedos.

Figura 17. (De izquierda a derecha). Diapasón, monofilamento 5.07 de Semmes-Weinstein y barra térmica.

 

El monofilamento 5.07 de Semmnes-Weinstein es un filamento de nailon de un determinado grosor que ejerce una fuerza constante al presionarlo sobre la piel (10 g para un calibre de 5.07). El paciente se colocará en decúbito supino sobre la camilla de exploración y con los ojos cerrados. Se presionará con el filamento, que se debe doblar en parte, durante 1-5 s, y se preguntará al paciente si siente o no su contacto. En primer lugar, se realiza la prueba en la mano del sujeto y se le pide que comunique cuándo siente el toque del filamento en el pie. Las zonas a explorar no están totalmente consensuadas, pero la mayoría de los autores propone que, como mínimo, se aplique en la cara plantar del pie en los siguientes 10 puntos: primer, tercer y quinto dedos, primera, tercera y quinta cabezas de los metatarsianos, dos pruebas en el medio pie, una en el talón y otra en el pliegue entre el primer y segundo dedos. Anotamos la presencia de sensibilidad sobre las 10 pruebas realizadas (la ausencia de la sensibilidad en 4 de los 10 sitios tiene un 95% de sensibilidad y más de un 80% de especificidad para identificar la pérdida de sensibilidad).

Con el diapasón de 128 Hz se explora la sensibilidad a la temperatura, valorando si el paciente detecta o no el frío del diapasón. Además, con la misma herramienta se explora la sensibilidad vibratoria, colocando el diapasón sobre la cabeza del primer metatarsiano.

 

Punto importante

Características clínicas de los pies según la presencia de una arteritis o de una neuropatía

• Pie arterítico.

○ Abolición de los pulsos.

○ Piel fina.

○ Pilosidad ausente o disminuida.

○ Hiperoniquia.

○ Amiotrofia con tendones demasiado visibles.

○ Disminución del calor cutáneo.

• Pie neuropático.

○ Pulsos saltones.

○ Hiperqueratosis en los puntos de apoyo: cabeza de los metatarsianos, apófisis estiloides del 5. ° metatarsiano, talón.

○ Disminución o abolición de la sensibilidad al monofilamento.

○ Abolición de los reflejos osteotendinosos.

 

Corren riesgo podológico los diabéticos portadores de una arteritis, una neuropatía o incluso ambas, que por lo general tienen más de 65 años y padecen diabetes desde mucho tiempo. Los problemas reumatológicos (coxartrosis) o visuales pueden entorpecer el control o la curación de las lesiones podológicas por el propio paciente. Las poblaciones más expuestas son: la de los diabéticos consumidores de alcohol y tabaco, que suelen sufrir arteritis y neuropatía, la de los diabéticos aquejados de una microangiopatía grave (en especial la nefropatía diabética, que agrava la arteritis y la neuropatía) y la de los diabéticos con un injerto renal o renopancreático, fragilizados por el tratamiento inmunosupresor (los corticoides favorecen la ateroesclerosis e inhiben la angiogénesis). Además, el riesgo de que una herida se infecte es muy elevado en estos enfermos.

Tan pronto como se estima que existe un riesgo podológico, el paciente debe aprender a controlarse y curarse los pies. Si esta tarea escapa a sus posibilidades, deberá asumirla una persona allegada. Es imprescindible consultar a un especialista en podología diabetológica.

 

Exploración instrumental

- Test de sensibilidad vibratoria (diapasón, biotensiometría).

- Test de presión fina cutánea (test del filamento).

- Valoración del reflejo aquíleo.

- Estudios electrofisiológicos de la velocidad de conducción.

 

Tests de sensibilidad vibratoria

La zona de exploración adecuada es la epífisis distal del primer metatarsiano, y se realiza mediante el diapasón graduado y la biotensiometría. Esta última, al emplear aparatos de vibración eléctrica de frecuencia constante, conocida y modificable mediante un cursor, es más exacta, si bien tiene una especificidad baja en función de aspectos como el dintel de calibración, la adecuación de una presión idéntica en el punto explorado, la cooperación del enfermo y la variabilidad de respuesta en función de la edad. El resultado viene expresado por la diferencia de potencial —voltios—, que es proporcional a la amplitud liberada. Es predictiva de riesgo de ulceración, con una sensibilidad del 80%, y una especificidad del 60%.

 

Tests de presión fina cutánea

La utilización del test de los monofilamentos de Semmes-Weinstein constituye un método fiable, técnicamente sencillo y que permite una evaluación rápida. Consisten en monofilamentos de nilón calibrados, de forma que su aplicación sobre la piel corresponde a una fuerza previamente determinada. Así, al filamento de "n 5,07", le corresponde una fuerza de 10 gramos y es suficiente para la exploración de la neuropatía sensitiva.

El estudio se realiza con el enfermo en decúbito supino sobre la mesa de exploración, sin que éste observe a la persona que lo realiza, y presionando con el filamento durante 1-1,5 segundos hasta que éste se doble ligeramente. El enfermo debe responder afirmativa o negativamente sobre la percepción de su contacto.

No existe un criterio consensuado sobre las zonas a explorar, pero la mayoría de los autores proponen que como mínimo se aplique en la cara plantar de cada pie, sobre las cabezas del primero, tercero y quinto metatarsianos; los dedos primero y quinto; en el talón, y entre la base del primero y segundo dedos en su cara dorsal. Deben evitarse las zonas afectadas por hiperqueratosis importante o por callosidades, ya que inducen a error.

Su sensibilidad en la detección de enfermos con neuropatía sensitiva es del 95%-100% y su especificidad, del 80%. Tiene un carácter predictivo, en el caso de no percepción, de x 10 en cuanto al riesgo de desarrollar ulceración y x 17 en cuanto al de amputación.

 

Valoración del reflejo Aquíleo

Su negatividad o asimetría son indicadores de alteración de la sensibilidad propioceptiva. No obstante, ambos signos pueden ser positivos aun en ausencia de neuropatía a partir de los sesenta años.

 

Estudios electrofisiológicos de la velocidad de conducción nerviosa

Son limitados los autores que proponen la electromiografía en el despistaje de la neuropatía en el enfermo diabético, en función de que suele aportar poca o nula información aun en presencia de una clínica expresiva. Por ello concluyen que no debe ser una técnica de uso protocolizado.

El patrón más prevalente en la ND es la disminución de la amplitud del potencial sensitivo, que es variable en función del período evolutivo de la DM, pudiendo existir únicamente un discreto enlentecimiento, tanto en las velocidades de conducción motoras como sensitivas.

La exploración puede ser absolutamente normal en caso de una neuropatía sensitiva simétrica de pequeñas fibras.

 

Examen osteoarticular

Inspección

Debe valorar aquellos aspectos de la morfología del pie que han mostrado elevada prevalencia en la fase inicial o desencadenante de las complicaciones en el PD:

- descenso del arco plantar

- dedos en garra o martillo

- hiperqueratosis en puntos de presión

- deformidades osteo-articulares

En el aspecto funcional, debe evaluarse la limitación de la movilidad a nivel de las articulaciones metatarsofalángica, subastragalina y tibio-peroneoastragalina.

En esta última, las anomalías biomecánicas detectadas durante la marcha son importantes en la generación de ulceraciones, ya que determinan presiones plantares anormalmente elevadas. La dorsiflexión debe ser mayor de diez grados para permitir una marcha normal, pero algunos autores sostienen que entre el 60% y el 65% de los enfermos diabéticos sin lesiones clínicamente manifiestas presentan valores inferiores.

Exploración radiológica

Aun en ausencia de clínica, debe procederse a una exploración radiológica del pie, mediante proyecciones anteroposterior y oblicua. Este estudio tiene una especificidad del 80% y una sensibilidad del 63% en cuanto a la identificación de lesiones óseas en los grados clínicos 0 y 1 de la escala de Wagner.

Otras exploraciones

En fases clínicas más avanzadas —grados 2 a 5—, si existe la sospecha de osteítis o de osteomielitis y la exploración radiológica anterior no es concluyente, debe realizarse un estudio complementario mediante TAC, RNM o gammagrafía isotópica.

Los focos de ostemielitis suelen presentar positividad a la radiología simple a partir de las dos o tres semanas de evolución, pero su identificación es difícil de realizar porque la imagen radiológica no es a menudo diferenciable de zonas de osteopatía no activa.

Por ello, debe sopesarse la realización de una RNM que, aunque con unos costes superiores, aporta datos precoces con una sensibilidad del 88% y una especificidad del 93%.

 

Valoración de la presencia de infección

Es necesaria una observación constante para que el diagnóstico de infección en el pie diabético, y consecuentemente el tratamiento, no se retrasen. Hay que pensar en la posibilidad de una infección si existe una herida que desprende mal olor, así como zonas hiperémicas, edematosas, con linfangitis, crepitación en los tejidos adyacentes a la herida o si supuran los bordes de la herida a la presión.

También existen signos o síntomas generales que inducen a la sospecha de infección, como el mal control metabólico de la diabetes, la presencia de fiebre, taquicardia, elevación de la velocidad de sedimentación globular y el aumento del recuento leucocitario.

La radiografía del pie está indicada ante una úlcera profunda de evolución tórpida, para la determinación de la presencia de osteomielitis.

Toda úlcera se considera infectada ante la presencia de secreción purulenta o al menos la presencia de dos o más de las manifestaciones cardinales de inflamación (hiperemia, calor local, edema o tumefacción y dolor o reblandecimiento de los tejidos) y ocasionalmente manifestaciones sistémicas. Dependiendo de la profundidad de la lesión, esta puede ser: celulitis, erisipela, fascitis necrotizante, mionecrosis y abscesos, pudiendo extenderse a estructuras osteoarticulares: artritis y osteomielitis. Luego de la inspección clínica se recomienda realizar estudios radiográficos con la finalidad de descartar osteomielitis, presencia de gas y cuerpos extraños entre otras alteraciones. Sin embargo, la osteomielitis aguda puede no mostrar signos de alteración radiográfica por lo que se sugiere la utilización de otros métodos diagnósticos como la resonancia magnética o estudios gammagráficos. Seguidamente se deben identificar los agentes microbiológicos responsables de la infección a través de la toma de muestra para cultivo; las muestras se deben sembrar en medios y condiciones que permitan el crecimiento de la mayor parte de patógenos causantes de infección, incluyendo los de crecimiento lento y los anaerobios. Se define infección con la presencia de 105 UFC por cm2 de muestra obtenida. La muestra se toma de la base de la úlcera previo arrastre mecánico con suero fisiológico; en úlceras con tejido necrótico y tejido de granulación la muestra debe ser tomada en el lugar donde exista tejido viable. No debe tomarse la muestra con torundas sino con hisopos por el riesgo de contaminación con múltiples microorganismos que no participan en la patogénesis de la infección. En caso de lesiones tipo abscesos se puede obtener la muestra a través de aspiración percutánea con aguja fina. En caso de osteomielitis el método estándar para diagnóstico es la biopsia ósea pues establece el diagnóstico definitivo e identifica el agente etiológico.

La evaluación del proceso infeccioso se complementa con la solicitud de marcadores séricos de inflamación los cuales son importantes en la identificación de factores contribuyentes o que exacerban el proceso infeccioso incluyendo las alteraciones metabólicas como son química sanguínea, contaje de leucocitos, velocidad de sedimentación globular (VSG) y proteína C reactiva ultrasensible (PCRus). Un valor de VSG > 60mm/hora y un valor de PCRus> de 3,2 mg/L tiene una sensibilidad y especificidad de aproximadamente 70-80% para diagnóstico de osteomielitis.

 

Exploración en el pie diabético complicado

En la fase de complicaciones clínicas —estadios 2 a 5 de la escala de Wagner—, la exploración debe precisar:

· Estructuras afectadas.

· Profundidad de la infección.

· Flora microbiana.

Es fundamental proceder al desbridamiento tanto de las lesiones necróticas como de las úlceras, con extirpación de las callosidades, y establecer su profundidad mediante una sonda acanalada. Si ésta contacta con zonas óseas, debe asumirse la presunción de osteomielitis. La existencia de estructura ósea en la base de una úlcera es indicativa de osteomielitis con un valor predictivo positivo del 89%.

Si el hueso está totalmente exteriorizado, en contacto con el aire, la certeza diagnóstica es del 100%.

Los signos de la osteomielitis —osteólisis de la cortical, descalcificación— son localizados por la radiología simple en menos de la mitad de los casos aun cuando su proceso clínico evolutivo sea de algunas semanas, y difícilmente son detectados cuando se halla en fases iniciales y la tomografía axial computarizada (TAC), la resonancia nuclear magnética (RNM), y la gammagrafía con tecnecio 99 son los estudios que acreditan una mayor fiabilidad diagnóstica con un valor predictivo positivo, 95%-100%.

Por razones de eficiencia, la TAC es el examen electivo a realizar en el PD en situación clínica de los grados 2 a 5 de la clasificación de Wagner, cuando persista la sospecha diagnóstica de osteomielitis y la radiología presente un patrón de normalidad.

La gammagrafía tiene su indicación en aquellas situaciones clínicas en que el proceso infeccioso del pie persiste de forma continuada o en intervalos de recurrencia, en forma de procesos fistulosos, y con posterioridad a un correcto desbridamiento, tratamiento antibiótico y revascularización en su caso.

En este sentido, los focos de infección residual que persisten, tanto a nivel de los trayectos tendinosos como óseos, tienen un significado de mal pronóstico en cuanto a la viabilidad de la extremidad.

El cultivo de la úlcera es preceptivo en todas las circunstancias, y sistemáticamente debe realizarse, previamente a la pauta antibiótica, a diversos niveles en función de la diversidad de la flora microbiana.

Finalmente, en situaciones de fistulización múltiple o evolutivamente persistente en un pie bien perfundido, deben evaluarse todos y cada uno de los trayectos fistulosos, mediante la práctica de una fistulografía.

Figura 18. Trayecto fistuloso múltiple secundario a un absceso plantar  y osteomielitis en un pie diabético.

 

 Categorización del riesgo

Basado en la anamnesis, inspección y el examen clínico. Existen varios modelos internacionales para hacer categorización de riesgo. En Chile se utiliza el sistema de la IWGFD (International Working Group in Diabetic Foot) por ser simple y de fácil aplicación. Figuras 19,20 y 21.

Figura 19. Hallazgos clínicos para diferenciar ulceras neuropáticas de isquémicas

Figura 20. Categorización de riesgo. Ministerio de salud Chile.

Figura 21. Categorización de riesgo del pie diabético.

 

 

 Neuro artropatía de Charcot

Corresponde a una complicación del pie diabético, que se presenta en paciente con severa neuropatía, que lleva a destrucción ósea, pero que conserva buena vasculatura distal. Sinha y cols indican que 1 de cada 680 pacientes diabéticos padecerán esta condición.

Su desconocimiento en clínica lleva a un importante subdiagnóstico. La presencia de cambios radiológicos en el pie (desplazamientos, fracturas espontáneas, deformidades) asociados a neuropatía SIEMPRE debe hacer pensar en Charcot. Son factores de riesgo la neuropatía sensitiva y autonómica, la osteopenia y la falla renal. El trauma se reporta en 25% de los casos.

¿Cómo reconocerlo?

· -Brusco aumento de volumen del pie, eritema y calor local, SIN fiebre asociada

· -Recuento de glóbulos blancos, PCR y VHS normal

· -Al elevar la extremidad el eritema desaparece

· -Diagnóstico diferencial debe establecerse con esguince, celulitis y osteomielitis

· -La afección motora produce cambios de integridad del arco del pie

· -La afección sensorial favorece la osteopenia y destrucción progresiva, microfracturas, deformidad ósea y subluxación, ya que el paciente pisa sin percibir dolor

· -Puede ser unilateral o bilateral

La mayoría de las veces la lesión se produce en la articulación tarsometatarsiana o articulación de Lisfranc. La clínica puede ser aguda, con calor local y edema; o crónica con progresiva deformidad del pie, entre 2 y 3 años. En la etapa aguda, el tratamiento de elección es el yeso de contacto total o uso de bota Walker por un promedio de 6 meses a 1 año. En los casos crónicos, es necesario el uso de calzados ortopédicos evitando el apoyo por descargas inapropiadas.

El tratamiento quirúrgico se reserva para situaciones de desplazamientos severos o úlceras crónicas recurrentes. Toda úlcera infectada debe ser debridada en forma precoz para evitar una complicación mayor como la osteomielitis.

No todas las lesiones del pie del diabético suponen una necesidad de hospitalización. Se ingresa al paciente si existen uno o varios de los siguientes criterios:

·      signos generales (fiebre, taquicardia, síndrome inflamatorio);

·      arteritis;

·      infección grave (celulitis);

·      urgencia quirúrgica: sólo entran en esta categoría la gangrena gaseosa, que es excepcional, la celulitis extensa septicémica con riesgo de muerte, la fascitis necrosante por estafilococo o estreptococo y el absceso (que obliga a instalar drenajes laminares). Casi nunca se observan situaciones que requieran una amputación urgente;

·      hiperglucemia elevada;

·      pie de Charcot agudo: es un pie inflamatorio que, en su forma clásica, no presenta lesiones. El primer tratamiento es la descarga para evitar la fractura. No se ha comprobado con base en criterios clínicos pertinentes que la perfusión de bifosfonatos resulte eficaz.

 

Prevención del pie diabético

La educación es la herramienta más importante para la prevención de las lesiones del pie en el paciente diabético. Todos los sujetos deberían realizar una inspección diaria de los pies y mantener una higiene y un cuidado meticulosos, implicando a un familiar cuando el grado de autonomía sea insuficiente. En caso de presentarse cualquier problema (cortes o soluciones de continuidad en la piel, uñas incarnatas, cambios en color, temperatura, sensibilidad o arquitectura del pie), éste ha de ser comentado inmediatamente con el médico. El control de los factores de riesgo cardiovascular es primordial, así como la valoración y el tratamiento adecuado por podólogos y ortopedas en el caso  de existir alteraciones en la estática del pie o amputaciones previas. Las siguientes instrucciones pueden ser útiles para que el paciente evite las úlceras y las infecciones del pie.

Los programas diseñados deben incluir un minucioso y detenido examen del pie, el cuidado de las uñas y de cualquier callosidad, un calzado hecho a medida, el cuidado de las lesiones y una educación sanitaria de los pacientes y su familia.

Es difícil determinar cuál de todas estas actividades tiene mayor importancia en la prevención de la aparición de lesiones dado que deben realizarse todas conjuntamente.

Analizando por separado cada una de estas actuaciones podremos saber su valor real y la evidencia científica que los apoya.

Control de la glucemia. El buen control de la diabetes, manteniendo cifras de HbA1C por debajo de 7% de la Hb total, disminuye la presencia de neuropatía tanto asintomática como la clínica. Se necesitan más estudios para conocer mejor el papel que tienen el control estricto de la glucemia, los lípidos y la tensión arterial en el desarrollo de enfermedad arterial periférica en los pacientes diabéticos.

Examen del pie. El examen del pie es fundamental para corregir los factores de riesgo y disminuir la incidencia de úlceras y de amputación. Pero no existe acuerdo en cómo debe realizarse el examen y con qué frecuencia. Hay que resaltar que el 9% de los pacientes con úlceras en los pies desconocen que la tienen.

Debe incluir aspectos como el estado de la piel, la presencia de grietas o callosidades y cualquier cambio de temperatura.

Debe estudiarse también la presencia de neuropatía y de enfermedad arterial periférica. Para estas dos últimas patologías se considera que con una revisión anual es suficiente.

Neuropatía. La prevención primaria de la neuropatía se realiza manteniendo un buen control de la diabetes. La prevención secundaria debe consistir en el correcto tratamiento de cualquier callo, deformidad o trastorno del apoyo que pueda originar una úlcera. En el momento actual no existe tratamiento para la neuropatía establecida, aunque se están ensayando fármacos diversos.

Enfermedad arterial periférica. La arterioesclerosis obliterante de las extremidades inferiores es la complicación vascular más frecuente observada entre los diabéticos.

Al diagnosticar la diabetes está presente en un 8% y la cifra se eleva hasta el 45% a los 20 años del diagnóstico.

Estas lesiones ateroescleróticas pueden permanecer asintomáticas o conducir a la necrosis y a la pérdida de la extremidad, dependiendo de la localización y extensión de las lesiones y de la capacidad de suplencia de la circulación colateral.

Estas manifestaciones clínicas podemos sistematizarla en:

Estadio I o asintomático. En la exploración física se puede comprobar la ausencia de pulsos en las extremidades inferiores.

Así en la diabetes mellitus tipo II de más de 12 años de evolución el 30% de los pacientes no tienen pulsos distales palpables y el 10% no tienen pulsos femorales. Se pueden, además, demostrar la presencia de calcificaciones arteriales en las radiografías simples, con un indudable valor pronóstico.

Estadio II: definido fundamentalmente por la presencia de claudicación intermitente, presente en el 20% de los diabéticos de más de 12 años de evolución.

Estadio III: al progresar la obstrucción arterial disminuye la tolerancia al ejercicio y el dolor se va haciendo continuo y de reposo. El dolor se localiza en la parte distal de la extremidad, es decir la peor irrigada, suele agudizarse por la noche y el enfermo adopta posturas antiálgicas y favorecedoras de la hiperemia, como sentarse en la cama con los pies colgando, frotarse la zona dolorosa o dormir sentado en un sillón. Como consecuencia de la posición antiálgica se origina un edema en la extremidad isquémica por aumento de la presión hidrostática. En los territorios isquémicos, además, se presentan una serie de trastornos tróficos de la piel y las faneras, como son la pérdida de vello, el adelgazamiento cutáneo, la atrofia muscular, las alteraciones de las uñas, etc.

Además, se produce una reacción inflamatoria del tejido celular subcutáneo que junto al edema conforman la hiperemia típica, que puede llegar a producir anquilosis de las articulaciones y retracciones musculares y que se puede considerar un estado pregangrenoso.

El dolor de la isquemia crítica de la extremidad se diferencia del de la neuropatía diabética por agudizarse con la deambulación, mientras que el de origen neuropático frecuentemente se alivia.

Estadio IV: en este periodo se produce necrosis hística, que puede variar desde pequeñas úlceras interdigitales hasta la gangrena masiva de la extremidad.

En esta fase es cuando aparecen las lesiones de origen vascular que forman parte del pie diabético, que recordemos tiene tres componentes diferenciados:

· Angiopatía.

· Neuropatía.

· Infección.

Para establecer una graduación del pie diabético la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular ha propuesto adoptar la Escala de Wagner, en función de tres parámetros:

· Profundidad de la úlcera.

· Grado de infección.

· Grado de gangrena.

Historia previa de úlcera. Existen múltiples recomendaciones sobre cómo deben cuidarse los pies, como debe ser la higiene o como cortarse las uñas, pero no existe evidencia científica de que esto disminuya la incidencia de úlceras.

Por el contrario, un calzado adecuado puede reducir la presión anormal disminuir las deformidades óseas y reducir la formación de callos y de úlceras, pero es importante que el paciente acepte llevar ese calzado.

Educación del paciente. Todos los programas incluyen la educación del paciente diabético como esencial para reducir la incidencia de úlceras y disminuir la tasa de amputación. La educación se centra sobre todo en los cuidados del pie. Está demostrado que esto por sí solo es eficaz en la prevención.

Ejercicio. El ejercicio mejora el control metabólico y disminuye las complicaciones cardiovasculares. Debe ser adecuado a las condiciones del paciente y a sus limitaciones físicas.

 

Evitación de la arteritis o la neuropatía

Todos los diabéticos, se hallen o no expuestos a un riesgo podológico, deben dejar de fumar para limitar la agravación de la arteritis. Con el objetivo de evitar la neuropatía es importante que la diabetes esté compensada (hemoglobina A1C inferior al 7,0%, es decir, una mediana glucémica inferior a 1,50 g/l).

También deben controlarse todos los demás factores de riesgo cardiovasculares.

El diabético debe saber que, si se hiere un pie, debe consultar al médico lo antes posible. Debe saber lavar la lesión con agua corriente y jabón neutro, desinfectarla con un producto incoloro, y por fin cubrirla con una gasa vaselinada y una compresa estéril, evitando que el esparadrapo entre en contacto directo con la piel. Es imprescindible buscar el origen de la lesión y desechar los zapatos que hayan podido causarla.

 

 Educación en higiene de los pies

Se debe educar de forma dirigida al paciente diabético, aun cuando no haya presentado heridas ni ulceraciones, con el fin de prevenir su aparición:

· Inspeccionar los pies todos los días antes de dormir para pesquisar aparición de ampollas, cortes, rasguños o zonas de piel enrojecida. Revisar entre los dedos.

· Lavarse los pies todos los días con un jabón suave, probar la temperatura con la mano antes de bañarse; debe enjuagarse y secar bien, especialmente entre los dedos.

· Evitar temperaturas extremas.

· En su cama, no utilizar manta eléctrica o los llamados “guateros”.

· Nunca debe caminar descalzo.

· No cortar callos, ni utilizar agentes químicos para su eliminación, ya que pueden macerarse y provocar una herida, o infectarse.

· Recomendar recortar las uñas con bordes ligeramente redondeados si su visión lo permite, ojalá usando lima de cartón solamente.

· Visitar al podólogo al menos cada 4 semanas.

· Para la piel seca, debe tratar de lubricar con cremas humectantes, ojalá sin aromas, al menos 2 veces al día, excepto entre los dedos de los pies.

· No usar sandalias o zapatos en que los dedos queden expuestos; recordar que el trauma externo es el principal factor gatillante de lesiones en de los pies.

 

 Prevención primaria

En el PD, la prevención primaria tiene como objetivos definir, proponer, consensuar y realizar una serie de acciones estratégicas con la finalidad de evitar la aparición de lesiones desde el mismo momento del diagnóstico de la diabetes mellitus (DM).

Como se ha señalado en capítulos precedentes, es ya a partir de este momento cuando puede considerarse el pie del enfermo diabético como un "pie de riesgo".

Las experiencias publicadas por aquellos grupos que han conseguido implantar estas estrategias son, con un elevado nivel de evidencia, incuestionables en cuanto a la reducción de las complicaciones, de la tasa de amputaciones y del número de reintervenciones.

Educación sanitaria sobre los cuidados del pie

De forma simultánea con la información del propio manejo de la DM —controles de glucemia, administración de medicación, signos de hipoglucemia o hiperglucemia—, debe facilitarse al enfermo y a los familiares aquella información que les aporte conocimientos suficientes y que les sensibilicen sobre la importancia de detectar y valorar cualquier anomalía en los pies.

Actuación sobre factores de riesgo que contribuyen al desarrollo del pie diabético Tabaquismo: el hábito del consumo regular de diez o más cigarrillos diarios e iniciado en la adolescencia ha evidenciado ser una variable de carácter predictivo positivo para la amputación de la extremidad en aquellas personas en que el inicio de la DM es anterior a los treinta años de edad, en razón al efecto sinérgico que implica la asociación de dos factores de riesgo en un período evolutivamente largo. Como factor de riesgo de la isquemia en la extremidad inferior, el abandono del hábito tabáquico es una de las modificaciones más importantes en la conducta del enfermo diabético que va a contribuir, además, a disminuir el riesgo de aparición de la enfermedad cardiovascular y cerebrovascular.

Hiperglucemia: diversos estudios, entre ellos el DCCT —Diabetes Control and Complications Trial— realizado en la DM tipo I y el UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) en la DM tipo II, han demostrado que un correcto control metabólico reduce el desarrollo de complicaciones como la neuropatía, la retinopatía y la nefropatía, y en menor grado la vasculopatía en las extremidades inferiores.

Entre un 20% y un 40 % de los enfermos con DM tipo II ya presentan complicaciones neuropáticas y vasculares en el momento del diagnóstico.

Un programa efectivo de prevención sobre el PD debería iniciarse, al menos desde un punto de vista teórico, con una estrategia de diagnóstico precoz de la DM.

En este sentido, la adopción de los nuevos criterios diagnósticos propuestos recientemente por la American Diabetes Association y recogidos en el informe de la Organización Mundial de la Salud puede representar la detección de un mayor número de personas en fases asintomáticas.

Hipertensión: los enfermos diabéticos e hipertensos presentan un riesgo cinco veces superior de desarrollar vasculopatía periférica. No obstante, no hay evidencias de que el correcto control de la tensión arterial haya podido ser correlacionado con reducción en el número de amputaciones.

Dislipemia. Los trastornos lipídicos asociados a la DM —aumento de LDLc, aumento de triglicéridos y disminución de HDLc— se han correlacionado con el desarrollo de la enfermedad vascular periférica, si bien tampoco existen suficientes evidencias que demuestren que el buen control de la dislipemia en el enfermo diabético incida en el número de amputaciones.

Nivel socioeconómico: una situación cultural, social y familiar deficiente se ha correlacionado con un mayor riesgo en la formación de úlceras y de amputación. Hábitos de higiene, la no aceptación de la enfermedad, el escaso interés por la información, la demora en la consulta sobre lesiones iniciales, y la menor frecuentación de los servicios sanitarios asociados a un deficiente respaldo en el ámbito familiar, implican, no sólo una mayor incidencia de las complicaciones, sino también un peor curso evolutivo de las mismas.

 

Prevención secundaria

Se define como tal a aquel conjunto de actuaciones destinadas a detectar, cuidar y tratar precozmente las alteraciones ya manifestadas en el pie del enfermo diabético. Cuando éste inicia la sintomatología de neuropatía o vasculopatía en sus extremidades inferiores necesariamente no va a evolucionar a estadios de ulceración y fases de complicación, y de hecho puede no manifestarlas a lo largo de toda su vida. Ello dependerá, al margen de la propia agresividad de la enfermedad, de que tenga la opción de conocer y seguir programas educacionales específicos.

Dichos programas deben ser impartidos por aquellos grupos de profesionales implicados en todos los aspectos clínicos de la DM, como se expone en el último apartado de este Capítulo. Desde un punto de vista de racionalidad, eficiencia y optimización de recursos, las medidas a adoptar deben estar en función de la severidad o estadio en el momento del diagnóstico. De una forma práctica pueden considerarse cuatro estadios, de menor a mayor gravedad, y que corresponden a determinadas fases clínicas ya expuestas en otros capítulos

Estadio 1

No existen alteraciones de la sensibilidad, deformidades ni ulceración previa. Los controles deben establecerse con una periodicidad cuatrienal.

Estadio 2

Caracterizado por la disminución de la sensibilidad, con o sin signos de vasculopatía, pero no se objetivan deformidades ni ulceración. El seguimiento será similar al comentado en el apartado anterior, pero insistiendo muy especialmente en el examen diario de los pies, por parte del paciente o familiares, y en las medidas higiénicas.

Estadio 3

Existe disminución de la sensibilidad y deformidades en los pies. No hay ulceración previa. Similar al apartado anterior pero los controles médicos o de enfermería deben establecerse con mayor frecuencia. Es, además, recomendable indicar el control podológico regular, con la finalidad de pautar las medidas correctoras expuestas en los Capítulos IX y XI. Si éstas no consiguen sus objetivos, deberá valorarse el tratamiento quirúrgico para modificar las deformidades detectadas

Estadio 4

Significado por la disminución de la sensibilidad, la objetivación de deformidades en los pies y el antecedente de úlcera. La pauta es similar al apartado anterior, valorando que la posibilidad de la recidiva ulcerosa resulta elevada.

 

Prevención terciaria

En esta fase, las actuaciones van dirigidas al tratamiento de la lesión —ulcera o gangrena—, y al proceso de rehabilitación, posterior a una amputación no evitada.

Los objetivos en esta fase son:

a) Mantener al enfermo asintomático.

b) Conseguir su normalización metabólica.

c) Prevenir o minimizar las complicaciones.

 

Uso de calzado:

Usar zapatos que protejan los pies de lesiones en todo momento. De otro modo, si la persona tiene problemas de visión y menos capacidad para detectar el dolor, es posible que no note cortaduras o protuberancias menores.

Proteger los pies con zapatos cómodos, que ajusten adecuadamente. Nunca se deben comprar zapatos que no tengan un ajuste adecuado esperando que éstos se estiren con el tiempo, ya que una neuropatía puede impedir que el diabético sienta la presión proveniente de calzados muy ajustados.

Controlar el interior de los zapatos en busca de áreas ásperas o pedazos desprendidos que puedan causar irritación.

Cambiar de zapatos después de 5 horas de uso en un día, para alternar los puntos de presión.

Evitar el uso de sandalias de tiras o de calcetines con costuras que puedan causar puntos de presión.

Usar a diario medias limpias y secas o medias de nylon no ceñidas, ya que éstas suministran una capa adicional de protección entre el zapato y el pie.

Usar calcetines para dormir si los pies se enfrían. En climas fríos, usar calcetines calientes y limitar la exposición al frío para prevenir quemaduras por el frío.

 

Educación y consejos para diabéticos con riesgo podológico

Los enemigos del pie

Son enemigos potenciales: el calzado, las durezas, las uñas, las micosis interdigitales, los cuerpos extraños dentro del zapato, las fuentes de calor que puedan ocasionar quemaduras (bolsa de agua caliente, manta eléctrica, fuego de chimenea, agua hirviendo, placa de cocción) y la cirugía «casera».

Callosidades

Se raspan con una lima inocua, de tipo piedra pómez. Deben impregnarse los pies con vaselina blanca o cremas especiales para evitar las fisuras de la piel y prevenir las callosidades.

Uñas

Si el paciente no puede cortarse las uñas porque no goza de la elasticidad necesaria o porque ve mal, debe recurrir a un pedicuro o a un allegado.

Es preferible utilizar tijeras de borde romo, hacer el corte en ángulo recto y luego redondearlo levemente para evitar que las uñas se encarnen.

En caso de uña encarnada, debe consultarse a un pedicuro o a un médico podólogo.

Cuerpos extraños

El paciente con riesgo podológico debe acostumbrarse a pasar la mano sistemáticamente por dentro de los zapatos antes de calzárselos.

Micosis

Se favorecen por la transpiración y la maceración. Para evitarlas se recomienda lavar los pies, secar cuidadosamente los espacios interdigitales, cambiar los calcetines o medias todos los días y, si la transpiración es excesiva, cambiar también los zapatos, utilizando dos pares de manera alternada.

Para evitar la maceración se deben lavar y secar cuidadosamente los espacios interdigitales y aplicar un medicamento en forma de polvo. También hay que espolvorear los zapatos. El tratamiento debe durar un mes.

Quemaduras

Cuando existe una neuropatía, el paciente debe aprender a desconfiar de las fuentes de calor intenso: la bolsa de agua caliente, el agua de la bañera y la arena caliente de la playa. Un diabético con riesgo podológico nunca debe caminar descalzo.

 

Punto importante

Material útil para curar una lesión en un paciente diabético

• Suero fisiológico.

• Desinfectante suave.

• Gasa vaselinada.

• Compresas estériles.

• Vendas.

• Esparadrapo poroso.

Punto importante

Objetos peligrosos

• Tijeras puntiagudas.

• Mimbre.

• Instrumentos especiales para eliminar los callos.

• Esparadrapo adherido a la piel.

• Solución de povidona yodada (que se utiliza sólo por prescripción médica).

• Secador de pelo para secar las lesiones.

Calzado

Se han de usar zapatos y calcetines en todo momento. No se ha de caminar descalzo, ni siquiera dentro de casa, pues fácilmente se puede pisar algún objeto y lastimarse los pies. Es importante proteger los pies del frío y del calor, por lo que hay que caminar con calzado sobre

la playa o superficies calientes. Siempre se deben usar calcetines de algodón o lana y medias de algodón o nailon (que evitan la humedad) con los zapatos, para evitar fisuras y llagas. Es conveniente elegir zapatos de cuero blando, que se ajusten bien y protejan los pies. Los zapatos nuevos se han de comenzar a utilizar de forma lenta y progresiva. Se debe cambiar de zapatos durante el día para aliviar las zonas de presión, e incluso probar con calzado de deporte para el uso cotidiano. Si hay problemas de ajuste o alteraciones en la estática del pie, hay que utilizar dispositivos de ortopedia para resolverlos. Cada vez que se ponga el calzado es importante revisarlo por dentro para asegurarse de que el forro interno esté suave y liso y que no haya objetos en su interior.

Higiene de los pies

Los pies se deben lavar de forma diaria con un jabón suave, a ser posible neutro, y agua tibia (no caliente), sin mantenerlos mucho tiempo en remojo puesto que se pueden agrietar y resecar la piel. Después es necesario el secado concienzudo y meticuloso, teniendo especial

cuidado en las zonas interdigitales. Puede utilizarse talco para mantener seca la piel entre los dedos. Una o dos veces al día hay que aplicar crema hidratante en las partes superiores de los pies y las plantas, evitando aplicarla entre los dedos ya que esto podría causar una infección. Las uñas no deben ser largas y han de estar cortadas de forma recta (o con un borde ligeramente redondeado); si esto representa una dificultad, es conveniente que tanto la pedicura como la extirpación de callos o durezas sean realizadas por un podólogo.

Protección de los pies

A causa de la neuropatía periférica, es posible que el paciente diabético tenga una pérdida de sensibilidad al calor o el frío, por lo que tenderá a usar calentadores, radiadores, bolsas de agua caliente o almohadillas eléctricas; ello predispone a la formación de quemaduras y lesiones. Es muy importante que el personal sanitario haga especial hincapié en este aspecto, especialmente en los meses de invierno. Durante los meses de verano ha de aconsejarse el uso de cremas fotoprotectoras en el dorso de los pies para prevenir las quemaduras.

Otra forma de proteger correctamente los pies es mantener una buena circulación distal. Para ello, es recomendable la elevación de las extremidades inferiores en sedestación, evitar cruzar las piernas, no usar calcetines o medias que compriman, mover los tobillos y dedos de forma circular al menos durante 5 min diarios, y el abandono del hábito tabáquico.

 

Conclusión

A menudo es posible evitar las lesiones del pie en el paciente diabético.

Si se respetan correctamente las primeras etapas del tratamiento se consigue limitar la evolución desfavorable y sus consecuencias dramáticas. Mediante la atención adecuada y precoz de las úlceras de los miembros inferiores suele obtenerse su curación en un plazo razonable. Raras veces se indica una amputación. Siempre que un enfermo diabético presenta una úlcera del pie hay que evaluar su estado vascular.

Es del todo imprescindible detectar de forma precoz a los pacientes con riesgo podológico para evitar la aparición de trastornos tróficos.