El tratamiento de las peritonitis postoperatorias de origen supramesocólico se debe, salvo excepción, a la imposibilidad de realizar una sutura digestiva inmediata. Sin embargo, en la mayoría de los casos, la profundidad y falta de movilidad del bloque gastroduodenal toman impracticable la exteriorización en forma de estoma de un orificio fistuloso. Además, el elevado contenido enzimático de las secreciones gastroduodenales y biliopancreáticas hace que el producto de la fístula sea particularmente agresivo para los tejidos adyacentes, causando hemorragias ocasionalmente letales, necrosis tisular y abscesos residuales.
En cualquier caso se debe tratar de reducir el volumen de las secreciones gástricas y pancreáticas mediante el uso de inhibidores de la bomba de protones y de somatostatina.
Peritonitis postoperatorias por cirugía gastroduodenal
Excepción: reintervención muy precoz
En caso de reintervención muy precoz, es decir, antes de las 24 horas, la presencia de lesiones poco avanzadas de peritonitis puede favorecer la confección de una nueva anastomosis o una nueva sutura: reconstrucción de una anastomosis gastroyeyunal tras corte de los bordes, transformación de una anastomosis gastroduodenal en anastomosis gastroyeyunal, previa sutura o intubación del muñón duodenal, o incluso sutura después de corte del fondo de saco terminal de un asa en Y montada en caso de que la pérdida esté localizada en ese sitio. Al contrario, la reconstrucción de una anastomosis esofagoyeyunal sería más arriesgada y no se recomienda.
Las condiciones que requiere la reconstrucción de una anastomosis son excepcionales, ya que es infrecuente que la reintervención tenga lugar antes de las 24 horas. Hipotéticamente, consistirían en abdomen totalmente limpio después del lavado peritoneal, peritoneo no engrosado aún, sin falsas membranas y sin colección purulenta.
Caso habitual: peritonitis constituida
En estas circunstancias, la inflamación peritoneal es una contraindicación a la sutura de la brecha o a la confección de otra anastomosis por el riesgo acentuado de que se produzca una nueva dehiscencia. Se han descrito varios procedimientos terapéuticos. Según los autores, los tres primeros ya no tienen ninguna indicación.
Drenaje en contacto con la brecha y aspiración
gástrica por sonda nasogástrica o gastrostomía, ocasionalmente acompañado por
yeyunostomía de alimentación o por doble yeyunostomía, con la segunda sonda
dispuesta en forma retrógrada en dirección a la dehiscencia y conectada a
aspiración.
Intubación de la brecha fistulosa, buen drenaje de
la zona de lesión y yeyunostomía de alimentación.
Figura 1. La simple intubación de una solución de continuidad duodenal con sonda de Pezzer se debe proscribir, sea cual fuere el tipo de drenaje asociado. Tomado de Tratado de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2014.
Ambos métodos tienen en común el riesgo de complicación hemorrágica o de necrosis tisular y abscesos residuales por la agresividad del líquido que sale por la fístula, inevitables alrededor de la sonda de intubación y en todo el trayecto de drenaje.
Exclusión
bilateral temporal: varía según el tipo de anastomosis practicada en la primera
intervención. Una fístula en anastomosis gastroduodenal exige disección y
sutura gástrica, con drenaje del muñón por gastrostomía e intubación duodenal
con drenaje localizado. La alimentación se realiza mediante sonda de
yeyunostomía. En caso de pérdida en anastomosis gastroyeyunal, si el asa aferente
es suficientemente larga se confecciona una yeyunostomía. En caso contrario, se
sutura el intestino delgado alrededor de una sonda de yeyunostomía, sencilla o
doble, en este caso con drenaje proximal y alimentación distal.
La intubación translesional acompañada de irrigación endoluminal continua es el tratamiento de base de las soluciones de continuidad intestinal de origen supramesocólico.
Esta conducta, perfeccionada por Étienne Lévy, permite reducir la frecuencia de las complicaciones de la intubación como único método, garantizando la neutralización del líquido fistuloso en la luz digestiva y la pérdida de la agresividad del mismo en la zona de la brecha, desde donde es drenado y aspirado. El derrame fistuloso se neutraliza con irrigación endoluminal continua.
Como modelo de descripción se toma una fístula duodenal lateral (ejemplo: dehiscencia de una anastomosis gastroduodenal, de una piloroplastia o de una sutura de úlcera perforada).
La técnica se basa en cuatro principios:
1. intubación transorificial;
2. drenaje extraluminal localizado;
3. irrigación endoluminal continua;
4. yeyunostomía de alimentación.
Dispositivo de intubación
Figura 2. Dispositivo de intubación: tubo de drenaje cilíndrico n° 36, alrededor del cual se enrollan en forma helicoidal dos tubos de drenaje n° 9 y n° 10 (el dren que se abre en el tubo grueso sirve de toma de aire y el otro para dar paso al líquido de irrigación). Tomado de Tratado de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2014.
Se intuba la brecha fistulosa y para tal efecto se ha creado un dren especial. Se trata de un tubo de drenaje cilíndrico n° 36, alrededor del cual se disponen en forma helicoidal dos pequeños tubos n° 9 o 10, uno de los cuales sirven como toma de aire y se abre en el extremo del tubo más grueso, mientras que el otro se utiliza como tubo de irrigación. La disposición helicoidal de los dos tubos menores forma una vuelta de rosca alrededor del tubo mayor, lo cual permite «enroscarlo» en el orificio de salida cutánea y en el orificio fistuloso,
y le otorga un mecanismo antiperistáltico que le
impide ser «arrastrado» por el peristaltismo intestinal.
Figura 3 A. Emplazamiento de la intubación. B. El tubo es enroscado a través del orificio parietal. C. El tubo es enroscado a través del orificio duodenal. Tomado de Tratado de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2014.
Además está diseñado para no colapsar en caso de acodadura y soportar un trayecto en zigzag a través de la pared abdominal, lo cual facilita la desecación de la fístula al retirar el tubo de drenaje.
Si no se dispone de este tubo, se puede sustituir por un dispositivo compuesto por tres drenes tubulares adosados: una sonda de elastómero de silicona de por lo menos 8 mm de diámetro (36F), con perforaciones múltiples en los últimos 4 centímetros; dos tubos colectores del mismo material de aproximadamente 1,5 mm de diámetro interno (9F), que superan ligeramente el orificio distal de la sonda principal, a la cual están unidos por medio de tres hilos no absorbibles; uno de los tubos sirve de toma de aire y el otro de vía de instilación.
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Figura 4. A. Preparación extemporánea de un dispositivo de intubación de tres canales. B. Intubación transorificial de una brecha de tamaño reducido con un tubo en T. Tomado de Tratado de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2014.
El dispositivo se inserta en la brecha a lo largo de 5 a 6 cm aproximadamente y en dirección a la papila duodenal. Se fija alrededor de la brecha por medio de una bolsa confeccionada con hilo de absorción lenta, la cual sirve para reducir el diámetro del orificio alrededor del dren. Se exterioriza a través de la pared abdominal en forma recta, evitando la formación de codos en caso de no disponer del tubo cilíndrico multiductal. Luego se amarra a la piel con firmeza y el tubo principal se conecta a un frasco de aspiración por medio de una válvula de Janneret. La presión negativa debe oscilar entre -20 y -30 cm de agua.
Caso particular: en caso de brecha lateral de tamaño reducido, el dispositivo de intubación transorificial se puede sustituir por un tubo de silicona en T, tipo tubo de Kehr, acompañado por un dren pequeño que sirve de toma de aire.
Drenaje extraluminal del flujo
Las pérdidas de líquido fistuloso alrededor del dispositivo de intubación son inevitables y su recogida exige dos dispositivos de dren ubicados por delante y por detrás del dispositivo mencionado, lo más cerca posible de la brecha fistulosa. Incluyen una sonda de elastómero de silicona n° 30, un tubo de drenaje n° 16 para toma de aire y una hoja ondulada envolvente
Figura 5. Instalación del dren de recogida del
flujo extraluminal. Por delante y por detrás de la intubación se coloca un
dispositivo de drenaje (Lamina y tubo) Tomado de Tratado de cirugía del
aparato digestivo, Elsevier, 2014.
La sonda principal de cada dispositivo se conecta a un frasco autónomo de aspiración por medio de una válvula de Janneret, que permite regular la aspiración en -30 cm de agua. En caso de que el estómago, el colon transverso y su mesocolón no formen una barrera suficiente para proteger el cuadrante superior izquierdo del abdomen de una inoculación, la región de la brecha fistulosa se puede excluir completamente del resto de la cavidad mayor con una bolsa de Mikulicz que, ubicada en la línea media, se exterioriza por la parte alta de la incisión. La bolsa se retira progresivamente a partir del 14° día.
Irrigación endoluminal continua
La irrigación se instaura en período postoperatorio inmediato. El líquido de base es una solución isotónica común para diálisis, enriquecida con sustancias hemostáticas, protectores de la mucosa, antiespasmódicos, inhibidores de proteasas y antisépticos, ajustados en composición y volumen para crear un medio gastroduodenal isotónico. La dilución más favorable para la inactivación del jugo es de aproximadamente 1/4.
El líquido es propulsado a razón de 2 a 4 ml/min gracias a una bomba refrigerada provista de un agitador. La fórmula de la solución se muestra en el cuadro I. Para que la neutralización de las secreciones gastroduodenales y biliopancreáticas se produzca antes de que éstas se precipiten en la brecha fistulosa, se recomienda hacer la irrigación endoluminal continua en sentido proximal con respecto a la fístula.
En caso de tomar como tipo de descripción una brecha duodenal lateral, se conserva el circuito gastroduodenal y el líquido se instila por una sonda nasogástrica o una sonda de gastrostomía. En opinión de los autores, este tipo de irrigación torna innecesaria la exclusión pilórica acompañada de gastroyeyunostomía, o la diverticulización duodenal que algunos recomiendan. La somatostatina, combinada con inhibidores de la bomba de protones, procura igual reducción del flujo duodenal sin necesidad de cirugía. El punto de introducción del líquido de irrigación debe adaptarse a la localización anatómica de la brecha fistulosa y al tipo de anastomosis confeccionada en la primera intervención.
- En caso de dehiscencia del «mango de raqueta» de una gastrectomía, el dispositivo de intubación
transorificial se dirige hacia el fondo y la
irrigación endoluminal se administra por sonda nasogástrica.
Figura 6. Intubación de la dehiscencia del «mango de raqueta» de una gastrectomía. Tomado de Tratado de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2014.
La dehiscencia de una gastroyeyunostomía supra o
inframesocólica se trata conforme a los mismos principios, con un tubo en el
muñón gástrico y eventualmente otro en el asa aferente.
Figura 7. Intubación de la dehiscencia de una gastroyeyunostomía. Tomado de Tratado de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2014.
- En caso de dehiscencia de un muñón duodenal (por gastrectomía tipo Finsterer o gastrectomía total), la irrigación se hace por el pequeño tubo de instilación del dispositivo de intubación.
Figura 8. Intubación de la dehiscencia de un muñón duodenal. Tomado de Tratado de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2014.
- La dehiscencia lateral de la tercera porción del
duodeno (inframesocólica), o de la cuarta porción y de la primera asa yeyunal,
se trata igualmente mediante intubación.
Figura 9. A. Intubación de una solución de continuidad en el ángulo duodenoyeyunal. B. Dehiscencia amplia de una anastomosis esofagoyeyunal: supresión de la anastomosis e intubación terminal del esófago. Posteriormente se confecciona una nueva anastomosis esofagoyeyunal. C. Dehiscencia limitada de una anastomosis esofagoyeyunal: intubación sin interrupción de la continuidad digestiva. Tomado de Tratado de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2014.
En lo que se refiere a la tercera porción del duodeno, es difícil e incluso imposible dirigir el tubo en sentido proximal. En la mayoría de los casos, el dispositivo de intubación y los drenes emplazados en el compartimiento inframesocólico se aproximan a la pared por delante del colon. Sin embargo, de ser posible, la mejor ubicación es por detrás del colon, en particular en el lado derecho.
- La dehiscencia de una anastomosis confeccionada al pie de un asa en Y se trata siguiendo los mismos principios, el segmento yeyunal que separa el ángulo duodenoyeyunal de la anastomosis no es suficientemente largo para alcanzar la pared. En tal sentido, cuando con ese segmento duodenal procedente del ángulo duodenoyeyunal es posible crear un estoma terminal, se recomienda desarmar la anastomosis, confeccionar una yeyunostomía lateral y crear al pie del asa en Y un estoma lateral. El quimo recogido por la yeyunoanastomosis se puede instilar nuevamente en el orificio distal de la enterostomía lateral, que además sirve para administrar soluciones nutritivas.
- En caso de dehiscencia de una anastomosis esofagoyeyunal o de una brecha del esófago abdominal, hay dos soluciones posibles conforme a la magnitud de la brecha:
- si la dehiscencia anastomótica afecta a más de un tercio de la circunferencia, es mejor desarmarla totalmente, intubar el esófago abdominal y exteriorizar el asa montada en forma de yeyunostomía terminal;
- si la dehiscencia anastomótica afecta a menos de un tercio de la circunferencia, la brecha se puede intubar con un dispositivo de intubación habitual o con un tubo en T provisto de una toma de aire.
- La irrigación endoluminal se realiza a través de una sonda nasogástrica ubicada en el esófago, por encima de la brecha y cerca de ella.
Los episodios de regurgitación por irrigación intraesofágica no son graves en los pacientes con buen estado de conciencia, pero en los demás requieren protección de las vías respiratorias superiores. En esos casos, por el prolongado tiempo de irrigación, es mejor realizar una traqueotomía.
Cuando la anastomosis esofagoyeyunal es intratorácica, su dehiscencia conduce más a una infección pleuromediastínica que a una peritonitis. Sin embargo, en lo que se refiere al tratamiento de la solución de continuidad, se aplican los mismos principios pero por vía torácica. Si la anastomosis se ha llevado a cabo por toracotomía, la reintervención se hace por la misma vía de acceso; en caso de anastomosis esofagoyeyunal realizada por vía abdominal se practica una toracotomía izquierda, a menos que exista un derrame pleural derecho predominante.
Nutrición enteral. Yeyunostomía
La
nutrición enteral es un complemento indispensable del método y se hace por
medio de una sonda de yeyunostomía, introducida a lo largo de un trayecto de 5
a 6 cm según la técnica de Witzel. Se instaura al reanudarse claramente el
tránsito intestinal y se aumenta progresivamente hasta la curación completa. La
alimentación parenteral, indispensable durante la primera semana, se reduce a
continuación y finalmente se suprime.
Figura 10 Yeyunostomía con sonda: técnica de Witzel Tomado de Tratado de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2014.
Evolución
Cuando el circuito gastroduodenal está conservado, el volumen fistuloso neto, definido por la diferencia entre el volumen total de los líquidos recogidos y el volumen de la irrigación, varía en cuatro fases sucesivas:
- fase inicial breve, de 1 a 3 días, de crecimiento lento y con un volumen de 200 a 500 ml/d;
- fase de estado prolongada y con curva inicial muy positiva, seguida por gradaciones con oscilaciones irregulares alternativamente crecientes y decrecientes; duración: de 7 a 14 días; volumen: de 600 a 4 000 ml/d;
- fase preterminal con un volumen aproximado de 500 ml/d y una duración de 3 a 7 días;
- fase terminal de 3 a 10 días de duración, con un tiempo medio de agotamiento del derrame de 30 días.
La distribución intra o extraluminal de los flujos varía también de acuerdo con la evolución:
- fase inicial (de 14 a 21 días) inflamatoria, en la que los dispositivos extraluminales (anterior y posterior) expulsan la mayoría del volumen fistuloso;
- fase terminal cicatrizal de 10 a 21 días de duración, en la que la mayoría del volumen se elimina por el dispositivo de intubación transorificial; los dispositivos extraluminales se pueden retirar progresivamente.
Al final de esta fase, las transformaciones fibrosas provocan la estenosis progresiva del trayecto fistuloso. El dispositivo transorificial se retira y se sustituye por un tubo de menor calibre, o incluso se tapona con un emplasto hecho a base de karaya. Las reintervenciones para cerrar fístulas persistentes son excepcionales (intestino fijado a la piel en dobladillo o pérdida de la unión entre ambos extremos).
Peritonitis postoperatorias por dehiscencia de anastomosis biliodigestiva
El tipo de anastomosis y la magnitud de la brecha anastomótica determinan la conducta a seguir.
En caso de dehiscencia parcial de una anastomosis
coledocoduodenal, la brecha fistulosa puede ser intubada con un tubo en T tipo
Kehr. La intubación se combina con un amplio drenaje localizado por medio de
dos dispositivos, uno anterior y otro posterior, que emergen a través de
contraincisiones ubicadas en el flanco derecho. Para evitar la diseminación de
líquido biliodigestivo en la fosa epigástrica y en el hipocondrio izquierdo, se
puede emplazar por delante o a través del epiplón menor una bolsa de Mikulicz
para aislar la región subhepática del resto del compartimiento supramesocólico.
Figura 11. A. Dehiscencia de anastomosis coledocoduodenal. Simple intubación con tubo en T. B. Dehiscencia amplia de una anastomosis coledocoduodenal. Intubación del orificio duodenal y drenaje. Abocamiento indirecto de la vía biliar principal con un tubo en T. C. Dehiscencia amplia de una anastomosis coledocoduodenal terminolateral. Abocamiento cutáneo de la vía biliar principal mediante dren tubular e intubación duodenal. Tomado de Tratado de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2014.
- Si la dehiscencia anastomótica afecta a más de la mitad de la circunferencia, se recomienda desarmar la anastomosis, intubar la brecha duodenal con un tubo en forma de espiral y la brecha lateral de la vía biliar con un tubo en T tipo Kehr; si se trata de una anastomosis terminolateral, se utiliza un dren cilíndrico en elastómero de silicona para llevar el extremo de la vía biliar principal directamente a la piel. En cualquier caso de fístula anastomótica por coledocoduodenostomía se confecciona una yeyunostomía de alimentación.
- En caso de brecha parcial de anastomosis hepaticoyeyunal, el líquido es predominantemente bilioso. La brecha anastomótica se puede intubar con un tubo en T tipo Kehr, acompañado como en el caso anterior por un amplio drenaje localizado.
- En caso de dehiscencia casi completa, se desarma la anastomosis y se exterioriza el asa yeyunal en forma de yeyunostomía. Si la anastomosis era lateral sobre la vía biliar, ésta se intuba con un tubo en T tipo Kehr. Si la anastomosis sobre la vía biliar era terminal, se la intuba en dirección al hilio con un dren cilíndrico de elastómero de silicona y de ese modo se crea una fístula biliar externa total. También se ha recomendado la ligadura de la vía biliar en caso de que ésta tuviera un calibre reducido, ya que la dilatación subsiguiente facilita la reparación. Sin embargo, en caso de dehiscencia anastomótica la técnica es peligrosa por la posibilidad de que se desarrolle una angiocolitis.
Figura 1 2 A. Dehiscencia de una hepaticoyeyunostomía. B. Supresión de la anastomosis; abocamiento cutáneo indirecto de la vía biliar principal. Tomado de Tratado de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2014.
Peritonitis postoperatorias por dehiscencia de una anastomosis pancreaticoyeyunal
La dehiscencia de una anastomosis pancreaticoyeyunal después de duodenopancreatectomía cefálica (DPC) se observa sobre todo cuando la anastomosis se confecciona en un páncreas normal, friable, sin lesión inflamatoria crónica y con un conducto de Wirsung de pequeño calibre. En estas condiciones, durante una DPC, podría ser útil establecer una separación de 60 cm entre la anastomosis pancreaticoyeyunal y la hepaticoyeyunal para que, en caso de dehiscencia, el volumen del derrame por la fístula sea menor y pancreático puro (no biliopancreático), ya que la bilis está considerada uno de los activadores de las enzimas pancreáticas. En la mayoría de los casos, la dehiscencia de una anastomosis pancreaticoyeyunal se resuelve afortunadamente por medio de una fístula pancreática externa cuyo contenido se evacua a través del dren colocado en el momento de la operación.
Cuando el resultado es una peritonitis, la finalidad del tratamiento es suprimir la fuente de infección intraperitoneal. En caso de reintervención precoz, y si no hay lesión inflamatoria peritoneal, puede resultar eficaz la colocación de un dispositivo de drenaje localizado con la intención de crear una fístula externa. En el asa, la introducción, con técnica de Witzel, de una sonda cuyo extremo alcanza la anastomosis pancreaticoyeyunal, puede ser útil para aspirar el líquido pancreático o para realizar una irrigación local con fines de neutralización in situ. Sin embargo, puede suceder que lesiones de necrosis pancreática o peripancreática, o que la infección intraperitoneal y la peritonitis, obliguen a suprimir la anastomosis. En ese caso, el asa yeyunal se exterioriza en forma de yeyunostomía terminal. La conservación de un muñón pancreático frecuentemente infectado y afectado por pancreatitis no es posible, de manera tal que se debe completar la pancreatectomía. Verse obligado a practicar una pancreatectomía total es excepcional. La secuela principal de tal conducta es el desarrollo de una diabetes pancreática, cuyas dificultades terapéuticas están vinculadas sobre todo a la falta de secreción de glucagón. Pese a estas dificultades terapéuticas no se debe olvidar la gravedad de las peritonitis consecutivas a duodenopancreatectomía cefálica, en particular porque la enfermedad iniciadora de la operación y la peritonitis son las dos causas casi exclusivas de muerte
en esos pacientes.
Figura 13. Dehiscencia de una anastomosis pancreaticoyeyunal. Creación de una yeyunostomía e intubación pancreática. Tomado de Tratado de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2014.
Perspectivas de reducción de la frecuencia de peritonitis postoperatorias
Sin pretender afirmar que las peritonitis postoperatorias se pueden evitar por completo, su cantidad podría reducirse. Como causa de un accidente de esta naturaleza, muy a menudo se detecta un error de indicación o de análisis prospectivo con respecto al período postoperatorio.
La mayoría de los pacientes hospitalizados por peritonitis postoperatoria tienen inicialmente una dolencia benigna (apendicitis aguda, úlcera gastroduodenal, litiasis biliar) que lleva a una operación de urgencia. Muy a menudo se trata de la reparación de una solución de continuidad intestinal (sutura o anastomosis), practicada durante la operación de urgencia, la que por dehiscencia provoca el accidente infeccioso intraperitoneal.
En la confección de anastomosis digestivas existen elementos de seguridad que casi no se discuten pero que siempre se deben recordar.
- En cualquier cirugía intestinal, la vía de acceso debe ser suficientemente amplia para que las maniobras se efectúen con control visual y en muy buenas condiciones de exposición.
- Una anastomosis se debe confeccionar sin ejercer tracción:
- desprendimiento retroduodenopancreático amplio para confección de una anastomosis gastroduodenal;
- asa aferente suficientemente amplia en caso de anastomosis gastroyeyunal precólica (a causa de la distensión cólica postoperatoria);
- asa yeyunal en Y movilizada lo suficiente como para que el mesenterio no quede en tensión al anastomosar el yeyuno al esófago o a la vía biliar;
- movilización del colon izquierdo, incluida su porción transversa, y en particular del ángulo esplénico y el mesocolon correspondiente, para confeccionar una anastomosis colorrectal sin ejercer tracción alguna (sobre todo en la sigmoiditis que retrae el mesocolon).
- Los extremos intestinales deben estar perfectamente vascularizados.
Ante la menor duda, se debe seccionar una franja epiploica para asegurar la buena vascularización del colon que se pretende descender. Asimismo, hay que ocuparse del retorno venoso cada vez que pueda verse comprometido.
- Se deben evitar las anastomosis terminoterminales con extremos intestinales muy incongruentes. En tales casos se debe confeccionar una anastomosis terminolateral o latero terminal; los procesos patológicos localizados en el fondo de saco de Douglas son absolutamente excepcionales.
- La confección de una anastomosis con pinzas mecánicas no es un factor de seguridad. Las anastomosis manuales con puntos separados o sutura continua son tan seguras como las realizadas con sutura mecánica. La ventaja de las grapadoras es que facilitan la práctica de anastomosis en zonas de difícil acceso: anastomosis colorrectal muy baja y anastomosis esofagogástrica en el vértice del tórax.
- Las anastomosis de sutura continua con hilo fino son absolutamente recomendables para cualquier segmento del tubo digestivo; las tomas relativamente amplias con puntos totales constituyen factores de seguridad.
- La hemostasia perfecta es un elemento fundamental para la seguridad de las anastomosis. Lo ideal es disponer de un campo operatorio suficientemente seco para evitar el emplazamiento de drenes. Si el drenaje es necesario, debe quedar a distancia de la reparación intestinal.
Las complicaciones anastomóticas suelen producirse por no prestar atención al terreno, los tratamientos previos, las modificaciones lesionales intestinales y, sobre todo, las modificaciones estructurales y fisiológicas del peritoneo vinculadas a la infección.
Cuando el peritoneo está modificado por la infección, las condiciones de la cicatrización intestinal cambian totalmente y no se ha demostrado la eficacia de las técnicas modernas (sutura mecánica, fijación con pegamento biológico).
Cuando en esas circunstancias el cirujano opta por la sutura intestinal aunque la enterostomía sea practicable, al evaluar los resultados sólo debe considerar los fracasos inadmisibles.
La desnutrición, los tratamientos prolongados con corticoides o con inmunodepresivos, la distensión intestinal prolongada, la preparación intestinal inadecuada o una enteropatía inflamatoria constituyen factores agravantes del riesgo anastomótico.
Siempre se deben tener en cuenta, ya que la suma de los mismos debe llevar a renunciar a la anastomosis inmediata sin protección.
Conclusión
El tratamiento de las peritonitis postoperatorias del compartimiento supramesocólico es complejo, prolongado y es indispensable llevarlo a cabo en ámbitos especializados y requiere la participación de equipos perfectamente experimentados en el control de montajes quirúrgicos complicados.
La intubación transorificial combinada con irrigación endoluminal es un procedimiento difícil. Sin embargo, aunque en el 10 % de los casos es necesario reintervenir para cerrar la fístula, la experiencia señala que la aplicación del mismo disminuye de manera significativa las tasas de mortalidad y morbilidad. La mortalidad actual es idéntica a la de las peritonitis postoperatorias de origen inframesocólico con exteriorización de los extremos intestinales.
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