Casos
especiales en apendicitis aguda y apendicitis atipicas
Dr. Juan Hernández Orduña.
Apendicitis del anciano
Al igual que en los muy jóvenes, la apendicitis aguda en el grupo de
mayor edad es una enfermedad mucho más grave. Menos de 10% de quienes se operan
por apendicitis aguda son mayores de 60 años, pero más de 50% de la mortalidad
total por apendicitis corresponde a este grupo. Ello se atribuye a retraso en
el tratamiento definitivo, mayor frecuencia de infección progresiva no
controlada y un índice más alto de afecciones concomitantes. (Gutiérrez)
Presentan mayor índice de gangrena y perforación
hasta una frecuencia de 5 veces. Además, mayor incidencia de enfermedades
asociadas que afectan el estado general del paciente. Y como factor importante
también la automedicación.
La obtención de
detalles de los antecedentes puede ser alterada por fallas de la memoria. A
menudo los pacientes adjudican sus síntomas a una enfermedad crónica. Los
hallazgos físicos pueden ser vagos o estar enmascarados ya que los pacientes se
presentan en una fase tardía de la evolución de su enfermedad. La distensión
abdominal puede ser el único signo en algunos casos. (Ñus)
Los ancianos no suelen presentar
signos de abdomen agudo, siendo poco frecuente la presencia de defensa
muscular. Suelen presentar dolor abdominal difuso, debiendo presentar atención
a la defensa involuntaria y al dolor de rebote como signos de posible peritonitis.
Con frecuencia la apendicitis es muy engañosa
en la edad avanzada porque las manifestaciones clínicas son mucho más leves de
lo que cabría esperar por la gravedad del proceso patológico. Sólo en la mitad
de los enfermos de este grupo con apendicitis se había considerado este
diagnóstico al ingreso. Se encuentran los síntomas usuales, pero son sutiles y
difíciles de obtener; a menudo el dolor del abdomen es leve y preocupa poco. De
igual manera es posible que los datos físicos, con excepción de la
hipersensibilidad, no existan o sean mínimos.
El dolor se presenta en forma generaliza de larga
duración (más de 3 días) distención abdominal, disminución de ruidos
intestinales, existe parálisis intestinal Con meteorismo, siendo este uno de
los síntomas más frecuentes, puede hacer pensar en obstrucción intestinal. Por lo general, los pacientes
geriátricos se presentan con dolor abdominal inferior, pero en la exploración
clínica la hipersensibilidad localizada en el cuadrante inferior derecho sólo
existe en 80 a 90% de los pacientes. (Schwartz)
La fiebre y la respuesta leucocitaria, que como regla son muy útiles
en el diagnóstico, son menores de lo que se esperaría y en algunos enfermos de
edad avanzada se encuentran dentro de límites normales. Debido a la evolución
clínica engañosamente leve de la afección, en 67 a 90% de los enfermos se
encuentra un apéndice roto durante la intervención. (Gutiérrez Samperio)
Existen otros problemas que debe enfrentar el
cirujano que trata a un paciente anciano en el cual se sospecha apendicitis
aguda. En primer lugar, inevitablemente existe una mayor incidencia de
enfermedades asociadas que afectan el estado general del paciente. Segundo,
debido a que las causas alternativas de una emergencia abdominal son más
numerosas, el diagnóstico diferencial es más difícil. Por último, existen pocas
dudas de que la mayoría de los pacientes ancianos se quejan menos que los jóvenes
del dolor y esta actitud estoica probablemente crea un componente muy
importante en la demora en la atención médica. (Mangote)
El
antecedente de dolor periumbilical que migró al cuadrante inferior derecho es
poco frecuente. La utilidad de la calificación de Alvarado parece disminuir en
los ancianos. Menos de 50% de estos pacientes con apendicitis tiene una
calificación de Alvarado ≥7. Aunque en la actualidad no hay
criterios que identifiquen en forma definitiva a los pacientes geriátricos con
apendicitis aguda que tienen riesgo de rotura, debe darse prioridad a los
enfermos con temperatura >38°C y
desviación a la izquierda del recuento de leucocitos >76%, sobre todo si se trata de
varones con anorexia o que han tenido dolor prolongado antes de la
hospitalización.
Como resultado de la mayor frecuencia de
enfermedades concurrentes y un índice más alto de perforación, la morbilidad
posoperatoria, mortalidad y duración de la estancia en el hospital son mayores
en los ancianos que en la población más joven con apendicitis. Aunque no se han
realizado estudios con asignación al azar, parece que los pacientes ancianos se
benefician con una técnica laparoscópica para tratar la apendicitis. El uso de
laparoscopia en ancianos se ha incrementado en años recientes. En general, la
apendicectomía laparoscópica ofrece a los ancianos con apendicitis una
hospitalización más corta; descenso en los índices de complicaciones y
mortalidad, y mayor probabilidad de alta hospitalaria (sin importar que se
requiera atención de enfermería o rehabilitación adicional). (Schwartz,)
Apendicitis del
muñón apendicular
Es una
entidad rara. Muñón de 1 cm o más. Se
debe evitar con una exploración más minuciosa y hasta no corroborar su
disección en la base del ciego. En la
fosita de Treves.
Francis
señaló que ni siquiera un antecedente de apendicectomía descarta
invariablemente el diagnóstico de apendicitis aguda. Este autor describió una
mujer de 44 años que había sido sometida a apendicectomía por una apendicitis
aguda y que más tarde sufrió perforación de un muñón apendicular de 1 cm de
longitud. Es posible que se realice una apendicectomía subtotal y pasar por
alto un muñón si el apéndice está acodado, unido al ciego por adherencias u
oculto por el edema del ciego adyacente. (Maingot)
Una
complicación rara de la apendicectomía es la apendicitis del muñón
apendicular, que se presenta cuando no se realiza una resección apendicular
adecuada. Esto se debe a mala identificación de la base apendicular, por
diversos motivos, lo que condiciona a dejar un muñón apendicular de más de 5
mm. En 2011 detalla una intervención de
paciente postapendicectomizado 15 años atrás con cuadro de peritonitis aguda
que Durante la misma se evidencia, a nivel de ciego, remanente apendicular de
aproximadamente 1 cm, con cambios isquémicos y perforación a nivel de la base
del ciego. Se realiza hemicolectomía derecha con íleo-transverso anastomosis laterolateral.
El estudio histopatológico confirma apendicitis del muñón. Martínez-Garza,
2011
Figura.-
Apendicitis de muñón post apendicectomía laparoscópica.
Apendicitis crónica
Durante
muchas décadas se puso en tela de juicio. Es aceptado ante la evidencia
histopatológica y la desaparición de sintomatología. Hallazgos de adherencias
laxas e infiltrado inflamatorio crónico microscópicamente. El 70 % de estos
pacientes presentan otro cuadro al año y el 50 % requiere intervención
quirúrgica en menos de un año. La apendicetomía alivia los síntomas en más del
90% algunos autores le han nombrado síndrome de Fosa iliaca derecha.
Apendicitis postoperatoria
La apendicitis aguda que ocurre
poco después de otra operación abdominal es rara y difícil de diagnosticar.
Retrospectivamente la mayoría de los pacientes siguen un patrón típico. Sin
embargo, predomina la confusión ya que prospectivamente los síntomas son
compatibles con los hallazgos posoperatorios de muchos pacientes después de una
operación abdominal. Los narcóticos normalmente administrados pueden alterar el
reconocimiento del dolor. Los antibióticos pueden inhibir la respuesta
inflamatoria. Por lo tanto, predomina la demora en el patrón clínico. El dolor,
la hipersensibilidad y la defensa en el CID son hallazgos uniformes y no deben
ser ignorados, en especial cuando el sitio de la cirugía estaba lejos de esa
región. Debido a estas dificultades asociadas con el diagnóstico, algunos
cirujanos aconsejan la apendicectomía incidental de rutina. Sin embargo, dado
que la apendicitis posoperatoria ocurre sólo en el 0,1% de todos los casos de
apendicitis aguda, esto no parece justificarse. (Nyhus)
Laparotomia en paciente postoperado de apendicectomia 5 dias previos. Se encuentra apendice reactiva integra y diverticulo d e sigmoides perforado. Al paecer quitaron un apenmdoice epiploico. Paciente en choque septico.
Apendicitis pasada
por alto
La perforación puede producirse apenas 6 horas después del comienzo de
los síntomas de apendicitis, pero en general ocurre 24 a 48 después del
comienzo del cuadro sintomático. Si se produce peritonitis el paciente se
presenta con un abdomen agudo. Sin embargo, el apéndice puede perforarse y ser
contenido por el epiplón, asas del intestino delgado o el retroperitoneo. Estos
pacientes típicamente se presentan con antecedentes poco claros, a menudo
consistentes en haber sido evaluados en la guardia y enviados a su casa con el
diagnóstico de gastroenteritis o una infección urinaria. En cambio, ahora
pueden tener fiebre o no y tener plenitud en el CID o una masa con
hipersensibilidad, defensa y dolor. La masa en el CID puede representar una
cavidad abscedada o el epiplón enrollado alrededor de un apéndice inflamado y
perforado. Con frecuencia han estado comiendo y realizando sus actividades
diarias habituales sin conocimiento del proceso patológico subyacente. La
confirmación del diagnóstico es el primer paso. En estas situaciones confusas
puede ser útil recurrir a la ecografía, el enema con bario y la TC. Si se
identifica un absceso el manejo es controvertido y la tendencia apunta hacia el
drenaje percutáneo y la apendicectomía diferida. Obviamente la decisión se basa
en la condición clínica del paciente. (Nyhus)
Apendicitis con inmunosupresión
Apendicitis en pacientes con
SIDA e infección HIV.
En estos enfermos la apendicitis ocurre con los mismos síntomas y
signos que en pacientes con capacidad inmunológica. Casi ningún enfermo con
deficiencia inmunitaria tiene leucocitos en el preoperatorio. La laparoscopia
diagnóstica es útil para establecer o descartar el diagnóstico. (Gutiérrez
Samperio,)
La
incidencia de apendicitis aguda en individuos infectados por VIH publicada es
de 0.5%. Es más elevada que la incidencia de 0.1 a 0.2% notificada para la
población general. La presentación de la apendicitis aguda en personas con
infección por VIH es similar a la de enfermos no infectados. Casi todos los
sujetos con infección por VIH y apendicitis presentan fiebre, dolor
periumbilical irradiado al cuadrante inferior derecho (91%), hipersensibilidad
en el cuadrante inferior derecho (91%) e hipersensibilidad de rebote (74%). Los
pacientes con infección por VIH no muestran leucocitosis absoluta; empero,
cuando se dispone de una cuenta basal de leucocitos, casi todos los enfermos
infectados por VIH y apendicitis muestran
leucocitosis relativa.
Al
parecer, en pacientes con infección por VIH es mayor el riesgo de rotura
apendicular. En una serie grande de enfermos con infección por VIH en los que
se practicó una apendicectomía por posible apendicitis, en 43% se encontró en
la laparotomía apendicitis perforada. Es posible que el riesgo mayor de rotura
apendicular se relacione con el retraso de la presentación que se observa en
esta población. Los informes indican que la duración media de los síntomas
antes de llegar a la sala de urgencias es mayor en sujetos infectados con VIH y
más de 60% de ellos refiere que los síntomas perduraron más de 24 h. En las
series iniciales es posible que el retraso considerable para la hospitalización
contribuyera a las grandes tasas de rotura. No obstante, con el conocimiento
mayor del dolor abdominal en personas con infección por VIH, son menos
frecuentes los retrasos para la hospitalización. Una cifra baja de CD4 también
se acompaña de un incremento de la rotura apendicular.
El
diagnóstico diferencial de dolor en el cuadrante inferior derecho es más amplio
en personas infectadas por VIH en comparación con la población general. Es
necesario considerar las infecciones oportunistas como posibles causas de dolor
en el cuadrante inferior derecho. Estas infecciones oportunistas incluyen
citomegalovirus (CMV), sarcoma de Kaposi, tuberculosis, linfoma y otras causas
de colitis infecciosa. La infección por CMV puede observarse en cualquier parte
del tubo digestivo. Los CMV ocasionan una vasculitis de vasos sanguíneos en la
submucosa del intestino que conduce a trombosis. Se presenta isquemia de la
mucosa que provoca ulceración, gangrena de la pared intestinal y perforación.
La peritonitis espontánea puede deberse a patógenos oportunistas como CMV, Mycobacterium
avium-intracellulare, M. tuberculosis, Cryptococcus neoformans y
estrongiloides. El sarcoma de Kaposi y el linfoma no Hodgkin pueden presentarse
con dolor y una masa en el cuadrante inferior derecho. En individuos infectados
por VIH ocurre con mayor frecuencia colitis viral y bacteriana respecto de la
población general. En enfermos infectados por VIH que presentan dolor en el
cuadrante inferior del lado derecho siempre debe considerarse colitis.
Asimismo, en el diagnóstico diferencial de dolor en el cuadrante inferior
derecho en pacientes con infección por VIH debe considerarse enterocolitis
neutropénica (tiflitis).
Cuando
se valora a cualquier paciente con dolor en el cuadrante inferior derecho es
importante obtener un interrogatorio y examen físico completos. En enfermos
infectados por VIH y signos y síntomas habituales de apendicitis está indicada una apendicectomía
inmediata. En personas con diarrea como síntoma notable, se justifica una
colonoscopia. En pacientes con hallazgos equívocos, a menudo es útil una CT.
Casi todos los datos patológicos que se identifican en individuos infectados
por VIH, en los que se practica una apendicectomía por presunta apendicitis,
son típicos.
El
porcentaje de apendicectomías negativas es de 5 a 10%. Sin embargo, hasta 25%
de los sujetos evidencia en los especímenes quirúrgicos entidades relacionadas
con sida, incluidos CMV, sarcoma de Kaposi y complejo M.
avium-intracellulare.
En
un estudio retrospectivo de 77 pacientes con infección por VIH de 1988 a 1995,
la tasa de mortalidad a 30 días en quienes se llevó a cabo una apendicectomía
fue de 9.1%. En series más recientes, la mortalidad publicada en este grupo de
personas es de 0%. Las tasas de morbilidad en individuos con infección por VIH
y apendicitis no perforada son similares a las observadas en la población
general. Al parecer, las tasas de morbilidad posoperatorias son más altas en
infectados por VIH con apendicitis perforada. Además, el tiempo de hospitalización
en estos infectados por VIH en los que se practicó una apendicectomía es el
doble que el de la población general. A la fecha no se han publicado estudios
sobre la participación de la apendicectomía laparoscópica en la población
infectada por VIH. (Schwartz,)
Apendicitis en
paciente diabéticos.
Tomar
en cuenta que no siempre están inmunocomprometidos. La mayoría de los casos
acuden en fases complicadas. En estos pacientes es importante la neuropatía
visceral con disminución de la sensibilidad.
Además de la automedicación.
Apoyar el diagnostico con
gabinete y exploración más a fondo. Cuadros atípicos: no
localizan el dolor y no cuadro de peritonitis
localizada.
Apendicitis en paciente diabéticos.
Tomar en cuenta que no siempre están
inmunocomprometidos. La mayoría de los casos acuden en fases complicadas. En
estos pacientes es importante la neuropatía visceral con disminución de la sensibilidad. Además de la automedicación. Apoyar
el diagnostico con gabinete
y exploración más a fondo.
Cuadros atípicos: no localizan el dolor y no cuadro de peritonitis localizada.
La
apendicitis aguda es la condición quirúrgica más común en el abdomen agudo no
traumático. La perforación ocurre en aproximadamente el 19% al 35% de los
pacientes con apendicitis. La mayoría de las publicaciones relacionadas con los
abscesos de la pared abdominal y con la fascitis necrotizante secundarios a
apendicitis han sido reportadas en pacientes diabéticos. La perforación es el
mejor pronosticador aislado de mortalidad en la apendicitis. Sin embargo, el
diagnóstico de apendicitis aguda a menudo es obstaculizado por síntomas
inexpresivos oscurecidos por una enfermedad crónica intercurrente, como la
diabetes mellitus (DM) . (Tsai, 2008)
La DM se
asocia con eventos adversos o complicaciones en varias enfermedades
gastrointestinales (por ejemplo, mayor mortalidad y morbilidad en la
diverticulitis complicada y aumento del
riesgo de colecistitis enfisematosa o gangrenosa). El mal control de la
DM antes de la cirugía también aumenta significativamente la tasa de infección
de la herida quirúrgica después de la colecistectomía. No obstante, el riesgo
de desarrollar perforaciones o complicaciones en los pacientes diabéticos con
apendicitis aguda, por lo demás una causa común de abdomen agudo no ha sido
completamente evaluada. (Tsai, 2008)
Contrariamente
a reportes previos que relacionaban las edades extremas con el riesgo de
perforación apendicular, vale la pena señalar que es este estudio la edad no
fue un factor de riesgo independiente para el desarrollo de AAC en los
pacientes diabéticos. Este estudio demostró que la demora en el diagnóstico y
probablemente los antecedentes de nefropatía diabética, así como una pobre
función renal en términos de niveles elevados de Cr sérica y TFG estimada
reducida fueron factores de riesgo para el desarrollo de AAC en pacientes
diabéticos.
La demora
en el diagnóstico, por sí misma, es un factor de riesgo de perforación bien
conocido. Los síntomas de la apendicitis aguda pueden ser oscurecidos por
afecciones gastrointestinales relacionadas con la diabetes. Las más importantes
en los pacientes diabéticos son el vaciado gástrico retardado y la alteración
de la motilidad del intestino delgado o grueso ocasionando diarrea o
constipación. La constipación ha sido reportada como una de las dolencias
primarias de la apendicitis aguda en el anciano. La gastroparesia en los
pacientes diabéticos puede presentarse con síntomas de anorexia, náuseas,
vómitos, saciedad temprana e hinchazón abdominal. La ocurrencia de síntomas
atípicos, incluyendo un retardo en la localización del dolor en la fosa ilíaca
derecha, ha sido reportada en hasta el 25% al 50% de los pacientes ancianos con
apendicitis. En los pacientes diabéticos, los síntomas gastrointestinales
también pueden ser confundidos con cetoacidosis y pueden complicar el control y
manejo de la diabetes. Este estudio no tuvo la intención de definir la demora
prehospitalaria e intrahospitalaria, sin embargo, se ha sugerido que la mayoría
de las perforaciones ocurren antes de la admisión al hospital. En los pacientes
diabéticos, es razonable que la polineuropatía sensitiva y la neuropatía
autonómica podrían ser factores que contribuyan a la demora tanto
prehospitalaria como posthospitalaria. (Tsai, 2008)
La alta incidencia de apendicitis
perforada en el anciano, aun cuando la laparotomía se realizó dentro de las 24
horas del comienzo de los síntomas, ha sido atribuida a la arteriosclerosis de
las arterias que suplen al apéndice. A medida que se envejece, la disminución
de los tejidos linfoide y muscular en el apéndice también se asocia con una
reducción en su luz y vascularidad. Los pacientes diabéticos, particularmente
aquellos con función renal alterada, son proclives a tener complicaciones
macrovasculares, incluyendo arteriosclerosis prematura y, por lo tanto, puede
tener una tasa aumentada de perforación.
Varios
aspectos de la inmunidad están alterados en los pacientes con diabetes, tales
como una función disminuida de los leucocitos polimorfonucleares, adherencia
leucocitaria, quimiotaxis y fagocitosis. Muchas infecciones comunes son más
frecuentes y severas en pacientes con diabetes (por ejemplo, colecistitis
enfisematosa, pielonefritis enfisematosa, abscesos perinefríticos y fascitis
necrotizante, para los que la cirugía de emergencia y el drenaje quirúrgico son
frecuentemente requeridos). Sin embargo, varias infecciones raras han sido
vistas casi exclusivamente en la población diabética. Algunos estudios han
mostrado una correlación significativa entre inmunosupresión y diverticulitis perforada,
así como pobres resultados. (Tsai, 2008)
Apendicitis inguinal o femoral
El apéndice cecal en un
saco herniario inguinal, con o sin apendicitis, es denominado hernia de Amyand.
Claudius Amyand (1660-1740), cirujano francés de los hospitales Saint George y
Westminster, quien fuera además sargento cirujano de los reyes George I y II,
realizó en 1735 su primera apendicectomía exitosa en un niño de 11 años que
presentó una apendicitis perforada en una hernia inguinal. Acorde a la
descripción del cirujano, el paciente además presentaba “una fístula entre el
escroto y el muslo”, que convertía la operación en “muy compleja”, dado que la
enfermedad se basaba en un apéndice inflamado crónicamente dentro de un saco
herniario inguinal, previamente perforado por un alfiler ingerido. El caso fue publicado en Philosophical Transactions of
the Royal Society of London. Sardiñas, 2019
Cuatro años antes, otro
cirujano francés, René Jacques Croissant de Garengeot (1688-1759), ligado a la
Académie Royale de Chirurgie describió la presencia del apéndice en un saco
herniario crural, por lo que fue denominada hernia de Garengeot. Sin embargo,
no fue hasta 1785 cuando Hevin realizó una apendicectomía en un caso con una
apendicitis en una hernia femoral.
La reparación de la
hernia en la región inguinocrural es una de las operaciones más frecuentes en
la práctica quirúrgica. Pueden encontrarse hallazgos inusuales, como el apéndice
cecal parcial o completamente contenido en el saco herniario, lo que se denomina
hernias de Amyand y Garengeot. Se presentan en aproximadamente el 1 % de los
pacientes con hernia inguinocrural, mientras que representan cerca del 0,1 % de
los casos de apendicitis. Clínicamente se presentan como una hernia
inguinocrural incarcerada, y la ecografía o la tomografía axial computarizada
pueden ayudar en el
diagnóstico preoperatorio. El estado del apéndice cecal determina el acceso
quirúrgico y el tipo de reparación herniaria. Sardiñas, 2019
La hernia de Amyand se
encuentra predominantemente en varones con una distribución etaria bimodal. En contraste, la hernia de Garengeot
muestra una predisposición significativa por mujeres posmenopáusicas, en
concordancia con la presentación más frecuente de hernias crurales en las
mujeres. Esta fuerte prevalencia en el sexo femenino ha sido atribuida al
aumento de la presión intrabdominal durante el embarazo, la edad avanzada, el
hábito de fumar y desórdenes del tejido muscular y conectivo.
Ocurren casi
exclusivamente en el lado derecho, dado la localización anatómica del apéndice.
Las localizaciones izquierdas son muy raras, solo se han publicado 15 casos de hernia
de Amyand y una paciente con hernia de Garengeot. Los postulados sobre la presencia
de estas hernias del lado izquierdo pueden ser la relación con situs inverso, malrotación
intestinal, ciego móvil o apéndice cecal excesivamente largo. Sardiñas,
2019
La apendicitis
intraherniaria se ha explicado dado la estrangulación de la base apendicular en
el cuello del saco, o por trauma durante las maniobras de reducción de la
hernia repetidamente. La anatomía del canal femoral induce mayor riesgo de
incarceración y estrangulación del apéndice que en el resto de las hernias de
la pared abdominal.
En caso de apendicitis
intraherniaria la historia natural comienza con los típicos síntomas viscerales, muchas veces ignorados por los
pacientes. Al progresar el cuadro clínico, el enfermo generalmente aqueja de dolor intenso en la
hernia sin relación con dolor abdominal agudo. Sardiñas, 2019
En dependencia del
estado del apéndice pueden aparecer otros síntomas: fiebre, vómitos, síntomas
de obstrucción intestinal mecánica. En el examen físico se observa aumento de volumen
muy doloroso, no reductible y eritematoso de la región inguinal que puede
llegar al escroto. La ecografía o la tomografía axial computarizada (TAC)
pueden hacer el diagnóstico correcto. Para confirmar la presencia de una hernia
de Amyand o de Garengeot, los cortes sagitales y coronales de la TAC son
particularmente útiles para identificar el apéndice como estructura tubular con
fondo ciego emergiendo del ciego entrando en el canal inguinal o crural
respectivamente
El estado del apéndice
cecal determina el acceso quirúrgico y el tipo de reparación herniaria. Todos
los cirujanos concuerdan con que, si existe apendicitis, la reparación debe realizarse
por técnica de Bassini o Shouldice y evitar el uso de mallas protésicas, debido
al alto riesgo de infección del sitio quirúrgico. En el caso de un apéndice
normal incidentalmente hallado en un saco herniario, la realización de una
apendicectomía profiláctica no es favorecida por muchos autores, ya que esta
añade riesgo de infección a una operación limpia y puede contribuir a la
recurrencia de la hernia. Además, la manipulación quirúrgica para lograr
visualizar la base apendicular que distiende el cuello del saco y aumenta la
posibilidad de recurrencia de la hernia por debilidad de las estructuras
anatómicas alrededor del defecto. Sardiñas, 2019
Dr. Pablo Andrade Martínez-Garza, Dr. Luis Pablo
Alessio Robles Landa, Dra. Lucero Georgina Reyes Espejel, Dr. Víctor José Visag
Castillo, Dra. Nimbe Tzasná Olvera Guarneros Apendicitis del muñón apendicular.
Reporte de caso y revisión de literatura Cirujano General Vol. 33 Núm. 1 - 2011
Raysy
Sardiñas Ponce. Obel Alcides Guerra Leal. Las hernias de Amyand y Garengeot
como expresión del apéndice cecal. Revista Cubana de Cirugía. 2019;58(4):e776
Apendicitis en
pediatría
Epidemiología
La
apendicitis aguda constituye una afección quirúrgica pediátrica frecuente, que
afecta al 0,3% de los niños de 0-15 años. De manera habitual, el pico de
frecuencia pediátrica se sitúa a los 8-13 años. La apendicitis es infrecuente
antes de los cinco años (4,5% en la serie) y excepcional antes de los dos. En
estas formas del niño pequeño, lo más común es que se trate de apendicitis
complicadas.
La
tasa de apendicitis complicadas, es decir, con un apéndice perforado asociado a
absceso o a peritonitis, es variable según los estudios, aunque constituye
alrededor de una cuarta parte de los casos pediátricos.
Un
estudio sueco de 1994 de más de 50.000 de niños y adultos distinguió, de hecho,
dos entidades epidemiológicas:
•
Las apendicitis perforadas, secundarias a una obstrucción endoluminal y/o un
coprolito, con una incidencia variable en función del tiempo, del centro
estudiado (23 centros), de la edad del paciente y del «intervencionismo» de los
cirujanos (medido por la exactitud diagnóstica);
•
las apendicitis no perforadas, cuyo número dependía, por el contrario, de la
edad (pico a los 10-14 años), disminuía con el tiempo (más apendicectomías en
el pasado) y estaba en realidad vinculado a la tasa de exactitud diagnóstica y
de apendicetomía sobre apéndice sano.
Exploración física
Empieza con el interrogatorio del niño y de
sus padres o tutores. Precisa el carácter y la evolución del dolor abdominal,
que es el motivo de consulta en la mayoría de los casos. Busca la existencia de
signos asociados, vómitos, alteraciones del tránsito, signos funcionales
urinarios y fiebre.
El interrogatorio tiene también como
objetivo tranquilizar al niño para que la exploración física sea más fácil, y
por tanto más fiable, en un niño relajado y confiado.
La inspección debe dedicarse a buscar signos
de sepsis, con alteración del estado general en un niño cansado, amorfo, con la
cara descompuesta. Cuando se busca psoítis, se observa la forma en que el niño
anda o se incorpora en la camilla de exploración para desvestirse, así como su
actitud espontánea, como por ejemplo una posición en semiflexión. Se puede
pedir al niño que infle y hunda el vientre de manera voluntaria. Si esta
maniobra puede realizarse sin dificultad, con una respiración abdominal normal,
se descarta una contractura abdominal.
Esta
inspección busca sistemáticamente púrpura en las zonas declives (tobillo,
planta) e ictericia conjuntival.
La palpación debe ser suave e iniciarse en
el lado no doloroso. Busca una defensa localizada o una masa abdominal. Permite
descartar algunos diagnósticos diferenciales mediante la exploración
sistemática de los orificios herniarios en el lactante y de los testículos en
el niño mayor.
El tacto rectal no presenta interés en el
niño, pues lo más frecuente es que éste no lo acepte bien y que sea
ininterpretable. Algunos estudios han confirmado que no era discriminativo.
Siempre que exista fiebre, hay que efectuar el examen pulmonar, urinario y
otorrinolaringológico (ORL).
Formas clínicas Apendicitis
simple «clásica»
Se trata de las apendicitis agudas no
complicadas, que casi siempre afectan a niños de 6-13 años. La exploración
física es típica y el diagnóstico, fácil. El interrogatorio halla dolor
abdominal de 24-48 horas de evolución, a menudo acompañado de náuseas o
vómitos, y pérdida del apetito. Es habitual la febrícula a 38 °C. La migración
del dolor desde la región periumbilical hasta la fosa ilíaca derecha constituye
un signo excelente, con un valor predictivo positivo de apendicitis del 91%. La
respiración abdominal se realiza bien de forma espontánea. Con frecuencia
existe una psoítis que se manifiesta a través de dolor con la marcha y con la
extensión del muslo derecho. La palpación de la fosa ilíaca derecha desencadena
dolor claro con defensa localizada. El resto de la exploración es negativa.
Niño menor de tres
años
Lo
más común es que se trate de una forma grave, sin duda alguna debida al retraso
diagnóstico, ya que la apendicitis es infrecuente a esta edad. Es probable que
se tolere bien si no existe complicación alguna; los signos clínicos suelen ser
engañosos: fiebre alta, cojera, diarrea, etc. Además, la exploración física es
difícil y casi siempre aporta pocas informaciones fiables. Así pues, el recurso
a las pruebas complementarias es con frecuencia necesario, sin retrasar por
ello el tratamiento.
Formas complicadas
A
menudo resulta difícil distinguir clínicamente un absceso de una peritonitis,
sobre todo en el niño pequeño. En ambos casos, los signos clínicos hacen pensar
en una sepsis grave: alteración del estado general, fiebre superior a 38,5 °C,
niño postrado que no responde a las preguntas. Los vómitos intensos pueden
haber provocado deshidratación con pérdida de peso.
La
palpación encuentra defensa localizada o difusa y, en ocasiones, una masa
abdominal que hace pensar en un absceso o en un plastrón apendicular. El
abdomen puede estar meteorizado debido a un íleo reflejo. Hay que recordar que
el primer diagnóstico en el que se debe pensar ante una oclusión febril en un
niño no apendicectomizado es el de peritonitis apendicular.
Formas atípicas
Por
desgracia para los clínicos, el diagnóstico resulta a veces difícil y es típico
decir que «en la apendicitis, puede verse cualquier cosa».
El
dolor puede ser muy vivo o, por el contrario, poco intenso y tranquilizador. Su
localización, en ocasiones ectópica, depende de la del apéndice, que puede ser:
•
Pélvica, con signos funcionales urinarios predominantes, pero con tira reactiva
urinaria negativa;
•
Retrocecal, con dolor en la fosa lumbar y fiebre que puede imitar una pielonefritis,
aunque también en este caso los análisis de orina son negativos;
•
Mesocelíaca, con dolor periumbilical y un cuadro oclusivo.
Puede
que no haya fiebre, aunque resulta excepcionalmente muy elevada si no existen
complicaciones.
Laboratorio
El
hemograma suele mostrar leucocitosis por polimorfonucleares neutrófilos, pero
no existe correlación entre la tasa de glóbulos blancos y la gravedad de la
apendicitis. En ocasiones, dicho hemograma resulta normal.
La
proteína C reactiva (PCR) se encuentra a menudo aumentada, pero con un desfase
en relación con el inicio de los signos clínicos. De hecho, estos dos criterios
de laboratorio resultan especialmente interesantes cuando son negativos.
Radiografía estándar
de abdomen
Lo
más habitual es que esta prueba se practique de forma sistemática en los
servicios de urgencia, aunque su rentabilidad en la apendicitis es baja. El
signo más interesante es la visualización de un coprolito que se manifiesta
través de una opacidad cálcica redonda u ovalada, finamente rodeada, casi
siempre en la fosa ilíaca derecha, de un tamaño inferior a 1 cm. Esta imagen
constituye una indicación formal de apendicectomía. En la práctica, la clásica
«asa centinela» de la fosa ilíaca derecha se encuentra en pocas ocasiones. En
las formas graves, pueden observarse un auténtico de oclusión o una zona grisácea difusa que hace pensar en
un derrame peritoneal.
Figura: Radiografía de abdomen sin preparación con
un coprolito (flecha) y niveles hidroaéreos (asteriscos) de oclusión intestinal
en un niño con peritonitis apendicular.
Ecografía
Se
ha convertido en una prueba corriente desde que el diagnóstico clínico no es
típico o para descartar determinados diagnósticos diferenciales, especialmente
en la adolescente. Un estudio reciente muestra que la ecografía se practica
ampliamente en la actualidad y que permite disminuir el número de niños
operados con un apéndice normal (del 24% en 1991 al 4% en 2000).
La
ecografía en el niño posee una sensibilidad del 94% y una especificidad del 95%
con un operador adiestrado. Los signos positivos del diagnóstico ecográfico son
una estructura tubular en fondo de saco de más de 6 mm de diámetro.
Julien
y Puylaert han descrito la técnica de la «compresión gradual», que permite la depresión progresiva
de la fosa ilíaca derecha con la sonda de ecografía de manera que se visualice
mejor el apéndice. Éste, cuando es patológico, es rígido y difícil de
comprimir, con visualización a veces de un coprolito intraluminal no visible
con el ASP, pues todavía no está calcificado. También se puede visualizar un
derrame en la cavidad peritoneal periapendicular (absceso) o difuso
(peritonitis), teniendo en cuenta que la ausencia de derrame no descarta en
absoluto una peritonitis. Por tanto, la ecografía es una prueba a menudo
fiable, que se puede repetir y con un coste moderado; debe utilizarse sin
vacilar en caso de duda diagnóstica o en las niñas. Una de las limitaciones de
esta prueba es la obesidad, debido a la mala ecogenicidad de la grasa.
Tomografía
computarizada
La
tomografía computarizada se ha evaluado bien en el adulto para el diagnóstico
de apendicitis. Se utiliza poco en el niño debido al alto valor de la ecografía
y a la exposición a las radicaciones ionizantes. Sin embargo, tiene una
excelente rentabilidad, con una sensibilidad del 87-100% y una especificidad
del 89-98%, sobre todo cuando se asocia en el niño a una opacificación cólica.
Estos valores dependen menos de la persona que realiza la exploración. Así
pues, la tomografía computarizada conserva interés en caso de duda diagnóstica
o en caso de sospecha de plastrón apendicular con posibilidad de drenaje
percutáneo.
La
conducta que se debe seguir con respecto a las prescripciones de técnicas de
diagnóstico por imagen ante la sospecha de apendicitis en el niño puede
resumirse proponiendo el árbol de decisión representado en la Figura 3.
Figura
3: Árbol de decisión. Pruebas de diagnóstico por imagen ante la duda
diagnóstica de apendicitis.
Diagnóstico diferencial
Está
en función de la edad del niño.
Niño menor de tres
años
•
Invaginación intestinal aguda: es idiopática, pero se produce a menudo en un
contexto de infección, ORL o de otro tipo. La ecografía es el elemento clave
del diagnóstico.
•
Hernia estrangulada: es preciso palpar los orificios herniarios
sistemáticamente.
•
Infección urinaria o pulmonar, gastroenteritis aguda.
Niño de 3-12 años
•
Linfadenitis mesentérica: es el diagnóstico diferencial más frecuente. Se trata
de una hiperplasia de los tejidos linfoides debida a una infección que, la
mayoría de las veces, es vírica. Como la mayor parte de estos ganglios se
localiza en la fosa ilíaca derecha, los niños se presentan con un dolor y un
síndrome febril que pueden imitar la apendicitis.
•
Divertículo de Meckel infectado (meckelitis): lo más común es que se trate de
un diagnóstico de descubrimiento peroperatorio. Clínicamente, el dolor está más
centrado, es periumbilical.
•
Púrpura reumatoidea, cuyos signos dolorosos abdominales son frecuentes y pueden
preceder a los signos cutáneos.
•
Infección urinaria o pulmonar, gastroenteritis aguda, estreñimiento.
•
Con menos frecuencia: hepatitis víricas, meningitis, leucemias.
Niños de más de 12
años
•
Diagnósticos ginecológicos en las chicas: dolores de la ovulación, quistes
ováricos, torsiones de los anexos, endometriosis, salpingitis, embarazo
extrauterino [17].
•
Torsión del cordón espermático en el adolescente joven, que puede manifestarse
únicamente a través de un dolor de irradiación de la fosa ilíaca.
•
Menos común y de diagnóstico peroperatorio: enfermedad de Crohn.
Tratamiento
El
tratamiento de la apendicitis es ante todo quirúrgico y cuanto más graves sean
los signos infecciosos, menos tiempo hay que tardar en instaurarlo. No
obstante, la indicación operatoria sólo debe establecerse ante un conjunto
coherente de argumentos a favor del diagnóstico, con el fin de evitar al máximo
las apendicectomías sobre apéndice sano, causa de morbilidad y, en especial, de
oclusión intestinal postoperatoria.
Por
otra parte, la intervención no es la única modalidad terapéutica, ya que se
asocia sistemáticamente a un tratamiento médico que incluye antibioticoterapia
y el recurso a medidas de soporte.
Tratamiento médico
Aunque
se reconoce de forma unánime la necesidad del tratamiento antibiótico, sus
modalidades son en la actualidad objeto de controversia. Las moléculas
utilizadas, su dosis, su asociación y la duración del tratamiento no están consensuadas
y ningún estudio permite probar la superioridad de un protocolo terapéutico
sobre otro. Las grandes líneas se centran en el uso de moléculas eficaces sobre
la flora digestiva aerobia y anaerobia. Por razones de bajo coste y de buena
tolerancia en los niños, los betalactámicos, asociados a metronidazol y
aminoglucósidos en las formas complicadas, son los antibióticos de primera
elección. La antibioticoterapia se inicia de media hora a una hora antes del
comienzo de la intervención quirúrgica, con el fin de evitar cualquier
diseminación bacteriana durante la intervención. Esta antibioticoterapia
intravenosa es perioperatoria, inferior a 48 horas, en las apendicitis simples.
La duración de la antibioticoterapia intravenosa por encima de las 48 horas,
indicada en las formas complicadas con derrame purulento intraperitoneal. La
antibioticoterapia puede interrumpirse cuando, después de 24 horas de apirexia
y en ausencia de complicaciones oclusivas, el hemograma muestra ausencia de
leucocitosis. Si la fiebre o la leucocitosis sobrepasan los seis días
postoperatorios, deben practicarse pruebas de diagnóstico por imagen en busca
de un absceso intraperitoneal.
Hay
que instaurar sistemáticamente los tratamientos antipirético y analgésico, así
como la prevención tromboflebítica en la adolescente. Si en las formas
complicadas el período de ayuno sobrepasa las 48 horas, se asocia nutrición
parenteral a la rehidratación intravenosa. Puede ser necesaria la kinesiterapia
cuando existen complicaciones respiratorias o tras un encamamiento prolongado.
Tratamiento quirúrgico
El
tratamiento de referencia de la apendicitis es la apendicectomía, mediante
laparotomía o laparoscopia. La intervención quirúrgica se realiza bajo
anestesia general, con intubación orotraqueal. A menudo es necesario colocar
una sonda nasogástrica, especialmente en caso de oclusión o de vómitos
intensos. Si la vía de acceso es una laparoscopia, la vejiga debe estar vacía,
ya sea haciendo que el niño orine o mediante un sondeo breve.
La
vía clásica de acceso es una incisión denominada de Mac Burney, que consiste en
una incisión cutánea frente al punto de Mac Burney, situado en la unión entre
el tercio externo y los dos tercios internos de la línea que une el ombligo y
la espina ilíaca anterosuperior, y el acceso a la cavidad peritoneal sin
sección muscular. Más recientemente, se ha utilizado en la apendicectomía la
vía de acceso laparoscópica.
Con
independencia de la vía de acceso, las fases operatorias son idénticas. Se
libera el apéndice de eventuales adherencias inflamatorias, a continuación se
efectúa la apendicectomía tras ligadura o coagulación del meso y ligadura de la
base apendicular con hilo reabsorbible. La pieza debe enviarse sistemáticamente
a anatomopatología. Se extrae por medio de una bolsa en las laparoscopias con
el fin de no contaminar la pared abdominal.
En
la actualidad, se consideran inútiles en el niño las muestras bacteriológicas
peroperatorias. En cambio, la presencia de un derrame purulento
intraperitoneal, localizado o difuso, lleva a la mayor parte de equipos a
realizar un lavado peritoneal con suero fisiológico caliente. Las indicaciones
de drenaje en el niño son en cambio infrecuentes y se limitan a la evacuación
de un absceso organizado.
El
intestino delgado se desenrolla con el fin de buscar una divertículitis de
Meckel si el apéndice parece sano desde el punto de vista macroscópico. En caso
de infección apendicular probada, es probable que el paso de estas asas
delgadas por la zona infectada resulte perjudicial, con un riesgo de oclusión
sobre brida postoperatoria superior al de la complicación posterior de un
eventual divertículo de Meckel sano.
Complicaciones
Complicaciones
abdominales. Están dominadas por las complicaciones infecciosas, abscesos de
pared y abscesos intraperitoneales, pero pueden observarse también síndromes
oclusivos postoperatorios, de origen funcional o debidos a adherencias, y
fístulas cecales.
La
frecuencia de las complicaciones abdominales infecciosas no parece
correlacionada con las modalidades de la antibioticoterapia (tipo de molécula,
hora de inyección, duración). En cambio, está correlacionada con la gravedad de
la enfermedad inicial. Para Emil et al, la tasa de abscesos de pared pasa del
0% en las apendicitis simples al 2,6% en las apendicitis complicadas y la tasa
de absceso intraperitoneal pasa del 0,56 al 4,4%. Se ha observado la influencia
de la vía de acceso sobre estas tasas.
El
tratamiento de los abscesos de pared se basa en los cuidados locales, con
desunión de la cicatriz y colocación de mechas. La antibioticoterapia no es
indispensable en ausencia de síndrome infeccioso sistémico. En cambio, la
reanudación de la antibioticoterapia por vía intravenosa permite tratar la
mayor parte de los abscesos intraperitoneales. Éstos se operan si se asocian a
oclusión o son objeto de drenaje, quirúrgico o por vía percutánea, si la
antibioticoterapia no controla el síndrome infeccioso. Ante cualquier absceso
profundo, en especial si es recidivante, hay que pensar en la persistencia de
un coprolito intraperitoneal, ya que debe extirparse. En estos casos, la
tomografía computarizada presenta un gran interés diagnóstico.
Las
fístulas cecales son más infrecuentes. Algunos autores las atribuyen al drenaje
en contacto con el muñón apendicular, pero también pueden ser secundarias al
mal estado de la pared cecal frente a la ligadura apendicular. Se tratan
mediante drenaje y fistulización dirigida; la curación es la norma, aunque a
veces la evolución resulta larga.
La
oclusión intestinal, de origen funcional en el 70% de los casos precoces,
requiere la colocación de una sonda nasogástrica y de una perfusión para
rehidratación debido a la constitución de un tercer sector. La búsqueda de una
brida se hace más necesaria cuanto más tardía es la oclusión con respecto a la
intervención y debe efectuarse ante cualquier resistencia al tratamiento médico
o tras una recidiva de la oclusión. La mejor manera de practicar la sección de
la brida es mediante laparoscopia, cuyo riesgo adhesiógeno es inferior al de la
laparotomía. La tasa global de oclusiones se estima en el 0,5-1,5%.
Complicaciones
médicas
Se
trata de infecciones pulmonares, urinarias, sobre el punto de inserción del
catéter o de retención urinaria, y deben prevenirse.
Apendicitis en el embarazo
La
concentración elevada de progesterona en el embarazo da origen a una hipotonía
del músculo liso intestinal. En consecuencia, se prolonga el tiempo de
evacuación gástrica. Las relaciones entre las vísceras abdominales se
modifican, sobre todo en el compartimento inframesocólico. El apéndice se
desplaza desde la fosa ilíaca derecha al hipocondrio derecho, donde al octavo
mes alcanza el reborde costal (Figura
1).
Figura
1: Desplazamiento del apéndice y el ciego durante el embarazo .
La pared abdominal se distiende, sobre todo
al final del embarazo, lo que causa una disminución de los reflejos de defensa
o de contractura parietal en las peritonitis.
La apendicitis aguda es la urgencia
quirúrgica no obstétrica más frecuente durante el embarazo (25% de los casos).
La incidencia varía entre el 0,05-0,13% de los embarazos. Es tan frecuente
durante el embarazo como fuera de éste, por lo que la gestación no es un factor
predisponente a la apendicitis. En realidad, las mujeres embarazadas no están
forzosamente expuestas a un riesgo más elevado de apendicitis que las no
embarazadas. Puesto que se trata de una enfermedad de la población joven, desde
luego la apendicitis es más común en las mujeres en edad de procrear.
La
apendicitis en la mujer embarazada sigue siendo una afección grave debido a la
frecuencia de las formas perforadas y las peritonitis. La incidencia de la
apendicitis perforada en el embarazo es del 43%, claramente superior a la del 4-19%
del resto de la población. Se han señalado varios factores:
•
El retraso diagnóstico debido a una sintomatología polimorfa y a que la mujer
embarazada tiene múltiples razones para vomitar o presentar dolores en el
abdomen. En la primera consulta, con frecuencia demorada, el diagnóstico es
dudoso y el embarazo lleva al cirujano a temer una complicación obstétrica tras
una laparotomía inútil;
•
Los cambios anatómicos: desplazamiento del apéndice y el ciego hacia arriba y
hacia fuera (Figura 1) ;
•
La falta de tabiques peritoneales en las infecciones abdominales del embarazo.
Hay varias explicaciones posibles: el desplazamiento del epiplón por el útero,
las contracciones uterinas que impiden la formación de adherencias
peritoneales, el aumento de la vascularización abdominopélvica que favorece la
diseminación linfática precoz o, por último, el hipercortisolismo gravídico que
se opone a la reacción inflamatoria fisiológica. Los apéndices gangrenosos son
5,5 veces más frecuentes y los apéndices perforados, 3,5 veces más frecuentes
durante el embarazo que fuera de éste, sobre todo con motivo de un retraso en
el diagnóstico. Así, los fallecimientos siempre se han producido a causa de
apendicitis agudas perforadas con peritonitis.
Dificultades diagnósticas
Aumentan
a medida que avanza el embarazo y suponen un agravamiento del pronóstico. Así,
los problemas difieren en función de la fecha de la gestación.
En el primer
trimestre
La
sintomatología apenas varía a causa de la presencia del útero grávido, cuyo
desarrollo todavía no es significativo. El diagnóstico no es más difícil que
fuera del embarazo. La dificultad consiste sobre todo en eliminar las
afecciones que son más frecuentes en este período.
Las manifestaciones
clínicas son: La anorexia, presente en casi todas las pacientes; los
vómitos (86% de los casos), desde luego muy comunes en esta etapa, que por esto
mismo deben inducir a efectuar una palpación minuciosa de todo el abdomen, con
más razón porque los vómitos de la apendicitis aguda pueden revestir un
carácter incoercible; el dolor, que se
localiza en el flanco derecho, algo por encima y por fuera del punto de MacBurney,
pero que también puede ubicarse a la izquierda; las lumbalgias o los dolores en
el flanco, posiblemente provocados por un apéndice retrocecal; la fiebre de
38-38,5 °C, inconstante (el 72% de los casos tiene una temperatura inferior a
38 °C) ; la disuria, infrecuente.
En la exploración
física:
Lengua saburral; menos movimiento respiratorio abdominal a la derecha; la
defensa es a menudo leve; sólo se detecta en el 68% de las pacientes, el tacto
vaginal despierta un dolor en el fondo de saco vaginal derecho o en el fondo de
saco rectouterino de Douglas.
Las
pruebas complementarias incluyen: un
estudio citobacteriológico de la orina (ECO), que es normal; un hemograma en busca de leucocitosis; este
análisis debe interpretarse en función de la leucocitosis fisiológica, que
puede llegar a 12.000/mm3; una elevación de la proteína C reactiva (CRP).
La ecografía
abdominopélvica es la exploración radiológica de primera
elección, ya que permite identificar el apéndice inflamado o un absceso
apendicular. La especificidad de la ecografía es alta si el apéndice anormal se
identifica como una estructura tubular incompresible en la fosa ilíaca derecha
y de más de 7 mm de diámetro (Figura 2).
Figura
2: A. Ecografía abdominopélvica a las 26 semanas de amenorrea (SA) que muestra
una estructura hipoecoica tubular no compresible de 9 mm, compatible con una
apendicitis aguda.
B.
Doppler color que confirma el diagnóstico de apendicitis.
Puede
revelar signos indirectos, como un derrame en el receso rectouterino o debajo
del diafragma. La sensibilidad de la ecografía disminuye hacia el final del
embarazo debido al tamaño del útero y al desplazamiento del apéndice.
Resonancia
magnética T2: apéndice distendido con fecalito (flechas) a las 6 semanas de
amenorrea (SA). Acumulación de líquido y aire entre el apéndice y la pared
pélvica, compatible con un absceso periapendicular (punta de flecha).
a.
Corte axial.
b.
Corte sagital.
La
resonancia magnética (RM) puede solicitarse si no se ha visto el apéndice en la
ecografía. La sensibilidad y la especificidad, así como el valor predictivo
positivo y negativo, son de casi el 100%; además, es un método no irradiante
compatible con el embarazo.
La
tomografía computarizada (TC) se reserva para las raras situaciones en que no
se dispone de ecografía o RM; se encuentra un apéndice inflamado, dilatado,
tubular y con o sin fecalito.
En
esta etapa del embarazo, la apendicectomía expone a un bajo índice de abortos
espontáneos si el apéndice no está perforado.
En los últimos meses
del embarazo
La
sintomatología es mucho más engañosa. El dolor que da motivo a la consulta se
localiza a veces a la derecha (25% de los casos), pero con mucha frecuencia
(75% de los casos) se dispone en la zona periumbilical; en casos excepcionales,
puede situarse a la izquierda. Las náuseas y los vómitos acompañan al dolor y
siempre se consideran muy patológicos después del primer trimestre del
embarazo. Los trastornos del tránsito (estreñimiento o diarrea) son variables.
La
fiebre rara vez falta y es baja, de unos 38 °C, pero puede sobrepasar esta
cifra en el 7% de los casos. La mayoría de las veces, está por debajo de los
37,7 °C. La aceleración del pulso guarda relación con la temperatura.
El
dolor provocado se manifiesta en la fosa ilíaca derecha, pero a menudo se
detecta más arriba y hacia fuera. Hay que buscarlo en el flanco derecho, con la
paciente en decúbito lateral izquierdo. El dolor aumenta con la flexión o la
hiperextensión del muslo y con la movilización del útero de izquierda a
derecha, pero la movilización inversa es indolora. Con frecuencia se produce
dolor con la maniobra de descompresión abdominal. Los movimientos fetales
pueden causar dolor.
Para distinguir el dolor uterino del
extrauterino puede usarse la MANIOBRA DE ADLER: con la paciente en decúbito supino, se
busca por palpación el punto más doloroso y, sin dejar de ejercer presión en la
zona dolorosa, se pide a la paciente que se acueste del lado izquierdo. Si el
dolor provocado disminuye o desaparece con el cambio de posición, significa que
es extrauterino. Si no se modifica, significa que es intrauterino.
La
defensa se pone de manifiesto en el 80% de los casos. La hiperestesia cutánea
suele faltar. La contractura uterina es un signo de apendicitis gravídica: esta
hipertonía uterina puede localizarse en el borde derecho del útero, en el
cuerno o bien ser generalizada y confundirse con un falso trabajo de parto.
En
general, no existe ningún signo de estado fetal inquietante.
Los
tactos vaginales despiertan dolor en el fondo de saco derecho o en el fondo de
saco rectouterino de Douglas.
Las
pruebas complementarias son iguales a las del primer trimestre:
•
un ECBO normal, aunque hay que tener en cuenta que la infección urinaria es
común en la mujer embarazada (sobre todo al final del embarazo) y que la
presencia de una infección urinaria no elimina de forma categórica una
apendicitis;
•
un hemograma completo en busca de una leucocitosis;
•
Pruebas de imagen: ante un síndrome apendicular, una ecografía positiva
confirmaría el diagnóstico, pero si ésta resulta negativa hay que solicitar
otras exploraciones . La RM, debido a su carácter no irradiante, se plantea
como la herramienta diagnóstica de preferencia como segunda elección. Israel et
al obtuvieron con la RM un valor
predictivo positivo y negativo del 100% para el diagnóstico de apendicitis en
la mujer embarazada. Recientemente, Lee et al han demostrado que el empleo del
ángulo de basculación cecal era una técnica fiable para localizar el apéndice
con la misma precisión, cualquiera que fuera la edad gestacional. La TC puede
considerarse como último recurso.
Durante el trabajo
de parto o después del parto
Las
dificultades diagnósticas aumentan más aún. En el parto, que suele ser
prematuro, la paciente presenta contracciones uterinas hiperálgicas y vómitos.
Se presenta con fiebre y alteración del estado general. El estado fetal es
inquietante y, por esta razón, se indica a menudo una cesárea, con lo cual se
llega lógicamente al diagnóstico.
En
el posparto, en la mayoría de los casos se trata de la revelación tardía de una
apendicitis cuyo comienzo se sitúa antes o durante el trabajo de parto. Los
dolores están atenuados y no hay defensa ni contractura porque los músculos
abdominales están flácidos. La mayoría de las veces, se presenta un cuadro de
obstrucción febril con alteración del estado general, lo que impulsa a formular
el diagnóstico de peritonitis del posparto. La intervención se impone sin
demora.
Diagnóstico diferencial
En el primer
trimestre
Se
hace con:
•
Vómitos incoercibles del embarazo: la fosa ilíaca derecha, que debe explorarse
por principio, debe ser indolora y blanda; el abdomen también es blando;
•
una amenaza de aborto febril, aunque en principio se acompaña de metrorragias;
•
una infección anexial, que se descarta si la evolución del embarazo es normal;
•
un cólico renal derecho;
•
un embarazo extrauterino, un quiste ovárico o una torsión anexial; la
ecografía, en especial endovaginal, ayuda al diagnóstico; puede ser necesaria
una laparoscopia para rectificar un diagnóstico dudoso en el primer trimestre.
En el segundo y el
tercer trimestres
Se
piensa en:
•
un dolor tendinoso (síndrome de Lacomme);
•
La necrobiosis aséptica de un mioma del borde derecho, puesto que, además del
dolor, pueden asociarse trastornos digestivos e hipertermia; sin embargo, la
orina es estéril y la ecografía permite localizar el mioma asociado a signos de
necrobiosis;
•
una pielonefritis, que se localiza con preferencia a la derecha;
•
un cólico renal derecho;
•
una colecistitis aguda, aunque en principio el dolor se localiza más arriba y
la temperatura es más elevada (39 °C); la ecografía revela litiasis o barro
biliar y una vesícula dilatada de paredes engrosadas;
•
La pancreatitis aguda, una complicación clásica de la litiasis biliar durante
el embarazo; ante la menor duda, debe determinarse la amilasemia, la lipasemia
y la amilasuria;
•
una neumonía del lóbulo inferior derecho;
•
una embolia pulmonar.
Después del parto
Se
sospecha:
•
una tromboflebitis de las venas ováricas, más habitual a la derecha; el cuadro
suele ser engañoso y el dolor se localiza en el flanco o en la pelvis; la
fiebre es constante; la palpación permite sentir en el flanco derecho un cordón
alargado e indurado sobre el trayecto de la vena ovárica. El diagnóstico
positivo se hace con la ecografía Doppler abdominopélvica [26]. Como
alternativa, la TC muestra una imagen ovalada, hipodensa y rodeada por un
anillo hiperdenso tras la inyección de medio de contraste, que se observa en
varios cortes sobre el trayecto de las venas ováricas. Los resultados de la RM
son comparables;
•
una flebitis supurativa pélvica: precedida por la aceleración del pulso y la
elevación de la temperatura, se acompaña de signos en el miembro inferior
(dolor de la pantorrilla, dolor inguinal) y, por tacto vaginal, dolor en el
trayecto de las venas pélvicas;
•
un vólvulo del ciego, sobre todo después de una cesárea; se caracteriza por
cólicos abdominales, náuseas, vómitos, interrupción del tránsito de materia
fecal y gases y una masa laterouterina. El diagnóstico se formula básicamente
con la TC abdominopélvica;
•
un síndrome de Ogilvie poscesárea.
Complicaciones de la apendicitis
Peritonitis
En
caso de diagnóstico tardío, la infección peritoneal tiende a difundirse y las
peritonitis no son infrecuentes. Las mujeres embarazadas y que presentan una
apendicitis aguda se complican con perforación en el 25% de los casos. La
incidencia de las perforaciones apendiculares se ha estimado en el 66% en caso
de que el intervalo entre el diagnóstico y el tratamiento sea de 24 horas,
frente al 0% si el intervalo es menor de 24 horas . Las peritonitis pueden ser
primarias por perforación apendicular o secundarias por difusión de una
apendicitis no operada.
Desde
el punto de vista clínico, el cuadro corresponde a una obstrucción febril con
sensibilidad abdominal difusa y dolor a la descompresión. No hay contractura
porque los músculos rectos del abdomen son rechazados por el útero grávido. En cambio,
se observan contracciones uterinas y alteración del estado general.
El
hemocultivo repetido muestra bacteriemia por gérmenes gramnegativos y
anaerobios, lo que puede explicar los cuadros de shock séptico.
La
radiografía simple de abdomen muestra niveles hidroaéreos.
Prematuridad
Es
el principal riesgo fetal. La aparición de contracciones uterinas eficaces es
más temible cuando se acerca el término. La amenaza de parto prematuro puede
producirse durante el episodio de apendicitis, durante la apendicectomía o, en
las formas complicadas, por una peritonitis.
La
contaminación fetal a partir de una bacteriemia materna es posible. También
puede producirse a partir de un foco infeccioso apendicular o peritoneal.
Mortalidad fetal
En
la revisión sistemática de Walsh et al, los índices de mortalidad fetal fueron
del 4% (11/324), 12,1% (11/91) y 7,3% (11/150), respectivamente, en caso de
apendicitis simple, complicada y negativa. La apendicitis complicada era
aquella perforada, abscedada o acompañada de peritonitis. La pérdida fetal era
más probable estadísticamente en el caso de una apendicectomía laparoscópica
por una apendicitis complicada que en una apendicectomía laparoscópica por una
apendicitis simple (p = 0,0027). No había una diferencia significativa en el
índice de pérdida fetal tras una apendicitis simple en comparación con el mismo
índice después de una laparoscopia «blanca» debido a una sospecha de
apendicitis (p = 0,0641).
Dificultades del
tratamiento
Indicación quirúrgica
precoz
Aunque
la indicación no se discute ante un cuadro de apendicitis típica o una
peritonitis, también hay que saber intervenir frente a una forma engañosa o
confusa. El hecho de que se trate de una mujer embarazada no debe inducir a
contemporizar sino, al contrario, a intervenir; las lesiones anatómicas suelen
ser más graves que las esperadas. El índice de falsos negativos es del 16-20% e incluso del 50%. Estas cifras se acercan a
las observadas fuera del embarazo.
No
por ello la cirugía durante el embarazo es anodina. Frente a los riesgos de
morbilidad maternofetal de la apendicitis, el umbral intervencionista tiende a
disminuir. Las cifras recientes revelan un índice intervencionista de
apendicitis falsamente positivas del 23-55% en la mujer embarazada, mientras
que sólo es del 18% en la no embarazada (p < 0,05) [9, 28, 29]. Además, en
la revisión sistemática de Walsh et al se comunica un índice de pérdida fetal tan
elevado en caso de apendicitis falsamente positiva como de apendicitis simple.
Estas apendicitis falsamente positivas son más frecuentes en caso de
laparoscopia. Por lo tanto, parece que la apendicectomía por una apendicitis
falsamente positiva no debe considerarse una intervención anodina en la mujer
embarazada. En cada caso, los riesgos de un diagnóstico falso deben cotejarse
con los de la perforación a causa del retraso diagnóstico.
Posición de la
paciente
Sobre
todo en el tercer trimestre, se aconseja girar levemente a la paciente hacia el
lado izquierdo inclinando la mesa unos 30° para evitar el shock postural a
consecuencia de la compresión de la vena cava inferior y facilitar el acceso
quirúrgico a la región cecoapendicular.
Laparoscopia
Puede
indicarse tanto para el diagnóstico como para el tratamiento hasta el segundo
trimestre y, en algunos casos, hasta el tercer trimestre [30]. Al principio, el
embarazo era una contraindicación relativa de la laparoscopia, pues se infería
una disminución de la perfusión uterina y fetal, con la consecuencia de abortos
o de la posible interferencia con el desarrollo fetal. Publicaciones ulteriores
con relación a resultados exitosos de la laparoscopia en el transcurso del
embarazo han confirmado la seguridad de esta técnica
En
esta cirugía bajo anestesia general debe evitarse la acidosis respiratoria
materna, manteniendo el valor teleespiratorio de la presión de dióxido de
carbono (CO2) por debajo de 30-40 mmHg, y también la hipotensión arterial
materna. Se recomienda girar levemente a la paciente hacia el lado izquierdo
para disminuir la presión sobre la vena cava inferior. No es necesario
colocarla en decúbito lateral izquierdo completo. El neumoperitoneo puede
crearse con la aguja de Veress en el primer trimestre, pero a partir del
segundo debe hacerse en laparoscopia abierta. Se han descrito complicaciones
con las dos técnicas, pero la lesión accidental del útero con la aguja de
Veress es más peligrosa y más frecuente. La presión del neumoperitoneo debe
mantenerse entre 10-12 mmHg.
La
laparoscopia se realiza por lo general con tres trocares cuya posición depende
de la edad gestacional. La ligadura del apéndice se efectúa con ayuda de endoligaduras
(endoloops) y la extracción con bolsa endoscópica a fin de reducir el riesgo de
contaminación peritoneal o parietal.
Hoy
día, la laparoscopia se usa cada vez más. Al estudiar el tratamiento de la
apendicitis en 3.133 mujeres embarazadas, McGory et al informaron que la
laparoscopia se usó en el 14% de los casos, frente al 23% en las pacientes no
embarazadas. La conducta laparoscópica se privilegia porque además tiene la
ventaja de la incisión mínima, causa menos dolor postoperatorio y favorece la
movilización precoz. Dado que con la laparoscopia la visualización del
intestino es óptima, ofrece la posibilidad de manipular menos el útero y podría
disminuir las demoras diagnósticas y terapéuticas. Los apéndices ectópicos y
las demás causas de dolor se identifican más fácilmente. Los otros beneficios
potenciales son la reducción del índice de hernia parietal durante el trabajo
de parto y de los índices de trombosis venosa profunda y de embolia pulmonar.
Sin
embargo, persisten algunas preocupaciones respecto a los efectos del
neumoperitoneo sobre la fisiología fetal y el riesgo de traumatismo uterino en
el transcurso de la laparoscopia. Mediante estudios clínicos y experimentales
se han evaluado los efectos del CO2 y de la presión intraabdominal de la
apendicectomía intralaparoscópica: no se observó ningún efecto adverso grave en
el feto, siempre que la presión del neumoperitoneo se mantuviera entre 10-12
mmHg y la intervención durara menos de 60 minutos. Si bien es cierto que estos
estudios han demostrado que la laparoscopia podía efectuarse con toda seguridad
para la madre y el feto en cualquier trimestre del embarazo, hay pocos datos
sobre los efectos a largo plazo. Una sola publicación alude al estudio de 11
niños de 1-8 años nacidos después de una laparoscopia en el transcurso del
embarazo y no comunica ninguna complicación.
Antaño,
un embarazo avanzado era considerado una contraindicación relativa de la
laparoscopia por autores que proponían entre 26-28 semanas de amenorrea (SA) como
edad gestacional límite. Más adelante se publicaron varias series de
apendicectomías laparoscópicas exitosas, efectuadas después de las 28 SA. No se
encontró ninguna diferencia significativa entre las intervenciones llevadas a
cabo en el primer y el tercer trimestre en términos de complicaciones
intraoperatorias, pérdida fetal o parto prematuro. Con todo, algunos afirman
que el tamaño del útero grávido en el tercer trimestre podría interferir con la
instrumentación y una buena visualización y que este tipo de procedimiento
debería reservarse para cirujanos experimentados que tienen un índice de
conversión laparoscópica muy bajo (1%), mejor que el índice de conversión en
las pacientes no embarazadas. Para los equipos entrenados, la conversión es
sobre todo producto de dificultades de exposición inducidas por un abdomen
adherencial, más que del aumento del volumen uterino.
Vía de acceso por
laparotomía
La
incisión de McBurney puede emplearse al principio del embarazo, pero a menudo
es necesario recurrir a la incisión pararrectal de Jalaguier para explorar
mejor la región cecoapendicular. Hacia el final del embarazo o en caso de
peritonitis, puede imponerse la práctica de una laparotomía medial. En las
mujeres obesas, hacia la mitad o al final del embarazo también puede ser de
utilidad una incisión transversal. La incisión de Pfannenstiel no se recomienda
en un cuadro séptico debido a que necesita despegamientos aponeuróticos.
En
la revisión sistemática de Walsh et al, el índice de parto prematuro tras
apendicectomía laparoscópica fue del 2,1% (13/624), cifra significativamente
inferior a la obtenida tras apendicectomía por laparotomía (8,1%, 346/4.193; p
< 0,0001). Entre los partos prematuros después de apendicectomía
laparoscópica no se produjo ningún fallecimiento. Sin embargo, McGory et al, al
estudiar la apendicectomía en 3.133 mujeres embarazadas, encontraron un índice
global de pérdida fetal tras apendicectomía laparoscópica del 5,6%, significativamente
superior al 3,1% de la apendicectomía por laparotomía.
Procedimiento
quirúrgico
Incluye
una apendicectomía, con o sin invaginación del muñón. El lavado peritoneal debe
practicarse con mucho cuidado. Queda el problema del drenaje, pues generalmente
se admite que el tubo de drenaje puede causar una irritación uterina y, por
consiguiente, contracciones. Por esto, la mayoría de los autores usa el drenaje
sólo en caso de peritonitis o de absceso.
Tratamiento
antibiótico
El
tratamiento antibiótico inicial es probabilista, algunas veces adaptado en
función de muestras obtenidas durante la intervención. Debe tener en cuenta los
gérmenes diana, es decir, enterobacterias (sobre todo Escherichia coli) y
anaerobios (sobre todo Bacteroides fragilis) y, en menor medida, enterococos.
Aunque
hay distintos esquemas posibles, la elección apunta básicamente hacia una
asociación entre cefalosporina de tercera generación (cefotaxima: 3-6 g/día en
tres inyecciones intravenosas o ceftriaxona: 1-2 g/día en una sola inyección
intravenosa) + metronidazol (500 mg, tres veces al día) ± aminoglucósidos los
primeros 2 días. Frente a la posibilidad de una sensibilidad disminuida de E.
coli, la asociación amoxicilina-ácido clavulánico no se aconseja como primera
línea, pero puede usarse cuando se disponga del antibiograma. En caso de
alergia a los betalactámicos, una alternativa a la cefalosporina de tercera
generación podría ser un macrólido (eritromicina). El tratamiento antibiótico
dura 2-3 días en las formas simples y 5-8 días en las formas complicadas. La
antibioticoterapia es discutible si el apéndice es meramente inflamatorio.
Algunos sostienen que un bolo intravenoso intraoperatorio sería suficiente.
Tratamiento
tocolítico
La
tocólisis se prescribe en presencia de contracciones uterinas a partir del
segundo trimestre y hasta las 34 SA. En una revisión sistemática reciente no se
encontró ninguna diferencia significativa en los índices de parto prematuro
entre el grupo con tocólisis profiláctica (0/15) y el grupo sin tocólisis
(3/79; p = 0,59). Por tanto, la tocólisis profiláctica sistemática no se indica
en ausencia de factores de riesgo de parto prematuro: aparición de
contracciones uterinas, modificaciones cervicales o cuello uterino corto.
Control fetal
La
vitalidad y el bienestar fetal deben controlarse en pre y postoperatorio con
ecografía y monitorización del ritmo cardíaco fetal a partir de las 25 o 26 SA.
Algunos recomiendan un control intraoperatorio, pero la eficacia de esta
estrategia ha resultado mediocre. En cambio, puede plantearse repetir la
monitorización fetal antes del alta.
Extracción fetal
La
mayoría de las veces, salvo que el estado fetal no sea tranquilizador, la
apendicectomía se realiza preservando el embarazo. Si a continuación se pone en
marcha el trabajo de parto, éste puede efectuarse por vía vaginal.
Por
el contrario, la práctica de una cesárea en un medio infectado expone a un
riesgo de endometritis con dehiscencia de las suturas e infección parietal. Sin
embargo, puede hacerse primero una cesárea extraperitoneal para extraer al niño
sin contaminarlo y, después de suturar el útero, abrir el peritoneo para
efectuar la apendicectomía y el drenaje.
La
mortalidad fetal es una gran preocupación, pero el índice también parece
disminuir con los años. McGory et al han
comunicado un índice de mortalidad fetal superior en laparoscopia que en
laparotomía (7% frente al 3%, p < 0,05). Ahora bien, este resultado no ha
sido confirmado por otros autores. Sadot et al no han detectado ninguna influencia de la
práctica quirúrgica sobre la mortalidad fetal. En cuanto al índice de parto
prematuro, varía entre el 15-45% según las publicaciones.
La
morbilidad y la mortalidad de la apendicitis durante el embarazo guardan
relación con la gravedad de la enfermedad. Las apendicitis perforadas con
peritonitis tienen un pronóstico más desfavorable para la madre y el feto. Aun
cuando el diagnóstico de apendicitis en el curso del embarazo es infrecuente y
difícil, sigue siendo esencialmente clínico (si es necesario, con ayuda de
pruebas de imagen cada vez más avanzadas) y el tratamiento es quirúrgico, pero
no hay que olvidar las localizaciones altas o atípicas.
Es,
por tanto, indudablemente necesario hacer un diagnóstico precoz e intervenir
con rapidez.
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