Competencias en cirugía
Todo esto no es tan
simple como parece, debemos repasar los fundamentos de aprendizaje en
medicina, en sistema B learning y sobre
todo definir cuáles son estas
competencias y como se da este proceso de enseñanza aprendizaje en las competencias que requiere el
cirujano.
Para los residentes (estudiantes de especialidad médico-quirúrgica) no se
han establecido las competencias que debe
desarrollar y adquirir para su
práctica quirúrgica. Ya mencionamos
la iniciativa (ACGME), la cual cambió el
enfoque de la educación médica de programas que potencialmente educaban residentes al cumplir con los requisitos
de acreditación a programas que en
realidad educan a los residentes a través de la valoración de los
resultados de dichos programas. En el
año 1999, el Outcomes Project identificó
seis competencias fundamentales que podrían actuar como marco conceptual para
la capacitación de residentes para el trato competente y compasivo en el
cambiante sistema sanitario de hoy en día. Las seis competencias fundamentales
designadas por el ACGME son la atención del paciente, conocimiento médico,
aprendizaje y mejoría basados en la práctica, capacidad de comunicación y
habilidad en las relaciones interpersonales, profesionalismo y práctica basada
en sistemas. Si bien este sistema nos
puede servir de base es muy
general y no especifica competencias
quirúrgicas en la práctica. (ACGME,
1999.)
Estas competencias son para
todos los residentes de las diferentes
especialidades tanto médicas como quirúrgicas. Un
programa o estructuración de competencias para los
médicos estudiantes de la especialidad de cirugía general, no se ha elaborado, cada hospital tiene sus
métodos muy propios, generalmente tradicionalistas, (“ así me enseñaron, así
enseño o”), pero lo que es peor en un
mismo hospital y en diferentes turnos
cada cirujano explica o enseña cómo se imagina o como a él le enseñaron, sin
tener una programación ya no digamos en competencias, cuando ni siquiera
basada en objetivos. Cada residente va
aprendiendo de acuerdo a su autoría
pero la mayoría de las veces sin un tutor o facilitador del
conocimiento y sin objetivos por
año o por procedimiento para
alcanzar competencias adecuadas y poder realizarse como cirujano, ser útil a la
sociedad, a su familia y a la humanidad
en general, y además ser feliz con lo que
hace.
La
educación basada en competencias ha influido también en forma importante en la
evaluación del aprendizaje, la cual generalmente estaba enfocada
primordialmente al área cognoscitiva, en la que si el alumno obtenía resultados
satisfactorios en este tipo de exámenes, habitualmente de opción múltiple, se
daba por hecho que había adquirido las habilidades, destrezas y actitudes que
se necesitan para lograr la competencia clínica. Esto en área quirúrgica no
es posible.
Se ha subrayado ya la necesidad de que la construcción del
conocimiento y su integración a las habilidades y destrezas quirúrgicas sea
gradual. La enseñanza de la cirugía así lo demanda. Pero también demanda la experiencia
en el ser humano; ésta es inevitable. Y es aquí donde la intervención del
docente es determinante al ir supervisando las destrezas que debe adquirir
el cirujano en formación, haciendo en
cada paso las observaciones positivas necesarias para reforzar conductas,
fortalecer la confianza y minimizar, en lo posible, las complicaciones que
puedan surgir. Sólo de esta manera un cirujano se va gradualmente haciendo
experto y apto para la autonomía quirúrgica necesaria. El ejercicio médico requiere de aptitud
médica, esto es, conjunto de habilidades, destrezas y actitudes requeridas para
ejercer la medicina. Las habilidades dan cuenta de la capacidad física y mental
para realizar una actividad; las actitudes comprenden el comportamiento del
médico ante un suceso; y las destrezas hablan de la precisión con la cual se
efectúa una actividad médica sea técnica, procedimiento o maniobra. Nada hay
más falso que considerar a la cirugía como una simple destreza motora y al
cirujano como un ser hábil con las manos. El viejo dicho de que un cirujano es
un ser que mueve más rápido las manos de lo que piensa es, sin duda, para
quienes capacitan cirujanos, una gran mentira. Si bien es cierto que mínimas
destrezas motoras son necesarias, la rapidez con la que una cirugía se realiza
es rara vez de importancia y, en sus resultados finales, tiene poco valor la
eventual espectacularidad de la habilidad manual. (Graue, 2010)
Según Norman, La
competencia clínica es un conjunto de atributos multidimensionales y hace la
categorización siguiente: (Norman, 1985)
Habilidades clínicas: La habilidad
para adquirir información al
interrogar y examinar a los pacientes e
interpretar el significado de la información obtenida.
Conocimientos
y comprensión: la habilidad para recordar conocimiento relevante acerca de condicione s
clínicas que lleven a proveer atención medica efectiva y eficiente para los
paciente.
Atributos
interpersonales: la expresión de aquellos
aspectos de carácter profesional del médico que son observables en las
interacciones con pacientes.
Solución
de problemas y juicio clínico: la aplicación del conocimiento relevante,
habilidades clínicas y atributos interpersonales para el diagnóstico,
investigación y atención de los
problemas de un paciente.
Habilidades
técnicas: la habilidad para usar
procedimientos y técnicas especiales en la
investigación y atención del
paciente
En Cirugía es necesario que la enseñanza-aprendizaje y su integración
a las habilidades y destrezas sean
programadas y basadas en competencias quirúrgicas sin dejar de lado las
competencias clínicas y apoyarse en modelos nuevos de aprendizaje como el mixto
que puede agregar dinamización en el
proceso y flexibilidad. Es aquí donde la intervención del facilitador
en cirugía es determinante al ir supervisando las destrezas que debe adquirir
el cirujano en formación, haciendo en cada paso las observaciones positivas
necesarias para reforzar conductas, fortalecer la confianza y minimizar, en lo
posible, las complicaciones que puedan surgir. Evaluando de acuerdo a las competencias que se establezcan para que de esta
manera el cirujano con paso firme vaya avanzando hasta lograr ser un experto competente para la independencia quirúrgica. Si el proceso de formación de un cirujano
difiere de aquel del médico clínico, se antojaría pertinente considerar si el
candidato a cirujano debiese tener características particulares innatas y, de
ser es así, conocer cuál de ellas hará que se desarrolle mejor
profesionalmente.
El cirujano además del grado de conocimientos previos, ha
de desarrollar habilidades visuoespaciales, destrezas manuales y las
características de la personalidad con intuición y capacidad para la resolución
de problemas en situaciones de riesgo, esto es, lo que ha de desarrollar son
destrezas de percepción del entorno (habilidades perceptuales), a las que debe
añadir un conjunto coordinado de movimientos y de habilidades motoras capaces
de actuar de manera simultánea seleccionando rápido la respuesta adecuada para
los acontecimientos que pudieran presentarse en ese entorno anatómico. A lo
anterior, se ha de sumar la capacidad de manipular con precisión y rapidez
pequeños objetos anatómicos, diferenciando, siempre, prioridades y tiempos
quirúrgicos. Más allá de la variable habilidad motora del movimiento de manos,
muñecas y dedos que un aspirante a cirujano pueda llegar a tener, lo que ha de
desarrollar son destrezas de percepción del entorno (habilidades perceptuales),
a las que debe añadir un conjunto coordinado de movimientos y de habilidades
motoras capaces de actuar de manera simultánea seleccionando rápido la
respuesta adecuada para los acontecimientos que pudieran presentarse en ese
entorno anatómico.
De las posibles aptitudes
personales que debe tener un cirujano, se han estudiado:
1. El
grado de conocimientos previos;
2. Las
destrezas manuales;
3. Las
habilidades de percepción visuoespaciales, y
4. Las
características de la personalidad. (Murdoch, 1994. Darzi, 2005)
Destrezas manuales: Una afirmación
aceptada con mucha frecuencia es que el cirujano debe ser diestro con las manos
y, de hecho, esta afirmación se acepta como una verdad. Sin embargo, cuando se
ha pretendido correlacionar las destrezas manuales y motoras (mediante las pruebas
existentes de destrezas motoras manuales) con la pericia de un cirujano, no se
han encontrado correlaciones significativas; (Squire, 1989) en ocasiones, inclusive, hasta han llegado
ser contradictorias, pues los cirujanos experimentados y reconocidos han
obtenido menores índices de destrezas motoras que los aprendices y aspirantes.
No obstante estos resultados, es intuitivo que se requiera algún grado de
destreza manual para el buen desarrollo de una cirugía y, tal vez, haya que
elaborar pruebas de destrezas motoras específicas para el aspirante a cirujano
y determinar cuáles de estas posibles habilidades son necesarias para un
desarrollo profesional idóneo. (Francis, 2001). Lo que sí queda claro es que
las destrezas quirúrgicas no son la resultante de una habilidad motora innata,
sino más bien el producto de una educación gradual y capacitación constantes,
por lo que las simples destrezas manuales y motoras, por sí mismas, no podrían
ser un factor predictivo de quién va a desarrollarse como un buen cirujano.
Habilidad
visuoespacial: Esto tipo de habilidad consiste en la capacidad de
representar mentalmente objetos tridimensionales, analizarlos en sus partes y
características, comprenderlos en sus rotaciones y traslaciones y
recomponerlos, de un estado de dos dimensiones, a la representación
tridimensional original. El grado de desarrollo individual de este tipo de
habilidades parece ser innato y relacionado con el hemisferio cerebral derecho.
Esta habilidad visuoespacial se aplica, en la vida cotidiana, para representar
de modo mental tareas físicas o manuales. (Anastarios, 2000). Estas habilidades
han sido motivo de estudio a fin de conocer su valor predictivo en el
desarrollo del cirujano. En el caso de la cirugía, se han examinado en el FAT
(F/e/d Articulation Test),
(Gibbons 1986) demostrando ser de gran utilidad en la predicción de futuras
habilidades quirúrgicas. La correlación, en este sentido, ha sido de alta
significación, encontrándose que aquellos aspirantes que calificaban alto
aprendían y se desarrollaban mucho mejor que los que obtenían índices menores.
(Wanzel, 2002) A pesar del gran valor predictivo de esta prueba y de que se
antoja lógica su aplicación regular, son raros los programas de adiestramiento
quirúrgico que la toman en consideración como criterio de selección para la
aceptación de aspirantes.
Personalidad
del cirujano y sus características deseables: No es poco frecuente el
escuchar la opinión de que el cirujano exitoso debe ser un individuo decidido,
impermeable al estrés emocional y con gran capacidad de decisión, cualidades
que se antojan deseables en todos los profesionales de la medicina, pero que
pudieran ser intencionalmente buscadas en los candidatos a cirujanos. Por ello,
se han realizado algunos estudios para explorar si existe entre ellos algún
común denominador.
Al comparar, mediante pruebas psicológicas, los perfiles de
personalidad y ciertas características sociales predominantes entre médicos
generales, especialistas clínicos y cirujanos, se observó que en estos últimos
predominaban los caracteres de extraversión, competitividad, estructura mental
estable, poca reactividad al estrés y tendencia a tomar decisiones de índole
práctica.(Schwartz, 2014) Sin embargo, estos estudios se hicieron al comparar
individuos que ejercieron ya en las diferentes situaciones clínicas y
quirúrgicas, por lo que estas características bien pueden ser resultado de la
experiencia que modeló su conducta, más que un perfil de personalidad al
ingreso a la residencia.
Las pruebas de personalidad y psicológicas hechas y
comparadas contra otros profesionales no han sido muchas y sus resultados son
variables. Cuando se preguntó a
cirujanos y residentes cuáles eran las características que debiese tener un
cirujano, coincidieron en señalar que: la decisión; el poseer conceptos claros
sobre justicia, mostrar espíritu de colaboración en grupo, tener flexibilidad
intelectual, aceptar con honestidad los errores, ser disciplinado, estar
motivado a lo novedoso y estar dispuesto a escuchar (Greensburg, 1982) serían
las cualidades de personalidad y carácter más importantes. Esto no quiere decir
que sea un común denominador, y si se analizan estos resultados, se concluye,
con facilidad, que todas estas características son más bien cualidades y no
necesariamente perfiles de personalidad.
Cuando en un estudio se preguntó la opinión de cirujanos y
residentes de años terminales sobre las características deseables que deberían
tener los residentes de años inferiores o novatos, (Balwin, 1999) los
encuestados coincidieron en señalar las siguientes: que maneje cuidadosamente
los tejidos e instrumentos riesgosos (en relación con sus habilidades
técnicas); que identifique con facilidad a los pacientes muy enfermos (en
relación con sus habilidades clínicas); que establezca empatía con los
pacientes (en relación con sus habilidades de comunicación), y que conozca la
evolución natural de las enfermedades (en relación con los conocimientos
médicos). En el mismo estudio, cuando les preguntó sobre cuál era la
característica más importante que debiese tener un residente que inicia, la
afirmación en la que estuvieron con más frecuencia de acuerdo fue que los
novatos reconocieran claramente sus límites de conocimientos y habilidades. De
lo anterior se puede concluir que no existe una única prueba psicométrica que
pueda definir cuáles son los perfiles de personalidad de un cirujano y, en
consecuencia, predecir el aprendizaje y desarrollo profesional exitoso de un
candidato idóneo. (Graue, 2010)
Actualmente con
todo esto no basta , además en base a las nuevas competencias
establecidas se debe tener la
competencia de comunicación con su
equipo, su personal, otras
disciplinas, con el paciente y con la sociedad
para poder Ser un cirujano completo y además tener respeto por
los credos, socioculturales y por
el entorno en general.
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