Hemorragias en obstetricia
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La práctica de la obstetricia ha evolucionado en forma espectacular. Los adelantos logrados en áreas como la anestesia, la reposición de sangre y el tratamiento de las complicaciones infecciosas han conducido a una reducción pronunciada de la morbimortalidad materna. Estos adelantos y las mejoras resultantes en la salud materna se han acompañado de una mejoría correspondiente en el pronóstico fetal.
Los partos vaginales traumáticos y difíciles han sido reemplazados por la intervención cesárea, lo que ha determinado una disminución de la incidencia de las complicaciones debidas al parto vaginal quirúrgico. Aun así, todavía se observan complicaciones asociadas con el parto vaginal y cada vez más complicaciones del parto abdominal. Muchas de estas complicaciones, como por ejemplo las laceraciones graves y los hematomas pelvianos habitualmente asociados con el parto quirúrgico, también pueden desarrollarse como resultado de un parto vaginal por otra parte aparentemente normal.
En este artículo nos concentraremos en las lesiones traumáticas halladas durante el curso del parto vaginal o de la intervención cesárea y comentaremos los factores predisponentes, la prevención y el manejo. No se detallarán en este artículo la prevención primaria de la HPP (Hemorragia Posparto) (administración de 5 UI de oxitocina en el momento del desprendimiento de los hombros, pinzamiento precoz del cordón y tracción controlada del cordón) ni el tratamiento médico (revisión uterina o alumbramiento artificial/revisión uterina, exploración del canal del parto con valvas, administración de uterotónicos [oxitocina ± sulprostona], estimación de las pérdidas sanguíneas con una bolsa de recogida, monitorización de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca de la paciente, colocación de un catéter urinario permanente, masaje uterino externo, atención multidisciplinaria con participación de anestesistas y matronas, cumplimiento del protocolo terapéutico de la HPP, que debe estar a la vista en la sala de nacimiento, etc.). (Goffinet, 2005). Ya que estos métodos son propios del obstetra no del cirujano, nos enfocaremos en el manejo quirúrgico en el cual debido a una hemorragia puede o debe intervenir el cirujano general conjuntamente con o el obstetra.
Definiciones
Los médicos ignoran a menudo el significado de un sangrado moderado y lento, pero continúo; este tipo de sangrado es el origen de la mayoría de las muertes maternas. Por otra parte, la hemorragia del alumbramiento puede producirse sin un verdadero sangrado hacia el exterior como ocurre en el caso de los hematomas del ligamento ancho, de los hematomas perineales o de las roturas uterinas. Debido a la relativa hipervolemia materna al final del embarazo, los signos clínicos de la hemorragia como la disminución de la presión arterial y la taquicardia, no aparecen hasta sufrir una perdida sanguínea de más de 1,5 l y poco antes de la descompensación clínica de la madre. Resulta evidente la dificultad de definir y evaluar clínica y biológicamente la importancia de esta hemorragia, lo que explica el retraso con el que a veces se inicia el tratamiento y cuyas consecuencias pueden ser dramáticas (O’Leary, 1966. Burchell, 1968)
A modo de referencia, se considera normal una perdida sanguínea de unos 400 ml en un parto por vía vaginal y de unos 1 000 ml en una cesárea. Por esta razón, algunos autores han reemplazado la definición clásica de la Organización Mundial de la Salud (OMS) por los valores siguientes: 500 ml en un parto por vía vaginal y 1 l en una cesárea.
Se define la hemorragia obstétrica grave como la pérdida sanguínea de origen obstétrico, con alguno de los siguientes criterios: pérdida de 25 % de la volemia, caída del hematocrito mayor de 10 puntos, cambios hemodinámicos o pérdida superior a los 150 mL/minuto. La hemorragia posparto se refiere a la pérdida sanguínea mayor de 500 mL posterior a un parto vaginal o la pérdida superior a 1000 mL posterior a una cesárea. También se ha definido como la disminución de 10 % del nivel de hematócrito.2 Se considera como primaria si ocurre dentro de las primeras 24 horas posteriores al nacimiento y se reporta como causa principal la atonía uterina (80 % de los casos). (Arce-Herrera, 2012). La hemorragia del alumbramiento corresponde a un sangrado del lugar de inserción placentaria (stricto sensu); se define como una pérdida sanguínea de más de 500 ml en las 24 horas posteriores al parto.
En México para el IMSS: Pérdida sanguínea que puede presentarse en el período grávido puerperal, superior a 500 ml post parto, 1000 ml post cesárea proveniente de genitales internos o externos hacia el interior de la cavidad peritoneal o hacia el exterior a través de genitales externos. (Arce-Herrera, 2012).
Epidemiologia
La ausencia de una definición unánime y precisa de la hemorragia del alumbramiento dificulta la estimación exacta de su incidencia, varía entre el 1 y el 5 % de los partos. La hemorragia del alumbramiento es la segunda causa de mortalidad materna en Francia (entre el 15 y el 20 % de las muertes maternas) y constituye el 30 % de las defunciones en los Estados Unidos.
La incidencia de la hemorragia obstétrica se calcula en 14 millones de casos por año y su forma más frecuente es la hemorragia del posparto (Who, 2000). La hemorragia posparto (HPP) es la causa del fallecimiento de 150.000 mujeres al año, es decir, el 25% de los 600.000 decesos maternos anuales en todo el mundo (Khan, 2006). El 99% de estas muertes en el posparto sobreviene en países en vías de desarrollo.
La mortalidad materna sigue siendo muy alta en todo el mundo y se mantiene en alrededor de 127.000 muertes. La hemorragia es su causa principal y representa alrededor del 24% de los casos. En los países africanos que cuentan con estudios epidemiológicos, la mortalidad materna es de alrededor del 1% y los índices de complicaciones maternas graves tras el parto son de alrededor del 6%. Cerca del 50% de estas complicaciones se relaciona con problemas hemorrágicos (Subtil, 2004).
La HPP es la primera causa de muerte materna en los países en vías de desarrollo: supone el 33,9% de las muertes maternas en África, el 30,8% en Asia y el 20,8% en los países de América Latina y las Antillas (Khan, 2006. Henriksen, 1992). Las hemorragias del alumbramiento están ligadas a una morbilidad importante: anemia grave, complicaciones de las transfusiones sanguíneas, choque hemorrágico, infección e histerectomía de hemostasia (Raghaviah, 1975). Identificar los factores de riesgo de la hemorragia del alumbramiento es esencial para que ya no se considere como un ≪acontecimiento imprevisible≫ y se valore de forma dinámica, rápida y multidisciplinar.
En cambio, en los países desarrollados se encuentra ahora en segunda o tercera posición, mientras que en primer lugar están las complicaciones hipertensivas y tromboembólicas. La HPP sigue siendo, sin embargo, la primera causa de mortalidad materna en Francia, ya que es responsable de alrededor del 17% de los fallecimientos maternos (Subtil, 2004). El 90% de los casos de mortalidad materna por HPP podría evitarse, dado que sería en gran parte secundario a un retraso diagnóstico y a un tratamiento tardío o insuficiente (Coeuret, 1999. Bouvier, 2001).
En los países desarrollados, la mortalidad materna es 100 veces menor a la de los países en vías de desarrollo. Esta mejora ha sido progresiva durante el siglo XX y parece haberse estancado desde finales de la década de 1980, con un promedio de 6,9 fallecimientos cada 100.000 nacimientos (Coeuret, 1999). Sin embargo, la HPP es a menudo un acontecimiento imprevisible en una paciente sin factores de riesgo conocidos. Por tanto, es indispensable que los obstetras sepan identificar y tratar rápidamente una HPP.
Un conocimiento más detallado de los mecanismos fisiopatológicos, un control más preciso del embarazo y la medicalización del parto han hecho que disminuyan la morbilidad y la mortalidad maternas, en especial en los países más desarrollados. Sin embargo, por ejemplo en Francia, la hemorragia es aún la causa principal de mortalidad materna, y en este país los índices son mayores que los de los otros países de la Unión Europea (Bouvier, 1996. 1991. WEn, 2005). La hemorragia por un embarazo del cuerno (Ram, 2007) es quirúrgico y consiste en la resección del cuerno grávido; puede hacerse por vía laparoscópica en manos de cirujanos entrenados. El tratamiento de los embarazos asociados a una cicatriz de cesárea es más complejo desde el punto de vista técnico debido a las relaciones con las estructuras del aparato urinario (vejiga y uréteres). Si es posible realizarla, la embolización de las arterias uterinas es el método conservador de elección.
Los factores de riesgo de HPP (pérdidas sanguínea estimadas > 500 ml) y de HPP graves (pérdidas sanguíneas estimadas > 1.000 ml) están bien identificados (Sosa, 2009).
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Leyenda: El término prevención primaria de la HPP corresponde a la asociación de 5 UI de oxitocina en el momento del desprendimiento de los hombros, un pinzamiento precoz del cordón y una tracción controlada del cordón. (a) No significativo; ORa: cociente de posibilidades ajustado; IC 95%: intervalo de confianza del 95%. Tomado de Tratado de Ginecología y obstetricia, Elsevier, 2013. |
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La mortalidad materna sigue siendo muy alta en todo el mundo y se mantiene en alrededor de 127.000 muertes por año. La hemorragia es su causa principal y representa el 24% de los casos. El carácter poco o nada previsible de estos síndromes hemorrágicos, así como la rapidez con la que se desarrollan, hacen que su tratamiento sea complejo. Las medidas deben tomarse con rapidez y de manera multidisciplinaria a partir de la estrecha colaboración entre los especialistas en anestesia y reanimación, obstetricia y radiología intervencionista. Se basa en el tratamiento simultáneo de la causa de la hemorragia y de sus consecuencias, en especial en términos hemodinámicos y hemostásicos. Además, las hemorragias obstétricas son evitables en algunos casos; la aplicación de los principios de prevención que se exponen en este artículo debería disminuir la incidencia.
En México es la Tercera causa de mortalidad materna. En 2011 murieron 17 mujeres en el Estado de México por hemorragia obstétrica. En el Instituto Mexicano del Seguro Social, la mortalidad materna se debe principalmente a causas obstétricas directas, es decir, a patologías propias del estado grávido puerperal:
A. La razón de mortalidad materna por 100 000 nacidos vivos en 2010 fue de 51.5 en el país y de 29.9 en el IMSS (régimen obligatorio). En 2011, hubo 74 casos (54.8 %) por causas directas; la preeclampsia-eclampsia con 36 casos (26.7 %) y la hemorragia obstétrica con 21 (15.6 %). (Comité Central de Estudios en Mortalidad Materna, División de Atención Ginecobstetricia y Perinatal, Coordinación de Atención Médica del IMSS, 2012).
B. De 151 muertes maternas reportadas en 2007, 103 (68.2 %) correspondieron a muerte obstétrica directa, 37 (24.5 %) a preeclampsia-eclampsia y 28 (18.5 %) a hemorragia y parto. (Arce-Herrera, 2012)
Clasificación
Para fines didácticos se ha dividido la hemorragia obstétrica en:
Tabla 2 Clasificación de hemorragias obstétricas
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•Hemorragia en la primera mitad del embarazo. Hemorragia en la primera mitad •Síndrome de aborto •Embarazo ectópico roto •Enfermedad trofoblástica gestacional |
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•Hemorragia en la segunda mitad del embarazo. Hemorragia en la segunda mitad •Placenta previa. •Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta. •Ruptura uterina. •Ruptura de vasa previa. |
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•Hemorragia postparto. Perdida sanguínea post parto mayor de 500 ml o post cesárea mayor de 1000 o bien que produzca alteraciones hemodinámicas |
Etiología
Las etiologías son varias y su búsqueda debe ser sistemática (Eisenkop, 1982).
Tabla 3 Etiología de hemorragias obstétricas
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Causas uterinas
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Las causas que favorecen la atonía uterina son: — el trabajo de parto prolongado, especialmente cuando se utilizan dosis altas de oxitócicos; — la sobre distensión uterina: embarazo múltiple, poli hidramnios, macrosomia; — las anomalías uterinas: malformaciones, fibromas; — las anomalías placentarias: inserción a nivel del segmento inferior; — la retención intracavitaria; — el globo vesical; — las infecciones: corioamnionitis; — los fármacos: beta 2-mimeticos (hasta 6 horas después de su cese), o una anestesia profunda con halotano. |
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Desgarros de tejidos blandos
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Son los desgarros cervicales y vaginales, que se deben con frecuencia a maniobras instrumentales o a partos difíciles. Debe señalarse que el 20 % de las episiotomías mediolaterales provocan un sangrado de 300 ml, por lo que deben suturarse rápidamente. |
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Hematomas pélvicos y perineales
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Se sitúan generalmente en el ligamento ancho; pero también pueden encontrarse a nivel de la vulva o de la vagina donde pueden extenderse hacia la fosa isquiorrectal. Es importante señalar que en estos casos no existe un sangrado visible. Debe considerarse este diagnóstico ante cualquier dolor perineal importante, pulsátil en caso de hemorragia arterial o continuo en caso de sangrado venoso. En la exploración se aprecia una posición anormal del globo uterino. Es conveniente realizar un tacto vaginal, e incluso una ecografía pélvica si la paciente señala dolor lateralizado en un fondo de saco vaginal en caso de que presente una anemia importante tras el parto. |
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Causas maternas |
1. Constitucionales Se conocen con frecuencia de antemano, pero también pueden aparecer durante el parto. Pueden afectar a la hemostasia primaria o a la coagulación. Las más frecuentes son la enfermedad de Von Willebrand y la purpura trombocitopenica idiopatica. 2. Coagulopatías adquiridas A menudo se integran en un cuadro de patología vasculorrenal tipo preeclampsia, hematoma retroplacentario, o síndrome de Hellp (H [emolysis] E [levated] L [iver function test] L [ow] P [latelet]). Tambien pueden ser secundarias a una infección maternofetal, a muerte fetal in útero antigua o a una embolia del líquido amniótico. |
Factores de riesgo
Debe hacerse más atenta la vigilancia del alumbramiento y más dinámica la prevención de la hemorragia en cuanto existen factores de riesgo. Los factores de riesgo se han analizado especialmente en un estudio de Combs que incluye más de 9000 partos por vía vaginal y 3 000 partos por cesárea (Gardek, 1994. Phelan, 1987).
Los principales factores de riesgo son un retraso superior a 30 minutos entre el parto y el alumbramiento (tercera fase del trabajo de parto), la preeclampsia, la episiotomía mediolateral, antecedentes de hemorragia del alumbramiento, los embarazos múltiples y el parto estacionario en dilatación completa. Algunos de estos factores están ligados al trabajo de parto y al parto propiamente dicho (trabajo de parto largo, episiotomía, fórceps, etc.). Otros factores, en cambio, son independientes de las fases del trabajo, de parto especialmente la preeclampsia, la nuliparidad, los embarazos múltiples y un antecedente de hemorragia del alumbramiento. Es importante señalar la frecuente relación de los diferentes factores de riesgo.
Algunos autores han demostrado que parámetros como la edad de la madre, la obesidad materna y un peso al nacer superior a los 4 kg aumentan significativamente el riesgo de hemorragia (Raghaviah, 1975). Por último, debe indicarse que la anestesia peridural, la existencia de un útero cicatricial, la provocación del parto o una gran multiparidad no constituyen factores de riesgo significativos.
Hemorragias del preparto
Hemorragias al comienzo del embarazo
La ruptura de un embarazo ectópico puede complicarse con una hemorragia grave. La detección y el tratamiento precoz de los embarazos extrauterinos disminuyen el riesgo de complicación hemorrágica grave. El tratamiento quirúrgico o farmacológico está bien sistematizado. Las formas de diagnóstico precoz, en una etapa anterior a la ruptura hemorrágica del embarazo ectópico, pueden tratarse mediante la inyección de metotrexato o con cirugía laparoscópica conservadora. En el caso de una ruptura con hemoperitoneo, que puede provocar un estado de shock, se indica la salpingectomía de urgencia (Al-Sunaidi, 2007).
El tratamiento de los embarazos ectópicos sobre una cicatriz uterina o el de los embarazos del cuerno uterino es más complejo. Su número está aumentando debido a una mayor cantidad de úteros cicatrízales (Ash, 2007). Ver este tema más a fondo en abdomen agudo no obstétrico durante el embarazo.
Complicaciones del parto vaginal
Laceraciones del cuello uterino
La lesión del cuello uterino es una complicación intrínseca de casi cualquier trabajo de parto y de prácticamente todos los partos vaginales. La inspección cuidadosa del cérvix después del parto siempre revela pequeños desgarros y abrasiones, y en la paciente multípara no grávida es fácil ver indicios de una antigua lesión. Estas lesiones son consecuencia del grado pronunciado de estiramiento y dilatación del cuello uterino durante el trabajo de parto, lo que se suma a la presión prolongada del punto de reparo fetal. La presencia de abrasiones, bordes desgarrados y laceraciones pequeñas (de menos de 1 cm) tiene una importancia clínica limitada, es raro que se asocie con una hemorragia importante y pocas veces requiere tratamiento.
En ocasiones se producen desgarros cervicales más grandes que se asocian con un sangrado importante y exigen una reparación quirúrgica. Estos desgarros suelen producirse a lo largo de uno o ambos márgenes laterales en las posiciones de las horas 3 y 9, áreas en las cuales existe una menor cantidad de tejido muscular y fibroso. Menos a menudo se desarrollan laceraciones lineales a lo largo de otras posiciones del cuello uterino o una verdadera amputación de partes del cuello (habitualmente el labio anterior).
Los factores que predisponen a las laceraciones cervicales son diversos y en algunos casos pueden ser oscuros. Como ya se ha explicado, existe una debilidad intrínseca del margen lateral del cuello uterino, lo que predispone a su desgarro. Las laceraciones a menudo son resultado de trabajos de parto precipitados o de un trabajo de parto prolongado y especialmente difícil. Es posible observar la amputación del cérvix después de un trabajo de parto rápido tal como el asociado con el desprendimiento prematuro de la placenta o en asociación con un trabajo de parto prolongado durante el cual el labio anterior del cuello uterino se toma muy edematoso y es cizallado por el descenso de la cabeza fetal. La presión excesiva de la cabeza fetal, sea por un esfuerzo expulsivo materno prematuro o por la presión fúndica del asistente, puede producir desgarros cervicales. Los exámenes enérgicos del cérvix o los intentos de dilatarlo manualmente pueden ser factores contribuyentes. Por último el parto instrumental, sobre todo si el fórceps se aplica en un cuello uterino con dilatación incompleta o retraído, puede producir laceraciones cervicales extensas.
Por lo general, las laceraciones cervicales profundas requieren una reparación rápida debido al sangrado intenso. Sin embargo, la reaproximación cuidadosa también puede disminuir los riesgos de una infección cervical crónica ulterior y posiblemente de un orificio cervical incompetente.
Los aspectos más importantes de la reparación son una anestesia y una exposición suficientes para asegurar que se pueda visualizar toda la extensión de la laceración de modo que sea posible repararla en forma satisfactoria. Luego se colocan fórceps en esponja sobre el cuello uterino a ambos lados de la laceración, se separa el cuello y se lo vuelve a aproximar con una sutura absorbible fina. Es importante que la sutura inicial se coloque por encima del extremo más alto de la laceración, teniendo en mente que los uréteres discurren alrededor de 2 cm por fuera de la confluencia del cuello uterino superior y el fómix lateral. Se ha recomendado el empleo de puntos interrumpidos en lugar de una sutura continua pero es probable que esto no tenga mayor repercusión.
Las laceraciones cervicales que se extienden por encima del fómix lateral hacia el segmento uterino inferior o hacia las áreas de los parametrios merecen una mención especial. En estas laceraciones la extensión completa de la lesión y la imposibilidad de visualizar la porción más alta tornan difícil y potencialmente peligrosa la reparación vaginal y exigen un abordaje abdominal para asegurar una hemostasia suficiente y evitar la lesión del uréter.
Laceraciones vaginales
Las lesiones de la parte inferior de la vagina se asocian con laceraciones de la vulva y el perineo, son rápidamente evidentes y manejan con facilidad en asociación con la reparación del desgarro perineal. La lesión o las laceraciones aisladas de la parte superior de la vagina son menos frecuentes. Si bien estas lesiones pueden desarrollarse espontáneamente durante el parto vaginal, suelen asociarse con el parto operativo, sobre todo con la rotación con fórceps.
Las laceraciones típicas de la parte superior de la vagina son longitudinales y con frecuencia producen una hemorragia importante. Es común que se produzcan laceraciones bilaterales. Después de todos los partos vaginales es obligatorio realizar una inspección cuidadosa de la vagina; el sangrado importante después del parto en ausencia de atonía uterina a menudo indica la presencia de una laceración vaginal.
Las laceraciones vaginales suelen provocar una hemorragia severa y es esencial contar con una visualización suficiente para asegurar su cierre correcto. Es conveniente diferir el examen hasta después del alumbramiento de la placenta para facilitar la visualización. En general no es necesario aislar los vasos individuales. Con los separadores colocados en la vagina de modo que se visualice toda la extensión de la laceración se coloca una sutura absorbible por encima de la extensión superior de la lesión y luego se la cierra con puntos separados o continuos colocados profundamente en el tejido subyacente. Si la hemostasia es suficiente no se necesita otro tratamiento. Sin embargo, con frecuencia se observa un rezumamiento persistente o existe la preocupación de que se forme un hematoma, en cuyo caso está indicada la inserción de un taponamiento vaginal. Siempre que sea posible el taponamiento vaginal debe ser retirado en 24 horas o menos. Si se inserta un taponamiento vaginal se debe colocar una sonda de Foley porque el taponamiento obstruirá la uretra.
Las laceraciones vaginales anteriores son frecuentes, habitualmente superficiales y no se asocian con un sangrado importante. Estas lesiones suelen responder a la presión breve aplicada por encima del desgarro. Las laceraciones más extensas pueden requerir una reparación. Dado que estas laceraciones se encuentran en la proximidad de la uretra, se debe insertar un catéter antes de repararlas. Se utilizan puntos separados para evitar la distorsión de los tejidos.
Laceraciones perineales
Las laceraciones del periné se clasifican en grados de acuerdo con la profundidad del desgarro:
• Laceraciones de primer grado, superficiales, que afectan la mucosa de la vagina y la piel del perineo.
• Laceraciones de segundo grado, se extienden hacia el interior del cuerpo perineal con compromiso del músculo transverso del perineo.
• Laceraciones de tercer grado, incluyen la laceración del esfínter anal.
• Laceraciones de cuarto grado, laceraciones que se extienden hacia el recto.
Las laceraciones perineales son frecuentes después del parto vaginal. El parto precipitado o descontrolado, el parto con fórceps y la presencia de edema vulvar son factores predisponentes. El parto difícil, como por ejemplo en el caso de una distocia de hombros, o el parto de un niño grande, pueden producir desgarros, aunque con frecuencia ninguno de estos factores está presente cuando se desarrolla una laceración extensa del perineo.
En los Estados Unidos el uso liberal de la episiotomía se ha convertido en el estándar de la asistencia desde que DeLee y Pomeroy recomendaran su empleo sistemático a comienzos del siglo XX. Los fundamentos de su uso incluyen:
1) una disminución de los traumatismos de la cabeza fetal,
2) una incisión quirúrgica recta y limpia en lugar de una laceración dentada,
3) la prevención de la extensión de la laceración hacia el esfínter anal o el recto y
4) la prevención de la relajación pelviana.
Si bien existen algunos datos que sugieren que la episiotomía podría ser beneficiosa para evitar los traumatismos de la cabeza de un feto prematuro durante el parto, no hay datos de este tipo respecto del lactante de término. En realidad los datos sugerirían una incidencia mucho mayor de laceraciones extensas (de tercero y cuarto grado) asociadas con el uso de una episiotomía en la línea media y posiblemente de la episiotomía mediolateral. Además, se dispone de pocos datos que sugieran un beneficio en cuanto a la prevención de la relajación pelviana y algunos estudios sugerirían un efecto perjudicial, al menos de la episiotomía mediolateral.4 Si bien el empleo sistemático de la episiotomía ha sido objeto de cuestionamientos no existen dudas de que en casos seleccionados es conveniente usarla. (Gleicher, 2000)
La reparación de las laceraciones perineales exige la reaproximación cuidadosa de los tejidos con una sutura absorbible fina:
• Laceraciones de primer grado. Los tejidos se cierran con puntos separados o con una sutura en ocho.
• Laceraciones de segundo grado. La mucosa vaginal se cierra con una sutura corrida y el cuerpo perineal se repara con puntos separados profundos. La piel se aproxima con una sutura subcuticular corrida.
• Laceraciones de tercer grado. Se identifican los extremos lacerados del esfínter anal y se los repara con puntos en ocho separados, asegurándose de incorporar la aponeurosis del esfínter. Luego se procede igual que en la reparación de una laceración de segundo grado.
• Laceraciones de cuarto grado. Los bordes de la mucosa rectal se cierran con puntos separados, a menudo con una segunda capa de suturas que incorpora la aponeurosis pararrectal. El resto de la reparación se realiza como se describió antes.
En ocasiones se produce una dehiscencia de la reparación de las laceraciones de tercero y cuarto grado y eso genera incontinencia de gases, de heces o de ambas cosas. Por ese motivo lo tradicional es que la reparación se difiera hasta 3-4 meses después del parto con la intención de contar con una viabilidad tisular óptima que permita disponer de las máximas probabilidades de lograr una reparación satisfactoria.
Hematomas pelvianos
La ruptura de los vasos sanguíneos subcutáneos durante el parto o la reparación puede conducir a la formación de hematomas pelvianos. Clasificados de acuerdo con su localización anatómica respecto de los planos aponeuróticos de la pelvis, los hematomas que aparecen por debajo del diafragma pelviano producen hematomas vulvares mientras que los que se localizan por encima de esa estructura aparecen como hematomas vaginales si están por debajo del ligamento cardinal o como hematomas del ligamento ancho si están por encima de los ligamentos cardinales. Es posible que se produzca una disección extensa de los hematomas que genere dolor, ruptura espontánea y pérdida sintomática de sangre. (Gleicher, 2000)
Si bien los hematomas pelvianos pueden aparecer como resultado del traumatismo del parto, esto sólo sucede rara vez. Los hematomas pueden ser secundarios a partos por otra parte no complicados y en ocasiones pueden presentarse antes del trabajo de parto o en el transcurso de éste. Otro factor que predispone al desarrollo de hematomas es la reparación descuidada de las laceraciones perineales y vaginales. La presencia de anomalías hemorragíparas como una coagulación intravascular diseminada (CID) o una trombocitopenia también predispone al desarrollo de hematomas, en particular después de un bloqueo pudendo.
El manejo dependerá de la extensión de los hematomas, así como de su ubicación y síntomas. Los hematomas vulvares pequeños pueden responder a una observación cuidadosa, a los analgésicos y a las compresas locales con hielo. Si el hematoma es extenso o está creciendo se efectuará una incisión quirúrgica y se evacuarán los coágulos. Luego se controlarán los puntos sangrantes (si se los localiza) y se taponará la cavidad o se colocará un drenaje.
Los hematomas extensos de la vagina se manejan en forma similar y la incisión a menudo puede ser cerrada en forma primaria con puntos separados, con una sola capa o con capas múltiples. Sin embargo, cuando el hematoma es profundo y extenso es mejor manejarlo con drenes y utilizar un taponamiento vaginal; la vejiga se drena con un catéter permanente hasta el momento de retirar el taponamiento.
Los hematomas del ligamento ancho son particularmente preocupantes porque no son fáciles de visualizar y porque el primer signo de su presencia puede consistir en una anemia inexplicable o en un shock. Además, es posible que se produzca su ruptura espontánea en la cavidad peritoneal, con un sangrado masivo y un hemoperitoneo como consecuencia.
La detección de los hematomas del ligamento ancho exige un examen bimanual cuidadoso bajo anestesia con palpación del hematoma. La exploración del útero, con la investigación de un posible sitio de ruptura, es parte integral del examen. Según el grado de pérdida de sangre y la condición de la paciente a veces es posible recurrir a un manejo conservador con reposición de sangre, antibióticos y un control estricto del estado de la enferma. La pérdida continua de sangre, el deterioro clínico de la paciente o los indicios de hemoperitoneo exigen una laparotomía. Se ingresa al espacio retroperitoneal, se evacúan los coágulos y se buscan puntos sangrantes, que si están presentes se ligan. Es frecuente que no se distingan puntos sangrantes claros y que sea necesario ligar la arteria hipogástrica si persiste el sangrado. Luego se coloca un dren retroperitoneal que se extrae a través de una incisión separada antes de cerrar el espacio retroperitoneal. Se deben tomar precauciones para aislar el uréter durante la disección, dado que puede ser desplazado y lesionado durante la exploración del hematoma.
Lesiones del canal del parto
Se subestiman de forma constante y muy a menudo están presentes tras el nacimiento en caso de hemorragia consecutiva a maniobras instrumentales (en especial fórceps). Pueden situarse en cualquier nivel del canal del parto, desde el útero hasta el periné. Pueden abarcar desde la ruptura uterina hasta un simple trombo vaginal, pasando por los desgarros del cuello del útero y los desgarros vaginales, vulvares o perineales.
Inversión del útero
Otro raro trastorno asociado con una hemorragia grave y shock es la inversión uterina. Clasifica como completa cuando el fondo se extiende a través del cuello o como incompleta cuando el fondo se invierte pero no a través del cuello, la inversión del útero suele ser resultado de un manejo equivocado de la tercera etapa del trabajo de parto. Si bien esta lesión puede desarrollarse en forma espontánea, a menudo es consecuencia de la tracción excesiva del cordón umbilical asociada con la presión sobre el fondo del útero. Este trastorno es fácilmente evidente y se asocia con shock profundo y pérdida de sangre. El shock parece desproporcionado con respecto a la pérdida de sangre. (Watson, 1980)
El manejo consiste en varios pasos. En primer término se inicia la reposición de la sangre perdida y se mantiene fácilmente disponible la anestesia. El tratamiento del shock materno antes de la reubicación del útero tiene una importancia crítica porque determina la mortalidad materna más baja. La reubicación del útero se intenta inmediatamente después del tratamiento inicial del shock porque se tornará más difícil si se demora. Existen controversias acerca de si la placenta debe ser extraída antes de intentar la reubicación, aunque esta maniobra puede ser necesaria para reubicar el útero. Si la reubicación inmediata fracasa se intenta relajar el útero mediante la inducción de anestesia general con halotano o por medio de la administración intravenosa de tocolíticos. El sulfato de magnesio es el agente de elección porque el estado cardiovascular materno en general impide el uso de beta-miméticos.
Durante el intento de reubicación se debe ser muy cuidadoso porque se puede perforar el útero con los pulpejos de los dedos. Es preferible doblar los dedos y utilizar el dorso de éstos o el puño para la reubicación, guiando el fondo del útero a través del cuello uterino. Si el anillo cervical se torna bien desarrollado, la reubicación es más difícil y los tocolíticos pueden ser útiles. Los intentos reiterados de reubicación vaginal son imprudentes porque la pérdida de sangre y el shock continúan. En este punto a menudo se recomienda la reubicación quirúrgica, aunque el uso de la técnica hidrostática de Ó'Sullivan (1945) con frecuencia de buenos resultados y obviamente evita los riesgos del abordaje quirúrgico. Esta técnica implica la reubicación del útero en la vagina. Luego se coloca uno de los extremos de una tubuladura de gran diámetro en la vagina y se ocluye manualmente el introito. El otro extremo de la tubuladura se fija a un receptáculo que se mantiene lleno de solución salina y se sostiene a varios centímetros por encima del nivel de la vagina. La presión hidrostática logra la reubicación por la presión directa sobre el útero, sumada a la distensión de la vagina y el anillo cervical.
La reubicación quirúrgica se logra mediante el uso
de una incisión abdominal que exponga el útero. En el embudo del útero
invertido se ubican los ligamentos redondos, los ligamentos ováricos y las
trompas de Falo- pio. Se colocan pinzas de Allis sobre el útero inmediatamente
por debajo del borde del embudo y se extrae suavemente el útero (procedimiento
de Huntington). A medida que se retira el útero se van colocando más pinzas en
forma secuencial inmediatamente por debajo del borde del embudo hasta reubicar
el útero. Si este enfoque fracasa se puede realizar una incisión posterior a
través del cuello uterino para dilatar el orificio cervical (procedimiento de
Haultain). Una vez completada la reubicación, independientemente de la técnica,
se administran uterotónicos para disminuir la posibilidad de una recidiva.
Figura 1 Representación esquemática de las fuerzas implicadas en la reubicación del útero invertido cuando se utiliza la técnica hidrostática. Obsérvese la distensión lateral de la vagina, con la dilatación resultante del anillo cervical, además de la presión contra el fondo del útero. Tomado de Gleicher, 2000.
Hemorragias del final del embarazo
Deben considerarse dos causas principales: el desprendimiento prematuro de una placenta normalmente
insertada (DPPND) y la hemorragia de placenta previa (HPP). La ruptura uterina
hemorrágica es una complicación infrecuente.
Figura 2. Causas de mortalidad materna en el mundo (Who, 2000). Tomado de Tratado de Ginecología y obstetricia, Elsevier, 2013.
La urgencia hemorrágica obstétrica es una situación específica que impone una acción multidisciplinar inmediata a cargo de especialistas en obstetricia, anestesia y radiología intervencionista. Las hemorragias obstétricas presentan algunas características:
• Su gravedad: por ejemplo en Francia, causan alrededor del 20% de la mortalidad materna;
• El carácter evitable de los fallecimientos. Aunque en la mayoría de los casos la hemorragia no es previsible ni evitable, alrededor del 80-90% de los fallecimientos estarían directamente relacionados con un tratamiento inadecuado. Esta idea no es nueva: en 2001, BouvierColle et all señalaron que 9 de cada 11 muertes por esta causa eran evitables y se debían a una demora excesiva en instaurar el tratamiento, a tratamientos inadecuados y a una subestimación de la gravedad;
• Otras características específicas: estas hemorragias pueden sobrevenir antes del nacimiento pero también, y sobre todo, en el posparto inmediato.
Esta situación ha llevado al College National des Gynécologues Obstétriciens Francais (CNGOF) a publicar en 2004 las recomendaciones para el tratamiento de las hemorragias obstétricas (Goffinet, 2005).
Anomalías de la Inserción placentaria: placenta previa y placenta accreta
Placenta previa
La placenta previa consiste en una inserción anormalmente baja de la placenta en el segmento inferior del útero. La mayoría de los autores se atiene a una medición ecográfica inferior a 5 cm respecto al orificio interno del cuello. En algunos casos cubre el cuello por completo (placenta previa total) e impide el parto por vía baja.
Puede producir una hemorragia preparto debido a un desprendimiento placentario espontáneo o asociado a contracciones, pero también posparto a raíz de una atonía uterina que disminuya las capacidades contráctiles del segmento inferior del útero (Oyelese, 2006). Por lo general, el cuadro consiste en una hemorragia de sangre roja en un marco de contracciones uterinas.
Diagnóstico
•Sangrado sin dolor en la segunda mitad del embarazo.
•Habitualmente después del coito.
•Espontaneo después de las 28 semanas (sangrado centinela).
•Puede asociarse a actividad uterina. (Arce-Herrera, 2012)
La actitud obstétrica debe adaptarse en primer término a la magnitud de la hemorragia. Si ésta compromete el pronóstico vital, la evacuación uterina debe hacerse lo antes posible. En caso contrario, la práctica depende de la fecha: tocólisis activa en fetos pretérmino si la hemorragia no produce consecuencias hemodinámicas; ruptura artificial de las membranas (si éstas son accesibles) y desencadenamiento del trabajo de parto para los fetos a término. En el plano anestésico, si es necesaria la intervención quirúrgica, el protocolo de inducción es el de una anestesia en secuencia rápida en una paciente con estómago lleno.
La placenta accreta
Se define como una adherencia anómala de la placenta al miometrio. Es el resultado de un defecto de implantación y decidualización (transformación de las células del estroma endometrial en células deciduales) de la caduca basal. La ausencia localizada o difusa de la caduca basal, interpuesta habitualmente entre las vellosidades coriales y el miometrio, caracteriza a la placenta accreta.
La incidencia de la placenta accreta no ha dejado de aumentar en los últimos años, con un índice variable entre 1/500-1/2.500 según las series, un aumento en apariencia correlativo al incremento creciente del índice de cesáreas.
Se distinguen diversos tipos según los grados de infiltración de la placenta en el miometrio:
1. placenta accreta: adhesión anómala de las vellosidades coriales al miometrio, sin invadirlo;
2. placenta increta: invasión profunda de las vellosidades coriales hasta la serosa miometrial, pero sin rebasarla;
3.
placenta
percreta: invasión de las vellosidades coriales a todo el miometrio,
atravesando la serosa, con posibilidad de invadir los órganos vecinos (vejiga o
tubo digestivo) (Kayem, 2007).
Figura 3. Pieza anatómica de una histerectomía con placenta accreta. 1. Cuello; 2. Zona percreta. Tomado de Tratado de Ginecología y obstetricia, Elsevier, 2013.
En la mayoría de los casos, cualquier tentativa de separación forzada entre la placenta y el miometrio en caso de placenta accreta, provoca durante el alumbramiento una hemorragia masiva que compromete el pronóstico vital de la madre.
Todos los procesos capaces de dañar la mucosa uterina se consideran factores de riesgo de placenta accreta, en especial las cicatrices derivadas de una cirugía uterina (cesárea, miomectomía, tratamiento quirúrgico de una perforación o una malformación uterina) y las cicatrices secundarias a prácticas endouterinas (legrado).
El diagnóstico de placenta accreta se sospecha la mayoría de las veces en el momento del alumbramiento por la ausencia de plano de separación de la placenta al producirse el alumbramiento de forma artificial y/o en un contexto de hemorragia del alumbramiento. Se confirma con el estudio anatomopatológico de la placenta y/o la pieza quirúrgica.
Lo ideal es que el diagnóstico se sospeche en el período prenatal por las pruebas de imagen, básica mente la ecografía acoplada al modo Doppler o, incluso, la resonancia magnética (RM). El diagnóstico precoz permite derivar a la paciente a un centro especializado, donde una consulta multidisciplinaria se encargará de definir la estrategia obstétrica más adecuada.
Las modalidades de tratamiento no están claramente sistematizadas y se contraponen dos actitudes terapéuticas:
1. la conducta de extirpación: se hace una tentativa de alumbramiento forzado. En la mayoría de los casos, esta conducta genera una hemorragia inmediata y masiva, por lo que la histerectomía de hemostasia se presenta a menudo como la única solución. Esta intervención puede resultar muy invasiva en caso de placenta percreta y, en algunos casos, puede necesitar resecciones histerectomía en la que la pared del útero está invadida por la placenta percreta;
2. la conducta conservadora: a nivel digestivo y/o una cistectomía parcial debido a la invasión placentaria. La histerectomía de hemostasia afecta de forma definitiva la fertilidad. Los resultados de los estudios parecen prometedores. En una serie de 30 pacientes, el equipo de la maternidad de Port-Royal comunicó sólo cuatro histerectomías por residuos placentarios. En los demás casos, la placenta involucionó de forma espontánea, aunque la fisiopatología del proceso de involución no se explicó claramente. Además de la preservación del útero, esta conducta tiene sobre todo la ventaja de reducir los requerimientos transfusionales (You, 2006).
Desprendimiento prematuro de una placenta normalmente Insertada D.P.P.N.I
Su incidencia se estima en el 0,1-2,2% de la población general y aumenta en un contexto de preeclampsia. Asocia un cuadro de metrorragias, hipertonía o contractura uterina, ritmo cardíaco fetal anómalo o muerte fetal in útero. En el pasado, los retrasos en la evacuación podían causar una necrosis hemorrágica masiva del útero (útero de Couvelaire) (Oyelese, 2006).
Diagnóstico
•El dolor es el síntoma cardinal, frecuentemente intenso
•Asociado a hipertonía uterina o taquisistolia
•Producto en malas condiciones
•Hemorragia intensa (no necesariamente hacia el exterior) (Arce-Herrera, 2012)
Si el feto está vivo, su extracción por cesárea debe hacerse sin demora. En caso de muerte fetal in útero, y si el estado materno es estable, debe iniciarse el desencadenamiento del parto con el fin de obtener una evacuación uterina por vía baja. La mayoría usa misoprostol en esta indicación.
Factores predisponentes de Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI)
Edad materna mayor de 35 años, multiparidad, tabaquismo, uso de cocaína (OR = 5-10), sobredistención uterina, enfermedad hipertensiva del embarazo (OR = 7.8), colagenopatías, ruptura prematura de membranas (OR = 1.8-5.1), antecedentes de desprendimiento de placenta en embarazo anterior o traumatismo abdominal y trombofilia (III).
Recomendaciones: Identificar y corregir, en lo posible, los factores de riesgo que predisponen al desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (√/R buena práctica). (Arce-Herrera, 2012)
Diagnóstico clínico de Hemorragias del final del embarazo
Como ya se mencionó y explico las patologías asociadas con hemorragia obstétrica son placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, ruptura y atonía uterina. El síntoma y signo presente en la placenta previa es el sangrado transvaginal activo indoloro al final del segundo trimestre del embarazo, habitualmente sin actividad uterina. El sangrado transvaginal con dolor abdominal, la hipertonía uterina, la polisistolia y la repercusión fetal de grado variable orientan el diagnóstico de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta. El dolor súbito a nivel suprapúbico, acompañado de hipotensión arterial y taquicardia, alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal que traduzcan compromiso en diferentes grados, e incluso la muerte, indican ruptura uterina (III).
Recomendaciones:
1. Hospitalizar a pacientes con sospecha de placenta previa, hacer una revisión directa mediante especuloscopia para observar el origen del sangrado y estimar su cantidad; realizar ultrasonografía obstétrica para la confirmación del diagnóstico (C).
2. Hospitalizar a pacientes con sospecha de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, permeabilizar una o más vías parenterales y tomar una resolución quirúrgica inmediata (C).
3. Para prevenir la ruptura uterina, hay que identificar pacientes con riesgo de padecerla, uso controlado y supervisado de fármacos oxitócicos durante el trabajo de parto, dejando evidencia por escrito en el partograma (√/R buena práctica).
4. Hacer una vigilancia estrecha del sangrado transvaginal y el tono uterino durante la atención del parto y el puerperio inmediato, con estimación clínica de la pérdida sanguínea y vigilancia de los signos vitales, a fin de establecer el diagnóstico oportuno. (Arce-Herrera, 2012)
Pruebas diagnósticas
La ultrasonografía con transductor vaginal realizada en el segundo y tercer trimestres, en mujeres con sospecha de placenta previa, tiene una sensibilidad de 87.5 %, una especificidad de 98.8 %, un valor predictivo positivo de 93.3 % y un valor predictivo negativo de 97.6 %. Un ensayo clínico controlado demostró que la ultrasonografía es el mejor método para realizar el diagnóstico de placenta previa, sobre todo en las mujeres en quienes la placenta se sitúa después de la cavidad uterina. Su utilización no ha mostrado complicaciones hemorrágicas, lo cual confirma que la prueba es segura. Con el ultrasonido abdominal se han obtenido resultados falsos positivos superiores a 25 %.
Se debe realizar ultrasonografía por vía transvaginal a toda paciente con sospecha de placenta previa, para confirmar el diagnóstico. De no contar con el ultrasonido transvaginal, se deberá realizar ultrasonografía abdominal con vejiga llena, al final del segundo trimestre de gestación, para el diagnóstico de placenta previa (√/R buena práctica).
Las mujeres con antecedentes de placenta previa y cesárea anterior y con sospecha actual de placenta previa tienen riesgo alto de placenta acreta). La ultrasonografía abdominal Doppler para el diagnóstico de placenta acreta tiene una sensibilidad de 82.4 %, una especificidad de 96.8 %, un valor predictivo positivo de 87.5 % y negativo de 96.8 %.
De no disponer de ultrasonido Doppler (estudio de elección) para el diagnóstico de placenta acreta, se deberá realizar ultrasonido abdominal cuando se encuentre ausencia o adelgazamiento (menos de 1 mm) de la zona entre miometrio y placenta, espacios vasculares lacunares dentro del parénquima placentario (apariencia de queso Gruyere), y adelgazamiento, irregularidad o disrupción focal de la interfase hiperecoica entre las paredes uterina y vesical.
Las pacientes con diagnóstico de placenta previa total o acretismo placentario entre las semanas 28 y 34, con o sin sangrado activo, tienen un riesgo alto de presentar un importante sangrado súbito que requerirá cesárea urgente.
Es conveniente realizar biometría hemática completa, tiempos de coagulación, grupo sanguíneo y Rh (√/R buena práctica).
El estudio ultrasonográfico para el diagnóstico de DPPNI puede alcanzar una sensibilidad de 80 %, una especificidad de 92 % y valores predictivos positivo y negativo de 95 y 69 %, respectivamente, utilizando los siguientes criterios de diagnóstico con ultrasonido:
· Colección de sangre entre placenta y líquido amniótico.
· Movimiento ondulante de la lámina coriónica con la actividad fetal.
· Colección retroplacentaria.
· Hematoma marginal.
· Hematoma subcoriónico.
· Aumento heterogéneo en el grosor de la placenta (> 5 cm en el plano perpendicular).
· Hematoma intraamniótico.
Ante la sospecha clínica de DPPNI, si las condiciones lo permiten, se deberá realizar el estudio de ultrasonografía abdominal (√/R buena práctica). (Arce-Herrera, 2012)
Algoritmo 1 de diagnóstico en hemorragia obstétrica en la segunda mitad del embarazo. Tomado y adaptado de Arce-Herrera, 2012. Hemorragia obstétrica en el embarazo. Arce-Herrera RM et al. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2012; 50 (6): 673-682
Hemorragia del posparto
Históricamente, se considera que la hemorragia fisiológica que acompaña a un parto oscila entre 50-300 ml (Chichakli, 1999). Así, la definición comúnmente aceptada de la hemorragia del posparto (HPP) es una pérdida de más de 500 ml en las 24 horas siguientes al nacimiento, pero esta definición es motivo de controversia. Considerando esta definición, las hemorragias del posparto afectan a alrededor del 5% de los embarazos.
La definición más comúnmente admitida en la actualidad es clínica. Los obstetras hacen una distinción entre las HPP simples que responden a las medidas obstétricas iniciales, las HPP graves que requieren la administración de sulprostona y las HPP graves que exigen la aplicación de una técnica invasiva de hemostasia (Goffinet, 2005) .
Si se consideran las HPP que comprometen el pronóstico vital, es decir, las que necesitan un tratamiento radical inmediato (cirugía o embolización de hemostasia), la incidencia se estima en alrededor de 1/1.000 nacimientos (Drife,1991).
Un estudio retrospectivo reciente, efectuado en tres regiones francesas, ha revelado que los cuidados administrados en caso de HPP grave (>l.500 ml) fueron inapropiados en el 38% de los casos (Bouvier, 2001). Los factores relacionados con una sobremortalidad materna fueron: un número de partos inferior a 500 por año; la falta de un médico anestesista de guardia.
Factores de riesgo de hemorragia del posparto
La mayoría de las HPP se producen en pacientes en las que no se detecta ningún factor de riesgo.
Hoy día, el valor predictivo de los factores de riesgo de HPP citados en las publicaciones no permite separar a las pacientes que deben recibir medidas preventivas específicas antes del parto. Sin embargo, en las pacientes con placenta previa, presunción de placenta accreta o alteraciones acentuadas de la hemostasia, se recomienda (acuerdo profesional) programar el nacimiento en un establecimiento que disponga de un equipo medicotécnico adecuado (cuidados intensivos maternos, productos sanguíneos lábiles [PSL] disponibles en el lugar, médico ginecoobstetra y anestesista 24 horas).
Etiología
Existen diversas causas de HPP y cada una de ellas necesita un tratamiento obstétrico específico. Dado que las causas pueden asociarse, es necesario hacer un diagnóstico exacto y completo. Clásicamente se dividen en hemorragias del alumbramiento, lesiones del canal del parto, anomalías de inserción placentaria y trastornos de la hemostasia (Tessier, 2004).
Ruptura uterina
La ruptura uterina es un acontecimiento raro pero potencialmente catastrófico. La ruptura uterina se observa sobre todo en caso de parto por vía baja con un útero cicatrizal, por lo general debido a una cesárea previa (Walsh, 2007). Durante el trabajo de parto, su forma típica consiste en anomalías acentuadas del ritmo cardíaco fetal y un dolor abdominal materno que corresponde al desgarro y al hemoperitoneo. La analgesia peridural estuvo contraindicada durante mucho tiempo en caso de útero cicatrizal por el temor de ocultar los signos de ruptura. Hoy no sucede esto, y el útero cicatrizal se ha convertido incluso en una buena indicación debido a la frecuencia con que se pasa al quirófano. Dado que a veces la hemorragia no se exterioriza, ni siquiera en el posparto, la ruptura uterina debe investigarse en caso de una inestabilidad hemodinámica inexplicada por las pérdidas demostradas.
Los desgarros del cuello del útero pueden producirse tras los esfuerzos de expulsión o por efecto de los fórceps en un cuello con dilatación incompleta. Los desgarros vaginales, vulvares y perineales son provocados por los fórceps o la cabeza del feto, y deben suturarse de inmediato (Dietz, 2006).
Desde el punto de vista anatómico las rupturas han sido clasificadas como completas (ruptura del miometrio y de la serosa suprayacente) o incompletas (serosa intacta). Sin embargo, desde el punto de vista funcional y desde el punto de vista del pronóstico materno es más importante distinguir si la ruptura se desarrolló a través de un útero con una cicatriz quirúrgica o en una paciente sin cirugía previa. La cirugía uterina previa, fundamentalmente la relacionada con una intervención cesárea pero también con procedimientos como una miomectomía o con procedimientos de unificación, explica la mayor parte de los casos de ruptura del útero. En una paciente sin cirugía previa la ruptura uterina es rara y suele asociarse con multiparidad o hiperestimulación del útero con oxitocina.
Casi todas las rupturas uterinas se desarrollan durante el trabajo de parto y sus manifestaciones varían desde la ausencia de síntomas (la ruptura recién se observa durante la exploración posparto del útero), hasta el sangrado severo, el shock y la expulsión del feto hacia la cavidad peritoneal. En el caso de una ruptura importante disminuye la actividad uterina y se produce sufrimiento fetal. Las rupturas de las cicatrices de cesáreas bajas previas pueden asociarse con muy pocos síntomas y ningún cambio en la actividad uterina, aun cuando se la mida por medio de catéteres de presión interna. En general la ruptura espontánea del útero en una paciente sin cirugía previa tiende a ser catastrófica, con una pérdida importante de sangre y una alta probabilidad de morbimortalidad materna y fetal. En cambio, la separación de la cicatriz de una cesárea baja previa rara vez se asocia con mortalidad materna o fetal. La ruptura de una incisión uterina clásica previa a menudo es catastrófica y puede desarrollarse antes del comienzo del trabajo de parto.
El tratamiento de la ruptura del útero por lo general es quirúrgico pero existe una excepción, a saber, el descubrimiento de la separación de la cicatriz de una cesárea baja previa, sobre todo si es incompleta, luego de un parto vaginal. En estos casos es apropiado el manejo expectante si no se presenta una hemorragia significativa. Las rupturas mayores suelen asociarse con un sangrado importante o con hemoperitoneo y requieren reparación quirúrgica. Existen dos opciones: la reparación de la herida o la realización de una histerectomía. La decisión depende de la extensión de la laceración, del compromiso de los vasos mayores y de la paridad de la paciente. Sin embargo, casi todas las rupturas son pasibles de reparación y siempre que sea posible éste debe ser el procedimiento de elección.
Ruptura uterina
Datos clínicos
•Cese de contracciones
•Inestabilidad hemodinámica
•Pérdida de la presentación
•Feto en malas condiciones
•Partes fetales palpables a través de pared abdominal Arce-Herrera, 2012.
Recomendaciones
Considerar la aplicación de fórceps profiláctico en pacientes con antecedente de cesárea previa y recordar que la maniobra de Kristeller está proscrita (√/R buena práctica). (Arce-Herrera, 2012.)
Hemorragias del alumbramiento
Atonía uterina
Sobredistensión uterina, trabajo de parto prolongado, corioamnioítis, preeclampsia, antecedente de atonía uterina, así como uso de fármacos relajantes del músculo uterino (betamiméticos, sulfato de magnesio, inhibidores de los canales de calcio.
La hemorragia puede comenzar antes (hemorragia de la 1.ª fase) o después de la expulsión completa o parcial de la placenta (hemorragia de la 2.ª fase). Recuérdese que deben reunirse tres condiciones para interrumpir la hemorragia fisiológica del parto:
1. desprendimiento y evacuación completa de la placenta;
2. vacuidad uterina;
3. retracción uterina.
La última condición es fundamental para pinzar los vasos uterinos, los cuales, al final del embarazo, han perdido su capacidad para contraerse. La retracción uterina óptima es posible (salvo el caso especial de la placenta accreta) si la vacuidad uterina es completa.
La atonía uterina está presente en el 70-80% de los casos de HPP. Su fisiopatología no se conoce por completo. Podría existir una predisposición, ya que en algunas pacientes recidiva en cada embarazo. Con frecuencia se señala un mecanismo de agotamiento uterino o de desensibilización a los receptores de la oxitocina, lo que hace que algunos critiquen la administración abusiva de oxitócicos durante el trabajo de parto.
Los factores favorecedores serían:
a. la excesiva distensión uterina (embarazo múltiple, hidramnios, macrosomía fetal);
b. un trabajo largo o, al contrario, demasiado rápido;
c. una anomalía de la contractilidad uterina (multiparidad, mioma uterino, endometriosis uterina, corioamnionitis, malformación uterina);
d. algunos medicamentos (salbutamol, derivados nitrados, antagonistas del calcio, halogenados), aunque los valores predictivos son muy bajos.
La retención placentaria (incluso parcial o sólo referida a una retención de membranas) puede causar una atonía grave que justifique una revisión sistemática de la cavidad uterina ante una primera HPP. Además, la atonía puede formar parte de anomalías de la inserción placentaria (placentas previa y accreta) (Kayem, 2007). En caso de parto en el domicilio y en ausencia de una hemorragia activa, el alumbramiento puede diferirse hasta llegar al centro de atención perinatal más cercano. Sin embargo, cuando la hemorragia precede a la expulsión placentaria, debe practicarse un alumbramiento artificial lo antes posible. Los equipos de asistencia médica de urgencia deben estar preparados para efectuar esta práctica simple y salvadora.
Recomendaciones
Identificar a las pacientes con factores de riesgo para presentar atonía uterina y realizar manejo activo del tercer periodo del parto con uso de fármacos uterotónicos, aplicación simultánea de masaje suave y sostenido del cuerpo, y fondo uterino posterior al alumbramiento . (Arce-Herrera, 2012.)
Trastornos constitucionales o adquiridos de la hemostasia
Los trastornos constitucionales pueden concernir a la hemostasia primaria (trombocitopenia, trombopatías, trombastenia, enfermedad de Von Willebrand) o secundaria (déficits de factores) y requerir tratamientos específicos. Los trastornos adquiridos pueden tener un origen farmacológico (heparina con fines preventivos o curativos durante el embarazo) o estar relacionados con una afección obstétrica. Otros casos, como la retención de un feto muerto, el hematoma retroplacentario, la preeclampsia, el síndrome HELLP (Haemolysis Elevated Liver enzyme Low Patelet count) y la embolia amniótica pueden producir auténticas fibrinólisis agudas o coagulaciones intravasculares diseminadas (CIVD) (Ozier, 2002). Cualquier hemorragia grave del posparto puede complicarse con una coagulopatía secundaria que consiste en una combinación de dilución y activación.
Debe recordarse que los trastornos de la hemostasia son más a menudo una consecuencia de la pérdida sanguínea resultante de la hemorragia que la causa del síndrome hemorrágico. Así, en caso de hemorragia obstétrica, los trastornos de la hemostasia deben considerarse más bien un factor de gravedad asociado, y no deben impedir la búsqueda de otra causa primaria de la hemorragia.
Prevención
Principios de seguridad que deben aplicarse en la embarazada (según las recomendaciones para la práctica clínica del College National des Gynécologues et Obstétriciens Francais)
La mayoría de los factores de riesgo de una hemorragia del posparto que figuran en las publicaciones tienen un valor predictivo relativamente bajo. Así, más del 50% de las HPP sobreviene en pacientes que no presentan ningún factor de riesgo en especial. Aunque la prevención de una HPP (en fase inicial) sería imposible según el estado actual de los conocimientos, la prevención de la agravación de una HPP mediante la aplicación inmediata de medidas adecuadas es primordial. Para ello, sería fundamental contar con una organización rigurosa de los medios disponibles (Bayoumeu, 2004).
La prevención se basa en tener en cuenta los factores de riesgo, las etiologías y en la vigilancia del alumbramiento.
La atonía uterina se previene con una perfusión lenta de oxitócicos en el momento de la expulsión, realizando un alumbramiento dirigido y un pinzamiento rápido del cordón (Eisenkop, 1982. Prnalver, 1992. Burchell, 1968)
El alumbramiento dirigido consiste en inyectar 5 UI de oxitocina por vía intravenosa inmediatamente después del desprendimiento del hombro anterior del recién nacido. Sus indicaciones son múltiples, especialmente: un antecedente de hemorragia del alumbramiento, un trabajo de parto largo y problemas de coagulación. Según algunos autores permite reducir el riesgo de hemorragia entre el 40 y el 60 %. Algunos equipos consideran que el riesgo de alumbramiento artificial se multiplica por 3,7.
Tras asegurarse de la expulsión integra de la placenta y del vaciamiento uterino, se inicia una perfusión de oxitocina a razón de 20 UI en dos horas.
El misoprostol también se ha estudiado en la prevencion de la hemorragia del alumbramiento: permite reducir la tasa de hemorragias sin aumentar la tasa de alumbramientos artificiales, presenta pocos efectos secundarios.
Es importante tener en cuenta la dificultad de cuantificar las pérdidas sanguíneas para evitar su subestimación que aumenta la mortalidad materna. Existen recipientes de recogida, pero debe excluirse las pérdidas de líquido amniótico y pesar las compresas utilizadas.
Consulta anestésica prenatal
La colaboración entre el equipo de anestesia y de obstetricia es primordial. Debe citarse a todas las embarazadas para una consulta anestésica prenatal, lo cual permite instaurar un tratamiento multidisciplinar en el momento del parto.
Protocolo
Las modalidades del tratamiento de las HPP deberían establecerse en colaboración con el equipo de anestesia como un protocolo adaptado a las condiciones locales de la práctica y actualizado de forma regular.
Debe establecerse un procedimiento simple de alerta dirigido a todos los participantes en esta acción. La secuencia terapéutica debe consignarse con una cronología exacta en la historia clínica obstétrica.
Disponibilidad permanente de los recursos
La disponibilidad de los medicamentos necesarios debe ser permanente y para ello debería crearse un procedimiento de comprobación de la disponibilidad.
Cada maternidad debería contar con un sistema de guardia que garantice la disponibilidad permanente de un facultativo cuyas competencias permitan la práctica de posibles procedimientos de hemostasia.
La organización del suministro de PSL debe estar claramente establecida en cada maternidad con el fin de poder contar con ellos en un plazo inferior a 30 minutos.
Datos relativos a la transfusión
Al ingresar en la sala de partos, cualquier mujer embarazada debería contar con dos determinaciones del grupo sanguíneo ABO RHI (D) y del fenotipo RH 1 y KEL 1 válidos, con un resultado de la búsqueda de aglutininas irregulares (Al) de no más de 1 mes de antigüedad (de lo contrario, los análisis deberán hacerse lo antes posible). En caso de cesárea, o ante un riesgo hemorrágico elevado, se recomienda disponer de una detección de aglutininas irregulares de no más de 3 días (acuerdo profesional).
Detección de la anemia
Permite indicar un suplemento de hierro y folatos. Este tratamiento apunta a mejorar las concentración es de hemoglobina (grado A) con el propósito de disminuir el índice de transfusión (grado C). La transfusión autóloga sólo parece ser de interés en caso de fenotipo eritrocítico raro o de aloinmunización compleja (grado C).
Prevención en el momento del parto
La asistencia activa del alumbramiento es primordial. Necesita un control permanente y, en el momento del desprendimiento de la placenta, una tracción controlada del cordón en combinación con una presión suprapúbica. El masaje del útero se aplica tras la expulsión en caso de hipotonía (grado A). Esta acción podría ser considerada como un «alumbramiento controlado». La placenta se explora de forma sistemática. Si está incompleta (sospecha de retención de cotiledones o membranas), se practica una revisión uterina (acuerdo profesional). La inyección profiláctica de 5-10 UI de oxitocina se aplica en el momento del desprendimiento del hombro anterior o tras el alumbramiento (vía intravenosa directa lenta o intramuscular) (grado B). Hasta ahora no existe ninguna prueba de la posible superioridad de la práctica sistemática del llamado alumbramiento «dirigido» por la inyección sistemática de oxitocina a todas las parturientas, en comparación con la práctica del alumbramiento «controlado» (Chong, 2004) para la prevención de una HPP. El alumbramiento artificial debe efectuarse si la placenta no se expulsa en un lapso de 30 minutos. En caso de cesárea, se recomienda el alumbramiento dirigido en lugar de la forma manual (grado B) (Hidar, 2004).
Diagnóstico y evaluación de la gravedad Inicial
La precocidad del diagnóstico es un elemento principal del tratamiento. Consiste en un control regular en la sala de nacimiento durante las 2 horas siguientes al parto (acuerdo profesional): globo uterino, pérdidas sanguíneas, frecuencia cardíaca y presión arterial. La cuantificación de las pérdidas puede facilitarse con una bolsa de recogida graduada, que empieza a usarse desde el desprendimiento fetal (grado c, eficacia terapéutica aún no determinada).
En el posparto, aunque la mayoría de las veces se detecta una hemorragia que se exterioriza de inmediato y de forma masiva, algunas situaciones pueden llevar a subestimar la gravedad. Una hemorragia en sábana puede pasar desapercibida y ser soportada perfectamente por una mujer joven en la que el bloqueo simpático asociado a la peridural está a punto de finalizar. La hemorragia puede permanecer oculta, sobre todo en caso de hematoma paravaginal (o trombo vaginal) o hemoperitoneo.
Un útero átono y relajado puede contener varios litros de sangre que no se exterioriza, sobre todo tras una cesárea sin prueba de trabajo previa, pues el cuello está cerrado.
Controlar a las parturientas en los minutos siguientes al nacimiento es un punto capital que a veces se olvida.
Los cuidados prodigados al recién nacido pueden monopolizar la atención y, mientras tanto, una simple episiotomía o un desgarro cervicovaginal inadvertido pueden causar una hemorragia considerable que se inicia incluso antes del alumbramiento. Por eso, no debe dejarse a la paciente sola, el globo uterino, que se caracteriza por un útero duro infraumbilical, debe ser valorado de forma reiterada. La apreciación visual por el personal de la sala de trabajo (obstetras, parteras, enfermeras) es a menudo insuficiente para estimar las pérdidas. Esto ha sido confirmado por la mala correlación entre la evaluación de la hemorragia en la sala de trabajo y la caída de la concentración de hemoglobina. El uso de bolsas graduadas está en estudio y todavía no se recomienda en práctica clínica. La monitorización de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca, que a veces se interrumpe en el momento del parto, debe reanudarse tras la expulsión. Sin embargo, estos parámetros pueden ser engañosos. Una hemorragia de escaso volumen pero producida de forma rápida y concomitante con un bloqueo simpático un poco alto, puede generar un colapso impresionante. Por el contrario, una hemorragia progresiva puede tolerarse bien por una paciente sin anestesia locorregional (ALR) y en la que el bloqueo simpático está cesando. En cambio, la hipotensión arterial persistente a pesar de la reposición volémica, o recidivante, siempre debe hacer buscar una hipovolemia. El aumento de la frecuencia cardíaca por encima de 100 lpm debe hacer sospechar una hemorragia considerable. Los diagnósticos diferenciales (embolia pulmonar, descompensación de una cardiopatía, accidente por ALR, embolia amniótica) deben tenerse en cuenta, pero también hay que buscar una hemorragia oculta.
En el aspecto biológico, la American Society of Obstetricians define la gravedad de la HPP por una caída de más del 10% del hematocrito (Roberts, 1995), lo que corresponde a unos 3 g/ 100 ml de hemoglobina. Sin embargo, aunque en situación aguda este índice es bastante fiable hasta las 48 horas, depende mucho de la intensidad de la reposición. Con todo, en cualquier maternidad debe poder contarse con una determinación biológica del índice de hemoglobina y de la coagulación las 24 horas. Si no es posible hacerlo en el centro, ha de preverse la forma de enviar las muestras y recibir los resultados en menos de 1 hora. Mientras tanto, es indispensable que la sala de trabajo esté equipada con un analizador de hemoglobina capilar (de tipo HemoCue). Los resultados son bastante fiables cuando se repiten las muestras y se respetan las reglas (sangre capilar). Los trastornos de la coagulación siempre se consideran signos de gravedad, tanto si son la causa como la consecuencia de la hemorragia. La respuesta a los tratamientos hemostáticos es un criterio importante para la estimación de la gravedad.
Tratamiento inicial de una hemorragia del posparto
Es imprescindible determinar con rapidez la causa de la hemorragia. El tratamiento ideal estará a cargo de un equipo compuesto por un obstetra, un anestesiologo-reanimador, un hematólogo y un radiólogo vascular.
Algoritmo 2. Árbol de decisiones. Tratamiento inicial de una hemorragia del posparto inmediato. Si la hemorragia persiste más de 15-20 minutos a pesar de este tratamiento, véase la Figura 5. i.v.: intravenosa; PA: presión arterial; Al: búsqueda de aglutininas irregulares. Tomado de Tratado de Ginecología y obstetricia, Elsevier, 2013.
Revisión del útero y del cuello
Es el primer paso que debe realizarse de forma sistemática en condiciones de asepsia, con una analgesia eficaz, bajo profilaxis antibiótica y tras un sondaje vesical. El alumbramiento artificial precede a la revisión uterina y se realiza si la placenta no ha sido expulsada. La revisión uterina permite vaciar los coágulos intrauterinos, controlar el vaciamiento del útero, descartar la rotura uterina y la placenta accreta, y realizar un masaje bimanual mientras se espera la acción de los oxitócicos.
Si el sangrado persiste, se realiza una revisión del cuello y de la vagina con válvulas en condiciones de óptima iluminación.
En caso de episiotomía o desgarro vaginal, estos deben suturarse sin retraso. Si existen trastornos de la coagulación conocidas, los productos sanguíneos adecuados deben estar previstos. (Gleicher, 2000) Los objetivos de este tratamiento se resumen en forma de esquema en la tabla (Cohen, 2006).
Tabla 4. Objetivos del tratamiento del shock hemorrágico en obstetricia (Cohen, 2006).
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I. Detener la hemorragia Tratamiento farmacológico (oxitócico, sulprostona, etc.) Asegurar la vacuidad uterina Masaje uterino Embolización Cirugía de hemostasia Asegurar la vacuidad uterina Masaje uterino Embolización Cirugía de hemostasia |
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II. Asegurar la vacuidad uterina Masaje uterino Embolización Cirugía de hemostasia |
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III. Optimizar el transporte arterial de oxígeno Transfusión de concentrado de eritrocitos (objetivo: hemoglobina > 7 g/dl) Monitorizar las consecuencias de la hipoxia tisular (determinación de troponina 1, lactatos, etc.) Mantener la perfusión de los órganos (reposición, vasopresores) |
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IV. Mantener una hemocrasis adecuada Plasma fresco congelado, unidades plaquetarias Productos recientes (en especial, factor VII activado) |
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V. Prevenir la hipotermia Inducida por la transfusión masiva, por el propio shock hemorrágico Induce o agrava los trastornos de la coagulación |
Tomado de Tratado de Ginecología y obstetricia, Elsevier, 2013.
Todos los participantes potenciales deben ser convocados sin demora (obstetras, anestesistas, parteras, enfermeras). La rapidez y la adecuación del tratamiento a la magnitud de la hemorragia son dos elementos primordiales: se recomienda efectuar una determinación específica de las pérdidas sanguíneas cuantitativas y un análisis cronológico (acuerdo profesional).
Los procedimientos deben estar a cargo de profesionales experimentados. En el ámbito universitario, los médicos y las parteras en período de formación están capacitados para hacerlo, pero bajo la responsabilidad de un superior. En las maternidades más pequeñas hay que prever la ayuda de refuerzos (médico de guardia o un servicio de asistencia médica de urgencia), el suministro de PSL en gran cantidad y la posible derivación de la paciente a un centro de mayor complejidad.
Identificación de la causa de la hemorragia
Las más frecuentes son la atonía uterina, la retención placentaria y las heridas cervicovaginales. Los procedimientos obstétricos inmediatos consisten en asegurar la vacuidad uterina (acuerdo profesional):
· alumbramiento artificial si no se produjo en forma espontánea;
· revisión uterina sistemática, aun cuando la expulsión de la placenta parezca completa;
· masaje del útero, si éste es hipotónico, con la vejiga vacía.
La práctica prolongada de maniobras endouterinas se acompaña de la administración de una profilaxis antibiótica de amplio espectro (grado C). Persistencia de la hemorragia por más de 15-30 minutos a pesar del tratamiento inicial
Administración sistemática de uterotónicos
La oxitocina se recomienda como primera elección ante la aparición de una HPP: 5-10 UI por vía intravenosa lenta (grado C), seguidos de una perfusión de mantenimiento: 5-10 UI/h durante 2 horas.
Las prostaglandinas no se recomiendan como primera elección para el tratamiento de la HPP (acuerdo profesional). En caso de agravación de la hemorragia del posparto es necesario pasar a las etapas siguientes del tratamiento si la hemorragia persiste más de 15-30 minutos (por eso es importante el estudio cronológico). Este plazo debe regularse en función de la abundancia de la hemorragia y de la tolerancia hemodinámica (Langer, 2004).
Algoritmo 3. Árbol de decisiones. Tratamiento de una hemorragia del posparto que persiste más de 15-30 minutos. IV JE: intravenosa con jeringa eléctrica; HPP: hemorragia del posparto; H: hemograma; TP: índice de protrombina; TPTA: tiempo parcial de tromboplastina activada; PA: presión arterial; i.v.: intravenosa. Tomado de Tratado de Ginecología y obstetricia, Elsevier, 2013.
Reanimación
Tras recibir las informaciones del servicio de asistencia médica de urgencia, la reanimación sintomática se emprende en paralelo con la valoración multidisciplinar (ginecoobstetra, radiólogo intervencionista) (Rossignol, 2004). Desde el punto de vista sintomático, la conducta de los autores de este artículo es la siguiente.
Si el estado hemodinámico es estable, se valora y controla a la paciente desde los puntos de vista obstétrico y hemodinámico en un entorno de cuidados intensivos.
Los anestesistas completan la monitorización hemodinámica con catéteres venosos central y arterial, preferentemente en la femoral izquierda. Se desaconseja con vehemencia intentar canalizar las venas yugulares debido a la hipovolemia y a los trastornos de la hemostasia. Es preferible optar por los vasos femorales izquierdos para que el radiólogo intervencionista pueda aprovechar los vasos femorales derechos.
La valoración con pruebas complementarias es amplia y sistemática, y consiste en buscar las complicaciones más frecuentes. Incluye, en especial, una valoración biológica extensa, una determinación de troponina I, un electrocardiograma (ECG) con el fin de detectar una isquemia miocárdica y una radiografía de tórax.
Tan pronto como sea posible (en la práctica, durante la colocación de un catéter femoral izquierdo), se practicará una ecografía abdominopélvica, aun en caso de parto por vía baja, con el objetivo de buscar un hemoperitoneo y/o una retención placentaria (visualización o no de la línea de vacuidad uterina). A continuación, con los catéteres colocados, se practica un examen uterino y del cuello, aun cuando hayan sido efectuados antes de la derivación. En este sentido, las lesiones del canal del parto suelen subestimarse. La sutura por vía baja puede revelarse ineficaz debido a una coagulopatía grave y/o un edema intenso de los tejidos.
En los casos más simples, en los que la hemorragia parece estar controlada y no cabe indicar ningún procedimiento hemostático, el seguimiento clínico y biológico prosigue en la sala de despertar o en reanimación.
Si la hemorragia se mantiene activa (demostrada por pérdida hacia el exterior, agravación de los trastornos de la hemostasia, mal rendimiento transfusional o inestabilidad hemodinámica persistente), la primera elección es la embolización arterial, sobre todo en caso de parto por vía baja y atonía uterina. La mayoría de las veces resulta eficaz de inmediato (Pelage, 1998. Karpati, 2004).
En caso de hemoperitoneo considerable como complicación de la cesárea, se debe considerar la laparotomía para valorar y reparar las lesiones (ruptura del útero, desgarro). La embolización preoperatoria ha resultado útil en varias ocasiones, pero evaluar esta estrategia resulta difícil.
Shock hemorrágico Tratamiento hemodinámico Reposición volémica
La reposición volémica en el shock hemorrágico ha dado lugar a muchas publicaciones en los últimos diez años. Las conclusiones no son claras, pues muchos de estos estudios se refieren a la estrategia terapéutica prehospitalaria para politraumatizados o heridos por armas. Esto está lejos de la HPP, un shock hemorrágico puro (no traumático) en una parturienta y en un centro asistencial en el que la transfusión sanguínea suele ser posible.
Los líquidos de reposición (cristaloides, gelatinas fluidas modificadas e hidroxietilalmidones) presentan dos límites principales:
· No son transportadores de 02. Contribuyen a restablecer el flujo cardíaco al restaurar el retomo venoso, pero al precio de un descenso del contenido de 02 (hemoglobina);
· El segundo límite se relaciona con el efecto potencialmente agravante de la reposición sobre el volumen de una hemorragia no controlada y, por tanto, sobre la mortalidad. Las hipótesis consideradas para explicar el incremento de la mortalidad atribuido a la reposición son el aumento de la presión con que sale la sangre por la herida, así como de la presión motora de la hemorragia (presión intravascular), la interrupción de los mecanismos de adaptación al shock (vasoconstrictores), la dilución de los factores de la coagulación y de las plaquetas, la disminución de la agregabilidad plaquetaria por el descenso del hematocrito y, por último, los efectos propios de algunos coloides como los hidroxietilalmidones.
En preparto, la reposición se efectúa clásicamente con cristaloides pues los coloides, salvo la albúmina, no están autorizados para su empleo en la mujer embarazada. En caso de inestabilidad hemodinámica, el restablecimiento de la volemia es prioritario; los coloides pueden emplearse, ya que el riesgo alérgico de los hidroxietilalmidones es más bajo que el de las gelatinas.
En posparto, la controversia entre coloides y cristaloides no es menor que la relativa a los otros shocks hemorrágicos. El nivel óptimo de reposición es difícil de definir. Los bolos de 250 ml, repetidos y evaluados (presión arterial y frecuencia cardíaca), son preferibles a la perfusión libre de litros de líquidos de reposición, generadora de hemodilución. Por analogía con otras urgencias hemorrágicas, es probable que una presión arterial sistólica de 80-90 mmHg sea suficiente. Más allá, el beneficio no es evidente y las pérdidas sanguíneas quizá sean mayores. En el preparto, la situación es más compleja porque el nivel de perfusión placentaria determina el pronóstico del recién nacido. La frecuencia cardíaca es el segundo parámetro inmediatamente disponible, pero depende a la vez de la volemia y de la anemia. Si la reposición no reduce la taquicardia, la indicación de transfusión es, probablemente, urgente. Una vez controlada la hemorragia (revisión uterina, embolización, cirugía) o desde que se dispone de sangre para transfundir, la corrección de la volemia es un objetivo prioritario porque la hipovolemia es rápidamente perjudicial, en especial porque produce sufrimiento hepatoesplácnico y coronario (Karpati, 2004).
Tratamiento farmacológico de la atonía uterina
La atonía uterina puede aparecer de entrada y ser la causa de la HPP, o ser la complicación de una hemorragia de otra causa, en especial por una lesión del canal del parto inicialmente inadvertida. En las formas graves es casi constante. Los tratamientos farmacológicos de la atonía uterina sólo se indican asociados a las maniobras obstétricas destinadas a garantizar la vacuidad y la integridad uterinas, así como a la reparación de posibles desgarros cervicovaginales.
Oxitócicos
Son análogos sintéticos de la hormona sintetizada en la hipófisis posterior. Esta molécula es un péptido natural de nueve aminoácidos sintetizada a partir de un precursor hipotalámico que luego se transporta y almacena en la neurohipófisis. Pasa a la circulación por efecto de estímulos provenientes del cuello uterino, la vagina y las papilas mamaria s, aumentando la frecuencia y la fuerza de las contracciones uterinas al actuar sobre receptores específicos cuya cantidad aumenta hacia el final del embarazo. El análogo de síntesis de la oxitocina está disponible en forma de ampollas de 5 UI que deben conservarse a 4 ºC. La administración lenta de 5-10 UI por vía intravenosa, seguida de una perfusión continua debido a su semivida corta (15 min), es sistemática en el parto, después de la expulsión de la placenta, pues el índice plasmático espontáneo de oxitocina es muy variable entre una paciente y otra. Se desaconseja superar las 60-80 UI/día debido al riesgo de hiponatremia. Sin embargo, la inyección lenta de dosis bajas no produce ningún efecto (Secher, 1978).
La oxitocina es un potente vasodilatador capaz de provocar hipotensión arterial ante una volemia insuficiente y/o en caso de inyección intravenosa rápida. La inyección en una vía periférica es la regla. Los bolos pueden provocar dolores transitorios en el sitio de perfusión.
La oxitocina se utiliza en la prevencion y tratamiento de la atonía uterina (Penalver, 1992). Puede administrarse por vía intravenosa en dosis de 5 UI o por inyección intramuscular en dosis de 5 a 10 UI. La vía intramural sobre todo está indicada durante las cesáreas, en dosis de 10 a 15 UI.
La acción de la oxitocina es rápida, con una latencia inferior a 1 minuto para la vía intravenosa y de 2 a 4 minutos para la vía intramuscular. En caso de sobredosificación el riesgo de intoxicación acuosa solo se produce con dosis elevadas (superiores a 50 UI) asociadas a un aporte de líquidos importante, situación prácticamente excepcional en los 30 primeros minutos de la hemorragia del alumbramiento.
En la primera etapa del tratamiento de la hemorragia del alumbramiento, la perfusión sistemática de oxitocina se acelera para obtener una dosis total de 40 UI en menos de 30 minutos.
Análogos de las prostaglandinas
Sulprostona
Las prostaglandinas son potentes uterotónicos que actúan en sinergia con la oxitocina. Son sintetizadas por la ciclooxigenasa a partir del ácido araquidónico, se producen en numerosos órganos y tienen actividad apocrina. Los uterotónicos son las prostaglandinas E2 y F2 (PGE2 y PGF2). Tienen una función importante en la contracción uterina y se sintetizan en exceso al final del embarazo, participando en el desencadenamiento del trabajo de parto (Gulmezoglu, 2007).
La sulprostona, análogo de síntesis de la PGE2, se ha convertido en el tratamiento de referencia de la atonía uterina resistente a la oxitocina (O¨Brien, 1995). Debe administrarse de forma precoz, si es posible en los primeros 30 minutos. La primera ampolla (500 µg) se administra en 1 hora mediante una jeringa eléctrica, mientras prosigue el masaje uterino. El efecto debe aparecer con suma rapidez al cabo de algunos minutos. Si resulta eficaz, se continúa con una ampolla que se administra en 4-6 horas con una jeringa eléctrica y, a veces, se administra luego otra ampolla tras 12 horas. Si fracasa, deben considerarse los tratamientos que se describen más adelante. La interrupción de la sulprostona, cuya semivida es de 8-12 minutos, debe hacerse en la sala de trabajo de parto, en la sala de despertar o en reanimación, con el fin de proceder al cambio por la oxitocina y verificar la falta de recidiva. En el plano hemodinámico, la PGE2 es vasodilatadora (Hughes, 1989. Secher, 1982). Con frecuencia desencadena una hipertermia que puede ocasionar verdaderos problemas de diagnóstico diferencial con una sepsis (Phelan, 1978). Con todo, algunas observaciones han revelado respuestas hemodinámicas paradójicas en forma de hipertensión arterial grave con vasoconstricción, lo que impone prudencia en las pacientes toxémicas (Veber, 1992).
Las inyecciones intravenosas directas rápidas e intramurales se desaconsejan: se han publicado varios casos de infarto con espasmo coronario, o incluso de paro circulatorio, atribuidos a la sulprostona (Beerendonk, 1998. Krumnikl, 2002). Esto plantea el problema del uso de este potente uterotónico en las pacientes que presentan factores de riesgo vasculares, o si la perfusión coronaria está comprometida (Biennann, 2005).
En la práctica de los autores, se han observado varios casos de isquemias miocárdicas agudas graves con repercusión hemodinámica y/o alteraciones del ritmo, lo que justifica la práctica de un ECG de 12 derivaciones al ingreso y luego cada día, así como el control regular de la troponina I durante la fase aguda. El estudio de las historias clínicas de 55 pacientes consecutivas a lo largo de 18 meses, que presentaban criterios de shock hemorrágico, demostró una elevación del valor de troponina 1 en más del 50% de los casos. Este movimiento enzimático iba acompañado por signos eléctricos de isquemia. En el análisis multivariante, la sulprostona no se reveló como un factor independiente. En cambio, la presión arterial diastólica inferior a 50 mmHg y la frecuencia cardíaca superior a 110 lpm, dos parámetros relativos al equilibrio de la oxigenación miocárdica, son factores predictivos. Una paciente con una presión arterial diastólica inferior a 50 mmHg y una frecuencia cardíaca superior a 110 lpm tiene la troponina 1 elevada en el 78% de los casos. Sin embargo, las publicaciones sobre los signos clínicos y eléctricos de isquemia miocárdica por la administración de sulprostona, aparte de la inestabilidad hemodinámica (por interrupción de embarazo o muerte fetal in útero) incita a la prudencia (Feenstra, 1998). En caso de parada circulatoria, cualquiera que sea su causa (espasmo, anemia o hipovolemia), bajo tratamiento con sulprostona, la adrenalina, un dilatador coronario, sigue siendo el medicamento vasopresor de elección. El asma no es una contraindicación en el contexto de una HPP, ya que la sulprostona es intrínsecamente un broncodilatador (Tanaka, 2005).
Si la oxitocina es ineficaz, se sustituye por la sulprostona, se empieza con una ampolla de 500 μg en una hora, seguida de otra ampolla en 5 horas. El índice de respuesta a la sulprostona en las atonías uterinas es del 89 %. Un retraso superior a 30 minutos entre el diagnóstico y el tratamiento con sulprostona multiplicaría por 8,3 el riesgo de fracaso del tratamiento Tambien se ha estudiado el misoprostol por vía intrarrectal en dosis de 1.000 μg (5 comprimidos de 200 μg). En este estudio se incluyen 14 pacientes que no han respondido a la dosis de 40 UI de oxitocina en perfusión intravenosa administrada en 15 minutos junto con dosis de 10 a 20 UI por vía intravenosa directa, seguidas de 0,5 a 1 mg de ergometrina en inyección intravenosa o intramuscular. En todos los casos se ha controlado la hemorragia y se ha restaurado la contractilidad uterina al cabo de 3 minutos. No ha sido necesario prolongar el tratamiento en estas pacientes. (Gleicher, 2000)
Prostaglandina E1 (misoprostol)
Se indica por vía endorrectal (3-5 comprimidos) para el tratamiento de la atonía uterina (Shojai, 2004). El misoprostol tiene algunas ventajas teóricas en comparación con la sulprostona. En primer lugar, con este producto no se han observado los efectos secundarios cardiovasculares de la sulprostona y la metilergometrina. Además, su administración endorrectal es simple y no necesita una perfusión continua. Sin embargo, la variabilidad de los resultados publicados, así como la farmacocinética menos previsible por esta vía, hacen que sea preferible la sulprostona (Goldberg, 2001.Gulmezoglu, 2004), Para otros autores, la administración de misoprostol, al retrasar el empleo de sulprostona, es una pérdida de tiempo y oportunidades. Por tanto, la recomendación francesa para la práctica clínica no aconseja su empleo.
Derivados del cornezuelo de centeno
Maleato de metilergometrina
Es un derivado del cornezuelo de centeno de efecto vasoconstrictor. La gravedad de sus efectos secundarios (necrosis miocárdica) y su modo de administración de difícil control han hecho que se abandone.
· La metilergometrina se utiliza a dosis de 0,2 mg en inyección intravenosa o intramuscular y en solución oral.
· La ergometrina, menos potente, se emplea en inyectables a dosis de 0,5 mg.
· La sintometrina se utiliza a dosis de 1 mg, y se asocia con 5 UI de oxitocina y 0,5 mg de ergometrina.
Los efectos cardiovasculares secundarios, a veces graves, como las crisis hipertensivas, los trastornos del ritmo y de la conducción y los dolores torácicos acompañados de espasmos coronarios que pueden llegar a la isquemia, han llevado a restringir el uso de los derivados del cornezuelo.
Los partidarios de la utilización de la metilergometrina debido a su potente acción uterotonica consideran que los efectos secundarios son poco frecuentes si se respetan las contraindicaciones, la posología y se realiza una buena vigilancia.
Numerosos estudios han comparado la oxitocina con la sintometrina. La mayoría de los autores encuentran una acción equivalente de ambos fármacos sobre la hemorragia del alumbramiento, pero la sintometrina produce más efectos secundarios como nauseas, vómitos e hipertensión arterial. (Gleicher, 2000)
Reanimación
Es fundamental que el anestesiologo se haga cargo de la reanimación. Esto implica:
· la colocación de una segunda vía de acceso de buen calibre y, en caso necesario, una vía central que permitirá medir la presión venosa central y controlar la volemia;
· la vigilancia cardiovascular por monitorización tensional y cardiaca, un pulsioximetro y una sonda urinaria permanente;
· exámenes de laboratorio de urgencia: estudio completo de la hemostasia (tasa de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial activada, fibrinógeno, factores de la coagulación, dimero D), hemograma, plaquetas, ionograma sanguíneo, creatinina, grupo sanguíneo, factor Rh, búsqueda de aglutininas irregulares y serologías.
El análisis se efectuara una vez se ha establecido el diagnóstico de hemorragia del alumbramiento, tras haber realizado las primeras maniobras (revisión del útero y del cuello) y el tratamiento médico (oxitocina, sulprostona). Se repetirá en función de la evolución clínica.
· la oxigenación de la paciente y su colocación en posición de Trendelenburg;
· repleción vascular con cristaloides con el fin de mantener una diuresis de 30 ml/h o de compensar las pérdidas sanguíneas a razón de 3 ml de cristaloides por cada ml de sangre perdido.
A partir de 3 l de cristaloides perfundidos es necesario iniciar la transfusión de sangre. Deben aportarse factores de coagulación (plasma fresco congelado), fibrinógeno, o concentrados de plaquetas en los casos de coagulopatias y transfusiones masivas de concentrados de eritrocitos (Mitty, 1993).
Catecolaminas
El uso de catecolaminas vasoconstrictoras (adrenalina, noradrenalina) en un shock hemorrágico puede llamar la atención, dado que estas pacientes son consideradas hipovolémicas y sufren vasoconstricción de forma espontánea. Sin embargo, algunos argumentos están a favor de su administración.
En primer lugar, todas las técnicas de analgesia (peridural, raquianalgesia) y de anestesia (general o locorregional) son, en diverso grado, vasodilatadoras, ya sea por bloqueo simpático o por alteración de los mecanismos de adaptación a la hipovolemia. Además, la ventilación mecánica entorpece más el retorno venoso (por tanto, el flujo cardíaco) cuando el sector venoso es distensible (dilatación venosa).
El shock hemorrágico avanzado se acompaña con rapidez de una hiporreactividad vascular (Zhao, 2000). La reposición ejerce un efecto de dilución sobre los eritrocitos, pero también sobre los factores de la coagulación, lo que agrava (o genera) la coagulopatía. En la práctica, en la sala de trabajo de parto, la primera catecolamina que se administra es la efedrina, un medicamento de elección en obstetricia y que se usa sin peligro por vía venosa periférica (bolo de 3-9 mg) (Ducros, 2002). En los casos graves, puede hacerse un relevo con fenilefrina (bolo de 50 µg) o noradrenalina con jeringa eléctrica (0,5- 1mg/h en función de la presión arterial). El tratamiento puede iniciarse por vía venosa periférica, pero luego debe pasarse a una vía venosa central femoral.
Como indicación de las catecolaminas pueden considerarse las situaciones siguientes:
1. hipotensión arterial desde el principio de la hemorragia en una paciente bajo ALR (efedrina);
2. parada circulatoria (adrenalina);
3. estado hemodinámico catastrófico a pesar de la reposición volémica (presión arterial sistólica < 70 mmHg, alteración de la conciencia), en espera de unidades de concentrad o de eritrocitos, para limitar la hemodilución (noradrenalina);
4. shock hemorrágico no controlado (presión arterial sistólica < 70 mmHg) a pesar de la reposición y la transfusión (noradrenalina);
5. colapso, en el transcurso de la inducción de la anestesia general, resistente a la reposición y a la efedrina (efedrina y luego noradrenalina);
6. colapso o desinflado del pantalón antishock (noradrenalina).
Monitorización hemodinámica
El tratamiento se controla inicialmente con una monitorización no invasiva (monitor de ECG, presión arterial no invasiva). Tan pronto como sea posible en las formas graves, la instauración de una presión arterial cruenta, radial o femoral, es muy útil para guiar la reanimación (medición continua de la presión arterial, forma de la curva, interacción con la ventilación) y para hacer las extracciones de sangre. La vía venosa central es necesaria cuando se administra adrenalina o noradrenalina. Se prefiere la vía femoral izquierda por ser más fácil practicar y por los frecuentes trastornos de la hemostasia, que pueden hacer peligrosa la colocación en el territorio de la cava superior. La capnografía, además de su interés para el control de la intubación, es un marcador precoz de degradación hemodinámica. En situación hemorrágica, el ETC02 (C02 medido al final de la espiración) es indicio de un descenso del flujo cardíaco (Dubin, 2000).
Muchas técnicas de medición no invasiva del flujo cardíaco o del volumen de expulsión se han sumado en los últimos años al equipamiento del quirófano o de la sala de reanimación. El Doppler transesofágico, de fácil implementación y exento de cualquier tipo de calibración, puede usarse para guiar la reposición, sobre todo en el quirófano durante una cirugía de hemostasia (Cholley, 2005).
Técnicas de compresiones y tabicamientos uterinos
El principio de estas técnicas es lograr la hemostasia uterina al comprimir el miometrio con suturas transfixiantes. Antes del procedimiento habitual se efectúa una compresión bimanual del útero, lo que permite poner a prueba la eficacia de la compresión miometrial sobre la interrupción de la hemorragia.
Pantalón antishock
Inicialmente empleado en el tratamiento del shock hemorrágico durante la guerra de Vietnam, el pantalón antishock se sigue usando pese a la publicación de estudios que revelan sus efectos perjudiciales en numerosas situaciones (Teeny, 1987). El inflado provoca una autotransfusión de sangre venosa procedente de los miembros inferiores, así como un incremento de las resistencias vasculares sistémicas (efecto de pinzamiento aórtico) (Mannering, 1986). La HPP incontrolable, aunque no exista ninguna demostración, podría ser una buena indicación porque se trata de una hemorragia única y pélvica. Las normas de empleo deben ser precisas: inflado de las piernas y luego del abdomen, presión de inflado de alrededor de 100 mmHg en las piernas y 80 mmHg en el abdomen, ventilación y sedación de la paciente. Su colocación preventiva (desinflado) durante el transporte podría ser legítima.
Identificación y tratamiento de la coagulopatía
Muchos autores insisten respecto a
la importancia de los trastornos de la coagulación, en general clasificados
como CIVD, como causa de las HPP, y sobre la necesidad de tratarlos de forma
enérgica (fibrinógeno, antitrombina III, heparina, etc.) (Bonnar, 2000).
Recuérdese que el tratamiento «médico» de la coagulopatía no debe reemplazar a
la estrategia de hemostasia, basada en los procedimientos obstétricos, la
radiología intervencionista y la cirugía, pues ésta corre el riesgo de
retrasarse al poner demasiadas esperanzas en el tratamiento hematológico. En un
estudio francés reciente se demuestra que la prescripción de plasma fresco
congelado suele ser inapropiada (Beloeil, 2001). Sin embargo, es cierto que, en
la práctica clínica, casi todas las formas graves se asocian a una coagulopatía
(descenso del TP, alargamiento del TPTA, descenso del fibrinógeno, descenso de
las plaquetas, etc.). Según la experiencia de los autores, por lo general la
hemorragia precede a la coagulopatía, a la
que la transfusión de plasma, de fibrinógeno 01incluso, de
plaquetas no ha corregido. En cambio, el control de la hemorragia se acompaña casi
siempre de la corrección espontánea y rápida (en pocas horas) de la
coagulopatía. Sin negar la existencia de una auténtica CIVD/ fibrinólisis
obstétrica (feto muerto y retenido,
preeclampsia grave, síndrome HELLP, embolia amniótica, hematoma
retroplacentario), las coagulopatías en la hemorragia del posparto
suelen ser más un signo
de hemorragia no controlada que un factor causal. Aunque no tenga una
gran repercusión en la conducta terapéutica, es posible distinguir entre una
CIVD y la fibrinólisis aguda, sobre todo en el aspecto biológico, a partir de
las diferencias resumidas en el Cuadro.
Tabla 5. Diferencias de los cuadros biológicos entre la coagulación
intravascular diseminada (CIVD) y la fibrinólisis aguda. En la gran mayoría de
las hemorragias en obstetricia, la coagulopatía es una CIVD. Sin embargo, puede
sobrevenir una fibrinólisis aguda, en especial en las situaciones de feto
muerto y retenido, preeclampsia grave, síndrome HELLP, embolia amniótica o
hematoma retroplacentario.
La parte de dilución (reposición, transfusión) es rápidamente importante (Murray, 1995). En este caso, el consumo de factores de coagulación está adaptado, y la perturbación de los resultados biológicos es producto de un aprovechamiento superior a la capacidad de producción hepática. Más allá de estas consideraciones, la coagulación debe tenerse en cuenta, al igual que las otras funciones vitales, en el mejor de los casos conforme a los resultados biológicos. Los plasmas frescos congelados (inactivados) suelen administrarse en primer término porque aportan todos los factores de la coagulación y constituyen un excelente producto de reposición. Si el índice de fibrinógeno se mantiene bajo (<O, 5 g/I) a pesar del plasma, puede considerarse la aportación de fibrinógeno purificado. El refuerzo de la coagulación es probablemente importante, sobre todo en caso de decisión de hemostasia quirúrgica. En este caso, las reglas de prescripción no son distintas a las que se aplican en otra cirugía hemorrágica. En caso de embolización por atonía uterina aislada, la hemostasia es tal vez un parámetro de menor importancia. La punción femoral no necesita un tratamiento específico en sí misma. Es inútil perfundir más de 50.000/mm3 de plaquetas. Otros parámetros, a los que a menudo no se presta la debida atención, como la anemia, la hipotermia y la acidosis, deben corregirse de forma imperativa. La presencia de eritrocitos sería necesaria para la función plaquetaria, tal como lo revelan algunos estudios que establecen una mejor correlación del tiempo de sangría con el hematocrito
Antitrombina III
Este tratamiento se ha sugerido recientemente para la HPP por analogía con las CIVD de las sepsis (púrpura fulminante) o de las leucemias mieloblásticas agudas. Sin embargo, la problemática es fundamentalmente distinta. En el caso de la HPP, las complicaciones trombóticas de la coagulopatía no se producen, al revés de lo que ocurre en la CIVD. La administración de antitrombina III no estaría entonces indicada.
Aprotinina
Es un antifibrinolítico de eficacia demostrada en cuanto a la reducción de la hemorragia en cirugía cardíaca, hepática y ortopédica. El hecho de ser un inhibidor de las serinas proteasas lo convierte en un medicamento cuya acción sobrepasa ampliamente su clásico papel de antifibrinolítico. En este sentido, además de su efecto inhibidor de la plasmina (antifibrinolítico), también inhibe la calicreína, la trombina y la proteína C activada e, incluso, la tripsina y la quimotripsina. Un efecto inflamatorio, atribuido por algunos autores, puede limitar el síndrome de isquemia reperfusión en las situaciones generadoras de hipoxia. Su efecto «protector » de las plaquetas, que ha dado lugar a su empleo en conjunto con la administración de aspirina en cirugía cardíaca, es más discutido.
En obstetricia se ha sugerido usar aprotinina cuando la fibrinólisis pura ocupa un lugar considerable y se pone de manifiesto por un índice de dímeros D muy elevado, un resultado de interpretación difícil hacia el final del embarazo. Su efecto de «antiatonía uterina » no está suficientemente documentado. La otra indicación podría ser la persistencia de hemorragia, en un modo incoagulable, a pesar de la obtención de un buen globo uterino, en caso de sospecharse una fibrinólisis local intrauterina (por ejemplo, útero miomatoso). Una discordancia entre una hemostasia plasmática conservada y una hemorragia incoagulable está a favor de esta situación. Sin embargo, en las publicaciones no se hace referencia a ninguna validación de tal conducta. El beneficio de la prescripción de aprotinina debe evaluarse entonces en cada caso debido a sus efectos secundarios. El riesgo anafiláctico es del 1% con la primera inyección que con la cantidad de plaquetas (Sola, 2001) y de casi el 3% tras una repetición precoz (<6 meses), (Valeri, 2001). Además, la hipotermia y la acidosis son factores demostrados de aumento de la hemorragia y de la mortalidad en cirugía y en el paciente politraumatizado (Valeri, 1995, Harper, 2003).
Ácido tranexámico
Es un análogo de la lisina que actúa como un inhibidor específico de la plasmina al ocupar el sitio de fijación de la fibrina, impidiendo la formación del complejo ternario fibrinolítico (plasmina/activador del plasminógeno/fibrina). Este antifibrinolítico, que se usa mucho en las menometrorragias o las epistaxis, no ha sido suficientemente evaluado en relación al tratamiento de la hemorragia del posparto (Wellington, 2003). El estudio de Mangano et al ha contribuido a renovar el interés por esta molécula, quizá tan eficaz como la aprotinina, bastante más barata y con menos efectos secundarios. Un estudio multicéntrico francés se encuentra en desarrollo en relación a la HPP.
Factor VII activado
Recientemente se ha agregado a la lista de los agentes hemostáticos que pueden usarse en el tratamiento de la coagulopatía de la HPP. Este nuevo agente fue desarrollado inicialmente para tratar las posibles complicaciones hemorrágicas de los pacientes hemofílicos. Su empleo se extendió luego al control del shock hemorrágico en los pacientes que presentan una coagulopatía grave resistente a los tratamientos usuales, pero sin un trastorno hereditario de la coagulación.
En la hemorragia del posparto, la revisión de las publicaciones acerca del uso del factor VII activado (FVIIa) sólo ofrece casos clínicos y revisiones de las publicaciones. En 2006, Pepas et al publicaron una revisión de 17 casos que se observaron entre 2001- 2004 (Pepas, 2006). El FVIIa permitió controlar la hemorragia en todos ellos. Esta revisión sugiere que una dosis única de 70-90 µg/kg sería suficiente para controlar la hemorragia en el 75% de los casos. Los autores dan a entender que la administración de FVIIa debería considerarse antes de hacer una histerectomía de hemostasia, aunque reconocen la falta de indicación clara del producto en la HPP.
Por desgracia, una serie de 12 casos publicada en 2005 en el British foumal of Anaesthesia no proporciona mucha más información (Ahonen, 2005). Los autores confirman que, según su experiencia, el FVIIa podría ser útil en las pacientes que no responden a la transfusión asociada a los tratamientos uterotónicos con el propósito de evitar al máximo la histerectomía de hemostasia. Así mismo, recomiendan su uso en las pacientes que tienen una hemorragia considerable en relación con una atonía uterina, en espera de un traslado para una posible embolización arterial.
Por tanto, es difícil recomendar una conducta estándarizada para el FVIIa, cuyo lugar en el tratamiento de la HPP debe determinarse mediante estudios con un alto nivel de prueba. Así mismo, conviene precisar que este producto no carece de efectos indeseables, en especial en lo que se refiere a los accidentes trombóticos, cuya incidencia se ha estimad o en el 5%, así como a la obesidad y la diabetes, consideradas como factores favorecedores (Barletta, 2005).
La indicación, según los expertos franceses, es la hemorragia persistente a pesar de la práctica de una intervención quirúrgica o de embolización.
Transfusión
Una hemorragia abundante y duradera siempre conduce al agotamiento del transporte de 02 por disminución del flujo cardíaco, en ausencia de reposición, o por descenso del índice de hemoglobina en caso de compensación de las pérdidas. Por debajo de un valor crítico de oxígeno transportado (5 mg/kg/min), a partir del cual la extracción ya no es compensadora, se desarrolla una hipoxia tisular rápidamente letal (Habler, 1997). A pesar de haberse efectuado importantes estudios de investigación, todavía no hay un sustituto de la sangre de uso clínico. En caso de hemorragia abundante, la transfusión de unidades de concentrado de eritrocitos es la única forma de restablecer el transporte de 02. En este sentido, la sobremortalidad vinculada a la reposición, ya mencionada, desaparece si ésta se efectúa con sangre total. Varios estudios animales confirman que, en caso de shock hemorrágico masivo, sólo la sangre u otro transportador de 02 mejoran la supervivencia (Ehang, 1992).
Los testigos de Jehová son, lamentablemente, prueba de ello. En situación de urgencia, la indicación transfusional sólo se basa de forma parcial en el índice de hemoglobina. Este índice depende mucho del nivel de reposición y la noción de umbral transfusión al es entonces decepcionante. La indicación debe basarse ante todo en el control o no de la hemorragia, y en la parte de hipovolemia residual y de flujo de hemorragia. La prescripción debe tener en cuenta también la demora en obtener los productos sanguíneos, que es muy variable de una maternidad a otra. Recientemente se han establecido algunas recomendaciones al respecto (Transfusión, 2002). De forma esquemática, mientras la hemorragia se mantiene activa, la reposición debe efectuarse, en términos de volumen, en función de los parámetros hemodinámicos y del flujo de hemorragia saliente. La elección de los productos de reposición (cristaloides/coloides o unidades de concentrado de eritrocitos) se hace según el índice de hemoglobina, medido de forma regular, que debe mantenerse por encima de 8 g/100 ml. El carácter a menudo imprevisible de la HPP grave (el 80% sin factor de riesgo) y la frecuencia de las transfusiones en el periparto (el 1-2,5% por vía baja y el 3-5% por cesárea), hacen necesario un procedimiento eficaz de provisión, pedido y distribución de los PSL. Cualquier maternidad debe poder acceder a PSL en menos de 30 minutos. Una mesa redonda reciente sobre el tratamiento de las urgencias transfusionales obstétricas, organizada por el Etablissement Francois du Sang (disponible en el sitio de la SFAR, www.sfar.org), recuerda la clasificación en tres niveles de urgencia:
1. la urgencia vital inmediata, que permite la distribución instantánea de concentrado de eritrocitos sin cartilla de grupo ni investigación de aglutininas irregulares (AI). Es el único procedimiento legal que permite obtener unidad es de concentrad o de eritrocitos O Rh negativos. Las pruebas inmunohemáticas deben enviarse al centro de transfusión sanguínea (CTS) lo antes posible con el fin de acelerar el trámite de una transfusión isogrupo;
2. la urgencia vital, que permite obtener PSL en menos de 30 minutos. Los productos sanguíneos son isogrupos, pero la Al es facultativa. Así mismo, los tubos deben enviarse al CTS con el fin de practicar la transfusión en los plazos más breves;
3. la urgencia relativa, que permite la confección de una cartilla completa y la distribución de PSL isogrupos, a veces compatibilizados.
El objetivo de esta clasificación es mejorar los intercambios de información entre los clínicos y los centros de transfusión (Lienhart, 2003). Si el sitio transfusional está lejos del centro hospitalario, es posible organizar un depósito de sangre (por lo general de eritrocitos O Rh negativo) que permita iniciar una transfusión muy urgente. Debe recordarse la importancia, también en la urgencia, de hacer un control pretransfusional completo con el fin de evitar los errores de atribución, todavía demasiado frecuentes (Bemnh, 2005).
Algoritmo 4. Lugar de la cirugía de hemostasia en la atonía uterina grave.
Tratamiento
Placenta previa o acretismo placentario
Las pacientes con diagnóstico de placenta previa total o acretismo placentario entre las semanas 28 y 34, con o sin sangrado activo, tienen un riesgo alto de presentar un importante sangrado súbito que requerirá cesárea urgente (III). Ante placenta acreta, el riesgo de hemorragia, transfusión, histerectomía y ligadura de arterias uterinas (III) es alto. La placenta acreta es una condición con un potencial alto para histerectomía y muerte materna (II). Algunos ensayos clínicos aleatorizados en otros países, con los que se ha evaluado el manejo intrahospitalario versus el manejo en casa, de las pacientes con diagnóstico de placenta previa y sin sangrado activo, no mostraron diferencias significativas en frecuencia de sangrados recurrentes, morbilidad y mortalidad materna y fetal (II-2). El manejo extrahospitalario de mujeres con placenta previa puede ser apropiado para mujeres estables que cuenten con apoyo en casa, vivan cerca del hospital, tengan forma de transportarse rápidamente a este y cuenten con comunicación telefónica (II).
La pérdida sanguínea importante en pacientes con placenta previa o acretismo placentario a cualquier edad gestacional, pone en riesgo la vida de la madre y el producto (II b).
No existe suficiente evidencia de que el cerclaje cervical reduzca el sangrado en las pacientes con placenta previa (III).
La anestesia epidural es segura y superior desde el punto de vista hemodinámico materno, en comparación con la anestesia general (II).
Recomendaciones
Las pacientes con diagnóstico de placenta previa total o acretismo placentario que están entre las semanas 28 y 34, con o sin sangrado activo, deben ser hospitalizadas (√/R buena práctica).
En pacientes con pérdida sanguínea importante o persistente que ponga en riesgo la vida, se deberá interrumpir el embarazo a la brevedad posible, con la utilización de todos los recursos existentes, independientemente de la edad, el número de gesta o el deseo de tener más hijos; ante hemorragia obstétrica grave, el criterio quirúrgico (histerectomía, por ejemplo) debe basarse en salvar la vida de la madre (B) La anestesia regional puede ser empleada en cesáreas en las mujeres con placenta previa hemodinámicamente estables (B).
Cuando se prevé una cirugía prolongada (placenta acreta diagnosticada) o en pacientes con inestabilidad hemodinámica, es preferible la anestesia general (B).
Para la interrupción del embarazo en pacientes con placenta previa o acreta persistente, se deberá utilizar anestesia general y nunca deberá aplicarse bloqueo peridural (√/R buena práctica).
No se recomienda el cerclaje cervical en las pacientes con placenta previa (D).
Las pacientes con diagnóstico de placenta previa o acreta deben ser manejadas por un equipo multidisciplinario y en unidades hospitalarias que cuenten con los recursos adecuados (B).
Se deberá informar y discutir con la paciente y su pareja o el familiar responsable, el consentimiento informado para la posible realización de esos procedimientos (C). Ante el riesgo de hemorragia e histerectomía en pacientes con sospecha o confirmación de placenta acreta, se deberán tener en el quirófano, antes del inicio de la cirugía, hemocomponentes y suficiente cantidad de reserva en el banco de sangre, así como el instrumental para histerectomía y otras técnicas quirúrgicas (√/R buena práctica).
Se recomienda tomar la decisión de la ligadura de arterias uterinas con oportunidad para mejorar las posibilidades de éxito de la técnica (C). Arce-Herrera, 2012.
Desprendimiento prematuro
Ante abruptio placentario y muerte fetal, independientemente de la edad gestacional y si las condiciones de la madre son estables y no existen contraindicaciones, se puede optar por un parto vaginal (III). Cuando se realiza la cesárea oportunamente en abruptio placentario y fetos vivos, hay mayor porcentaje de productos neonatos vivos en comparación con dejar evolucionar a parto vaginal (III).
Las pacientes con DPPNI placentario tienen un riesgo elevado de coagulopatía y choque hipovolémico (III).
Recomendaciones
Se deberá permitir el parto vaginal ante muerte fetal y madre estable (C).
Hay que establecer acceso intravenoso en forma inmediata y reemplazar la sangre y los factores de coagulación que se requieran (C).
A las mujeres con abruptio placentario en embarazos cercanos a término o a término con el feto vivo, se les deberá realizar cesárea (C).
El embarazo pretérmino (semanas 20 a 34 de gestación), con desprendimiento parcial de la placenta, sin sangrado activo, madre hemodinámicamente estable y bienestar fetal corroborado, se podrá manejar conservadoramente (√/R buena práctica).
A las pacientes con placenta previa o acreta o desprendimiento prematuro de placenta en forma parcial, que tengan entre 28 y 34 semanas de gestación y sin indicación de urgencia quirúrgica, se les deberá administrar esquema de inductores de madurez pulmonar fetal: cuatro dosis de 6 mg de dexametasona intramuscular cada 12 horas o dos dosis de 12 mg de betametasona intramuscular cada 24 horas (A). Arce-Herrera, 2012.
Atonía uterina
Hay que tener dos vías parenterales permeables, de preferencia calibres 14 o 16, administrar oxitócicos inmediatamente y reponer el volumen con cristaloides, coloides y derivados hemáticos (C).
Recomendaciones
Los agentes uterotónicos deben ser la primera línea de tratamiento para la hemorragia posparto por atonía uterina (C):
· Oxitocina: 20 UI en 500 mL de solución glucosada a 5 % (la oxitocina se precipita en solución fisiológica). En la otra vía permeable se puede usar solución fisiológica o Ringer lactato, para reponer volumen en infusión continua.
· Ergometrina: 0.2 a 0.5 mg intramuscular, dosis única y revalorar nueva aplicación a los 10 minutos, tomando en cuenta las contraindicaciones.
· Carbetocina: 100 μg intravenosa, en bolo, dosis única, en pacientes que tienen contraindicación para ergometrina o con pobre respuesta a oxitocina o ergometrina, previa liberación de sus receptores y aplicando 200 mL de solución fisiológica a infusión continua y esperando de cinco a seis minutos para administrar la carbetocina.
· Misoprostol: es una alternativa en pacientes con atonía uterina, y es refractaria a tratamiento médico convencional.
La evidencia muestra que se debe iniciar con dosis de 400 a 600 μg vía rectal, aunque otra vía podría ser a sublingual o en los carrillos. La dosis máxima es de 800 μg.
Cuando los
uterotónicos fallan, se debe realizar laparotomía exploratoria (C). Cuando no
se logra revertir la atonía uterina, se puede hacer uso de la compresión
intrauterina (balones, sondas, guantes, compresas), de acuerdo con la disponibilidad
del recurso. La compresión uterina ha demostrado que reduce la hemorragia en
77.5 a 88.8 % de los casos, sin necesidad de recurrir a procedimientos
quirúrgicos. Arce-Herrera, 2012.
Figuran 6
Tipos de compresión intrauterina. A) Guante quirúrgico llenado con solución
b) Balón intrauterino Tomado de Arce-Herrera, 2012. Hemorragia obstétrica en el
embarazo. Arce-Herrera RM et al. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2012; 50 (6):
673-682
Figura 7 compresión manual Tomado de Arce-Herrera, 2012. Hemorragia obstétrica en el embarazo. Arce-Herrera RM et al. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2012; 50 (6): 673-682
Tratamiento quirúrgico
En atonía uterina se recomienda cirugía conservadora, que incluye:
· Desarterialización escalonada del útero.
· Ligadura de arterias hipogástricas.
· Técnica de B-Lynch.
La cirugía radical deberá realizarse cuando la hemorragia no responda a tratamiento conservador o el cirujano no domine las técnicas quirúrgicas conservadoras. La realización de histerectomía total o subtotal depende del estado hemodinámico.
Sin embargo, independientemente de la edad de la paciente, el número de gesta o el deseo de tener más hijos, el criterio quirúrgico debe basarse en salvar la vida de la madre (√/R buena práctica).
Se recomienda realizar histerectomía total abdominal en placenta previa central total o acretismo placentario, sangrado de la región ístmico cervical y en ruptura uterina que no responda a manejo quirúrgico conservador. La histerectomía subtotal no se recomienda (√/R).
En pacientes con hemorragia obstétrica persistente, a pesar de manejo quirúrgico radical (histerectomía total abdominal), se debe realizar ligadura de arterias hipogástricas si no se ha efectuado previamente. Si no hay respuesta, se recomienda el empaquetamiento pélvico tipo Mikculicz, solo o con presión (√/R buena práctica).
En mujeres con placenta previa o acretismo placentario con sangrado activo o persistente, se debe interrumpir el embarazo, independientemente de la edad gestacional. El tipo de anestesia deberá ser valorado por el anestesiólogo, quien deberá considerar el estado hemodinámico de la paciente (B).
En toda paciente que haya presentado hemorragia obstétrica se debe vigilar signos vitales, cantidad de pérdida sanguínea, volumen urinario y tono uterino.
Después del tratamiento quirúrgico, las pacientes con hemorragia obstétrica clase ≥ III deben continuar en control y manejo en la unidad de cuidados intensivos. En pacientes con hemorragia obstétrica que se haya resuelto con la aplicación del empaquetamiento tipo Mickulicz y que se encuentren en la unidad de cuidados intensivos, se recomienda retirar el empaquetamiento abdominal entre 48 y 72 horas después de su aplicación, siempre y cuando el estado de la paciente lo permita (C) Arce-Herrera, 2012.
Tratamientos conservadores
Tracción sobre el cuello
Se realiza con dos pinzas de Museux colocadas sobre los ángulos cervicales con estiramiento y torsión de 180o y permite realizar una compresión de los vasos uterinos. Para algunos especialistas esta tracción se realiza mejor sobre el labio anterior del cuello. Solo es una solución momentánea mientras se organizan los tratamientos quirúrgicos más rigurosos. No ha sido evaluada de forma aislada.
Puede añadirse la posibilidad de taponamiento uterino mediante compresas o sonda de Blackmore. (Gleicher, 2000)
Sutura uterina
Se realiza en los casos de rotura uterina.
Sutura de la pared uterina Se hace con puntos en ≪X≫ totales sobre las zonas de sangrado localizado (placenta parcialmente accreta, segmento inferior en las placentas previas...) o como complemento en las histerectomías subtotales de hemostasia. Consiste en pasar puntos en ≪X≫ con hilo no 1 de resorción lenta montado en una aguja grande (40 mm), según tres esquemas:
o se atraviesa la pared uterina anterior y/o posterior por las zonas de sangrado localizado;
o sobre los bordes del muñón uterino en caso de histerectomía subtotal;
o lateralmente a la unión cervicoistmica, tomando en bloque el pedículo cervicovaginal y la pared uterina. (Gleicher, 2000)
Compresiones uterinas o capitonaje
Técnica quirúrgica Pliegues o compresiones uterinas (B-Lynch) Plicatura de B-Lynch.
La primera técnica de compresión miometrial fue descrita por B-Lynch en 1997 a partir de una serie de 5 pacientes con una hemorragia grave del posparto (B-Lynch, 1997). En esta técnica, una incisión de Pfannenstiel o el aprovechamiento de la incisión de la cesárea son suficientes. En primer lugar, se efectúa una histerotomía segmentaria tras un despegamiento vesicouterino. En caso de cesárea, se desarma la sutura uterina, se revisa la cavidad y se exterioriza el útero.
El procedimiento consiste en pasar un hilo a modo de tirantes alrededor del fondo uterino. Los puntos de entrada y de salida se anudan por delante sobre el segmento inferior.
Figura
8 Técnica de plicatura uterina según B-Lynch (esquema y vista quirúrgica). 1. Ligamento
redondo; 2.trompa; 3. Ligamento ancho; 4. Histerotomía. Tomada de Tratado
de ginecología y obstetricia, Elsevier, 2013.
La técnica de B-Lynch consiste en una sutura
mediolateral en «tirante» alrededor del cuerpo uterino, con el fin de aproximar
las paredes anterior y posterior del útero para comprimirlo de forma duradera y
evitar que se llene de sangre.
Figura 9: Compresión miometrial en tirante según B-Lynch et al. Tomada de Tratado de ginecología y obstetricia, Elsevier, 2013.
Figura 10: Imagen intraoperatoria de
la compresión miometrial en tirante según B-Lynch et al. Tomada de
Tratado de ginecología y obstetricia, Elsevier, 2013.
Esta técnica produce un índice de éxitos cercano al 95% según los datos publicados. Los autores consideran a la atonía uterina como la indicación de referencia; se han comunicado como causas de errores la presencia de placenta percreta, el desarrollo de una CIVD o un error técnico.
B-Lynch fue el primero en usar, en 1997, una técnica de compresión uterina para controlar la HPP en cinco pacientes (B-Lynch, 1997). Desde entonces se han descrito varias modalidades de sutura compresiva del útero.
En la técnica princeps, fue necesaria una histerotomía. Sin embargo, una vez formulado, en la gran mayoría de los casos, el diagnóstico de HPP refractaria al tratamiento médico (uterotónico) y una vez se ha finalizado la histerorrafia, desde luego es posible realizar la sutura mediolateral en tirante aunque la histerotomía ya esté suturada. Por tanto, no es necesario reabrir la histerorrafia ni efectuar una histerotomía si el parto se produjo por vía baja (Sentilhes, 2008). B-Lynch recomienda usar poliglecaprona 25 monofilamento n.° 1 montada en una aguja semicircular de 70 mm, con un patrón de absorción del 60% a los 7 días y del 20% a los 14 días; la absorción se completa entre los 90-120 días (Price, 2006). Aunque esto no se ha demostrado, para B-Lynch este hilo podría reducir el riesgo de necrosis uterina, piometra o sinequia posparto, en comparación con el uso de hilo de poliglactina. B-Lynch afirma también que la compresión bimanual activa del útero sobre la hemorragia antes del procedimiento quirúrgico sería fundamental para el éxito de la técnica.
Hayman modificó la técnica inicial remplazando la sutura única con dos tirantes mediolaterales, verticales e independientes, que pueden aplicarse sin necesidad de hacer la histerotomía (Hayman, 2002). En la técnica de B-Lynch o de Hayman, los puntos son totales, es decir, atraviesan la cavidad uterina. Pereira et al crearon otra técnica de compresión uterina mediante tres suturas transversales, seguida de dos suturas longitudinales con hilo de poliglactina 1/0. Las suturas transversales pasan por los ligamentos anchos desde arriba, en zona avascular (hasta justo por debajo de los cuernos uterinos) hacia abajo (a la altura del segmento inferior), formando un «encordelado» transversal del útero. En una segunda etapa, se aplican las dos suturas longitudinales que corresponden a los tirantes mediolaterales verticales de Hayman. Las suturas longitudinales producen un encordelado longitudinal del útero y se unen, por detrás y por delante, a la altura del segmento inferior, a la sutura transversal más inferior por medio de un nudo simple. La técnica de Pereira no incluye ningún punto total (Pereira, 2005).
Cualquiera que sea la técnica (B-Lynch, B-Lynch modificada, Hayman, Pereira), para obtener la mejor compresión uterina posible (y, por tanto, potencialmente más eficaz), es fundamental que el ayudante aplique una compresión bimanual sobre el útero a fin de reducir el volumen uterino antes de ajustar las suturas (o tirantes) al útero.
Capitonaje, Tabicación uterina o suturas múltiples
Tiene el mismo objetivo de producir hemostasia por compresión al aplicar entre sí las paredes anterior y posterior del útero, mediante múltiples puntos de sutura simples totales (Cristalli, 1991. Quahba, 2007) o con suturas múltiples en cuadro (Cho, 2000). Se recomienda una compresión por plegadura de las dos caras uterinas. La técnica descrita por Cho consiste en hacer un capitonaje cuadrado del miometrio con aguja recta. Se efectúan varias suturas de muchos puntos en cuadrado, adosando las caras anterior y posterior del útero, con cuidado de evitar la porción intersticial de las trompas. Las publicaciones no registran fracasos con esta técnica (Cho, 2000)
Figura 11 Capitonaje en cuadro según Cho et al. Tomada de Tratado de
ginecología y obstetricia, Elsevier, 2013.
Figura 12 Técnica de capitonaje uterino con tres puntos transfixiantes según Cho. Tomada de Tratado de ginecología y obstetricia, Elsevier, 2013.
La indicación principal de las técnicas de compresión uterina o de capitonaje es la atonía uterina. Sin embargo, aunque en la actualidad las técnicas de compresión uterina se multiplican, hay pocos datos respecto a su eficacia y morbilidad porque todas se basan en cohortes reducidas (Pal, 2003. Nelson, 2006), así como en la fertilidad y el pronóstico obstétrico de las pacientes en las que fue posible preservar el útero (Sentilhes, 2009). Según la revisión de las publicaciones que llevaron a cabo Doumouchtsis et al, el índice global de eficacia de todas las técnicas es del 91,7% (99/108). Al sumar tres nuevas series, el índice es del 89,5% (153/171). Sin embargo, el resultado debe considerarse con reservas, pues en las publicaciones que dieron motivo a esta revisión figuran varias técnicas muy distintas entre sí (B-Lynch, Cho, Pereira), las muestras de los estudios son reducidas, las series son heterogéneas (las ligaduras vasculares son inconstantes) y, sobre todo, no hay mucha precisión acerca de las causas y la gravedad de las HPP (Sentilhes, 2009). En especial, aunque algunos autores señalan la eficacia de la técnica de B-Lynch en las rupturas uterinas (El Daief, 2007) o en las placentas accreta (Price, 2005), en la gran mayoría de los casos estas técnicas se indican sólo ante una atonía uterina refractaria al tratamiento médico.
Tabla 6 Estudios en los que se evaluó la eficacia de las compresiones uterinas y capitonaje en el tratamiento de la hemorragia posparto (modificado de Doumouchtsis, 2007 Tomada de Tratado de ginecología y obstetricia, Elsevier, 2013.
|
Autores |
Año |
País |
Método |
Índice de éxito |
|
B-Lynch et al |
1997 |
Inglaterra |
B-Lynch |
100% (5/5) |
|
Cho et al |
2000 |
Corea del Sur |
Capitonaje |
100% (23/23) |
|
Pal et al |
2003 |
India |
B-Lynch |
100% (6/6) |
|
Smith et al |
2003 |
Canadá |
B-Lynch |
85,7% (6/7) |
|
Penney et al |
2003 |
Escocia |
B-Lynch |
90% (9/10) |
|
Penney et al |
2003 |
Escocia |
B-Lynch |
68,4% (13/19) |
|
Wohlmuth et al |
2005 |
Estados Unidos |
B-Lynch |
91,7% (11/12) |
|
Pereira et al |
2005 |
Portugal |
Compresión |
100% (7/7) |
|
Hwu et |
2001 |
Taiwán |
Capitonaje |
100% (14/14) |
|
Nelson et al |
2006 |
Canadá |
Compresión |
100% (5/5) |
|
Total |
|
|
|
91,7% (99/108) |
|
Baskett |
2007 |
Canadá |
B-Lynch |
82% (23/28) |
|
Ouahba et al |
2007 |
Francia |
Capitonaje |
95% (19/20) |
|
Sentilhes et al |
2009 |
Francia |
B-Lynch |
80% (12/15) |
|
Total (con inclusión de 3 series recientes) |
|
|
|
89,5% (153/171) |
La técnica de compresión uterina de la que más datos se conocen es la de B-Lynch. De un total de 102 pacientes, esta técnica tendría una eficacia de «tan sólo» el 83,3%, índice parecido al de las series más numerosas (Baskett, 2007. Sentilhes, 2009). En 2005, en una breve carta al editor, B-Lynch decía tener conocimiento de la práctica de 948 procedimientos en todo el mundo con sólo siete fracasos (es decir, una eficacia del 99,3%). Siempre debe desconfiarse de este tipo de aseveraciones sin pruebas concluyentes, pues los autores y editores de las revistas suelen publicar los éxitos pero no los fracasos (Sentilhes, 2003). Al respecto, Knight informó que, de 348 pacientes sometidas en el Reino Unido a una histerectomía de hemostasia en 2005, 50 habían sido tratadas anteriormente sin éxito mediante la técnica de B-Lynch u otra técnica de compresión uterina (Knight, 2007).
A pesar de haber sido poco evaluadas, las técnicas de compresiones o de tabicaciones uterinas se difundieron rápidamente por todo el mundo, muy probablemente debido a que eran fáciles de hacer. Resultaba lógico, por tanto, ver aparecer en las publicaciones las complicaciones secundarias a estos procedimientos: piometra (Ochoa, 2002. Friederich, 2007), erosión del tirante a través de la pared uterina (Grotegut, 2004), isquemia uterina (Friederich, 2007), necrosis uterina (Joshi, 2004. Treloar, 2006), sinequia (Wu, 2005). La mayoría de estas complicaciones (piometra, isquemia, necrosis) necesitó una histerectomía posparto. Por desgracia, como no hay grandes series sobre estos procedimientos, es imposible determinar la frecuencia de estas complicaciones, que podría ser del 5-7%.
Se desconocen los índices de fertilidad de las pacientes tras compresiones o tabicaciones con conservación uterina, con mayor razón por cuanto el riesgo de sinequia sería, en teoría, nada despreciable. Sin embargo, en una serie de 11 pacientes en las cuales se hizo una histeroscopia sistemática 6 meses después de una HPP tratada mediante stepwise uterine devascularization seguida de B-Lynch, no se encontró ninguna sinequia (Sentilhes, 2009). Estos procedimientos no parecen alterar el pronóstico obstétrico en el caso de un nuevo embarazo, pero no se trata más que de casos clínicos, además de que el número de embarazos comunicados después de este tipo de procedimientos es demasiado reducido (n = 14) como para poder sacar conclusiones definitivas (Sentilhes, 2009).
Ligadura de las arterias hipogástricas (iliacas internas) (Zahn, 1990. Pritchard, 1962)
La primera descripción del tratamiento de la hemorragia posparto data de 1898 (Quenu, 1989). Los primeros casos de ligadura de las arterias hipogástricas fueron descritos en la década de 1960, lo que la convierte en la técnica quirúrgica más antigua para el tratamiento conservador de las hemorragias graves del posparto.
Esta técnica necesita una vía de acceso abdominal y la incisión usada para hacer la cesárea suele ser suficiente para llevarla a cabo. La ligadura se practica con hilo absorbible a unos 2 cm por debajo de la bifurcación, con cuidado de no lesionar la vena. Al final del procedimiento se verifican las pulsaciones de la arteria ilíaca externa. La misma técnica se efectúa en el lado contrario (Sziller, 2007),
Algunos autores han recomendado asociar una ligadura bilateral de los ligamentos lumboováricos y de los ligamentos redondos con el fin de aumentar las posibilidades de éxito.
Afecta al tronco anterior de la hipogástrica y se realiza por debajo de la salida de la arteria glútea tras localizar la bifurcación iliaca y del uréter, a través del peritoneo parietal. La rama anterior de la hipogástrica se diseca para aislarla de la vena iliaca interna subyacente.
· Su objetivo es disminuir la presión vascular de la circulación pélvica en el 85 % con el fin de transformarla en circulación venosa.
· Las principales complicaciones son las lesiones vasculares (vena iliaca interna) y ureterales, y la necrosis glútea (por ligadura más arriba de la arteria glútea).
· El éxito de la intervención es del 50 %. Los fracasos se deben al desarrollo de circulación colateral en la pelvis.
Las indicaciones de esta técnica conservadora, larga y que requiere una cierta experiencia quirúrgica en la disección, han pasado en segunda línea tras la desvascularización uterina. Es el tratamiento de segunda elección tras la embolización arterial (cuando esta puede realizarse) en las hemorragias que persisten tras una histerectomía de hemostasia, en los hematomas pélvicos o cuando no se puede localizar el sangrado. (Gleicher, 2000)
Si la ligadura de la arteria uterina no basta para controlar la hemorragia puede ser útil la ligadura bilateral de la arteria hipogástrica. Dado que el útero y la mayor parte de los vasos pelvianos reciben su irrigación de la rama anterior de la arteria ilíaca interna (hipogástrica), la ligadura bilateral determinará una reducción pronunciada del flujo sanguíneo hacia los órganos pelvianos. Después de la ligadura unilateral de la arteria hipogástrica el flujo sanguíneo disminuye en un 48% y, lo que es más importante, la presión del pulso se reduce en un 85%, lo que muchas veces permite que el sistema hemostático normal sea eficaz para controlar una mayor pérdida de sangre. En general los sistemas colaterales ricos disminuyen la posibilidad de isquemia y se comunican embarazos normales después de este procedimiento.
Se la consideró como la técnica de referencia durante muchos años. Se efectúa por vía abdominal y puede resumirse en las etapas siguientes (Resch, 2008):
1.
exteriorización del útero traccionándolo hacia
delante y en dirección opuesta a la lesión, seguida de la colocación de valvas
o de un separador ortostático;
Figura 13: Exposición: se exterioriza el útero y se tracciona hacia el pubis; la pared se separa con valvas. (Reproducido de Resch B. et al [8], con la autorización del editor) Tomada de Tratado de ginecología y obstetricia, Elsevier, 2013.
2. abordaje por vía transperitoneal y exposición de la bifurcación ilíaca en unos 5-6 cm. Esta zona se identifica mediante la palpación de la bifurcación ilíaca con el dedo a la altura del promontorio. A la izquierda, la movilización del colon sigmoide y el despegamiento coloparietal y de la fascia de Toldt facilitan la exposición de los vasos ilíacos;
3. identificación y separación de los uréteres con lazos. Esta maniobra permite evitar una lesión ureteral y exponer mejor la zona quirúrgica;
4.
abertura amplia de la túnica de los vasos ilíacos;
la arteria hipogástrica se diseca ampliamente para minimizar el riesgo de
lesión venosa;
Figura 14 Ligadura de las arterias hipogástricas. 1. Arteria ilíaca externa; 2. Uréter; 3. Arteria ilíaca interna. Tomada de Tratado de ginecología y obstetricia, Elsevier, 2013.
5.
paso en profundidad, en contacto con la arteria y
bajo control visual, de un disector introducido en sentido perpendicular al
vaso con el fin de no lesionar la vena subyacente;
Figura 15: Paso del disector después de la disección de la arteria hipogástrica (2); el uréter (1) está rechazado hacia dentro y la vena (3) y la arteria (4) ilíacas externas están protegidas por la valva maleable. (Reproducida de Resch B. et al, con la autorización del editor).Tomada de Tratado de ginecología y obstetricia, Elsevier, 2013.
6. ligadura a 2 cm por debajo de la bifurcación ilíaca para evitar ligar las ramas glúteas posteriores. Cabe señalar que no sería necesario identificar estas ramas, ya que la disección podría incrementar el riesgo quirúrgico (Sergent, 2004);
7. verificación de la persistencia del pulso dorsal del pie después de practicar la ligadura, con el fin de confirmar que no se ha ligado la arteria ilíaca externa.
8. Se efectúa una ligadura bilateral de forma sistemática (Resch, 2008). En este sentido, la ligadura unilateral puede ser motivo de fracaso por las numerosas anastomosis entre la arteria hipogástrica y otros ejes vasculares de destino pélvico (Pelage, 2000).
Resultados
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El índice de buenos resultados varía mucho en las publicaciones, desde el 42 hasta el 93% (DËrcole, 2004), Las causas uterinas (atonía, placenta accreta) son fuente considerable de fracasos. La eficacia de la ligadura de las arterias hipogástricas parece inferior a la que se esperaba inicialmente (Practice, 2006). En 2007, Doumouchtsis et al hicieron una revisión de las publicaciones relacionadas con la eficacia de la ligadura de las arterias hipogástricas (Doumouchtsis, 2007). Según los autores, el índice de eficacia varía entre el 39,3-100%, con un índice de éxito promedio del 69%. |
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Sin embargo, en un estudio reciente con una amplia cohorte (n = 84) se comunicó un índice de éxito más bajo aún, del 60,4%, aunque todas las ligaduras fueron efectuadas por cirujanos especialistas en oncocirugía ginecológica. El detalle de los resultados del estudio en función de las indicaciones se presenta en la tabla (Joshi, 2007).
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El interés principal de la ligadura de las arterias hipogástricas residiría en el tratamiento de lesiones obstétricas tales como las heridas cervicovaginales y los trombos vaginales o pélvicos. Sin embargo, la embolización (cuando es posible) suele ser preferible al tratamiento quirúrgico en estas indicaciones. Por último, la ligadura de las arterias hipogástricas sería beneficiosa ante una hemorragia persistente tras una histerectomía de hemostasia (Sergent, 2004).
Las complicaciones son posibles: herida venosa, ligadura de los uréteres, ligadura de la arteria ilíaca externa, lesiones nerviosas periféricas.
Los inconvenientes principales de esta técnica son:
1. se trata de un procedimiento difícil, con indicaciones precisas, por lo general en el contexto de una gran urgencia y referido a una zona de disección que rara vez abordan los ginecólogos no entrenados en la práctica de la cirugía oncológica;
2. la morbilidad de la técnica, que puede ser considerable: herida venosa ilíaca, ligaduras ureterales o de la arteria ilíaca externa, claudicación glútea y lesión venosa periférica (Doumouchtsis, 2007);
3. bien efectuado, este procedimiento hace potencialmente difícil que pueda realizarse una embolización secundaria en caso de fracaso (Sentilhes, 2009. Zanati, 2010).
Por último, la ligadura bilateral de las arterias hipogástricas no alteraría la fertilidad y el pronóstico obstétrico (Nizard, 2003). Aunque los datos actuales son escasos, los embarazos comunicados después de un antecedente de ligadura de las arterias hipogástricas (n = 35) no han mostrado características especiales y han permitido el nacimiento a término de niños eutróficos. El riesgo de recidiva de la HPP sería de alrededor del 25% (Nizard, 2003).
Triple ligadura de Tsirulnikov (1979)
Esta técnica es una variante de la ligadura bilateral de las arterias uterinas. Fue descrita por primera vez en una revisión francesa de 1974 y por esta razón se difundió ampliamente en Francia, aunque ha sido poco evaluada. Junto con la ligadura bilateral de las arterias uterinas, de forma sistemática se practica una ligadura bilateral de los ligamentos redondos y uteroováricos.
Tsirulnikov
propuso, en 1979, completar la ligadura
de los vasos uterinos con una ligadura de las arterias ovaricouterinas y
de las arterias del ligamento redondo (Tsirulnikov, 1979). La ligadura de la
rama ascendente de la arteria uterina se practica con la técnica descrita por
O'Leary, es decir, sección y ligadura del ligamento redondo e incisión del
peritoneo vesicouterino. A continuación se hace la ligadura del ligamento
uteroovárico. La triple ligadura se practica del mismo modo en el lado opuesto.
Figura 16. Ligadura vascular según Tsirulnikov . 1. Ligadura de los ligamentos uteroováricos; 2. Ligadura de los ligamentos redondos; 3. Ligadura de las arterias uterinas. Tomada de Tratado de ginecología y obstetricia, Elsevier, 2013.
El
índice de éxitos comunicado por el autor es del 100% en una serie de 24 pacientes. La atonía uterina
sería la indicación principal.
Figura 17: Triple ligadura de Tsirulnikov [27]. Ligadura de los ligamentos redondos (2), ligadura de las arterias uterinas (1) y ligadura de los ligamentos uteroováricos (3). o: ovario; ut: útero; v: vejiga; ur: uréter. Tomada de Tratado de ginecología y obstetricia, Elsevier, 2013.
En el embarazo, la vascularización uteroplacentaria está mayormente asegurada por las arterias uterinas. Sin embargo, en el 4% de los casos son las arterias ováricas las que garantizan la mayor parte de la vascularización placentaria. La arteria del ligamento redondo sólo participaría de manera excepcional (Pelage, 1999). La ligadura-sección del ligamento redondo permite mejorar el abordaje del pedículo uterino sin provocar ninguna repercusión funcional (Resch, 2008). Además, las ligaduras de las arterias de los ligamentos redondos y las arcadas infraováricas (ligamentos uteroováricos) parecen evitar que la vascularización uterina quede a cargo de las redes supletorias (anastomosis transversales derecha/izquierda entre las ramas de las arterias uterinas; arcadas infratubáricas e infraováricas formados por las anastomosis de las ramas terminales de las arterias uterinas y ováricas; rama del ligamento redondo nacida de la arteria uterina anastomosada a la arteria del ligamento redondo).
En caso de fracaso de la triple ligadura de Tsirulnikov, para controlar la HPP los autores de este artículo han efectuado en un número muy limitado de casos ligaduras de los ligamentos lumboováricos. En las publicaciones no hay, sin embargo, datos indicativos de que la ligadura lumboovárica pueda ser útil para controlar la HPP tras el fracaso de la triple ligadura de Tsirulnikov. En cambio, según la experiencia de los autores, el riesgo de insuficiencia ovárica o de sinequia sería significativo después de dicho procedimiento (Roman, 2005. Trichot, 2006). Por tanto, la ligadura de los ligamentos lumboováricos no debe incluirse en el arsenal quirúrgico destinado a controlar la hemorragia posparto.
Devascularizacion escalonada del útero (stepwise uterine devascularization) (AbdRabbo, 1994)
Es una técnica conservadora, fácil de realizar y sin fracasos registrados en una serie de 103 pacientes. Consiste en ligar sucesivamente los vasos uterinos (en caso de sangrado del segmento inferior, se asocia una ligadura de su parte baja) y los vasos ováricos.
AbdRabbo describió en 1994 una nueva técnica de ligadura escalonada mediante desvascularización progresiva de los vasos aferentes del útero. A la etapa siguiente se pasa sólo si la precedente no produce la interrupción de la hemorragia en un lapso de 10 minutos:
· Etapa n.° 1: ligadura unilateral de la rama ascendente de una sola arteria uterina, como se ha descrito antes.
La primera etapa consiste en ligar la arteria uterina izquierda a lo largo del borde uterino en la parte alta del segmento inferior. Se pasa un hilo absorbible no 1 por el ligamento ancho de delante hacia atrás, y luego a través del miometrio de atrás hacia delante, ligando los vasos uterinos. Para este paso, el útero se mantiene inclinado hacia delante y en posición contralateral a la sutura sujetada, por la mano izquierda del cirujano colocado a la derecha de la paciente, frente a su cabeza.
· Etapa n.° 2: ligadura de la arteria uterina contralateral. La segunda etapa reproduce los mismos pasos del lado derecho. El cirujano también está situado a la derecha de la paciente, pero de frente a sus pies. El útero se sujeta con la mano izquierda y se inclina hacia delante y a la izquierda. Se pasa un punto a través de la zona avascular del ligamento ancho derecho de delante hacia atrás y de atrás hacia delante a través del miometrio llegando hasta dos centímetros dentro del pedículo uterino derecho; después se anuda. Esta segunda etapa solo se realiza en caso de que persista el sangrado durante las cesáreas. En cambio, en las hemorragias tras los partos por vía vaginal, se recomienda practicar en un solo tiempo una ligadura bilateral de las arterias uterinas (etapas 1 y 2), ya que es más difícil evaluar la eficacia de los sangrados que se exteriorizan por la vagina.
Por último, debe destacarse que en estas dos etapas no existe riesgo ureteral. Por lo tanto, no es necesario abrir el peritoneo vesicouterino ni realizar el desprendimiento de la vejiga en caso de parto por vía vaginal.
· Etapa n.° 3: ligadura baja de las arterias uterinas y sus ramas cervicovaginales, 3 cm por debajo de las ligaduras precedentes (previo despegamiento vesicouterino). La tercera etapa consiste en una ligadura baja bilateral de los vasos uterinos. Se realiza en caso de sangrado a nivel del segmento inferior (placenta previa, accreta, etc.) o del cuello tras el fracaso de las dos primeras etapas. En esta etapa debe realizarse un gran desprendimiento vesicouterino, tras el cual se ligan los vasos uterinos y una gran parte de las ramas cervicovaginales tomando la parte baja del segmento inferior aproximadamente a 4 cm por debajo de las ligaduras precedentes. Es importante incluir una parte significativa del miometrio en la ligadura (2 cm) con el fin de hacer la hemostasia de las ramas ascendentes cervicovaginales intramiometriales y evitar así una lesión de los vasos uterinos.
· Etapa n.° 4: ligadura unilateral de un pedículo ovárico. La cuarta etapa se basa en la ligadura unilateral de los vasos ováricos que se realiza en caso de que persista la hemorragia; el útero está siempre inclinado y sujetado por la mano izquierda del cirujano hacia el lado opuesto del lado que presenta la extravasacion más importante; y un hilo absorbible del no 1 se pasa por la zona avascular del ligamento lumboovarico de adelante atrás, englobando los vasos ováricos, y luego se anuda.
· Etapa n.° 5: ligadura del pedículo ovárico. La quinta etapa consiste en ligar los vasos ováricos contralaterales. La ligadura de las arterias uterinas (etapas 1 y 2) permite detener la hemorragia aproximadamente en el 85 % de los casos. La tercera etapa es necesaria en el 4 % de los casos y en el 6 % de los casos debe recurrirse a la ligadura bilateral de los vasos ováricos.
Tras las cinco etapas, no se ha producido ningún fracaso ni complicación en la serie de 103 pacientes; ninguna de las pacientes ha presentado nuevos trastornos en los ciclos menstruales ni en las menstruaciones. Once de las 15 pacientes que han abandonado sus métodos anticonceptivos durante un año se han quedado embarazadas en esos 12 meses.
Esta nueva técnica parece más interesante que la antigua técnica de revascularización de Tsirulnikov que consistía en ligar los ligamentos uterinos, redondos y uteroovaricos a nivel del útero. Esta nueva técnica tiene la ventaja de ser progresiva según la persistencia de la hemorragia, de poder devascularizar el segmento inferior con una sutura baja de los vasos uterinos y de una gran parte de las ramas cervicovaginales, y de ligar los vasos ováricos en el ligamento lumboovarico encima de las anastomosis entre el útero, la trompa de Falopio y el ovario.
Esta técnica de revascularización del útero por etapas, que conserva la fertilidad materna, es seductora debido a su simplicidad y la tasa de éxitos. Puede utilizarse como tratamiento de primera elección en las hemorragias durante las cesáreas o como una alternativa a la embolización en los centros no equipados de servicio de radiología intervencionista. Todos los obstetras deberían saber realizar las ligaduras arteriales quirúrgicas. (Gleicher, 2000)
Figura 18: Ligadura escalonada o stepwise uterine devascularization
de AbdRabbo: ligadura unilateral y luego bilateral de las arterias uterinas (1
+ 2), ligadura baja de las arterias uterinas (3), ligadura unilateral y luego
bilateral de los pedículos lumboováricos (4 + 5) (según [9]). o:
ovario; ut: útero; v: vejiga; ur: uréter. Tomada de Tratado de ginecología y obstetricia,
Elsevier, 2013.
Figura 19. Ligadura escalonada o stepwise (imagen intraoperatoria) L57l. 1. ª Etapa (1 + 2): ligadura alta de las arterias uterinas. 2. ª etapa (3): ligadura baja de las arterias uterinas. 3. ª etapa (4 + 5): ligadura de los ligamentos lumboováricos. a: Ovario; b:útero; e: vejiga; d:uréter; e:arteria uterina; f: vagina. Tomada de Tratado de ginecología y obstetricia, Elsevier, 2013.
En su serie de 103 pacientes, Abdrabbo logró un índice de éxitos del 100% y no comunicó ninguna complicación Esta técnica fue descrita por Abdrabbo en 1994 (AbdRabbo, 1994). Su principio supone crear una desvascularización uterina progresiva en varias etapas. El paso a la etapa siguiente sólo tiene lugar si la hemorragia persiste 10 minutos después de la última ligadura. La primera etapa es la ligadura bilateral de las arterias uterinas. Si las hemorragias persisten, de forma sucesiva se practican una ligadura baja de las arterias uterinas y de los pedículos cervicovaginales (algunos centímetros por debajo de la precedente) y una ligadura bilateral de los pedículos lumboováricos.
En la publicación princeps, AbdRabbo usa el término ovarian vessel ligation. Aquí hay una ambigüedad, puesto que las etapas 4 y 5 pueden corresponder a la ligadura del ligamento uteroovárico (la ligadura escalonada es, entonces, una triple ligadura escalonada con doble ligadura de cada arteria uterina) o a la del ligamento lumboovárico. Como AbdRabbo usa varias veces el término ovarian vessel, es probable que se trate de la ligadura del ligamento lumboovárico.
Esta técnica tiene la ventaja de priorizar la doble ligadura de cada arteria uterina (la primera, a 1 cm por debajo de la histerorrafia; la segunda, a 3 cm por debajo de la primera ligadura). Esto permite disminuir el riesgo de tener una ligadura ineficaz que no obture la arteria uterina o lo haga parcialmente, una ineficacia que podría no diagnosticarse a pesar de haberse verificado la falta de latido en el pedículo uterino, en sentido distal a la ligadura. La persistencia de la permeabilidad de la arteria uterina (demostrada por arteriografía) puede ser la causa de un fracaso del procedimiento por la falta de control de la HPP. Esto también se ha descrito tras la doble ligadura escalonada de cada arteria uterina (Sentilhes, 2009). Además, al contrario que la ligadura simple de las arterias uterinas, la ligadura escalonada desvasculariza el segmento inferior y la parte alta del cuello, lo cual permitiría tratar la lesión del segmento inferior. Al igual que en la ligadura aislada de las arterias uterinas, debe usarse de forma imperativa un hilo reabsorbible.
Resultados
AbdRabbo informó sobre una serie de 103 pacientes con un índice de éxito del 100% (AbdRabbo, 1994). La doble ligadura escalonada bilateral de las arterias uterinas (etapas 1 a 3) permitió controlar la HPP en 96 de las 103 pacientes (93,2%): 65 de 66 (98,5%) atonías uterinas, 15 de 17 (88,2%) hematomas retroplacentarios (HRP), 5 de 5 (100%) placentas previas y 2 de 2 (100%) placentas accreta. Las etapas 4 y 5 fueron necesarias, sobre todo en pacientes afectadas de afibrinogenemia o de útero Couvelaire. Sólo hubo otra serie en la que se evaluó la ligadura escalonada de AbdRabbo y en ella el índice de éxito fue del 70,2% (17/57) (Sentilhes, 2008). Este índice es notablemente bajo en comparación con el observado en la serie de AbdRabbo o por los autores que evaluaron la ligadura simple bilateral de la arteria uterina (procedimiento incluido en la ligadura escalonada).
AbdRabbo estudió la evolución materna a medio y largo plazo en 45 de las 103 pacientes con ligadura escalonada por hemorragia posparto. No observó ninguna modificación de ritmo, volumen y duración de las menstruaciones. De las 18 pacientes que manifestaron un deseo de embarazo, 13 lo consiguieron tras un lapso medio de concepción inferior a 1 año, con el nacimiento a término de 13 niños eutróficos. Los embarazos se produjeron tanto en las pacientes que tenían una ligadura del pedículo ovárico (n = 5) como en las otras (n = 6). Sin embargo, AbdRabbo nada dijo de las tres pacientes que interrumpieron su anticoncepción y no lograron quedar embarazadas. Los autores de este artículo han comunicado el seguimiento de 32 pacientes con una ligadura escalonada eficaz, es decir, en las que el útero fue preservado: 9 pacientes con una doble ligadura bilateral de las arterias uterinas, 11 pacientes con una doble ligadura bilateral de las arterias uterinas y una ligadura bilateral de los ligamentos uteroováricos y 12 pacientes con doble ligadura bilateral de las arterias uterinas y una ligadura bilateral de los ligamentos lumboováricos .
Ninguna paciente se quejó de una modificación en las menstruaciones, salvo cuatro pacientes que tuvieron amenorrea posparto a causa de una insuficiencia ovárica (n = 2), una sinequia (n = 1) y un útero necrótico y séptico que necesitó histerectomía a los 7 meses del parto (n = 1). Las cuatro pacientes habían sufrido una ligadura bilateral de los ligamentos lumboováricos. No se produjo ninguna infertilidad secundaria en ninguna de las 16 pacientes que tenían preservada la fertilidad y que habían interrumpido la anticoncepción. Se produjeron 16 embarazos en 12 pacientes: un embarazo extrauterino (EEU), dos interrupciones voluntarias del embarazo (IVE) y 13 embarazos a término que permitieron el nacimiento de 13 niños eutróficos. Los embarazos se observaron tanto en las pacientes con ligadura bilateral de los ligamentos lumboováricos (n = 5) como en las otras (n = 7). El índice de recidiva de la HPP en la serie de los autores fue del 31%, es decir, un índice comparable al de la ligadura bilateral de las arterias hipogástricas.
En conclusión, la ligadura bilateral simple o doble de las arterias uterinas, asociada o no a la ligadura bilateral de los ligamentos uteroováricos, no parece alterar la fertilidad y el pronóstico obstétrico. En cambio, la doble ligadura bilateral de las arterias uterinas, en asociación con la ligadura bilateral de los ligamentos lumboováricos, afectaría a la fertilidad de las pacientes (en el 30% de los casos) (Sentilhes, 2008).
Ligadura bilateral de las arterias uterinas por vía abdominal
Se realiza durante la cesárea, consiste en ligar en masa los pedículos uterinos penetrando en el miometrio a 3 cm por debajo del nivel de la histerectomía. La vejiga se desprende previamente. Este punto debe abarcar el espesor del miometrio sin afectar a la mucosa o a la cavidad uterina. Esta técnica comporta el 4 % de fracasos, que obligan a realizar una histerectomía de hemostasia.
Ligadura bilateral de las arterias uterinas por vía vaginal. Está indicada tras los partos por vía vaginal. Se practica una colpotomia circular anterior y luego un desprendimiento 5vesicouterino seguido de una ligadura-sección de las arterias uterinas a nivel de su curvatura. Se termina con una sutura de la colpotomia. Aunque parece una técnica rápida, se sigue realizando en pocas ocasiones. (Gleicher, 2000)
La ligadura de la arteria uterina, un procedimiento sencillo para disminuir el sangrado que consiste en la ligadura de ambas arterias uterinas, se realiza de manera rápida y fácil. No se requiere ningún intento de aislar quirúrgicamente la arteria uterina. Se separa el útero, se inserta una sutura de catgut crómico N° 1 sobre una aguja grande en un espacio avascular del ligamento ancho inmediatamente por encima de la bifurcación del vaso uterino en una rama ascendente y descendente y se la lleva hacia atrás y luego hacia adelante a través del miometrio a aproximadamente 2 cm desde el borde. A continuación se liga la sutura adelante. El procedimiento se realiza bilateralmente. A veces se requiere un segundo procedimiento que consiste en la ligadura de la anastomosis de la arteria uterina con la arteria ovárica en la unión del útero y el ligamento ovárico.
Los primeros casos de ligadura bilateral de las arterias uterinas fueron descritos por O'Leary en 1966 (OLeary, 2002). Es un procedimiento fácil y rápido de efectuar.
La técnica habitual necesita una vía de acceso abdominal a través de la incisión de la cesárea. En general se efectúa un despegamiento del peritoneo vesicouterino y una sección de los ligamentos redondos para exponer los pedículos, pero esto no es obligatorio. El útero se exterioriza y tracciona hacia arriba. La ligadura con hilo absorbible se practica a unos 2-3 cm por debajo de la línea habitual de histerotomía de la cesárea. La ligadura toma en bloque la rama ascendente de la arteria uterina, apoyándose sobre el miometrio. La misma ligadura se practica a continuación en el lado opuesto,
Esta técnica de ligadura también se ha descrito usando la vía vaginal. El índice de éxitos alcanza el 80-96% de los casos. Los fracasos sucedieron en casos de anomalías de inserción placentaria y de CIVD grave.
Figura 20 Ligadura escalonada del
pedículo uterino derecho: útero traccionado hacia arriba y hacia fuera por el
ayudante, el ligamento redondo (1) ha sido seccionado y la vejiga rechazada por
la valva vaginal. Apertura de una ventana peritoneal (2) y paso de la aguja de
atrás hacia delante (con amplia inclusión del miometrio) para hacer dos
ligaduras: una alta (3) y otra baja del pedículo uterino. (Reproducida de Resch
B. et al, con la autorización del editor). Tomada de Tratado de
ginecología y obstetricia, Elsevier, 2013.
Técnica quirúrgica
Fue descrita inicialmente por Waters en 1952
(Waters, 1952). Según este autor, dicha ligadura permitiría disminuir el flujo
sanguíneo hacia el útero en alrededor del 90% (frente a sólo el 48% en caso de
ligadura de las arterias hipogástricas). Se efectúa por vía abdominal y
consiste en ligar la rama ascendente de las arterias uterinas junto con el
paquete venoso que la acompaña en profundidad. La ligadura de cada pedículo
puede hacerse de forma escalonada. La técnica consiste en (Resch, 2008):
Figura 21: Ligadura escalonada distal del pedículo uterino: ligadura bilateral de las arterias uterinas, a 2-3 cm por debajo de la histerotomía, si ésta se ha realizado (1). Ligadura baja de las arterias uterinas a la altura de las ramas cervicales, a 2-3 cm por debajo de la ligadura precedente (2) (según [29]). o: ovario; ut: útero; v: vejiga; ur: uréter. Tomada de Tratado de ginecología y obstetricia, Elsevier, 2013.
1. exteriorización del útero traccionándolo hacia arriba y en dirección opuesta a la lesión, y colocación de un separador ortostático;
2. preparación de la ligadura cortando el peritoneo vesicouterino o, en caso de cesárea, continuando su despegamiento a lo largo de 3-4 cm por debajo de la histerotomía;
3. ligadura-sección del ligamento redondo para facilitar el abordaje del pedículo uterino sin acarrear ninguna consecuencia funcional;
4. palpación de la arteria uterina con el dedo e incisión de 3-4 cm (con bisturí eléctrico) de la zona avascular de la hoja posterior de la pars flaccida;
5. una ligadura con hilo reabsorbible y apoyada en el miometrio, 2-3 cm por debajo del nivel de la histerotomía. Debe efectuarse de atrás hacia delante para evitar lesionar el tubo digestivo;
6. a 2-3 cm por debajo de la anterior puede efectuarse otra ligadura, llamada baja o escalonada, con el fin de ligar las ramas de destino cervical;
7. después de hacer la ligadura, verificar la ausencia de pulso a la altura del pedículo uterino, en sentido distal a la ligadura.
Es fundamental insistir en la necesidad de ejercer una tracción sostenida del útero y hacer una fenestración del ligamento ancho con el fin de desplazar el útero hacia fuera.
La fijación debe ser profunda y sin entrar en la cavidad uterina para evitar lesionar los vasos uterinos, lo que podría tener como consecuencia la aparición secundaria de una fístula arteriovenosa (Howard, 1968).
Resultados
O'Leary comunicó su experiencia respecto a la ligadura de las arterias uterinas en un estudio retrospectivo de 265 casos que llevó a cabo durante un período de 30 años (O´Leary, 1995). El índice de éxito promedio fue del 96,6%. Los resultados en función de las diversas causas se exponen en el Cuadro.
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Cabe señalar, para ponderar el excepcional índice de eficacia observado en el estudio de O'Leary, que no se hizo ninguna ligadura por placenta accreta/percreta. En la revisión de publicaciones efectuada por Doumouchtsis, el índice promedio de eficacia de la ligadura de las arterias uterinas fue del 92,8% (Doumouchtsis, 2007).
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La ligadura bilateral de las venas y arterias uterinas es una técnica simple, rápida y fácilmente reproducible. En todos los casos puede efectuarse antes de la histerectomía; además, representa la primera secuencia quirúrgica de ésta. Por consiguiente, no podría pensarse que reduce las posibilidades de controlar la hemorragia por diferir la realización de la histerectomía de hemostasia (Waters, 1952). Las anomalías de inserción placentaria serían la causa principal del fracaso de esta técnica.
La única complicación conocida de la ligadura bilateral de las arterias uterinas es un hematoma del retroperitoneo, que habría ocurrido en 2 casos (0,8%) de la serie de O'Leary (1995). Por último, sólo se comunicaron 15 embarazos después de la ligadura simple de la arteria uterina (O¨Leary, 1995, 1966. Sentilhes, 2008). Los 15 embarazos no tuvieron ninguna característica especial y permitieron el nacimiento a término de niños eutróficos.
Exéresis de un segmento uterino
El éxito de esta técnica se ha señalado a propósito de una atonía uterina localizada en el sitio de implantación placentaria (McGuinness, 1993). Se efectuó una resección de la zona hipotónica seguida de una sutura del cuerpo uterino en tres planos. Los autores de este artículo sólo han usado esta técnica una vez, con éxito, en un caso de atonía uterina localizada en una primípara con un útero tabicado. Esta exéresis de un segmento uterino se realizó después de que fracasaran las ligaduras y el capitonaje. Otros autores emplean este método para tratar la hemorragia de una zona de placenta accreta (Riggs, 2000. Palacios, 2004).
Si la técnica precedente fracasa habrá que practicar una histerectomía después de la cesárea. La decisión de efectuar la histerectomía puede tomarse antes de realizar uno o ambos procedimientos y depende grado de pérdida de sangre, del estado de la paciente y de la paridad. El procedimiento es similar al empleado fuera del embarazo, aunque existen varias diferencias. Los tejidos de la embarazada son muy plegables y blandos y existe una ingurgitación pronunciada de los vasos pelvianos. Por lo tanto, para evitar la lesión de dichos vasos se necesita más asistencia durante la disección. Además, como el cuello uterino es tan blando a veces no se lo puede identificar fácilmente. Este problema en general puede superarse si se coloca una mano alrededor de la parte superior de la vagina después de disecar la vejiga para atraer el cérvix hacia arriba.
Las complicaciones de la histerectomía poscesárea son similares a las asociadas con la intervención cesárea. La pérdida de sangre generalmente es mayor y aumenta la incidencia de transfusiones, sobre todo en las pacientes sometidas a una histerectomía poscesárea de urgencia por una hemorragia. También se comunica que la lesión de las vías urinarias es más frecuente, en particular la lesión ureteral. Se ha informado que la incidencia de infección posoperatoria es menor que en el caso de la intervención cesárea. (Gleicher, 2000)
Es la última alternativa tras el fracaso de las técnicas conservadoras cuando la hemorragia es de origen uterino. El carácter total o subtotal se decide en función del origen del sangrado. La histerectomía subtotal es más fácil de realizar debido a la limitación de la disección y al menor tiempo operatorio; más aún cuando las condiciones anatómicas gravídicas dificultan la localización de los límites del cuello uterino.
Los fracasos de la histerectomía subtotal se deben a hemorragias cervicosegmentarias alimentadas por los vasos cervicovaginales y vaginales. Es necesario asegurarse de la ausencia de hemorragia cervical antes de decidir el carácter subtotal de la histerectomía (O´Sullivan, 1945); aunque sea el último recurso, su consecuencia psicológica puede ser dramática, en especial para las primiparas.
El riesgo principal es retrasar su práctica en caso de shock hemorrágico resistente a los distintos tratamientos conservadores, quirúrgicos o de radiología intervencionista. En general se hace una histerectomía interanexial subtotal con preservación del cuello. Las anomalías de placentación, como la placenta previa o la placenta accreta, pueden aumentar la hemorragia de origen ístmico o cervical, en cuyo caso será necesario completar la histerectomía con una ablación del cuello. Como indicaciones de la histerectomía de hemostasia pueden considerarse un síndrome hemorrágico catastrófico que no permita derivar a la paciente a un centro de mayor complejidad , o un síndrome hemorrágico que persiste a pesar de las tentativas de tratamiento conservador (embolización arterial, capitonaje uterino y/o ligaduras vasculares) .
En los países desarrollados, la incidencia se ha dividido por 10 en los últimos 30 años (Salvat, 2002). Hoy se calcula en 1/1.000 nacimientos y 1/211 cesáreas (Shellhaas, 2009). La placenta accreta se ha convertido en la primera indicación (el 38% de los casos), superando a la atonía uterina (34%). Esto se explica en parte porque la atonía uterina se resuelve mejor con el tratamiento médico, la cirugía o la radiología intervencionista, y porque los índices de placentas accreta o previas se han incrementado a causa de la modificación de las prácticas obstétricas (aumento de la proporción de úteros cicatriciales) (Bai, 2003, Bodelon, 2009). Los factores de riesgo de histerectomía de hemostasia son bien conocidos. Sin embargo, salvo en los casos de placentas accreta/percreta, no son útiles desde el punto de vista clínico porque, afortunadamente, la prevalencia de la histerectomía de hemostasia en estas poblaciones de riesgo es muy baja (Sentilhes, 2009).
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Leyenda: IC 95%: intervalo de confianza del 95%. |
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Indicaciones
La elección de un método quirúrgico depende del origen de la hemorragia, por lo que previamente debe hacerse una valoración completa de la lesión. La rapidez en instaurar las medidas terapéuticas es un factor primordial en cuanto a la eficacia del tratamiento quirúrgico. Debe evitarse en lo posible la realización de múltiples técnicas.
En caso de atonía uterina pueden emplearse las técnicas de compresión uterina. La compresión bimanual permite verificar previamente la eficacia del método. La técnica de B-Lynch y el capitonaje de Cho producirían buenos resultados. Sin embargo, la primera no siempre es fácil de aplicar en la urgencia si el cirujano no domina cada etapa del procedimiento. Otra alternativa es hacer de entrada una ligadura escalonada, pues la ligadura de las arterias uterinas y de los ligamentos redondos muy a menudo resulta suficiente en estos casos. La histerectomía está indicada cuando estos procedimientos fracasan.
En caso de anomalías de inserción placentaria, si no fue posible practicar una técnica conservadora placentaria eficaz, la ligadura escalonada puede ser útil, pero a menudo necesita una desvascularización uterina completa (ligadura de los ligamentos lumboováricos). La histerectomía está indicada cuando estos procedimientos fracasan.
En caso de hemorragia del segmento inferior (placenta previa), es posible desvascularizar dicho segmento mediante una ligadura escalonada con sutura baja de las arterias uterinas y de los pedículos cervicouterinos. También puede efectuarse un capitonaje del segmento inferior.
Si la causa es extrauterina (desgarro cervicovaginal por lesión obstétrica o trombo vaginal), las ligaduras proximales son útiles si no es posible hacer una embolización. Aquí puede indicarse la ligadura de las arterias hipogástricas.
En caso de CIVD está indicad a la ligadura escalonada completa. Si fracasa, la indicación consiste en una ligadura de las arterias hipogástricas o, incluso, una histerectomía.
La técnica de histerectomía de hemostasia es idéntica a la de histerectomía extrafascial clásica. El edema de los tejidos en el embarazo facilita la localización y sección de los distintos planos. Tras el parto por vía natural, la identificación del cuello uterino puede ser difícil. La ablación del cuello uterino no es indispensable si la hemorragia no proviene del segmento inferior, pero permite hacer un mejor control local de las hemorragias y evitar cualquier lesión cervical ulterior. Un truco para identificar el cuello uterino es reabrir la histerorrafia, previa ligadura de las arterias uterinas, para tratar de palpar con el dedo el límite entre el cuello uterino y la vagina.
Resultados
La morbilidad de la histerectomía varía según la metodología, el origen y la antigüedad de los estudios. Un estudio prospectivo y multicéntrico reciente revela una morbilidad materna posthisterectomía de hemostasia (n = 186) nada despreciable: síndrome febril postoperatorio (11,3%), íleo (5,4%), laparotomía secundaria (3,8%), rehospitalización (3,8%), abscesos (2,7%), fallecimientos (1,6%), heridas digestivas (1,1%) y trombosis venosa profunda (TVP) (0,5%) (Shellhaas, 2009).
Embolización arterial
En el pasado casi todos los casos de hemorragia posparto grave que no respondían al tratamiento médico exigían que se retornara al quirófano para someter a la paciente a anestesia general y exploración quirúrgica. Se han publicado diversos informes acerca del uso de la identificación radiológica de los vasos pelvianos con embolización angiográfica para controlar el sangrado y se ha demostrado que este procedimiento es eficaz en los casos debidos a atonía uterina y a laceraciones obstétricas. La técnica comprende la localización de los vasos pelvianos bajo radioscopia con embolización de una esponja de gelatina. Obviamente, esta técnica se limita a centros importantes con la experiencia radiológica necesaria para realizar el procedimiento. La mayor parte de las series comunican un alto nivel de éxito con el empleo de esta técnica.
En los casos que no responden al tratamiento médico o cuando la embolización no constituye una opción debido a la falta de disponibilidad de experiencia radiológica para efectuar el procedimiento o a la inestabilidad de la paciente se debe realizar una laparotomía con reparación quirúrgica. Si se observan laceraciones se hace el intento de repararlas en forma primaria. En las pacientes con atonía uterina persistente está indicado un enfoque escalonado para detener el sangrado. (Gleicher, 2000)
Embolización arterial (Helwig, 1993. Rockner, 1991)
Es una técnica conservadora de radiología intervencionista, poco invasiva, que consiste en hacer subir un catéter femoral de forma selectiva hasta las arterias iliacas internas y uterinas. La opacificación permite localizar la zona responsable de la hemorragia y realizar una oclusión arterial gracias a la inyección de partículas de gelatina esponjosa de origen bovino, o de origen animal no bovino, estéril, absorbible, insoluble en agua y dotada de propiedades hemostáticas. Esta oclusión se disuelve parcialmente en algunos días y totalmente entre 10 y 40 días, restaurándose una circulación pélvica normal. Las indicaciones son amplias en las hemorragias resistentes a los tratamientos de primera elección:
· se realiza de forma sistemática en los partos por vía vaginal antes de emprender los tratamientos quirúrgicos; la indicación es especialmente interesante en los desgarros de tejidos blandos cuando las suturas resultan ineficaces o incompletas; la embolización permite disminuir o detener el flujo sanguíneo a nivel de las ramas cervicovaginales.
· tras el fracaso de los tratamientos quirúrgicos en los partos por cesárea o si la hemorragia sobreviene o se agrava después de la cesárea.
La principal condición para su realización es un estado hemodinámico relativamente estable. Los trastornos de la coagulación no son una contraindicación. La duración media de la intervención oscila entre media hora y una hora, dependiendo de las dificultades técnicas (vasospasmos) y de la experiencia del radiólogo.
Las siguientes complicaciones son poco frecuentes: infección, isquemia, trombosis y perforaciones arteriales. La identificación de la hemorragia es primordial para una eventual reanudación quirúrgica, e implica la presencia de un obstetra y de un anestesiologo.
Los resultados publicados muestran que esta técnica es eficaz en el 95 % de los casos y que es posible repetir la embolización en los fracasos; además, permite conservar la fertilidad de la paciente. Los pocos centros que disponen del servicio de radiología intervencionista son el mayor inconveniente.
El transporte medicalizado es posible pero el estado hemodinámico debe permitirlo. La embolización (asociada ocasionalmente con metotrexato) puede ser un tratamiento preventivo de elección en las placentas percretas localizadas a partir del diagnóstico prenatal por ecografía y técnicas de diagnóstico por resonancia magnética. Esta actitud más conservadora, menos hemorrágica, tiende a reemplazar al tratamiento quirúrgico drástico e invasivo... (Gleicher, 2000)
La embolización arterial ha transformado el tratamiento de las HPP en los últimos años hasta convertirse en la conducta estándar en las hemorragias resistentes al tratamiento médico. La primera embolización arterial por HPP se efectuó en 1979. Este procedimiento se difundió rápidamente entre los equipos franceses a partir de mediados de la década de 1990. Los autores franceses contribuyeron de manera amplia en los conocimientos actuales de la embolización para el tratamiento de la HPP, en particular gracias al impulso de J.-P. Pelage.
El principal inconveniente de este método reside en la necesidad de contar con una sala de embolización y un radiólogo intervencionista disponible las 24 horas. Además, suele decirse que este procedimiento sólo puede indicarse en las pacientes que no sufren inestabilidad hemodinámica. Al respecto, en la gran mayoría de los casos, la unidad de embolización y la maternidad no están en el mismo edificio. Por tal razón debe hacerse un traslado intra o interhospitalario. Ahora bien, el traslado es una instancia especialmente arriesgada para las pacientes. Además, entre el momento de la indicación y el de la práctica de la embolización transcurre por lo menos una hora. Es razonable, por tanto, indicar este procedimiento sólo a las pacientes con una hemodinámica estable.
La ventaja principal de la embolización reside en su eficacia (actualmente bien evaluada) y en la naturaleza mínimamente invasiva de la misma, en comparación con una laparotomía exploratoria. Además, sigue siendo una solución posible en caso de recidiva de la HPP tras una ligadura vascular.
La HPP es una de las causas principales de mortalidad materna. El tratamiento debe ser multidisciplinario (anestesista, ginecoobstetra, radiólogo intervencionista, matronas). Las claves del tratamiento residen en la rapidez con que se formula el diagnóstico y en la instauración de las medidas destinadas a controlar la hemorragia. Debe preferirse la embolización arterial en caso de HPP resistente al tratamiento médico tras un parto por vía baja, puesto que su índice de eficacia ronda el 90% y la morbilidad materna grave, el 3%. En caso de estabilidad hemodinámica y del nacimiento en un sitio alejado de una unidad de radiología intervencionista, el traslado con vistas a una embolización puede considerarse bajo algunas condiciones (la decisión del traslado medicalizado debe ser concertada entre todos los médicos: servicio solicitante, servicio de urgencias extrahospitalario, servicio receptor). En caso de HPP consecutiva a cesárea, el tratamiento quirúrgico debe efectuarse sin demora. De todos los tratamientos quirúrgicos conservadores disponibles, la ligadura de las arterias hipogástricas tendría una menor eficacia que las técnicas de ligadura escalonada de la arteria uterina o los procedimientos de compresiones uterinas o capitonaje, aunque los datos actuales de las publicaciones sobre estas últimas técnicas (B-Lynch, etc.) sean limitados. En caso de continuar la HPP después de un primer tratamiento conservador (cirugía o embolización) y con una paciente estable desde el punto de vista hemodinámico, puede indicarse otro tratamiento conservador. Sin embargo, la repetición de las conductas conservadoras no debe retrasar la práctica de una histerectomía de hemostasia en una paciente inestable desde el punto de vista hemodinámico. La placenta accreta/percreta es la causa de HPP en la que los procedimientos conservadores (embolización y cirugía) tienen el mayor índice de fracaso. Se ha convertido en la primera indicación de la histerectomía de hemostasia (delante de la atonía uterina). En caso de placenta accreta/percreta, el tratamiento conservador que consiste en dejar la placenta in útero sería una opción interesante para disminuir el riesgo de histerectomía. La embolización arterial, con o sin ligadura vascular, así como las técnicas de ligadura escalonada de la arteria uterina y ligadura de las arterias hipogástricas, no afectarían a la fertilidad ni el pronóstico obstétrico. La ligadura del ligamento lumboovárico debe evitarse porque sí parece afectar la fertilidad (por insuficiencia ovárica). Aunque los datos relativos al futuro materno a largo plazo después de compresión uterina o capitonaje resultan tranquilizadores, todavía son muy limitados. Las pacientes con antecedentes de HPP grave tienen un riesgo elevado de recidiva de HPP en un nuevo embarazo (alrededor del 30%).
Las hemorragias obstétricas, en especial la hemorragia del posparto, son situaciones graves que pueden comprometer el pronóstico. Uno de los puntos clave del tratamiento de estos síndromes hemorrágicos reside en la rapidez de su instauración. La asistencia debe ser multidisciplinar, con participación del ginecoobstetra, el anestesista y el radiólogo intervencionista .
La aplicación de las recomendaciones de la CNGOF debe permitir una uniformidad de las prácticas y conducir a un mejor tratamiento de estas pacientes.
El shock hemorrágico es la causa principal de mortalidad materna en países del entorno europeo.
La urgencia hemorrágica obstétrica constituye una situación específica que impone un tratamiento multidisciplinario inmediato, en el que deben participar el obstetra, el anestesista y el radiólogo intervencionista .
La mayoría de las hemorragias del posparto sobreviene en pacientes en las que no se identificó ningún factor de riesgo.
Las anomalías de la placentación, en especial la placenta accreta, constituyen situaciones especiales que necesitan un tratamiento quirúrgico específico.
Las lesiones del canal del parto a veces se ignoran o subestiman, y pueden ser el punto de partida de un shock hemorrágico.
En las formas graves, la reanimación basada sólo en la reposición (cristaloides o coloides) aumenta posiblemente las pérdidas sanguíneas, la hemodilución y la mortalidad, si no se acompaña de transfusión. La reposición , en espera de los productos sanguíneos, tiene por objetivo evitar la desactivación hipovolémica y mantener una presión «Suficiente» para la perfusión de los órganos «nobles» (coronarias y cerebro).
La transfusión sanguínea es ineludible en caso de hemorragia abundante por ser la única forma de mantener el transporte de 02• En cuanto se dispone de sangre, la normalización de la volemia se convierte en el objetivo prioritario pues la hipovolemia es rápidamente perjudicial, en especial debido al sufrimiento hepatoesplácnico y miocárdico.
La s catecolaminas vasoconstrictoras (efedrina, noradrenalina, adrenalina) se indican en caso de colapso posinducción anestésica y de shock hemorrágico incontrolable, o durante el transporte interhospitalario de una paciente inestable. Siempre se asocian a reposición volémica y transfusión.
Las recomendacion es del CNGOF de 2004 deben conocerse pues definen con claridad las buenas prácticas en materia de tratamiento de las hemorragias del posparto.
Ante una hemorragia persistente en medio obstétrico, y a pesar de un tratamiento inicial óptimo, si el estado de la paciente lo permite debe indicarse la transferencia de la paciente hacia un centro de tercer nivel dotado de un equipamiento completo (en especial, radiología intervencionista).
La reflexión relativa al tratamiento de la hemorragia del posparto debe hacerse de forma secuencial, con implementación de todas las medidas preventivas y búsqueda de factores de riesgo.
Además, las hemorragias obstétricas pueden evitarse en algunos casos; la aplicación de los principio s de prevención expuestos en este artículo debería hacer disminuir la incidencia. Del mismo modo, se revela primordial el hecho de identificar a las pacientes de riesgo, si es posible, con el fin de adaptar el tratamiento y limitar las consecuencias de una posible hemorragia.
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