En
las últimas décadas la educación médica ha sido objeto de un intenso juicio por
parte de la sociedad y de la misma comunidad médica. La sociedad ha externado
cada vez con mayor frecuencia una profunda preocupación por la conducta de los
médicos que percibe como poco profesional, y la comunidad médica ha planteado
diversas estrategias para enfrentar estas deficiencias en la formación de los
médicos. Parte de estas amenazas a la
integridad del profesional de la salud sea
en forma de demanda o agresión, se debe al choque inevitable
entre el quehacer médico y los imperativos de mercado laboral en la práctica
médica, como resultado de su concepción actual por la sociedad como un mero
servicio, en el que el cliente siempre tiene la razón como en una transacción
comercial. (Cruess, 2000). El incremento importante en los costos de la
atención de la salud ha obligado a las instituciones gubernamentales y privadas
y al paciente mismo a ejercer presiones sobre el profesional de la medicina que
antes no existían o no se les daba mucha importancia, motivando una reacción de
la comunidad médica inicialmente de rechazo, confusión y temor por la pérdida
de los privilegios sociales y económicos a los que estaba acostumbrada. (Wynia, 1999)
La educación tradicional muestra su
ineficiencia ante una problemática educativa, caracterizada por una
desvinculación entre las escuelas y las unidades de atención médica (centros
laborales) y no digamos en las necesidades de la
sociedad, todo esto reflejado en
los siguientes aspectos:
Los
egresados no tienen los componentes requeridos por los hospitales, por lo que
éstos tienen que desarrollar programas de capacitación y reentrenamiento.
Disociación
entre conocimientos y habilidades.
Falta
de relevancia de lo enseñado en las escuelas (énfasis en lo disciplinario y
enciclopédico).
Poco
conocimiento acerca de los componentes de un desempeño laboral asistencial
efectivo. (Lavalle-Montalvo,
2011)
La
comunidad médica ha respondido a estos retos con una serie de actividades
planeadas y ejecutadas por diversas organizaciones a nivel internacional, como
son: National Board of Medical
Examiners, Accreditation Council for Gradúate Medical Education, (ACGME, 2000) American Board of InternaI Medicine, (ABIM,
2001) American College of Physicians, (ABIM, 2002) World Federation for Medical
Education (WFME, 2003), y otras
de Estados Unidos, Canadá, Gran Bretaña y los países que participan en la
Federación Mundial de Educación Médica, para hacer explícitos los conceptos de
profesionalismo en medicina, definiendo el concepto y sus elementos, las
conductas que lo conforman y las herramientas que pueden utilizarse para
enseñarlo y evaluarlo de manera formal en el currículo. Sin embargo y a pesar de todos estos inconvenientes, el paradigma educativo
en medicina y en cirugía sigue vigente en educación tradicionalista médica la
cual está caracterizada por los
siguientes rasgos: centrado en el sistema educativo, currículo definido por los
maestros, evaluación mediante tareas y exámenes, evidencias fijadas en el plan
de estudios. Es decir sigue siendo tradicional y con estigmas importantes: “así me enseñaron, así enseño yo”.
En 1997, el ACGME propuso el empleo
de la evaluación de los resultados de la educación como una herramienta de
acreditación. La primera fase de ese proyecto hace explícita la identificación
de las competencias generales aplicables a todos los médicos,
independientemente de su especialidad.
La competencia es contextual, refleja la reacción entre las habilidades
de las personas y las actividades que desempeña en una situación particular en
el mundo real. Entre los factores contextuales frecuentes destacan: el sitio de
la actividad clínica, la prevalencia local de las enfermedades, nivel escolar
de los enfermos, celeridad para acudir al médico, cultura de salud del enfermo,
y una serie de características de los enfermos y médicos. Es heterogéneo el
grado de competencias del médico en diferentes áreas del conocimiento en salud.
Con base al contexto internacionalizado y cambiante, a las tendencias del
mercado laboral y a las que se perfilan en educación, las competencias
profesionales deseables actuales y a futuro.
Para dar respuesta
a estos retos se realizo la reunion de Bolonia de 1999 en
donde se encuadro:
·
Un marco de referencia para las titulaciones.
·
Un sistema de movilidad de creditos compatibles.
· Aseguramiento de calidad.
· Formacion de competencias.
Con todos estos cambios debemos preguntarnos ¿Por qué la
educación debe ser basada en competencias?
Definitivamente por 3 razones:
1.
Estamos
en época de cambios por la revolución educativa, las nuevas tecnologías, los
cambios en comunicación, aprendizaje y
la globalización.
2.
Retos
educativos del S XXI: Vincular el conocimiento con la economía globalizada y
las necesidades sociales. Lograr el saber, saber cómo, hace y sobre todo el
Ser.
3.
La reunión de Bolonia nos da un marco de referencia para las
titulaciones, un sistema de movilidad de créditos compatibles, asegurando la
calidad y formación de competencias.
De acuerdo a las competencias se busca un buen médico, el cual debe ser: Competente, capaz de armonizar sus
conocimientos, habilidades y actitudes frente a
los problemas del area medica.
Pero ¿Qué son las
competencias? Definitivamente no es competir.
No hay un concepto unívoco que defina la competencia, ya que
este término tiene múltiples acepciones y en ocasiones definiciones y
conceptuaciones confusas en el contexto educativo. La competencia es un tipo de enseñanza único
y exclusivo de los seres humanos, que incluye las tres dimensiones de la mente
humana: el saber y el hacer (dimensiones cognitivas) y la dimensión afectiva
(cognitivo-expresiva) que son las actitudes, sentimientos y valores. Asi cualquier esfuerzo por encontrar una definicion universal de competencia
inevitablemente fracasara. Sin embargo todas las definiciones de competencia
tienen varios puntos en común: No es un
término univoco, todas hablan de conocimientos, habilidades y actitudes, se
centran en desempeños, es decir lo que la persona es capaz de hacer para la
solución de problemas.
Para la UNESCO competencias: el
conjunto de comportamientos socio-afectivos y habilidades cognoscitivas,
psicológicas, sensoriales y motoras que permiten llevar a cabo adecuadamente un
desempeño, una función, una actividad o una tarea.
Por su parte el proyecto Alfa Tuning 2007 las define,
combinación de atributos que permiten:
Conocer y comprender (conocimiento
teórico).
Saber cómo
actuar (Aplicación práctica y operativa a
base del conocimiento).
Saber cómo
ser (valores como parte integrante de la forma de percibir a los otros y vivir en un contexto).
De aquí entendemos que las
competencias son complejas capacidades
integradas, en diversos grados, que la educación debe formar en los individuos para
que puedan desempeñarse como sujetos responsables en diferentes situaciones y
contextos de la vida social y personal, sabiendo ser, hacer, actuar y disfrutar
convenientemente, evaluando
alternativas, eligiendo las estrategias adecuadas y haciéndose cargo de las decisiones tomadas.
Con base en lo anterior, es posible
enunciar que una competencia es: El conjunto de saberes, cualidades y
comportamientos puestos en juego para resolver situaciones concretas de
trabajo.
Antes la educación estaba basada en objetivos que
median por separado conocimientos,
habilidades y actitudes y valores.
Actualmente el sistema de competencias
evalúa los mismos pero en forma unida. Es decir Habilidad, destreza,
conocimiento y actitud Forman la competencia.
Esto nos lleva a preguntarnos ¿cuáles son los criterios para
definir competencias?.
Criterios para
definir una competencia. ( albanese, 2008).
1. Enfoque en el desempeño del
producto final de la instrucción
2. Refleja expectativas que son
una aplicación externa de lo que se
aprende en el programa educativo
3. Expresable en terminos de
conductas medibles
4. Usa estándar para juzgar la
competencia
5. Informa a los educandos sobre lo
que se espera de ellos.
Las ventajas nos
aporta el sistema de competencias:
A) Identificar perfiles
profesionales y académicos de las titulaciones
y programas de estudio.
B). Desarrollar un nuevo paradigma
de educación, primordialmente centrada en el estudiante y la necesidad de
encauzarse hacia la gestión del conocimiento.
C) Responder a las demandas
crecientes de una sociedad de aprendizaje permanente y de una mayor
flexibilidad en la organización del aprendizaje.
D) Contribuir a la búsqueda de
mayores niveles de empleabilidad y ciudadanía.
E) Propiciar un impulso para la
construcción y consolidación del espacio
en educación superior.
F) Estimular acuerdos para la definición de un lenguaje común.
g) Da sentido a los aprendizajes: Al
basarse en la resolución de problemas o construcción de proyectos, acerca al
estudiante a la realidad en la que debe actuar.
h) Hace a los estudiantes más
eficaces.
I) Fundamenta aprendizajes
ulteriores.
Es por todo esto
que si queremos enseñar habilidades, conocimientos y actitudes en forma
integrada debemos cambiar el paradigma educativo, a un
paradigma ahora basado en competencias con un énfasis en el
aprendizaje a lo largo de toda la vida, dando
un cambio en el enfoque centrado
en la enseñanza (profesor) a otro centrado
en el aprendizaje (estudiante). Centrarnos en el resultado y en el proceso. Pasar de un aprendizaje memorístico
y abstracto a otro funcional y cercano a
las demandas laborales. A su vez
el cambio en el paradigma educativo nos lleva: del trabajo individual al
trabajo multidisciplinario en donde la experiencia es fundamental para su
evaluación.
En el campo de la medicina en
el proyecto Alfa Tuning Latinoamérica,
2007, se han descrito las competencias
genéricas y específicas necesarias para
un médico general. Este proyecto surge en un contexto de intensa reflexión sobre educación superior.
Es un trabajo conjunto que busca y construye lenguajes y mecanismos para la comprensión
recíproca de los sistemas de enseñanza
superior que a través de consensos contribuye al desarrollo de titulaciones en
América Latina. Tomando como antecedente
el Tuning Europa. Su objetivo
general es contribuir a la construcción
de un espacio de educación superior en América Latina a través de la
convergencia curricular. (Benoite, 2007)
Por otro lado y aunado a el sistema
basado en competencias, fortaleciéndolo y siendo parte del mismo el apoyo
en las Tic es imperativo. Es importante
mencionar que los medios para alcanzar aprendizajes significativos son
diferentes a los presentados por la escuela tradicional, es por eso que se requiere de un formato actual y de
vanguardia en donde los alumnos implementarán herramientas virtuales que les
apoyarán de forma efectiva a su desempeño profesional. Si bien es cierto, que
el proceso educativo debe ser innovador, es preciso el manejo adecuado de
procesos de evaluación adecuados para alcanzar el reto de que los alumnos sean
independientes en sus nuevos conocimientos y en donde el maestro solo sea un
guía-modelo para el alumno, así podemos crear sentimientos de seguridad,
autoestima y de realización profesional.
Ahora
bien para entendernos debemos definir en
forma precisa y clara cada una de estas competencias:
• Capacidad:
Es una habilidad general que utiliza o puede utilizar un aprendiz para
aprender, cuyo componente fundamental es cognitivo.
• Destreza: Es
una habilidad específica que utiliza o puede utilizar un aprendiz para
aprender, cuyo componente fundamental es cognitivo. Un conjunto de destrezas
constituye una capacidad.
• Habilidad:
Es un paso o componente mental. Un conjunto de estos pasos o componentes
mentales constituyen una destreza. Es un
proceso de pensamiento estático o potencial que puede ser usado siempre y
cuando el aprendiz disponga de la mediación adecuada del profesor. Una
habilidad, en la práctica, es una destreza aplicada a una situación concreta y
equivale a un aprendizaje esperado. (Martiniano)
Ya
con estos elementos podemos escalonar
análogamente con la pirámide del conocimiento de Miller y entender el proceso de
jerarquización y más
importante el proceso de avance. Ello posibilita un modelo de
enseñanza centrado en competencias, en el marco de la sociedad del conocimiento.
Pero estamos obligados a asociar las
competencias a los valores, destrezas a actitudes y
habilidades a micro actitudes y apoyarnos
ya con el uso de Tic en el proceso de enseñanza-aprendizaje.
Competencias específicas de medicina (Alfa Tuning, 2007)
El programa latinoamericano de alfa Tuning precisa las competencias que al finalizar
los estudios de medicina los egresados deben tener (ver tabla 1 en anexos)
Por su
parte en México la UNAM establece 7 competencias generales para el médico
general vigentes hasta la fecha. (UNAM, 2015)
Competencias del médico general actuales en
UNAM
Competencia 1: Pensamiento
crítico, juicio clínico, toma de decisiones y manejo de la información.
Obtiene información mediante la aplicación
crítica y reflexiva de la metodología científica, clínica (interrogatorio,
exploración física e interpretación de estudios de gabinete para el diagnóstico
clínico) y epidemiológica, y con base en lo anterior realiza el manejo integral
(aspectos biológicos, psicológicos y sociales) del paciente, con la finalidad
de establecer causas, tratamiento y prevención de las enfermedades.
Competencia 2: Dominio y
aplicación de la clínica
Realiza el diagnóstico y tratamiento de los
padecimientos más frecuentes, el pronóstico y la rehabilitación de individuos,
familias, y comunidades de manera oportuna, efectiva, accesible y confiable.
Responde a las necesidades de salud, con base en la evidencia científica y
clínica.
Competencia 3: Aprendizaje
autorregulado y permanente de bases científicas médicas:
Ejerce la autocrítica y toma conciencia de su
potencialidades y limitaciones para lograr actitudes, aptitudes y estrategias
que le permitan construir conocimiento actualizado en lo teórico, clínico y
epidemiológico para la promoción de la salud de los pacientes, la comunidad y
la sociedad, fundamentado en el desarrollo científico, tecnológico y social; e
identifica el campo de desarrollo profesional.
Competencia 4: Comunicación efectiva
y humana:
Establece comunicación fluida, comprometida,
atenta y efectiva con pacientes basada en el respecto a su autonomía, creencias
y valores culturales, así como la confidencialidad, empatía y confianza.
Utiliza un lenguaje sin tecnicismos, claro y comprensible para los pacientes y
sus familias.
Comunica de manera eficiente, oportuna y veraz
con sus pares e integrantes del equipo de salud y contribuye a favorecer el
desarrollo humano sostenible con equidad y justicia.
Posee la capacidad para la percepción, la
escucha activa y sensible con grupos inter y multidisciplinarios e individuos
en diferentes escenarios.
Competencia 5: Dominio ético y
profesional en el ejercicio de la medicina:
Ejerce su práctica médica de acuerdo con los
valores que identifican a la profesión médica: vocación de servicio, valores de
humanismo, responsabilidad, honestidad, respeto, integridad y compromiso con
los pacientes, sus familias, la comunidad, la sociedad y la humanidad en
general.
Toma decisiones ante dilemas éticos con base en
el conocimiento, el marco legal de su ejercicio profesional y el punto de vista
del paciente y/o familia, para la promoción de una práctica médica de calidad.
Competencia 6: Capacidad de
desarrollo y crecimiento personal:
Plantea soluciones y toma decisiones con base
en su autoconocimiento para superar sus limitaciones y desarrollar sus
capacidades.
Confía en sí mismo por lo que ejerce liderazgo
de manera efectiva, cultiva la asertividad, tolerancia a la frustración y a la
incertidumbre.
Ejerce la autocrítica y acepta la crítica
constructiva para perfeccionamiento personal y del equipo de salud.
Reconoce sus alcances y limitaciones
personales, admite sus errores, muestra creatividad y flexibilidad en la
solución de problemas integrales, mejorando así la calidad del ejercicio de la
profesión.
Competencia 7: participación en
atención comunitaria, sistemas de salud y salud pública:
·
Aplica y evalúa acciones preventivas y de la
promoción a la salud, mediante la participación comunitaria y el uso efectivo
de los recursos disponibles.
·
Analiza los aspectos epidemiológicos del
proceso salud-enfermedad; reconoce y aplica acciones prioritarias del Programa
Nacional de Salud. Participa reflexivamente en la instrumentación y evaluación
de las políticas, planes y programas nacionales y regionales de salud en sus
diferentes niveles de atención para la promoción de la salud, prevención de
enfermedades, atención a situaciones de desastres naturales o contingencias
epidemiológicas y sociales. (UNAM, 2015)
Hasta
ahora en México continuamos con el método tradicional una vez terminada la
carrera, el estudiante de medicina puede seguir cursos de alta
especialización en diferentes áreas
tanto clínicas como quirúrgicas y ejercer su profesión en este rubro. Lo cual ha sido una tendencia
constante, buscar la especialización en un área ya que es ahí donde más fuentes
de trabajo se presentan. Claro está que
falta hablar de la remuneración económica la que está
muy devaluada en México. Y además
la educación tradicional muestra su ineficiencia ante una problemática
educativa, caracterizada por una desvinculación entre las escuelas y las
unidades de atención médica (centros laborales)
y no digamos en las
necesidades de la sociedad, todo esto reflejado en los siguientes aspectos:
Los
egresados no tienen los componentes requeridos por los hospitales, por lo que
éstos tienen que desarrollar programas de capacitación y reentrenamiento.
Disociación
entre conocimientos y habilidades.
Falta
de relevancia de lo enseñado en las escuelas (énfasis en lo disciplinario y
enciclopédico).
Poco
conocimiento acerca de los componentes de un desempeño laboral asistencial
efectivo. (Lavalle-Montalvo,
2011)
Competencias quirúrgicas
Todo esto no es tan simple
como parece, debemos repasar los fundamentos de aprendizaje en
medicina, en sistema B learning y sobre
todo definir cuáles son estas
competencias y como se da este proceso de enseñanza aprendizaje en las competencias que requiere el
cirujano.
Para los residentes (estudiantes de
especialidad médico-quirúrgica) no se han establecido las competencias que
debe desarrollar y adquirir para su práctica quirúrgica. Ya mencionamos la iniciativa (ACGME), la cual cambió el enfoque
de la educación médica de programas que potencialmente
educaban residentes al cumplir con los requisitos de acreditación a
programas que en realidad educan
a los residentes a través de la valoración de los resultados de dichos
programas. En el año 1999, el Outcomes Project identificó seis
competencias fundamentales que podrían actuar como marco conceptual para la
capacitación de residentes para el trato competente y compasivo en el cambiante
sistema sanitario de hoy en día. Las seis competencias fundamentales designadas
por el ACGME son la atención del paciente, conocimiento médico, aprendizaje y
mejoría basados en la práctica, capacidad de comunicación y habilidad en las
relaciones interpersonales, profesionalismo y práctica basada en sistemas. Si bien este sistema nos
puede servir de base es muy
general y no especifica competencias
quirúrgicas en la práctica. (ACGME,
1999.) (Ver anexos tabla 2)
Estas
competencias son para todos los residentes de las diferentes especialidades tanto médicas como
quirúrgicas. Un programa o estructuración de
competencias para los médicos estudiantes de la especialidad de
cirugía general, no se ha elaborado,
cada hospital tiene sus métodos muy propios, generalmente tradicionalistas, (“
así me enseñaron, así enseño o”), pero lo que es peor en un mismo hospital y en diferentes turnos cada cirujano explica o enseña cómo se imagina o como a él le enseñaron, sin
tener una programación ya no digamos en competencias, cuando ni siquiera
basada en objetivos. Cada residente va
aprendiendo de acuerdo a su autoría
pero la mayoría de las veces sin un tutor o facilitador del
conocimiento y sin objetivos por
año o por procedimiento para alcanzar competencias adecuadas y poder realizarse como cirujano, ser útil a la
sociedad, a su familia y a la humanidad
en general, y además ser feliz con lo que
hace.
La educación basada en competencias ha influido también en
forma importante en la evaluación del aprendizaje, la cual generalmente estaba
enfocada primordialmente al área cognoscitiva, en la que si el alumno obtenía
resultados satisfactorios en este tipo de exámenes, habitualmente de opción
múltiple, se daba por hecho que había adquirido las habilidades, destrezas y
actitudes que se necesitan para lograr la competencia clínica. Esto en área
quirúrgica no es posible.
Fundamentos del aprendizaje
en medicina
Modelo cognitivo-conductual
La historia de las teorías
del aprendizaje ha estado marcada por dos grandes concepciones teóricas: la
conductista y la cognitivista. En el amplio universo de la conducta,
aparece una nueva forma de modificación que brinda la posibilidad de entenderla
y de observarla. A partir de planteamientos teóricos se da lugar a una
determinada perspectiva denominada modelo, y es así que desde los pensamientos
y conclusiones conductistas, emerge el modelo cognitivo – conductual, cuya
misión es ofrecer un nuevo tipo de conocimiento aplicable. Entonces, es
necesario "descifrar" la categoría, para alcanzar la comprensión
necesaria, por lo que para llegar al modelo cognitivo-conductual, hay que
comenzar con las teorías, antecedentes, componentes, autores, y demás; dentro
del contexto que lo constituye.
Los teóricos conductistas brindaron
en su época y su momento valiosos aportes a la Educación. Muchos de sus
estudios aún en nuestros días cobran vigencia. Ellos se preocuparon por la
conducta del hombre y cómo influye en el aprendizaje. Una nueva corriente
aparece para completar a los conductistas, estos son los llamados Cognoscivistas.
Estos estudiosos a través de sus estudios hacen correcciones a las teorías
primeras y van a enriquecer el trabajo docente al brindarle al maestro
informaciones sobre que ocurre en la mente del niño y cómo las estructuras
mentales lo van a ayudar a lograr el aprendizaje. En este sentido comparten con los
conductistas la idea de que los instintos no tienen apenas importancia para el
comportamiento humano. La mayoría de nuestros comportamientos resultan de las
pautas aprendidas durante toda la vida del sujeto. Si para el psicoanálisis el
inconsciente estaba formado por una serie de emociones reprimidas y su tarea
terapéutica consistía en liberar la afectividad, para el cognitivismo el
funcionamiento inconsciente no posee este carácter emocional, sino que se trata
de conductas aprendidas que se automatizan. El comportamiento inconsciente es
un comportamiento automático en el que no interviene la razón. El cognitivismo
tiene además una enorme relación con los avances de la cibernética: consideran
al hombre como un procesador de información. Así se van constituyendo una serie
de esquemas cognitivos que se irán ampliando y desarrollando a lo largo de la
vida del sujeto. Es decir, se encarga
estudiar los procesos mentales implicados en el conocimiento. Tiene como objeto
de estudio los mecanismos básicos y profundos por los que se elabora el
conocimiento, desde la percepción, la memoria y el aprendizaje, hasta la
formación de conceptos y razonamiento lógico. Por cognitivo entendemos el acto
de conocimiento, en sus acciones de almacenar, recuperar, reconocer,
comprender, organizar y usar la información recibida a través de los sentidos.
Aprendizaje significativo
Para Ausubel, el aprendizaje
significativo es un proceso a través del cual una nueva información se
relaciona con un aspecto relevante de la estructura del conocimiento del
individuo. Sostiene que la persona que aprende recibe información verbal, la
vincula a los acontecimientos previamente adquiridos y, de esta forma da a la
nueva información así como antigua, un significado especial. Afirma que la
rapidez y la meticulosidad con que una persona aprende dependen de dos cosas:
1. El grado de relación existente
entre los acontecimientos anteriores y el material nuevo.
2. La naturaleza de la relación que
se establece entre la información nueva y la antigua. Esta información es en
ocasiones artificial y entonces se corre el peligro de perder u olvidar la
nueva información.
Estamos ante un aprendizaje
significativo cuando la actividad de aprendizaje se relaciona de manera
sustantiva y no arbitraria con lo que el estudiante ya sabe, es decir, cuando
es asimilado a la estructura cognitiva. (Arancibia, 1999)
Tabla . Tipos de aprendizaje significativo (chero Valdivieso).
|
Tipo de aprendizaje
|
Características
|
|
Aprendizaje representacional
|
Es el tipo básico de aprendizaje
significativo, del cual dependen los demás.
|
|
Aprendizaje proposicional
|
Al contrario del aprendizaje
representacional, la tarea no es aprender significativamente lo que representa
las palabras aisladas o combinadas, sino aprender lo que significan las ideas
expresadas en una proposición las cuales, a su vez constituyen un concepto.
|
|
Aprendizaje de conceptos
|
Constituye en cierta forma un
aprendizaje representacional ya que los conceptos son representados también
por símbolos particulares o categorías y representan abstracciones de
atributos esenciales de los referentes.
|
Para que un aprendizaje sea
significativo (ideal):
1. Los nuevos materiales han de ser potencialmente significativos:
·
Desde
el punto de vista lógico de la disciplina: sistematicidad, esquemas...
·
Desde
el punto de vista psicológico: Han de existir ideas previas relevantes para
poder relacionarlo con sentido
2. Querer aprender (motivación). Disposición para asociar
conceptos nuevos con los adquiridos. (Papel de la motivación extrínseca e
intrínseca). (Chero Valdivieso).
Una persona que participa en un proceso educativo y aprende
de manera significativa, deja de ser el mismo. Esta forma de aprender tiene por
supuesto una mayor permanencia, ya que se vincula con aspectos afectivos
entorno al objeto de aprendizaje. Esta pues, más en el plano del ser que del
tener. Un aprendizaje tiene más
probabilidades de ser significativo, si
es auto iniciado. En este aprendizaje no
se aprende para el examen sino para la vida.
El modelo cognitivo-conductual, como se infiere de su nombre,
proviene de los desarrollos y coincidencias del enfoque conductual, planteado
oficialmente en 1913 con la publicación de James Watson
Que llevaba por título "La
psicología desde el punto de vista de un conductista". Estos estudios, que
llevaron el camino de la psicología conductista desde el condicionamiento
clásico hasta el condicionamiento operante, tuvieron un punto de encuentro con
los modelos cognitivos, con lo que se incluyó la actividad cognitiva como
objeto de estudio, considerándola como determinante del comportamiento
humano. Los temas fundamentales de la psicología cognitivo-conductual son:
percepción, memoria e inteligencia. (Trujillo, 2010)
Esta teoría enfatiza
la explicación del comportamiento mediante el estudio de las estructuras
internas mentales como la representación, memoria, fases de procesamiento de
información (percepción, sensación, memoria), es decir, hace hincapié en los
procesos o estrategias cognitivas que median entre el estímulo y la respuesta.
El cognitivo-conductual, se encarga de variables cognitivas, motoras,
fisiológicas y ambientales.
En los últimos
decenios, es mucho lo que se ha avanzado en neurofisiología, cibernética y
psicología cognitiva, sin embargo, los procesos de abstracción de
conceptos e ideas
son aun territorios por explorar y, de hecho, no se conocen con
precisión los centros cerebrales del
aprendizaje. Los procesos mentales de la atención, la memoria, la comprensión y
la resolución de los problemas son complejos e intervienen en ellos los sentidos, las emociones y muchas
interacciones neuronales, sin duda, en los territorios de la mente aún nos
falta mucho por descubrir; pues el ser humano no es un procesador binario que
sea fácilmente reproducible.
No es de extrañar entonces que no haya formulas precisas y
dogmáticas de cómo se debe enseñar o de cómo se debe aprender, pero lo que sí
sabemos es que al aprendizaje se le
pueden reconocer cuatro etapas bien definidas: La atención, la memorización, la
comprensión y la capacidad de aplicar lo aprendido en la solución de problemas
específicos. Estas tipos de aprendizaje
son los que fomenta tanto el
paradigma conductista como el cognitivista.
Aprendizaje
B learning
Por otro
lado una nueva sociedad de la información, exige una nueva alfabetización
basada en los
nuevos medios técnicos y en los
nuevos lenguajes que ellos suponen. El paso del siglo XX al XXI será conocido
como el que marcará la transformación de una sociedad basada en las relaciones
materiales, a otra que se apoya en las relaciones virtuales comunicativas en su
sentido más amplio. Las nuevas tecnologías
traen consigo nuevas opciones educativas, entre lo presencial y a distancia,
que están transformando los sistemas de enseñanza. Esto supone profundos
cambios en la estructura y organización de las instituciones educativas
afectando fundamentalmente los ambientes instructivos convencionales. Aparecen
nuevos ‘escenarios’ para el aprendizaje (el hogar, el puesto de trabajo, el
centro de recursos de aprendizaje,..), donde la utilización de estas
tecnologías pretende mejorar tanto el acceso del usuario a los materiales, como
la intercomunicación entre éste y el tutor. Son muchas las novedades y escasa
la toma de conciencia sobre los cambios que se nos presentan. Los procesos de
enseñanza se ven obligados a indagar como se suscitan en una relación de
aprendizaje ya no sólo mediada por el lenguaje oral y escritural sino por el
icónico-gráfico, la imagen digital y los variados sistemas
de representación que
traen consigo nuevas
maneras de pensamiento visual (Herrera, 2002)
Es por todo
esto qué existen cambios en los modelos educativos, cambios en los usuarios de
la formación y cambios en los escenarios donde ocurre el aprendizaje:
A.
La
posición del alumno cambia, puesto que progresivamente debe asumir la
responsabilidad de sus propios procesos de aprendizaje. Esto supone nuevos alumnos-usuarios de la
formación participantes de un proceso de enseñanza-aprendizaje donde el énfasis
se traslada de la enseñanza al aprendizaje y que se caracterizan por una nueva
relación con el saber, por nuevas prácticas de aprendizaje y adaptables a
situaciones educativas en permanente cambio.
B.
Cambia
la posición del docente, quien deja ser la única fuente de información y se
convierte en un activo participante de la comunidad de aprendizaje.
C.
Por
último es indudable, que la unidad básica de espacio educativo (el aula) y la
unidad básica de tiempo (clase) se ven afectadas por la aparición de las nuevas
tecnologías de la información en el ámbito educativo.
Mucho más que un cambio de técnicas, esta
nueva visión exige un cambio de mentalidad en todos los involucrados en la
enseñanza, especialmente directores y docentes. (Salinas, 1997)
Los desafíos de este tiempo requieren no sólo considerables conocimientos
sino además la habilidad para aplicarlos efectivamente. El cambio en el mundo
actual es cada vez más rápido y la necesidad de adaptarse a él es más
apremiante que en el pasado. Además si la reciente historia es de algún modo
indicativa de las cosas por venir, muchos de los cambios más significativos del
futuro nos tomarán por sorpresa, se requerirá la habilidad para adaptarse, para
aprender nuevas habilidades rápidamente y para aplicar el antiguo conocimiento
de una nueva manera.
Existe consenso entre investigadores y educadores en el sentido de la
necesidad de nuevos avances en la educación en general, para lograr resolver la
necesidad de enseñar a pensar. Ellos sugieren que las antiguas perspectivas en
educación ya no sirven, lo que se necesita no es un cambio de grado sino de
tipo, es decir un cambio radical en las concepciones y prácticas que la
educación ha mantenido durante siglos. En cuanto a este aspecto, se plantea la
necesidad de promulgar un aprendizaje innovador, versus uno de mantenimiento.
(Arancibia, 1999)
a. Aprendizaje de Mantenimiento versus Aprendizaje Innovador
El aprendizaje de mantenimiento, sosteniendo que éste ha sido suficiente
en el pasado, pero no lo será en el futuro, y aprendizaje innovador que sería
el que se requiere para una supervivencia a largo plazo.
El aprendizaje de mantenimiento se refiere a la adquisición de
perspectivas, métodos y reglas fijas para tratar con situaciones conocidas y
recurrentes. El aprendizaje innovador cuestiona los supuestos, y busca nuevas
perspectivas. Para ello se hace evidente la necesidad de una mejor comprensión
de cómo enseñar habilidades para pensar. (Arancibia, 1999)
b. Habilidades de pensamiento versus conocimiento
Los métodos tradicionales de la educación se han concentrado en la
enseñanza del “contenido de curso”. El énfasis se ha puesto en impartir el
conocimiento actual.
El pensamiento hábil puede ser definido como la capacidad para aplicar el
conocimiento efectivamente.
Partiendo de las consideraciones anteriores, y sobre la base del supuesto
de que la mayoría de las personas tienen el potencial para desarrollar
habilidades para pensar mucho más efectivas que las que utilizan
cotidianamente, muchos autores han creado modelos de habilidades cognitivas y
programas tendientes a incrementar la efectividad de estas habilidades en los
alumnos. (Arancibia, 1999)
Las estrategias cognitivas o habilidades de pensamiento son estrategias
compuestas de operaciones cognitivas sobre los procesos involucrados en la
resolución de una tarea, pudiendo estas organizarse en una secuencia de
operaciones interdependientes. Persiguen objetivos cognitivos como la
comprensión y la resolución de problemas, y potencialmente pueden ser
conscientes y controlables. Distintas investigaciones han dado cuenta de que
los adultos harían mayor uso de estrategias cognitivas que los niños, y que
estas se irían adquiriendo progresivamente con el pasar de los años y el nivel
educativo de las personas. Estas
estrategias se irían adquiriendo por la experiencia, en la medida que nos vamos
enfrentando a distintas tareas, o bien a través de la instrucción dirigida
conscientemente a ello. De cualquiera de las dos formas, hay evidencia de que
existen situaciones que hacen más adecuada la adquisición de estrategias
cognitivas que otras según las características individuales de las personas, y
que el empleo efectivo de ellas dependerá de la práctica del sujeto. (Arancibia,
1999)
Weinstein y Mayer (1986) describen ocho tipos de estrategias cognitivas
para el aprendizaje y el pensamiento:
1. Estrategias básicas de ensayo. Por ejemplo, simple repetición.
2. Estrategias complejas de ensayo: iluminar todos los puntos importantes
en un contexto.
3. Estrategias de elaboración básicas: formar imágenes mentales u
otras asociaciones.
4. Estrategias de elaboración complejas: formar analogías,
parafrasear, resumir, relacionar.
5. Estrategias básicas organizacionales: agrupar, clasificar, ordenar.
6. Complejas estrategias organizacionales: identificar las principales
ideas, desarrollar conceptos, tablas resúmenes.
7. Estrategias de comprensión y monitoreo: auto cuestionamiento,
establecer metas y chequear progresos hacia esas metas.
8. Estrategias afectivas y motivacionales: ejercicios de relajación,
pensamiento positivo.
Las estrategias más útiles para enseñar a recuperar la información, a
menudo enfatizan la significación, la organización, la imaginería visual y el
sobre aprendizaje del material a aprender. Las teorías del olvido, por su
parte, señalan que la información es olvidada porque no es usada, es
distorsionada, es suprimida o interferida porque los individuos tienen un pobre
sistema de recuperación de la información. Por otra parte, la transferencia
positiva y negativa puede ser respectivamente facilitada o inhibida iluminando
las similitudes y diferencias entre el aprendizaje nuevo y el viejo.
(Arancibia, 1999) De este modo, se ha afirmado que aprender a
aprender implica el uso adecuado de estrategias cognitivas y meta cognitivas
orientadas a la consecución de los objetivos cognitivos. La inteligencia de un
estudiante es modificable. Y de esta manera podemos hablar de modificabilidad
estructural cognitiva: si modificamos y mejoramos una destreza, modificamos y
mejoramos una capacidad, modificamos y mejoramos la estructura de la
inteligencia.
Estrategias meta cognitivas
Existe una diferencia entre tener alguna información y ser capaz de
acceder a ella cuando se necesita; entre tener una habilidad y saber cuándo
aplicarla; entre mejorar el resultado en alguna tarea particular y darse cuenta
de qué se ha hecho. Es el reconocimiento de tales diferencias lo que ha llevado
a la noción de meta cognición. La
meta cognición se ha definido de muchas maneras, pero las principales
definiciones parten de los componentes que se le adjudican: conocimiento,
experiencias y habilidades meta cognitivas.
Según Paris existiría tres tipos de conocimiento meta cognitivo.
1. El conocimiento
declarativo, sobre las habilidades generales que tenemos,
2. El
conocimiento procedural, sobre qué tan efectivos somos en la resolución de
problemas, y
3. El
conocimiento condicional, sobre cuándo emplear estrategias específicas.
(Arancibia, 1999)
Las habilidades meta cognitivas pueden
pensarse como habilidades cognitivas que son necesarias y útiles para la
adquisición, uso y control del conocimiento y de otras habilidades cognitivas.
Ellas incluyen la habilidad para planificar y regular el uso efectivo de
nuestros propios recursos cognitivos (Brown, 1977). En otras palabras, las
habilidades meta cognitivas permiten dirigir, monitorear, evaluar y modificar
el aprendizaje y pensamiento. Se refiere a cómo los alumnos pueden regular su
memoria y su aprendizaje.
Todas las investigaciones en esta área apuntan a destacar que los sujetos
necesitan tener no sólo conocimiento específico de un dominio para tener un
rendimiento experto, sino también conocimiento de cuándo y cómo aplicar ese
conocimiento en contextos específicos. Los expertos regularían estos procesos
de manera automática hasta que se encuentran con problemas, momento en el que
la regulación pasa a ser ejercida de manera consiente y deliberada (Mateos,
2001). De lo contrario caeremos en
errores de gente incompetente en alguna área lo cual es catastrófico para su
vida y la de los demás. Algunos
ejemplos:
1.
Perfil
de egreso del estudiante ( tipos de
incompetencia)
Si el proceso de enseñanza
aprendizaje, tiene la tendencia d e conducir al estudiante a adquirir unicamente conocimientos y s e
descuidan los otros dos elemetos ( Saber, sabercomo y hacer, Ser), tendriamos
como resultados alumnos con mucho conocimiento (C) , pero con deficiencias en
aplicarlos (A) y en comprtamiento ( S) tendrias un perfil de egreso de “ erudito incompetente”.
2.
Si el proceso de
enseñanza aprendizaje, favorece que el estudiante concurra solo para establecer buenas relaciones interpersonales,
con los docentes y sus compañeros o sus
jefes; presenta una excelente actitud, pero no sabe ni hace nada El
perfil de egreso será de un estudiante refinado pero incompetente.
La noción de meta cognición ha estado implícita en la literatura de
aprendizaje por algún tiempo. Una ilustración es la distinción entre aprender y
“aprender a aprender”. Sin embargo, los tipos de conocimiento y habilidades que
ahora están siendo incluidos bajo el rubro de meta cognición eran rara vez, por
no decir nunca, objetivos explícitos de entrenamiento. (Arancibia, 1999)
Competencias en
cirugía.
Se
ha subrayado ya la necesidad de que la construcción del conocimiento y su
integración a las habilidades y destrezas quirúrgicas sea gradual. La enseñanza
de la cirugía así lo demanda. Pero también demanda la experiencia en el ser
humano; ésta es inevitable. Y es aquí donde la intervención del docente es
determinante al ir supervisando las destrezas que debe adquirir el cirujano en formación, haciendo en cada paso
las observaciones positivas necesarias para reforzar conductas, fortalecer la
confianza y minimizar, en lo posible, las complicaciones que puedan surgir.
Sólo de esta manera un cirujano se va gradualmente haciendo experto y apto para
la autonomía quirúrgica necesaria. El
ejercicio médico requiere de aptitud médica, esto es, conjunto de habilidades,
destrezas y actitudes requeridas para ejercer la medicina. Las habilidades dan
cuenta de la capacidad física y mental para realizar una actividad; las
actitudes comprenden el comportamiento del médico ante un suceso; y las
destrezas hablan de la precisión con la cual se efectúa una actividad médica
sea técnica, procedimiento o maniobra. Nada hay más falso que considerar a la
cirugía como una simple destreza motora y al cirujano como un ser hábil con las
manos. El viejo dicho de que un cirujano es un ser que mueve más rápido las
manos de lo que piensa es, sin duda, para quienes capacitan cirujanos, una gran
mentira. Si bien es cierto que mínimas destrezas motoras son necesarias, la
rapidez con la que una cirugía se realiza es rara vez de importancia y, en sus
resultados finales, tiene poco valor la eventual espectacularidad de la
habilidad manual. (Graue, 2010)
Según
Norman, La competencia clínica es un conjunto de atributos multidimensionales y
hace la categorización siguiente: (Norman, 1985)
Habilidades clínicas: La habilidad
para adquirir información al
interrogar y examinar a los pacientes e
interpretar el significado de la información obtenida.
Conocimientos y comprensión: la habilidad para recordar conocimiento relevante acerca de condicione s
clínicas que lleven a proveer atención medica efectiva y eficiente para los
paciente.
Atributos interpersonales: la expresión de aquellos aspectos de carácter profesional del médico
que son observables en las interacciones
con pacientes.
Solución de problemas y juicio clínico: la aplicación del
conocimiento relevante, habilidades clínicas y atributos interpersonales para
el diagnóstico, investigación y atención
de los problemas de un paciente.
Habilidades técnicas: la habilidad
para usar procedimientos y técnicas especiales en la investigación
y atención del paciente
En Cirugía
es necesario que la
enseñanza-aprendizaje y su integración a las habilidades y destrezas sean programadas y basadas en competencias
quirúrgicas sin dejar de lado las competencias clínicas y apoyarse en modelos
nuevos de aprendizaje como el mixto que puede
agregar dinamización en el proceso y flexibilidad. Es aquí donde la intervención del
facilitador en cirugía es determinante al ir supervisando las destrezas que
debe adquirir el cirujano en formación, haciendo en cada paso las observaciones
positivas necesarias para reforzar conductas, fortalecer la confianza y
minimizar, en lo posible, las complicaciones que puedan surgir. Evaluando de
acuerdo a las competencias que se establezcan para que de esta
manera el cirujano con paso firme vaya avanzando hasta lograr ser un experto competente para la independencia quirúrgica. Si el proceso de formación de un cirujano
difiere de aquel del médico clínico, se antojaría pertinente considerar si el
candidato a cirujano debiese tener características particulares innatas y, de
ser es así, conocer cuál de ellas hará que se desarrolle mejor
profesionalmente.
El cirujano además del grado de
conocimientos previos, ha de desarrollar habilidades visuoespaciales, destrezas
manuales y las características de la personalidad con intuición y capacidad
para la resolución de problemas en situaciones de riesgo, esto es, lo que ha de
desarrollar son destrezas de percepción del entorno (habilidades perceptuales),
a las que debe añadir un conjunto coordinado de movimientos y de habilidades
motoras capaces de actuar de manera simultánea seleccionando rápido la
respuesta adecuada para los acontecimientos que pudieran presentarse en ese
entorno anatómico. A lo anterior, se ha de sumar la capacidad de manipular con
precisión y rapidez pequeños objetos anatómicos, diferenciando, siempre,
prioridades y tiempos quirúrgicos. Más allá de la
variable habilidad motora del movimiento de manos, muñecas y dedos que un
aspirante a cirujano pueda llegar a tener, lo que ha de desarrollar son destrezas
de percepción del entorno (habilidades perceptuales), a las que debe añadir un
conjunto coordinado de movimientos y de habilidades motoras capaces de actuar
de manera simultánea seleccionando rápido la respuesta adecuada para los
acontecimientos que pudieran presentarse en ese entorno anatómico.
De las posibles aptitudes personales que debe tener un
cirujano, se han estudiado:
1. El
grado de conocimientos previos;
2. Las
destrezas manuales;
3. Las
habilidades de percepción visuoespaciales, y
4. Las
características de la personalidad. (Murdoch, 1994. Darzi, 2005)
Destrezas
manuales: Una afirmación aceptada con mucha frecuencia es que el
cirujano debe ser diestro con las manos y, de hecho, esta afirmación se acepta
como una verdad. Sin embargo, cuando se ha pretendido correlacionar las
destrezas manuales y motoras (mediante las pruebas existentes de destrezas
motoras manuales) con la pericia de un cirujano, no se han encontrado
correlaciones significativas; (Squire, 1989)
en ocasiones, inclusive, hasta han llegado ser contradictorias, pues los
cirujanos experimentados y reconocidos han obtenido menores índices de
destrezas motoras que los aprendices y aspirantes. No obstante estos
resultados, es intuitivo que se requiera algún grado de destreza manual para el
buen desarrollo de una cirugía y, tal vez, haya que elaborar pruebas de
destrezas motoras específicas para el aspirante a cirujano y determinar cuáles
de estas posibles habilidades son necesarias para un desarrollo profesional
idóneo. (Francis, 2001). Lo que sí queda claro es que las destrezas quirúrgicas
no son la resultante de una habilidad motora innata, sino más bien el producto
de una educación gradual y capacitación constantes, por lo que las simples
destrezas manuales y motoras, por sí mismas, no podrían ser un factor
predictivo de quién va a desarrollarse como un buen cirujano.
Habilidad
visuoespacial: Este tipo de habilidad consiste en la capacidad de
representar mentalmente objetos tridimensionales, analizarlos en sus partes y
características, comprenderlos en sus rotaciones y traslaciones y
recomponerlos, de un estado de dos dimensiones, a la representación
tridimensional original. El grado de desarrollo individual de este tipo de
habilidades parece ser innato y relacionado con el hemisferio cerebral derecho.
Esta habilidad visuoespacial se aplica, en la vida cotidiana, para representar
de modo mental tareas físicas o manuales. (Anastarios, 2000). Estas habilidades
han sido motivo de estudio a fin de conocer su valor predictivo en el
desarrollo del cirujano. En el caso de la cirugía, se han examinado en el FAT
(F/e/d Articulation Test),
(Gibbons 1986) demostrando ser de gran utilidad en la predicción de futuras
habilidades quirúrgicas. La correlación, en este sentido, ha sido de alta
significación, encontrándose que aquellos aspirantes que calificaban alto
aprendían y se desarrollaban mucho mejor que los que obtenían índices menores.
(Wanzel, 2002) A pesar del gran valor predictivo de esta prueba y de que se
antoja lógica su aplicación regular, son raros los programas de adiestramiento
quirúrgico que la toman en consideración como criterio de selección para la
aceptación de aspirantes.
Personalidad del
cirujano y sus características deseables: No es poco
frecuente el escuchar la opinión de que el cirujano exitoso debe ser un
individuo decidido, impermeable al estrés emocional y con gran capacidad de
decisión, cualidades que se antojan deseables en todos los profesionales de la
medicina, pero que pudieran ser intencionalmente buscadas en los candidatos a
cirujanos. Por ello, se han realizado algunos estudios para explorar si existe
entre ellos algún común denominador.
Al
comparar, mediante pruebas psicológicas, los perfiles de personalidad y ciertas
características sociales predominantes entre médicos generales, especialistas
clínicos y cirujanos, se observó que en estos últimos predominaban los
caracteres de extraversión, competitividad, estructura mental estable, poca
reactividad al estrés y tendencia a tomar decisiones de índole
práctica.(Schwartz, 2014) Sin embargo, estos estudios se hicieron al comparar
individuos que ejercieron ya en las diferentes situaciones clínicas y
quirúrgicas, por lo que estas características bien pueden ser resultado de la
experiencia que modeló su conducta, más que un perfil de personalidad al
ingreso a la residencia.
Las
pruebas de personalidad y psicológicas hechas y comparadas contra otros
profesionales no han sido muchas y sus resultados son variables. Cuando se preguntó a cirujanos y residentes
cuáles eran las características que debiese tener un cirujano, coincidieron en
señalar que: la decisión; el poseer conceptos claros sobre justicia, mostrar
espíritu de colaboración en grupo, tener flexibilidad intelectual, aceptar con
honestidad los errores, ser disciplinado, estar motivado a lo novedoso y estar
dispuesto a escuchar (Greensburg, 1982) serían las cualidades de personalidad y
carácter más importantes. Esto no quiere decir que sea un común denominador, y
si se analizan estos resultados, se concluye, con facilidad, que todas estas
características son más bien cualidades y no necesariamente perfiles de
personalidad.
Cuando
en un estudio se preguntó la opinión de cirujanos y residentes de años
terminales sobre las características deseables que deberían tener los residentes
de años inferiores o novatos, (Balwin, 1999) los encuestados coincidieron en
señalar las siguientes: que maneje cuidadosamente los tejidos e instrumentos
riesgosos (en relación con sus habilidades técnicas); que identifique con
facilidad a los pacientes muy enfermos (en relación con sus habilidades
clínicas); que establezca empatía con los pacientes (en relación con sus
habilidades de comunicación), y que conozca la evolución natural de las
enfermedades (en relación con los conocimientos médicos). En el mismo estudio,
cuando les preguntó sobre cuál era la característica más importante que debiese
tener un residente que inicia, la afirmación en la que estuvieron con más
frecuencia de acuerdo fue que los novatos reconocieran claramente sus límites
de conocimientos y habilidades. De lo anterior se puede concluir que no existe
una única prueba psicométrica que pueda definir cuáles son los perfiles de
personalidad de un cirujano y, en consecuencia, predecir el aprendizaje y
desarrollo profesional exitoso de un candidato idóneo. (Graue, 2010)
Actualmente con todo esto no basta, además en base a las nuevas competencias establecidas se debe tener la competencia de comunicación
con su equipo, su personal, otras disciplinas, con el
paciente y con la sociedad para poder Ser
un cirujano completo y además tener
respeto por los credos, socioculturales y por
el entorno en general.
Pero como se enseñan y como se aprenden las competencias.........
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