Urgencias quirúrgicas no obstétricas
Las principales indicaciones quirúrgicas abdominales durante el embarazo son las enfermedades anexiales (tumor benigno o maligno, torsión), la colecistectomía, la apendicectomía y las obstrucciones intestinales. Existen otros casos más infrecuentes de torsión o de necrobiosis de miomas subserosos pediculados, de hemoperitoneo por rupturas de várices pélvicas, del bazo o del útero. En la mayoría de los casos, la mujer embarazada presenta los signos y síntomas clásicos de la patología quirúrgica. Cuando el diagnóstico quirúrgico es evidente, da origen a una pronta intervención que minimiza los riesgos para la madre y el feto. Sin embargo, hay casos en los que el diagnóstico se retrasa a causa de manifestaciones clínicas insidiosas que pueden confundirse con otras vinculadas al embarazo. Aunque en general los grandes principios diagnósticos y terapéuticos de las urgencias quirúrgicas no se han modificado, durante el embarazo adquieren algunos rasgos específicos. Las colocaciones de catéteres ureterales tipo doble J son frecuentes, pero no plantean problemas y rara vez necesitan una anestesia general.
La utilización de pruebas de imagen se ha vuelto cada vez más indispensable gracias a los adelantos de la ecografía, la resonancia magnética y la tomografía computarizada de baja irradiación. Si bien es cierto que la laparotomía tiene sus indicaciones en la urgencia, la laparoscopia es a menudo la vía de acceso quirúrgica predilecta, idealmente hasta el final del segundo trimestre, pues muchos equipos han adquirido una gran experiencia con este procedimiento y ya hay datos disponibles respecto a la seguridad maternofetal.
Ahora revisaremos las patologías quirúrgicas más frecuentes en el embarazo no obstétrico. Puntualizaremos en los cambios en el embarazo y particularidades tanto del diagnóstico como del tratamiento de estas patologías. Todo lo demás en relación al diagnóstico, y tratamiento se deberá revisar en las publicaciones propias de apendicitis, colecistitis, pancreatitis, oclusión intestinal, etc. (Nota del autor)
Urgencias digestivas
Su frecuencia es de 2/1.000 embarazos. El pronóstico materno y fetal dependerá de la gravedad de la afección abdominal, mientras que el embarazo no hace más que modificar las manifestaciones clínicas y fisiopatológicas que se presentan (Chambon, 1987).
Reseña fisiológica
La concentración elevada de progesterona en el embarazo da origen a una hipotonía del músculo liso intestinal. En consecuencia, se prolonga el tiempo de evacuación gástrica y disminuye la continencia del cardias. Luego aumenta el riesgo de reflujo gastroesofágico y, por consiguiente, de esofagitis péptica y bronco aspiración. Se produce estasis vesicular y atonía digestiva con estreñimiento. Las secreciones biliares y pancreáticas se transforman, con aumento de las concentraciones de colesterol y fosfolípidos.
Las relaciones entre las vísceras abdominales se modifican, sobre todo en el compartimento inframesocólico. El apéndice se desplaza desde la fosa ilíaca derecha al hipocondrio derecho, donde al octavo mes alcanza el reborde costal (Weingold, 1983. Horowitz, 1985).
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Figura 1: Desplazamiento del apéndice y el ciego durante el embarazo. Tomada de Tratado de ginecología y obstetricia. Elsevier, 2011.
La pared abdominal se distiende, sobre todo al final del embarazo, lo que causa una disminución de los reflejos de defensa o de contractura parietal en las peritonitis (Barron, 1984).
Se observa, sobre todo en el tercer trimestre, un aumento de la tolerancia a las extracciones sanguíneas. La mujer embarazada puede mantener la presión arterial normal a pesar de una reducción del 20-35% de la volemia; este equilibrio se logra por la vasoconstricción de las arterias uterinas (Patterson, 1984); sin embargo, una reducción parcial del oxígeno en la sangre materna produce rápidamente una hipoxia fetal, no sólo por disminución de la presión parcial de oxígeno arterial en la sangre placentaria, sino también por constricción de los vasos uterinos. Esto explica la rapidez y la gravedad de la repercusión fetal de un shock materno, cualquiera que sea su origen.
Apendicitis y embarazo
La apendicitis es una causa importante de dolor abdominal no obstétrico y durante el embarazo es la indicación extrauterina más frecuente para la laparotomía. En los últimos 80 años se han demostrado mejorías pronunciadas del pronóstico maternofetal posterior a una apendicitis. Gran parte de estas mejorías pueden atribuirse al desarrollo de antibióticos de amplio espectro seguros y a las mejoras logradas en las instalaciones quirúrgicas. Sin embargo, el primer factor responsable de la disminución de la morbimortalidad es un alto índice de sospecha asociado con una intervención quirúrgica temprana y agresiva en las mujeres con un diagnóstico presuntivo de apendicitis.
Epidemiología
La apendicitis aguda es la urgencia quirúrgica no obstétrica más frecuente durante el embarazo (25% de los casos) (Kirshtein, 2009. Mourad, 2000). La incidencia de apendicitis durante la gestación es de aproximadamente 1 de cada 800 a 1 de cada 2.000 embarazos. (Rosemann, 1975) Mas recientemente la incidencia varía entre el 0,05-0,13% de los embarazos (Guttman, 2004). No se ha identificado ningún incremento en la incidencia real de esta patología en las mujeres embarazadas. Es tan frecuente durante el embarazo como fuera de éste, por lo que la gestación no es un factor predisponente a la apendicitis. En realidad, las mujeres embarazadas no están forzosamente expuestas a un riesgo más elevado de apendicitis que las no embarazadas. Las series más antiguas sugieren una distribución igual de la apendicitis durante todo el embarazo; en cambio, de acuerdo con los estudios más recientes la apendicitis sería más frecuente en el segundo y el tercer trimestre. (Finch, 1974. Tamir, 1990) Puesto que se trata de una enfermedad de la población joven, desde luego la apendicitis es más común en las mujeres en edad de procrear. En un estudio de casos y controles se llegó a demostrar una disminución de la incidencia de la apendicitis aguda en la mujer embarazada, quizá debido a un efecto protector del tercer trimestre. Con todo, es un poco más frecuente en el segundo trimestre (Halter, 1961. Cunningham, 1975. Babaknia, 1977. Gomez, 1979. Chambon, 1986. Al-Mulhim, 1996)
Tabla 1 - Frecuencia de la apendicitis en el transcurso del embarazo.
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Número de casos |
Primer trimestre |
Segundo trimestre |
Tercer trimestre |
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Halter 1996 |
90 |
59 (65,6%) |
25 (27,7%) |
6 (6,7%) |
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Cunningham y McCubbin 1975 |
34 |
10 (30%) |
16 (47%) |
8 (23%) |
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Babaknia et al 1977 |
375 |
112 (30,2%) |
151 (40%) |
112 (30%) |
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Gomez y Wood 1979 |
35 |
10 (27,5%) |
17 (48%) |
8 (24,5%) |
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Masters et al 1984 |
29 |
26 (8%) |
17 (58,6%) |
10 (31%) |
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Horowitz et al 1985 |
10 |
0 |
8 (80%) |
1 (10%) |
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Chambon et al 1986 |
16 |
8 (50%) |
6 (37,5%) |
2 (12,5%) |
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Tamir y Bongard 1990 |
84 |
27 (32%) |
37 (44%) |
13 (16%) |
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Al-Mulhim 1996 |
52 |
10 (19%) |
31 (60%) |
8 (15%) |
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Hée y Viktrup 1999 |
117 |
28 (24%) |
67 (57%) |
22 (19%) |
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Sadot et al 2009 |
65 |
14 (21%) |
44 (68%) |
7 (11%) |
(Horowitz, 1985. Halter, 1961. Cunningham, 1975. Babaknia, 1977. Gomez, 1979. Chambon, 1986. Al-Mulhim, 1996, Tamir, 1990.
Diagnóstico clínico de la apendicitis aguda
Síntomas
El dolor inicial de la apendicitis, asociado con la distensión del apéndice, es vago y se localiza difusamente en el interior de la región periumbilical. Este componente visceral, percibido en la región epigástrica o periumbilical, no es modificado por el embarazo. (McGee, 1989) A posteriori, el dolor puede tornarse de naturaleza cólica con contracciones apendiculares que intentan interrumpir la obstrucción. Muchas pacientes presentan antecedentes de un dolor abdominal cólico similar, posiblemente relacionado con la hipertrofia linfoide o con la presencia de un fecalito parcialmente obstructivo. El dolor somático se torna predominante después de 4-6 horas debido al compromiso de la serosa y el peritoneo parietal. El componente somático del dolor cambia con el sitio del apéndice. (McGee, 1989)
En los primeros meses de la gestación la localización del dolor es similar a la observada en las pacientes no embarazadas. A medida que el útero crece, llena la pelvis y se eleva en el abdomen el ciego asciende cada vez más desde su posición en la fosa ilíaca. En un estudio en el que se utilizaron enemas baritados en 72 pacientes embarazadas normales Baer y col. (1932) demostraron una elevación progresiva del apéndice y el ciego con el avance de la gestación. Como resultado de este desplazamiento la localización del dolor asociado con la apendicitis se eleva con la gestación y alcanza el hipocondrio derecho durante los últimos meses del embarazo. El dolor también puede localizarse en el hipocondrio izquierdo, lo que depende de la longitud del apéndice y de la localización de su extremo.
El 65% de los apéndices se encuentran en el interior de la fosa ilíaca derecha y el dolor se localiza en el sitio clásico, cerca del punto de McBurney. (1889) El 30% de las mujeres tienen un apéndice pelviano y en consecuencia muestran hallazgos abdominales menos prominentes. Estas pacientes pueden referir dolor pelviano unilateral con una peritonitis pelviana que da la impresión de un proceso anexial primario. En el 5% de las pacientes el apéndice tiene una localización retrocecal. En este caso puede haber hallazgos abdominales mínimos con un componente somático consistente fundamentalmente en un dolor localizado en el flanco y el dorso. En presencia de una rotación incompleta del intestino, el apéndice puede encontrarse en el hipocondrio derecho o izquierdo, lo que confunde aún más el cuadro clínico.
En la perforación del apéndice la peritonitis progresa desde un fenómeno localizado hasta una inflamación intraabdominal difusa con salida de restos infectados hacia la cavidad peritoneal. Los sitios comunes de propagación incluyen el fondo de saco de Douglas y el espacio subhepático, a través de la gotera pericólica derecha. Si el epiplón y el intestino adyacente han cubierto en forma suficiente la perforación no se desarrollará una peritonitis difusa. Sin embargo, a medida que el embarazo avanza es más difícil que el epiplón y el intestino realicen esta función. Por lo tanto, la peritonitis difusa es más frecuente con la edad gestacional creciente.
La sintomatología gastrointestinal es menos específica de la apendicitis y con frecuencia imita la sintomatología de un embarazo temprano normal. Del 40 al 65% de las pacientes con apendicitis sufren anorexia. (Horowitz, 1985. Townsend, 1976) Si bien los vómitos son frecuentes y se observan en el 60-85% de los casos, es raro que sean severos o prolongados y no suelen observarse antes del comienzo del dolor abdominal. Existe una incidencia variable de cambios de la motilidad intestinal, con constipación o diarrea. La polaquiuria y la micción imperiosa son posibles tanto en la mujer embarazada como en la no embarazada.
En la apendicitis temprana con una peritonitis localizada la temperatura de la paciente pocas veces aumenta a más de 38°C. Con la perforación se observan temperaturas más altas.
Hallazgos físicos
Los hallazgos abdominales iniciales de la apendicitis clásica incluyen hiperestesia en los dermatomas T10-T12. A posteriori, con el desarrollo de un compromiso creciente de la serosa y una peritonitis localizada, puede haber hipersensibilidad a la palpación local. Al comienzo se observa defensa voluntaria de la musculatura abdominal en relación con la hipersensibilidad a la palpación del abdomen. La contractura abdominal suele estar ausente, ya que los músculos rectos abdominales están distendidos por el útero grávido. Es posible que haya dolor a la descompresión referido desde el cuadrante opuesto (signo de Rovsing). En el caso de la peritonitis progresiva puede haber hipersensibilidad difusa a la palpación, defensa muscular y dolor con la descompresión. En las pacientes con hallazgos abdominales mínimos es posible que se identifique un apéndice retrocecal por la presencia de un signo del psoas positivo y un apéndice pelviano por un signo del obturador positivo.
El examen rectal con desplazamiento del peritoneo pelviano puede producir dolor en las pacientes con una peritonitis pelviana secundaria a un apéndice pelviano o a un absceso pelviano, pero esto no es frecuente durante el embarazo (16-45%)
El examen bimanual puede demostrar hipersensibilidad a la movilización del cuello uterino con el estiramiento del peritoneo pelviano o hipersensibilidad a la palpación anexial unilateral. En presencia de una peritonitis se puede observar un íleo paralítico, con disminución de los ruidos intestinales y ulteriores a la formación de un absceso a veces se palpa una masa blanda y fangosa.
Hallazgos de laboratorio
En la mujer no embarazada la leucocitosis con un recuento de leucocitos de 10.000-18.000/mm3, el predominio de polimorfonucleares y un desplazamiento hacia la izquierda a las formas inmaduras son hallazgos auxiliares útiles ante una historia clínica de apendicitis. Los recuentos de leucocitos mayores de 18.000/mm3 o un desplazamiento extremo hacia la izquierda son sugestivos de perforación con peritonitis. La leucocitosis normal del embarazo con recuentos de leucocitos totales que varían entre 12.000 y 16.000/mm3 puede oscurecer los hallazgos del laboratorio a este respecto. Sin embargo, un recuento diferencial con la observación de un desplazamiento hacia la izquierda de los polimorfonucleares puede ser útil para el diagnóstico de una inflamación aguda. El análisis de orina en general no presenta particularidades. Es posible que se observe asas distendidas del intestino delgado en el hipocondrio derecho y pocas veces un ciego distendido. La presencia de un apéndice lleno de gas es altamente sugestiva de apendicitis aguda. En la mujer no embarazada sometida a un examen contrastado que muestra el llenado completo de la luz apendicular y ninguna evidencia de un efecto de masa en el ciego y el íleon terminal el diagnóstico de apendicitis es sumamente improbable. Sin embargo, este estudio rara vez está indicado en el embarazo.
La ecografía ha sido utilizada en forma creciente para el diagnóstico de apendicitis. Los criterios diagnósticos incluyen falta de peristaltismo y compresibilidad. (Lim, 1992. Hansen, 1993) Entre las limitaciones de esta modalidad diagnóstica figuran la inexperiencia del operador, el gas suprayacente y la falta de cooperación de la paciente. La ecografía también puede ser útil para identificar otros procesos intraabdominales. Es posible que a medida que se obtenga una mayor experiencia con esta modalidad la ecografía pueda desempeñar un papel más importante en el diagnóstico de la apendicitis.
Dificultades diagnósticas
Aumentan a medida que avanza el embarazo y suponen un agravamiento del pronóstico. Así, los problemas difieren en función de la fecha de la gestación.
En el primer trimestre
La sintomatología apenas varía a causa de la presencia del útero grávido, cuyo desarrollo todavía no es significativo. El diagnóstico no es más difícil que fuera del embarazo. La dificultad consiste sobre todo en eliminar las afecciones que son más frecuentes en este período.
Las manifestaciones clínicas son:
• La anorexia, presente en casi todas las pacientes (Gomez, 1979);
• Los vómitos (86% de los casos) [Masters, 1984), desde luego muy comunes en esta etapa, que por esto mismo deben inducir a efectuar una palpación minuciosa de todo el abdomen, con más razón porque los vómitos de la apendicitis aguda pueden revestir un carácter incoercible;
• El dolor, que se localiza en el flanco derecho, algo por encima y por fuera del punto de Mac Burney, pero que también puede ubicarse a la izquierda [Masters, 1984);
• Las lumbalgias o los dolores en el flanco, posiblemente provocados por un apéndice retrocecal;
• La fiebre de 38-38,5 °C, inconstante (el 72% de los casos tiene una temperatura inferior a 38 °C) [Masters, 1984);
• La disuria, infrecuente.
En la exploración física:
• Lengua saburral;
• Menos movimiento respiratorio abdominal a la derecha;
• La defensa es a menudo leve; sólo se detecta en el 68% de las pacientes [Gomez, 1979);
• El tacto vaginal despierta un dolor en el fondo de saco vaginal derecho o en el fondo de saco rectouterino de Douglas.
Las pruebas complementarias incluyen:
• un estudio citobacteriológico de la orina (ECBO), que es normal;
• un hemograma en busca de leucocitosis; este análisis debe interpretarse en función de la leucocitosis fisiológica, que puede llegar a 12.000/mm3;
• una elevación de la proteína C reactiva (CRP).
La ecografía
abdominopélvica es la exploración radiológica de primera elección, ya que
permite identificar el apéndice inflamado o un absceso apendicular [Kilpatrick,
2007). La especificidad de la ecografía es alta si el apéndice anormal se
identifica como una estructura tubular incompresible en la fosa ilíaca derecha
y de más de 7 mm de diámetro [Williams, 2007)
Figura 2: A. Ecografía abdominopélvica a las 26 semanas de amenorrea (SA) que muestra una estructura hipo ecoica tubular no compresible de 9 mm, compatible con una apendicitis aguda. B. Doppler color que confirma el diagnóstico de apendicitis. Tomada de tratado de ginecología y obstetricia, Elsevier, 2011.
Puede revelar
signos indirectos, como un derrame en el receso rectouterino o debajo del
diafragma. La sensibilidad de la ecografía disminuye hacia el final del
embarazo debido al tamaño del útero y al desplazamiento del apéndice.
La resonancia
magnética (RM) puede solicitarse si no se ha visto el apéndice en la ecografía.
La sensibilidad y la especificidad, así como el valor predictivo positivo y
negativo, son de casi el 100% (Israel, 2008); además, es un método no
irradiante compatible con el embarazo.
Figura 3: Resonancia magnética T2: apéndice distendido con fecalito (flechas) a las 6 semanas de amenorrea (SA). Acumulación de líquido y aire entre el apéndice y la pared pélvica, compatible con un absceso periapendicular (punta de flecha). a. Corte axial. Tomada de tratado de ginecología y obstetricia. Elsevier, 2011.
La tomografía computarizada (TC) se reserva para las raras situaciones en que no se dispone de ecografía o RM [Poortman, 2003]; se encuentra un apéndice inflamado, dilatado, tubular y con o sin fecalito.
En esta etapa del embarazo, la apendicectomía expone a un bajo índice de abortos espontáneos si el apéndice no está perforado.
En los últimos meses del embarazo
La sintomatología es mucho más engañosa. El dolor que da motivo a la consulta se localiza a veces a la derecha (25% de los casos), pero con mucha frecuencia (75% de los casos) se dispone en la zona periumbilical; en casos excepcionales, puede situarse a la izquierda.
Las náuseas y los vómitos acompañan al dolor y siempre se consideran muy patológicos después del primer trimestre del embarazo.
Los trastornos del tránsito (estreñimiento o diarrea) son variables.
La fiebre rara vez falta y es baja, de unos 38 °C, pero puede sobrepasar esta cifra en el 7% de los casos. La mayoría de las veces, está por debajo de los 37,7 °C [Masters, 1984]. La aceleración del pulso guarda relación con la temperatura.
El dolor provocado se manifiesta en la fosa ilíaca derecha, pero a menudo se detecta más arriba y hacia fuera. Hay que buscarlo en el flanco derecho, con la paciente en decúbito lateral izquierdo. El dolor aumenta con la flexión o la hiperextensión del muslo y con la movilización del útero de izquierda a derecha, pero la movilización inversa es indolora. Con frecuencia se produce dolor con la maniobra de descompresión abdominal. Los movimientos fetales pueden causar dolor.
Para distinguir el dolor uterino del extrauterino puede usarse la maniobra de Adler: con la paciente en decúbito supino, se busca por palpación el punto más doloroso y, sin dejar de ejercer presión en la zona dolorosa, se pide a la paciente que se acueste del lado izquierdo. Si el dolor provocado disminuye o desaparece con el cambio de posición, significa que es extrauterino. Si no se modifica, significa que es intrauterino.
La defensa se pone de manifiesto en el 80% de los casos. La hiperestesia cutánea suele faltar.
La contractura uterina es un signo de apendicitis gravídica: esta hipertonía uterina puede localizarse en el borde derecho del útero, en el cuerno o bien ser generalizada y confundirse con un falso trabajo de parto.
En general, no existe ningún signo de estado fetal inquietante.
Los tactos vaginales despiertan dolor en el fondo de saco derecho o en el fondo de saco rectouterino de Douglas.
Las pruebas complementarias son iguales a las del primer trimestre:
• un EGO normal, aunque hay que tener en cuenta que la infección urinaria es común en la mujer embarazada (sobre todo al final del embarazo) y que la presencia de una infección urinaria no elimina de forma categórica una apendicitis;
• un hemograma completo en busca de una leucocitosis;
• Pruebas de imagen: ante un síndrome apendicular, una ecografía positiva confirmaría el diagnóstico, pero si ésta resulta negativa hay que solicitar otras exploraciones [Williams, 2007). La RM, debido a su carácter no irradiante, se plantea como la herramienta diagnóstica de preferencia como segunda elección. Israel et al [Israel, 2008] obtuvieron con la RM un valor predictivo positivo y negativo del 100% para el diagnóstico de apendicitis en la mujer embarazada. Recientemente, Lee et al [Lee, 2008] han demostrado que el empleo del ángulo de basculación cecal era una técnica fiable para localizar el apéndice con la misma precisión, cualquiera que fuera la edad gestacional. La TC puede considerarse como último recurso.
Durante el trabajo de parto o después del parto
Las dificultades diagnósticas aumentan más aún.
En el parto, que suele ser prematuro, la paciente presenta contracciones uterinas hiperálgicas y vómitos. Se presenta con fiebre y alteración del estado general. El estado fetal es inquietante y, por esta razón, se indica a menudo una cesárea, con lo cual se llega lógicamente al diagnóstico.
En el posparto, en la mayoría de los casos se trata de la revelación tardía de una apendicitis cuyo comienzo se sitúa antes o durante el trabajo de parto. Los dolores están atenuados y no hay defensa ni contractura porque los músculos abdominales están flácidos. La mayoría de las veces, se presenta un cuadro de obstrucción febril con alteración del estado general, lo que impulsa a formular el diagnóstico de peritonitis del posparto. La intervención se impone sin demora.
Tratamiento de la apendicitis aguda
Aunque, en la actualidad, la mortalidad materna es excepcional, las formas complicadas son más frecuentes y es probable que se deban a un diagnóstico más difícil y a menudo más tardío. Cuando se sospecha una apendicitis se debe llevar a cabo una intervención quirúrgica inmediata.
Durante el embarazo es preciso mantener un alto índice de sospecha debido al aumento de la morbimortalidad maternofetal asociado con la perforación del apéndice. Cuando los hallazgos son negativos respecto de una apendicitis la laparotomía acarrea una tasa de pérdida fetal del 1-3%, en contraste con una pérdida fetal de hasta el 35% cuando se confirma la apendicitis y se ha comunicado la ruptura. Por lo tanto, es obligatorio realizar una intervención quirúrgica inmediata para minimizar la pérdida fetal cuando se sospecha una apendicitis durante el embarazo.
La paciente con apendicitis puede estar deshidratada después de haber sufrido una anorexia prolongada, vómitos, fiebre o todos estos trastornos. Este cuadro puede agravarse aún más debido a la observación prolongada que precede al diagnóstico. Debe iniciarse una hidratación intravenosa consistente en una solución de Ringer lactato con dextrosa. Hay que evaluar el equilibrio electrolítico y corregir las anomalías según necesidad. La intubación nasogástrica con aspiración debe instaurarse antes de la cirugía debido al tiempo retardado de evacuación gástrica asociado con la peritonitis y el embarazo.
La cobertura antibiótica profiláctica para la apendicectomía es una práctica común pero controversial. (Halvorsen, 1992) El fundamento del uso de los antibióticos consiste en reducir la incidencia de infección de la herida. Un agente antimicrobiano para la profilaxis debe incluir cobertura contra bacterias anaerobias como Bacteroides fragilis. En casos de perforación y peritonitis los antibióticos pueden seguir administrándose en el posoperatorio.
Se ha comunicado el uso de anestesia general sin complicaciones importantes. También se puede utilizar con éxito la anestesia epidural (Witlin, 1997).
En el primer trimestre y a comienzos del segundo se puede utilizar una incisión de McBumey en los casos claros de apendicitis. (Alian, 1970) Esta incisión tiene la ventaja de estar localizada sobre la base del apéndice en la mayor parte de los casos. Sin embargo, si el apéndice es normal en el momento de la laparotomía puede ser necesario realizar una segunda incisión para la laparotomía exploradora. Debido a que en el primer trimestre existe una mayor incidencia de patología anexial relacionada con un quiste ovárico hemorrágico, la torsión de un anexo y un embarazo ectópico se sugiere una incisión vertical en la línea media o paramediana derecha cuando el diagnóstico es incierto. (Fallon, 1995) Esta incisión brinda una mejor exposición simultánea de los anexos y el apéndice, lo que permitirá la exploración abdominal si el apéndice es normal. Sin embargo, la cicatriz paramediana posee una menor resistencia a la tensión y es más propensa a la dehiscencia. La apendicectomía a través de una incisión en la línea media o paramediana exigirá llevar el apéndice desde su fosa apendicular, lo que contaminará la cavidad peritoneal previamente estéril. A fines del segundo trimestre y en el tercer trimestre, a medida que el apéndice se eleva fuera de la pelvis, se debe realizar una incisión con separación muscular sobre el punto de máxima hipersensibilidad a la palpación.
Cuando sea posible se minimizará la manipulación del útero para evitar la irritación y las contracciones. Así, habitualmente se podrá evitar la interrupción del embarazo. La intervención cesárea debe reservarse para las indicaciones obstétricas. En el caso de la paciente que ingresa en trabajo de parto activo y cuyo parto es inminente se debe permitir el parto vaginal seguido por una laparotomía inmediata posparto. Sin embargo, si se sospecha una apendicitis al comienzo de la fase latente del trabajo de parto se debe realizar una laparotomía para reducir la morbilidad asociada con la demora quirúrgica. (Sharp, 1994) Si la intervención cesárea está indicada por razones obstétricas se puede realizar una apendicectomía en ese momento.
La apendicitis no complicada se trata mejor por medio de la resección quirúrgica con ligadura en la base e inversión del muñón apendicular. Se puede proceder al cierre de todas las capas, con inclusión del tejido subcutáneo y la piel. En estas circunstancias, la antibioticoterapia sistémica suele suspenderse en el posoperatorio. Si se descubre la presencia de adherencias extensas que requieren una disección mayor deberá diferirse la apendicectomía y el drenaje de la herida y la antibioticoterapia se utilizarán antes de realizar una apendicectomía en un intervalo diferido. Las colecciones grandes de material purulento deben ser drenadas, mediante el empleo de la presión constante de un sistema de drenaje cerrado. En presencia de un apéndice gangrenoso, un apéndice roto o una peritonitis se deben seguir con la antibioticoterapia en el posoperatorio.
Si no se encuentra una apendicitis aguda en el momento de la laparotomía es obligatorio realizar un examen ordenado del abdomen y la pelvis que incluya los órganos reproductores, el intestino grueso y el intestino delgado, los riñones, el páncreas, la superficie hepática, la vesícula biliar y la inspección del mesenterio para detectar adenomegalias. En ausencia de una apendicitis o de una patología intraabdominal identificable se debe realizar urna apendicectomía simple dado que puede haber una inflamación microscópica en ausencia de hallazgos macroscópicos.
El manejo laparoscópico de la apendicitis, tanto para el diagnóstico como para el tratamiento quirúrgico, ha sido utilizado con frecuencia creciente, sobre todo al comienzo del embarazo. Sin embargo, el límite superior de la edad gestacional más allá del cual no se puede utilizar sin peligro la laparoscopia no ha sido determinado. La laparoscopia diagnóstica también puede ser útil para determinar la etiología del dolor abdominal antes de una posible laparotomía. (Fallon, 1995) La inocuidad relativa de la apendicectomía por laparoscopia durante el embarazo está hoy bien establecida en estudios comparativos de laparotomía frente a laparoscopia (Kirshtein, 2009). Las complicaciones fetales son escasas y su frecuencia no aumenta con la laparoscopia respecto a la laparotomía en intervenciones que se realizan sobre todo en el primero y segundo trimestres del embarazo. Casi todos los casos de abortos en el postoperatorio inmediato de una apendicectomía durante el embarazo corresponden a apendicitis complicadas con peritonitis.
La vía de acceso de elección en las embarazadas debe ser la laparoscopia, tanto por las exigencias ergonómicas para el cirujano y por la menor prevalencia de complicaciones parietales, como por el período más breve de convalecencia. Desde hace unos 10 años, la mayoría de los equipos optan en primer lugar por la laparoscopia. Los estudios comparativos no han mostrado diferencias en cuanto a la prevalencia de complicaciones tras la laparotomía y la laparoscopia en términos de abortos y de parto prematuro. Además, la laparoscopia se asocia a una reanudación del tránsito intestinal más precoz, un tiempo de hospitalización más corto y un dolor menos intenso. Si la intervención puede postergarse (lo que rara vez es posible), se recomienda efectuarla al comienzo del segundo trimestre, una vez que haya finalizado la organogénesis.
La posición de los trocares depende de la indicación de la laparoscopia y de la edad gestacional; al comienzo del primer trimestre, se pueden emplear todas las técnicas, pero a partir del segundo trimestre habrá que considerar una técnica abierta o una vía de acceso en el hipocondrio izquierdo. Cuanto más avanzado esté el embarazo, más se recomienda la laparoscopia abierta y más alta debe ser la posición del trocar medial. Para una laparoscopia a partir del segundo trimestre del embarazo, hay que colocar a la paciente en una mesa inclinada hacia la izquierda, para limitar el riesgo de compresión de la vena cava inferior por el útero.
La presión de insuflación debe mantenerse en un valor máximo de 12 mmHg, excepto en el momento de colocar los trocares.
La técnica «sin gas» (laparoscopia sin neumoperitoneo), que parecía prometedora en sus comienzos debido a la posibilidad de anestesia locorregional y a la ausencia de repercusión cardiopulmonar, casi se ha abandonado, a raíz de las dificultades de aplicación y, sobre todo, debido a la menor calidad de la exposición. En Francia, el Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Francais (CNGOF) ha publicado unas recomendaciones específicas para algunos aspectos de la laparoscopia durante la gestación.
Tabla 2. Recomendaciones del CNGOF para la práctica de la laparoscopia durante el embarazo.
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• La laparoscopia es posible en el primero y segundo trimestres del embarazo (grado B). |
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• La posición del primer trocar de laparoscopia durante el embarazo debe adecuarse al volumen del útero (grado B). |
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• A partir de las 14 semanas de amenorrea (SA), la insuflación con aguja de Veress por vía transumbilical está contraindicada (grado C). Se recomiendan dos técnicas de inserción de los trocares: la laparoscopia abierta o una vía de acceso por el hipocondrio izquierdo (grado C). |
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• Para una laparoscopia a partir del segundo trimestre del embarazo, hay que colocar a la paciente en una mesa inclinada hacia la izquierda (grado B). |
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• Para una laparoscopia durante el embarazo, la presión de insuflación debe mantenerse en un valor máximo de 12 mmHg (grado B). |
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• A partir de las 24 SA se recomienda una laparoscopia abierta a nivel supraumbilical (consenso profesional). |
Cirugía durante el embarazo
No es raro que una mujer embarazada desarrolle una enfermedad que requiera una intervención quirúrgica durante su curso prenatal. De hecho, alrededor del 1% de las mujeres experimentan un trastorno quirúrgico durante su embarazo y se presentan al médico con lo que en muchos casos es tanto un desafío diagnóstico como terapéutico. (Storer, 1984) Un trastorno subyacente grave puede ser enmascarado por los síntomas típicos del embarazo. En una enfermedad intraabdominal el embarazo confunde lo que de por sí puede ser un diagnóstico difícil. Además, una vez que se reconoce un embarazo muchos médicos se niegan a realizar las intervenciones diagnósticas o terapéuticas convencionales debido a que les preocupa la posibilidad de daño fetal, muerte fetal o estimulación de un trabajo de parto prematuro.
El médico que maneja a una paciente quirúrgica embarazada debe saber que en las primeras semanas de la gestación existe un período crítico para el producto de la concepción en desarrollo, dado que el 50% de todos los embarazos se pierden después de la fertilización. (Weingold, 1983) Aun cuando la presencia de frecuencia cardíaca fetal en una paciente sana indica una probabilidad del 90% de un embarazo exitoso, la tasa generalmente aceptada de anomalías estructurales fetales en la población es del 2-3%. (Rosemann, 1975) Al determinar el riesgo de la anestesia para el feto se debe considerar la alta tasa de pérdida espontánea y la tasa basal no trivial de malformaciones fetales. La enfermedad sistémica, sobre todo la infecciosa o la metabólica, puede significar un peligro aun mayor para el embarazo.
El riesgo de la anestesia para el feto humano ha recibido considerable atención en el pasado. Hasta ahora no se han comunicado efectos teratógenos en el ser humano con los agentes anestésicos de uso habitual, muchos de los efectos adversos sobre la embriogénesis son específicos de especie. Los estudios realizados en seres humanos suelen ser encuestas epidemiológicas retrospectivas que están sometidas a sesgos; sin embargo, a pesar de que no existe un aumento estadístico del riesgo de anomalías, la exposición a los gases anestésicos en una fase temprana de la gestación puede aumentar la tasa de abortos en un 30% por encima del nivel basal. (Babaknia, 1977)
Evaluación preoperatoria
La enseñanza obstétrica clásica ha recomendado la ejecución de procedimientos quirúrgicos en el segundo trimestre para evitar la exposición fetal a los agentes anestésicos en el primer trimestre y disminuir la posibilidad de un trabajo de parto prematuro y de la obstrucción del campo quirúrgico durante los casos intraabdominales en el tercer trimestre. El momento oportuno para realizar el procedimiento debe depender de la enfermedad subyacente. Es necesario dar una explicación completa a la paciente acerca del diagnóstico, las indicaciones y los riesgos y los beneficios de la cirugía. Además, la paciente debe ser informada acerca de qué consideraciones y precauciones se tomarán con respecto al embarazo.
Debido al retardo de la evacuación gástrica atribuido a los efectos hormonales del embarazo la mujer grávida está expuesta a un mayor riesgo de aspiración durante la inducción de la anestesia. El contenido ácido del estómago, sobre todo cuando el pH gástrico es < 2, puede producir una neumonitis grave que a su vez puede complicarse con una sobreinfección bacteriana y con el síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA). Cuando es factible la cirugía debe ser diferida hasta 6-8 horas después de la última comida. Se puede administrar un antiácido no particulado (30 mL de citrato de sodio 0,3 M) para aumentar el pH gástrico. (Black, 1960) Además, la paciente puede recibir un agente procinético (metoclopramida, 10 mg) y un bloqueante H2 (cimetidina, 300 mg) en inyecciones intramusculares antes de ser llevada al quirófano, para disminuir aún más el riesgo de aspiración. El volumen gástrico reducido es otro beneficio de la cimetidina y la metoclopramida. Se necesitan de 30 a 60 minutos para lograr una eficacia completa. (Griffin, 1969. Finch, 1974)
Se administran líquidos intravenosos para evitar la deshidratación. Dado que el feto tiene preferencia por la glucosa, las demandas fetales pueden superar la gluconeogénesis materna en el estado de ayuno. A medida que se metabolizan los ácidos grasos se producen cetarias. Se debe infundir una solución intravenosa que contenga dextrosa como solución de mantenimiento si las pacientes están en ayunas. Asimismo, las pacientes con diabetes mellitus necesitan glucosa. Es posible que sea necesario recurrir a la insulina, que se puede administrar como una infusión intravenosa continua o como un tercio de la dosis matinal habitual por vía subcutánea. Si se administran líquidos intravenosos en bolo para lograr la expansión del volumen es preferible una solución desprovista de glucosa para evitar un efecto adverso sobre el estado ácido-base fetal. (Cunningham, 1975)
Peculiaridades de la anestesia para una laparoscopia durante la gestación
La laparoscopia ha demostrado ser una técnica inocua en el primer trimestre del embarazo e incluso en el segundo. Los datos publicados con relación al tercer trimestre son más escasos. Este tipo de anestesia requiere un buen conocimiento de las modificaciones fisiológicas, anatómicas y hemodinámicas de las gestantes. El uso de CO2 para el neumoperitoneo no expone a riesgos significativos para la madre y el feto siempre que las presiones de insuflación se mantengan bajas durante el procedimiento (12 mmHg). La única excepción autorizada es el momento de la inserción de los trocares, cuando suele ser necesaria una presión temporalmente mayor. A continuación, se recomienda usar la presión de neumoperitoneo más baja posible para evitar la compresión de la vena cava inferior.
Para una laparoscopia a partir del segundo trimestre del embarazo, hay que colocar a la paciente en una mesa inclinada hacia la izquierda, con el fin de minimizar la compresión de la vena cava inferior por el útero. Puede asociarse una compresión neumática automatizada de las pantorrillas.
Tabla 3. Reglas de la anestesia para una laparoscopia durante el embarazo
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• Detectar una intubación difícil en la etapa preoperatoria |
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• Preoxigenación antes de la inducción |
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• Prevención de la hipotensión materna: ◦ expansión volémica previa ◦ 15◦ de inclinación de la mesa durante toda la intervención ◦ evitar la hiperventilación (salvo si es necesaria para mantener la oxigenación materna) |
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• Prevención de la neumopatía por aspiración: ◦ control del pH gástrico (citrato de sodio e inhibidores de la secreción ácida gástrica) ◦ vacuidad gástrica (paciente en ayunas), vaciamiento gástrico con metoclopramida o eritromicina |
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• Intubación orotraqueal |
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• Mantenimiento de la oxigenación materna durante la cirugía |
La anestesia general con intubación orotraqueal y ventilación controlada ya es una recomendación habitual para la práctica de la laparoscopia quirúrgica fuera del embarazo. Esta conducta es aún más obligatoria durante el embarazo. La alternativa de la anestesia locorregional en esta indicación precisa sería muy discutible y hasta claramente peligrosa, debido a la infinidad de cambios hemodinámicos y sobre todo respiratorios inherentes a la laparoscopia y al estado gravídico.
La creación del neumoperitoneo, la mala tolerabilidad respiratoria a la laparoscopia bajo anestesia locorregional, un bloqueo simpático extenso y la compresión de la vena cava por el útero grávido podrían tener como consecuencia un descenso marcado del retorno venoso y, por tanto, del gasto cardíaco, con un riesgo de sufrimiento fetal agudo. En realidad, la tolerabilidad de la propia laparoscopia plantearía pocas dificultades desde el punto de vista hemodinámico materno (Barnard, 1995. Cruz, 1996. Curety, 1996. Curet, 1996). En los casos excepcionales en los que el riesgo de una anestesia general pareciera desproporcionado con relación al beneficio esperado de la laparoscopia, podría ser necesario plantear una laparotomía bajo anestesia locorregional.
Todavía no se conocen bien los efectos del neumoperitoneo con CO2 sobre la fisiología maternofetal. Los estudios disponibles al respecto se refieren a modelos animales, en su mayoría a la gestación en ovejas. El estudio de Curet et al ha aportado elementos inquietantes con relación a los efectos de la insuflación peritoneal de CO2 sobre el equilibrio acidobásico fetal: un neumoperitoneo con CO2 a 15 mmHg durante 30 minutos disminuiría el flujo sanguíneo uterino un 40% y provocaría acidosis fetal (Curet, 1996). En este estudio, sin embargo, no se aplicaba una intervención compensadora (en especial, no había una adaptación de la ventilación materna) como suele ser habitual en la laparoscopia en el ser humano. La ventilación mecánica solía regularse inicialmente para obtener una presión parcial teleespiratoria de CO2 (PteCO2) de 33-38 mmHg y después no se modificaba. En estas condiciones experimentales, la PteCO2 de la oveja aumentaba un 50% y la presión arterial de CO2 (PaCO2) un 60% durante el neumoperitoneo, lo que provocaba un descenso del pH fetal, paralelo a la disminución del pH materno. Sin embargo, todas estas alteraciones intralaparoscópicas tendían a desaparecer después de la exuflación y no parecían tener consecuencias fetales o maternas a largo plazo.
Otro estudio ofrece datos tranquilizadores: se aplicó un neumoperitoneo de 20 mmHg durante 1 hora en ovejas gestantes y la PaCO2 se mantuvo constante a 37 mmHg a lo largo del experimento, gracias a la adaptación de la ventilación controlada (Barbard, 1995). La única modificación fue una disminución del flujo sanguíneo placentario materno del 40%. Los otros parámetros, como la presión de perfusión placentaria fetal y el equilibrio acidobásico fetal, no se afectaron. Los autores concluyeron que el feto de oveja tiene suficientes reservas de flujo placentario para mantener intercambios gaseosos normales, a pesar de un neumoperitoneo de 20 mmHg durante 1 hora.
El trabajo de Cruz et al ofrece unas conclusiones similares: no se observaron efectos perjudiciales para el feto, ni tampoco alteraciones del flujo uteroplacentario, al mantener una PaCO2 constante gracias a la adaptación de la ventilación controlada (Cruz, 1996). Con el fin de suprimir por completo la repercusión del neumoperitoneo con CO2, algunos autores han recomendado las laparoscopias «sin gas» con un sistema de suspensión de la pared abdominal. Sin embargo, esta técnica se asocia a demasiadas limitaciones en el aspecto quirúrgico (sobre todo, grandes problemas de exposición), por lo que se ha abandonado casi del todo.
Una extensa serie epidemiológica ha confirmado que no existen diferencias en términos de peso al nacer, duración gestacional, crecimiento intrauterino retardado, malformaciones congénitas y mortalidad neonatal en 2.181 pacientes embarazadas de 4-20 semanas de amenorrea (SA) intervenidas por laparoscopia, en comparación con 1.522 pacientes sometidas a una laparotomía (Reedy, 1997).
Desde el punto de vista anestésico, la laparoscopia no plantea problemas serios durante el embarazo si la realiza un cirujano experimentado y capaz de limitar al máximo la duración de la intervención. Si esto es posible, hay que dar prioridad a la laparoscopia en el segundo trimestre, con el propósito de limitar el riesgo teratógeno potencial y teórico del uso de los productos anestésicos en el feto. La ventana de sensibilidad máxima a los agentes teratógenos se sitúa entre las 2-7 semanas de desarrollo para el cerebro, el corazón, los ojos y los miembros. La técnica debe ser relativamente simple y la existencia de dificultades intraoperatorias obligará a evaluar de inmediato la conversión en laparotomía. Si el procedimiento laparoscópico se prolonga (más de 60 minutos), se recomienda el uso intensivo del control gasométrico arterial. Si la edad gestacional es avanzada (feto viable), puede plantearse una monitorización ecocardiográfica fetal intraoperatoria por vía transvaginal o laparoscópica (Curet, 1996. Lanzafame, 1995).
Cuando sea posible, una vez alcanzada la viabilidad del feto se debe considerar el monitoreo intraoperatorio de la frecuencia cardíaca fetal y tocodinamométrico. Un prestador de asistencia de la salud entrenado en la interpretación de la frecuencia cardíaca fetal debe estar presente en el quirófano. De acuerdo con la respuesta fetal al procedimiento, el estado del feto puede ser afectado por el aumento de la oxigenación materna, por la modificación de la posición materna o por un aumento de la hidratación o del ritmo de flujo si se utiliza un bypass cardiopulmonar. Se debe contar con un plan para contingencias que permita efectuar el parto si las medidas de reanimación no logran mejorar a un feto viable que se deteriora. Ningún indicio clínico sugiere que la hiperoxia materna se asocie con compromiso fetal. (Mc Comb) La hipocapnia materna, que produce alcalosis respiratoria, puede desplazar la curva de la oxihemoglobina materna hacia la derecha y deteriorar el intercambio de oxígeno maternofetal. Además, se puede desarrollar una constricción directa del cordón umbilical. (Tamir, 1990) Como alternativa, la hipercapnia materna puede conducir a una acidosis respiratoria materna y fetal.
La manipulación uterina debe ser mínima para evitar la irritabilidad del útero y el comienzo prematuro del trabajo de parto. Se pueden utilizar agentes tocolíticos como el sulfato de magnesio durante la operación y después de ella. También pueden usarse agentes alternativos; entre estos últimos figuran los beta-miméticos y los inhibidores de la prostaglandina sintetasa; sin embargo, el asistente debe conocer los efectos hemodinámicos de los beta-miméticos y la posibilidad de sangrado asociada con el inhibidor de la prostaglandina sintetasa.
Cada vez aparecen más informes acerca del uso de la laparoscopia durante el primero y el segundo trimestre del embarazo. Si bien la técnica quirúrgica dependerá del trastorno subyacente, la laparoscopia ha sido utilizada para el manejo de procesos ginecológicos y no ginecológicos. (McGee, 1989. Mahmoodian)
Técnicas de acceso laparoscópico
En la actualidad, la mayoría de los equipos quirúrgicos ven en la laparoscopia la primera elección en las principales indicaciones quirúrgicas abdominales durante el embarazo (apendicectomía, colecistectomía, cirugía anexial). Varios estudios comparativos, aunque no aleatorizados, han demostrado que no existen diferencias de prevalencia en términos de complicaciones después de la laparotomía y la laparoscopia durante el embarazo, en lo referente a las tasas de abortos y de parto prematuro. Además, como era de esperar, el tránsito intestinal se recupera antes, la hospitalización es más corta y el dolor es menos intenso después de una laparoscopia (Curet, 1996. Reedy, 1997. Amos, 1996).
Si la intervención se puede retrasar (lo que rara vez sucede), sería recomendable efectuarla al comienzo del segundo trimestre. Esto no se debe a que se haya demostrado que la laparoscopia sea más peligrosa antes, sino porque ya ha terminado la organogénesis (lo que limita la exposición fetal a los productos anestésicos que pueden afectarla) y porque los abortos son mucho más infrecuentes después de las 13 SA. En el segundo trimestre no hay que esperar demasiado tiempo, pues el aumento de volumen del útero complicará enseguida la intervención quirúrgica.
El útero alcanza y después rebasa el nivel del ombligo a las 20-24 SA. La posición del primer trocar laparoscópico durante un embarazo debe adecuarse al volumen del útero. A partir de las 14 SA, la insuflación con aguja de Veress por vía transumbilical está contraindicada, pues se han descrito casos de lesión uterina. Por tanto, se recomiendan dos técnicas de inserción de los trocares: la laparoscopia abierta (por vía transumbilical o supraumbilical, según el volumen del útero) o el acceso por el hipocondrio izquierdo (mini o microlaparoscopia). Para la laparoscopia a partir del segundo trimestre del embarazo, hay que colocar a la paciente en una mesa inclinada hacia la izquierda, con el fin de limitar el riesgo de compresión de la vena cava inferior por el útero. La presión de insuflación debe mantenerse en un nivel máximo de 12 mmHg; sin embargo, si se usa una técnica cerrada a ciegas para realizar el neumoperitoneo y la inserción del primer trocar, la presión intraperitoneal máxima puede subirse de forma temporal (más de 15 mmHg). Si se efectúa una laparoscopia a partir de las 24 SA, se recomienda la laparoscopia abierta supraumbilical, aunque se han descrito casos de acceso por el hipocondrio izquierdo en embarazos de edad gestacional avanzada.
La colocación de los trocares varía de una paciente a otra en función de la indicación de la laparoscopia y de la edad gestacional, lo que lleva a menudo a disposiciones muy «exóticas» en comparación con las ubicaciones muy sistematizadas de la cirugía pélvica fuera del embarazo.
Técnica a ciegas (inserción a ciegas de la aguja de Veress y del trocar transumbilical)
En teoría, al comienzo del embarazo es posible crear el neumoperitoneo mediante la insuflación con una aguja de Veress por vía transumbilical. Sin embargo, el rápido aumento del volumen del útero expone de forma progresiva al riesgo de causar una lesión uterina con la aguja de insuflación o al insertar el primer trocar a ciegas. Los autores de este artículo consideran que hasta las 14 SA, y con la excepción de los embarazos múltiples, es posible efectuar una técnica a ciegas para la insuflación y la colocación del primer trocar por vía transumbilical.
También es posible insuflar el neumoperitoneo en el hipocondrio izquierdo, introduciendo luego el primer trocar a ciegas por vía transumbilical. Si se opta por una vía transumbilical a ciegas, la introducción del primer trocar a ciegas se efectúa con una presión elevada (15-20 mmHg) para crear una buena resistencia y mantener las vísceras y los grandes vasos a una distancia máxima. Después de insertar el primer trocar, la presión intraperitoneal se disminuye a 12 mmHg. Algunos cirujanos marcan la piel a la altura del fondo uterino al principio de la cirugía (antes de crear el neumoperitoneo), pero esta conducta no ha sido evaluada.
Las alternativas son
una vía de acceso exclusiva en el hipocondrio izquierdo (insuflación y trocar
de menos de 5 mm) y la laparoscopia abierta. Después de las 14 SA, la palpación
abdominal permite identificar el fondo uterino Los autores de este artículo
recomiendan en todos los casos una de estas dos últimas alternativas. La
técnica de inserción directa del trocar sin neumoperitoneo previo no se
recomienda durante el embarazo.
Figura 4. Localización del fondo uterino según la edad gestacional en un embarazo de un solo feto. Tomado de Tratado de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2013.
Vía de acceso en el hipocondrio izquierdo
Aunque la inserción en el hipocondrio izquierdo se ha evaluado poco, se le atribuye una ausencia teórica de riesgo de insuflación accidental directa en los grandes vasos. Si hay antecedentes de laparotomía media, la vía de acceso en el hipocondrio izquierdo (insuflación y microlaparoscopia) es una de las alternativas recomendadas por los autores, porque queda a distancia de las cicatrices. El punto exacto de inserción (punto de Palmer) se encuentra sobre la línea medioclavicular (es decir, a dos o tres dedos de la línea media), 4-5 cm por debajo de la reja costal (tres dedos)
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Figura 5. Localización del punto de insuflación en el hipocondrio
izquierdo. Tomado de Tratado de cirugía del aparato digestivo, Elsevier,
2013.
Figura 6. Inserción de la aguja de Veress en el hipocondrio izquierdo. Tomado de Tratado de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2013.
Se suele recomendar la verificación previa mediante palpación de la ausencia de organomegalia (bazo, lóbulo hepático izquierdo). Pese a que el riesgo de perforación gástrica es pequeño, no es nulo, aunque no se ha descrito ningún caso en los 60 procedimientos incluidos en el estudio de Tulikangas et al (2003). Algunos autores aconsejan usar una sonda nasogástrica, pero en el estudio de Teoh et al se ha descrito una lesión serosa gástrica (0,3%) a pesar del sondeo nasogástrico sistemático (Teoh, 2005). El eje de introducción de la aguja de Veress es perpendicular a la piel y la posición subcostal inmediata impide la elevación parietal.
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Figura 7. La inserción es perpendicular al plano cutáneo, sin levantamiento parietal. Tomado de Tratado de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2013.
Durante la inserción de la aguja de Palmer en el hipocondrio izquierdo, se advierten tres zonas de resistencia, frente a tan sólo dos durante su inserción por vía umbilical. Los autores de este artículo suelen usar trocares con un sistema de introducción de dilatación radial, que permite insertar una vaina extensible gracias a la aguja de Veress y después introducir en la vaina un dilatador romo de 5 mm. Si no, es posible usar un trocar desechable de plástico o, mejor, un trocar metálico piramidal de 3 o 5 mm y una óptica de diámetro correspondiente (mini o microlaparoscópica).
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Figura 8. Trocar de 5 mm desechable para la inserción en el hipocondrio izquierdo, con una óptica de 5 mm. Tomado de Tratado de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2013.
El eje de introducción es idéntico al de la aguja. Al igual que en el ombligo, hay que controlar la profundidad de introducción. Una vez introducido el microlaparoscopio, es posible explorar la cavidad peritoneal e introducir los trocares siguientes bajo control visual. Las ópticas actuales de 5 mm ofrecen una calidad de visión comparable a la de muchas ópticas de 10 mm, por lo que no es obligatoria la inserción de un trocar de 10 mm para las laparoscopias durante el embarazo. Sin embargo, si se inserta un trocar de 10 mm, se debe introducir bajo control visual (con la óptica de 3 o 5 mm insertada en el hipocondrio izquierdo), situándolo a nivel supraumbilical (más o menos alto según la edad gestacional).
Los trocares laterales también se colocan a menudo más arriba de lo habitual, es decir, muy por encima del nivel de las espinas ilíacas anterosuperiores. Para las laparoscopias a una edad gestacional avanzada, es frecuente tener que colocar el trocar óptico y los trocares anexos en el mismo lado, de modo que la óptica y los instrumentos no crucen el fondo uterino.
Laparoscopia abierta durante el embarazo
Esta técnica (descrita inicialmente por Hasson) consiste en insertar el primer trocar, sin insuflación previa, bajo control visual directo por una incisión parietal. La laparoscopia abierta puede efectuarse en cualquier sitio de la pared abdominal, pero la localización preferente se sitúa sobre la línea alba (punto de unión de las aponeurosis anterior y posterior de los músculos rectos del abdomen), bien a través del ombligo o a nivel infraumbilical. Se han descrito diversas técnicas de laparoscopia abierta, pero las principales son la vía intraumbilical (transumbilical) y la vía infraumbilical. En el acceso intraumbilical, se realiza una incisión cutánea semicircular en el ombligo. Incluso si el diámetro del trocar es de 10 mm, la incisión cutánea debe ser mayor, de unos 15 mm. La exposición mediante separadores de Farabeuf (a menudo se requieren varios tamaños) y la disección de los tejidos subcutáneos permiten la identificación y sección de la aponeurosis de los músculos rectos, que se abre mediante la separación de unas tijeras introducidas por la incisión inicial o con bisturí frío, después de sujetar y traccionar los bordes de la aponeurosis con pinzas de Kocher. A continuación, los separadores se introducen en la abertura aponeurótica; el movimiento de los dos separadores permite exponer el peritoneo parietal anterior, que se tracciona y se secciona con bisturí frío o tijeras. No se recomienda practicar una incisión con bisturí eléctrico, ni incluso efectuar una coagulación preventiva del peritoneo antes de abrirlo, pues puede haber un asa de intestino delgado justo debajo.
También hay que procurar no sujetar un asa digestiva al efectuar la tracción peritoneal. Una vez verificada la abertura peritoneal, se inserta el trocar óptico de 10 mm (o mayor si fuera necesario).
Algunos de los trocares ópticos son específicos para esta vía de acceso abierto y poseen un sistema integrado de hermeticidad (balón inflable con una abrazadera). Si no se dispone de estos trocares, a menudo es necesario confeccionar una bolsa de tabaco hermética alrededor de la abertura peritoneal y ajustarla al trocar. Después de colocar el primer trocar, se crea el neumoperitoneo. Para la técnica abierta infraumbilical, la incisión cutánea es vertical infraumbilical. El principio consiste en acceder al tracto umbilical central fibroso y así conseguir un acceso rápido a la cavidad peritoneal. Después de la incisión cutánea, se introducen los separadores de Farabeuf y la parte posterior del ombligo se sujeta con una pinza de Kocher. Se tracciona del tejido fibroso en sentido vertical y se corta con tijeras de Mayo curvas, continuando la sección hasta entrar en la cavidad peritoneal.
Cualquiera de estas técnicas puede aplicarse en el primer trimestre del embarazo. Después, habrá que efectuar un acceso abierto por encima del fondo uterino. La incisión cutánea vertical en la línea media es de unos 15 mm. La técnica de acceso al peritoneo es comparable a la de la vía transumbilical.
Con esta técnica abierta, se reduce de modo ostensible el riesgo de lesionar los grandes vasos, así como el riesgo de lesión uterina en las gestantes. Sin embargo, sobre todo en las mujeres muy delgadas, el riesgo no es nulo si la incisión con el bisturí frío es demasiado profunda, por lo que ésta debe ser estrictamente cutánea. Además, la prevalencia de las heridas digestivas aumenta de manera significativa en las laparoscopias abiertas.
Manejo posoperatorio
El monitoreo de la actividad uterina y del feto continuará durante el período posoperatorio y será reducido en forma paulatina hasta suspenderlo, según el estado posoperatorio de la paciente. El tromboembolismo venoso contribuye de manera significativa a la mortalidad materna. Si no se les ha iniciado durante el procedimiento, se deben tomar medidas apropiadas en el posoperatorio para la profilaxis de la trombosis venosa. Las medidas que se pueden utilizar consisten en estimular una deambulación temprana, indicar medias largas de sostén hasta la parte superior del muslo y administrar heparina.
En la paciente que no puede deambular las botas de compresión neumática sirven como alternativa. Cada vez existen más informes acerca del empleo y la inocuidad de la heparina de bajo peso molecular durante el embarazo. (Baer, 1932. McBurney, 1889) Esta forma fraccionada de heparina permite una mayor biodisponibilidad y no atraviesa la placenta. (Horowitz, 1985) A pesar de la posibilidad de que los efectos colaterales de la heparina fraccionada sean menores que los de la heparina no fraccionada, se recomiendan los recuentos de plaquetas para detectar el raro trastorno conocido como trombocitopenia idiopática.
La espirometría de incentivo para abrir las vías aéreas de pequeño calibre y la extracción del catéter urinario una vez estabilizada la función hemodinámica y vesical son medidas adicionales para prevenir las complicaciones posoperatorias.
Gravedad
La apendicitis en la mujer embarazada sigue siendo una afección grave debido a la frecuencia de las formas perforadas y las peritonitis. La incidencia de la apendicitis perforada en el embarazo es del 43%, claramente superior a la del 4-19% del resto de la población (Tamir, 1990. Hale, 1997). Se han señalado varios factores:
• El retraso diagnóstico debido a una sintomatología polimorfa y a que la mujer embarazada tiene múltiples razones para vomitar o presentar dolores en el abdomen. En la primera consulta, con frecuencia demorada, el diagnóstico es dudoso y el embarazo lleva al cirujano a temer una complicación obstétrica tras una laparotomía inútil;
• Los cambios anatómicos: desplazamiento del apéndice y el ciego hacia arriba y hacia fuera;
•La falta de tabiques peritoneales en las infecciones abdominales del embarazo. Hay varias explicaciones posibles: el desplazamiento del epiplón por el útero, las contracciones uterinas que impiden la formación de adherencias peritoneales, el aumento de la vascularización abdominopélvica que favorece la diseminación linfática precoz o, por último, el hipercortisolismo gravídico que se opone a la reacción inflamatoria fisiológica. Los apéndices gangrenosos son 5,5 veces más frecuentes y los apéndices perforados, 3,5 veces más frecuentes durante el embarazo que fuera de éste, sobre todo con motivo de un retraso en el diagnóstico. Así, los fallecimientos siempre se han producido a causa de apendicitis agudas perforadas con peritonitis (Mourad, 2000).
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de la apendicitis aguda incluye casi cualquier proceso intraabdominal de carácter agudo. Entre los trastornos que suelen confundirse con una apendicitis figuran la ruptura o una hemorragia del cuerpo amarillo, la torsión de un anexo, el embarazo ectópico, el desprendimiento prematuro de la placenta, el trabajo de parto prematuro, la ruptura de un endometrioma, las leiomiomas en degeneración, una enfermedad inflamatoria pelviana, la corioamnionitis, la endometritis, la trombosis de las venas ováricas, la infección de las vías urinarias, la pielonefritis, la cistitis, la nefrolitiasis, la adenitis mesentérica, la gastroenteritis, la pancreatitis, el carcinoma del apéndice y una enfermedad intestinal y biliar obstructiva. A pesar de ello, cabe esperar que el diagnóstico preoperatorio de apendicitis tenga una precisión del 85%. En las mujeres se considera aceptable una tasa más alta de diagnóstico incorrecto de apendicitis. (Saunders, 1973. Finch, 1973) Una tasa de diagnóstico falso extraordinariamente baja sugiere la observación prolongada antes de la intervención, con un aumento del riesgo de ruptura apendicular y un incremento asociado en la morbilidad aguda y crónica.
En el primer trimestre
Se hace con:
• Vómitos incoercibles del embarazo: la fosa ilíaca derecha, que debe explorarse por principio, debe ser indolora y blanda; el abdomen también es blando;
• una amenaza de aborto febril, aunque en principio se acompaña de metrorragias;
• una infección anexial, que se descarta si la evolución del embarazo es normal;
• un cólico renal derecho;
• un embarazo extrauterino, un quiste ovárico o una torsión anexial; la ecografía, en especial endovaginal, ayuda al diagnóstico; puede ser necesaria una laparoscopia para rectificar un diagnóstico dudoso en el primer trimestre.
En el segundo y el tercer trimestres
Se piensa en:
• un dolor tendinoso (síndrome de Lacomme);
• La necrobiosis aséptica de un mioma del borde derecho, puesto que, además del dolor, pueden asociarse trastornos digestivos e hipertermia; sin embargo, la orina es estéril y la ecografía permite localizar el mioma asociado a signos de necrobiosis;
• una pielonefritis, que se localiza con preferencia a la derecha;
• un cólico renal derecho;
• una colecistitis aguda, aunque en principio el dolor se localiza más arriba y la temperatura es más elevada (39 °C); la ecografía revela litiasis o barro biliar y una vesícula dilatada de paredes engrosadas;
• La pancreatitis aguda, una complicación clásica de la litiasis biliar durante el embarazo; ante la menor duda, debe determinarse la amilasemia, la lipasemia y la amilasuria;
• una neumonía del lóbulo inferior derecho;
• una embolia pulmonar.
Después del parto
Se sospecha:
• una tromboflebitis de las venas ováricas, más habitual a la derecha; el cuadro suele ser engañoso y el dolor se localiza en el flanco o en la pelvis; la fiebre es constante; la palpación permite sentir en el flanco derecho un cordón alargado e indurado sobre el trayecto de la vena ovárica. El diagnóstico positivo se hace con la ecografía Doppler abdominopélvica [Prieto-Nieto, 2004]. Como alternativa, la TC muestra una imagen ovalada, hipodensa y rodeada por un anillo hiperdenso tras la inyección de medio de contraste, que se observa en varios cortes sobre el trayecto de las venas ováricas. Los resultados de la RM son comparables;
• una flebitis supurativa pélvica: precedida por la aceleración del pulso y la elevación de la temperatura, se acompaña de signos en el miembro inferior (dolor de la pantorrilla, dolor inguinal) y, por tacto vaginal, dolor en el trayecto de las venas pélvicas;
• un vólvulo del ciego, sobre todo después de una cesárea; se caracteriza por cólicos abdominales, náuseas, vómitos, interrupción del tránsito de materia fecal y gases y una masa laterouterina. El diagnóstico se formula básicamente con la TC abdominopélvica;
• un síndrome de Ogilvie poscesárea.
Complicaciones de la apendicitis
La mortalidad perinatal por apendicitis ha disminuido mucho en los últimos 80 años y pocas veces se observa en ausencia de perforación. La mortalidad materna por apendicitis también ha experimentado una disminución constante. En 1908 Babler comunicó una mortalidad materna del 35% en relación con la apendicitis. Las revisiones ulteriores han demostrado una disminución progresiva en la mortalidad materna hasta menos del 1% en los estudios más recientes. La mejoría del pronóstico materno se considera relacionada con una mejoría en el sostén con líquidos y nutricional, con el uso de antibióticos de amplio espectro, con los adelantos logrados en la técnica quirúrgica y con una intervención agresiva en presencia de una presunta apendicitis durante el embarazo.
Se ha comunicado una incidencia de trabajo de parto y parto prematuros que se aproxima al 50% en las pacientes que se presentan con apendicitis en el tercer trimestre. Un grupo de investigadores ha observado la presencia de un "trabajo de parto con irritabilidad uterina diferida" 3-7 días después de la operación. (Kort, 1993) Por el contrario, otros autores (Hubt, 1989) no han observado un trabajo de parto prematuro antes del tercer trimestre ni siquiera en presencia de una peritonitis manifiesta.
Por lo general la mortalidad perinatal es resultado del trabajo de parto y el parto prematuros. En presencia de peritonitis y de sepsis materna puede producirse la muerte del feto y esta posibilidad es directamente proporcional a la gravedad del proceso patológico. Town- send y Greiss (1984) comunicaron una pérdida global del embarazo del 10,8% con la apendicitis aguda. Se ha identificado una mortalidad fetal del 27,8% en las pacientes con perforación apendicular, en comparación con una incidencia del 4,8% en las pacientes con apendicitis no complicada.
Se han informado casos de lesión pulmonar aguda (edema de pulmón y síndrome de distrés respiratorio del adulto) en asociación con el uso de tocolíticos para el trabajo de parto prematuro que suele complicar la apendicitis. (De Veciana, 1994) Estas lesiones han sido observados con varios agentes tocolíticos, entre los que figuran la indometacina, el sulfato de magnesio y la terbutalina. La hidratación con líquidos (> 4 L), una frecuencia respiratoria máxima > 24 respiraciones/minuto, urna temperatura máxima > 38°C y el uso de tocolíticos predijeron el 99% de los casos de lesión pulmonar. Lamentablemente, esta complicación se puede desarrollar a pesar de un manejo meticuloso. Una intervención quirúrgica rápida puede eliminar la necesidad del tratamiento con tocolíticos al eliminar la fuente de irritación peritoneal. Una política apropiada consistiría en restringir el uso del tratamiento con tocolíticos a las pacientes con contracciones y cambio documentado del cuello uterino.
La ruptura del apéndice es la complicación más frecuente y más grave de la apendicitis aguda. (Cooperman, 1983) En el 15% de las pacientes no embarazadas se observa una perforación apendicular en el momento de la laparotomía realizada por una apendicitis. La perforación del apéndice es dos veces más frecuente durante el embarazo. La ruptura apendicular se relaciona fundamentalmente con las demoras en el diagnóstico o en la intervención quirúrgica. Estas demoras son más frecuentes durante el embarazo y aumentan junto con el aumento de la edad gestacional. El derrame del contenido del apéndice luego de la ruptura de éste puede determinar el desarrollo de un flemón apendicular, de un absceso localizado, de una peritonitis difusa, de múltiples abscesos interasa y raras veces de una obstrucción intestinal. El área periapendicular se separa antes de la ruptura en el 95% de las pacientes no embarazadas. Este fenómeno es menos frecuente durante el embarazo.
En caso de diagnóstico tardío, la infección peritoneal tiende a difundirse y las peritonitis no son infrecuentes. Las mujeres embarazadas y que presentan una apendicitis aguda se complican con perforación en el 25% de los casos [Cappell, 2003]. La incidencia de las perforaciones apendiculares se ha estimado en el 66% en caso de que el intervalo entre el diagnóstico y el tratamiento sea de 24 horas, frente al 0% si el intervalo es menor de 24 horas [Tamir, 1990). Las peritonitis pueden ser primarias por perforación apendicular o secundarias por difusión de una apendicitis no operada. Desde el punto de vista clínico, el cuadro corresponde a una obstrucción febril con sensibilidad abdominal difusa y dolor a la descompresión. No hay contractura porque los músculos rectos del abdomen son rechazados por el útero grávido. En cambio, se observan contracciones uterinas y alteración del estado general. El hemocultivo repetido muestra bacteriemia por gérmenes gramnegativos y anaerobios, lo que puede explicar los cuadros de shock séptico. La radiografía simple de abdomen muestra niveles hidroaéreos.
La infección de la herida es una complicación habitual de la apendicitis aguda que por lo general puede tratarse con drenaje pero que en ocasiones exige tratamiento con antibióticos sistémicos. Existen controversias en cuanto al riesgo de infertilidad después de una apendicitis. Es poco probable que una apendicitis no complicada y sin perforación implique acarree algún aumento del riesgo de infertilidad debida a un factor tubario. Sin embargo Mueller y col. (Babaknia, 1977) en una revisión de 279 mujeres con infertilidad comprobada quirúrgicamente, demostraron un aumento de cuatro veces en la infertilidad tubaria luego de una apendicitis perforada.
La tromboflebitis séptica ascendente del sistema venoso portal o la pielotromboflebitis son complicaciones raras pero graves secundarias a la embolización de un coágulo séptico desde la vasculatura mesentérica hasta el sistema portal. (Cooperman, 1983) Las pacientes con múltiples abscesos hepáticos suelen presentarse con escalofríos, fiebre en picos, dolor en hipocondrio derecho e ictericia.
La apendicitis implica riesgos importantes de morbilidad y mortalidad para la madre y el feto. El riesgo principal está relacionado con una demora en el diagnóstico y en la institución del tratamiento adecuado. En la paciente con una apendicitis aguda temprana no complicada es posible prever una recuperación sin complicaciones. En presencia de perforación o de peritonitis difusa la morbilidad y la mortalidad de la madre y el feto son muy elevadas. Cuando se sospecha una apendicitis es esencial realizar una intervención quirúrgica rápida para su diagnóstico y el tratamiento.
Prematuridad
Es el principal riesgo fetal. La aparición de contracciones uterinas eficaces es más temible cuando se acerca el término. La amenaza de parto prematuro puede producirse durante el episodio de apendicitis, durante la apendicectomía o, en las formas complicadas, por una peritonitis.
Contaminación bacteriana
La contaminación fetal a partir de una bacteriemia materna es posible. También puede producirse a partir de un foco infeccioso apendicular o peritoneal.
Mortalidad fetal
En la revisión sistemática de Walsh et al, los índices de mortalidad fetal fueron del 4% (11/324), 12,1% (11/91) y 7,3% (11/150), respectivamente, en caso de apendicitis simple, complicada y negativa. La apendicitis complicada era aquella perforada, abscedada o acompañada de peritonitis. La pérdida fetal era más probable estadísticamente en el caso de una apendicectomía laparoscópica por una apendicitis complicada que en una apendicectomía laparoscópica por una apendicitis simple (p = 0,0027). No había una diferencia significativa en el índice de pérdida fetal tras una apendicitis simple en comparación con el mismo índice después de una laparoscopia «blanca» debido a una sospecha de apendicitis (p = 0,0641).
Dificultades del tratamiento
Indicación quirúrgica precoz
Aunque la indicación no se discute ante un cuadro de apendicitis típica o una peritonitis, también hay que saber intervenir frente a una forma engañosa o confusa. El hecho de que se trate de una mujer embarazada no debe inducir a contemporizar sino, al contrario, a intervenir; las lesiones anatómicas suelen ser más graves que las esperadas. El índice de falsos negativos es del 16-20% [Masters, 1984] e incluso del 50% [Hee, 1999). Estas cifras se acercan a las observadas fuera del embarazo.
No por ello la cirugía durante el embarazo es anodina. Frente a los riesgos de morbilidad materno fetal de la apendicitis, el umbral intervencionista tiende a disminuir. Las cifras recientes revelan un índice intervencionista de apendicitis falsamente positivas del 23-55% en la mujer embarazada, mientras que sólo es del 18% en la no embarazada (p < 0,05) [Walsh, 2008. McGory, 2007). Además, en la revisión sistemática de Walsh et al se comunica un índice de pérdida fetal tan elevado en caso de apendicitis falsamente positiva como de apendicitis simple. Estas apendicitis falsamente positivas son más frecuentes en caso de laparoscopia. Por lo tanto, parece que la apendicectomía por una apendicitis falsamente positiva no debe considerarse una intervención anodina en la mujer embarazada. En cada caso, los riesgos de un diagnóstico falso deben cotejarse con los de la perforación a causa del retraso diagnóstico.
Posición de la paciente
Sobre todo en el tercer trimestre, se aconseja girar levemente a la paciente hacia el lado izquierdo inclinando la mesa unos 30° para evitar el shock postural a consecuencia de la compresión de la vena cava inferior y facilitar el acceso quirúrgico a la región cecoapendicular.
Laparoscopia
Puede indicarse tanto para el diagnóstico como para el tratamiento hasta el segundo trimestre y, en algunos casos, hasta el tercer trimestre [Machado, 2009]. Al principio, el embarazo era una contraindicación relativa de la laparoscopia, pues se infería una disminución de la perfusión uterina y fetal, con la consecuencia de abortos o de la posible interferencia con el desarrollo fetal. Publicaciones ulteriores con relación a resultados exitosos de la laparoscopia en el transcurso del embarazo han confirmado la seguridad de esta técnica
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Tabla 4 - Apendicectomía laparoscópica durante el embarazo (revisión de las publicaciones) |
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Leyenda: V/LA: aguja de Veress/laparoscopia abierta; PM: presión media del neumoperitoneo; DMO: duración media de la operación; TOC: tocólisis; C1: complicaciones intraoperatorias; C2: complicaciones postoperatorias; PP: parto prematuro; MF: mortalidad fetal; NP: no precisado. [Machado, 2009. Jackson, 2008. Curet, 2000. Wu, 2005. Rizzo, 2003. Tracey, 2000. Moreno-sanz, 2007.Andreoli, 1999. Affleck, 1999. Amos 1996. Barnes, 2004. Buser, 2002. Carver, 2005. De Perrot, 2000. Friedman, 2002. Geisler, 1998. Gurbuz, 1997. Halkic, 2006. Lemaire, 1997. Lyass, 2001. Palanivelu, 2006. Posta, 1995. Radwan, 2007. Rollins, 2004. Schreiber, 1990. Schawartberg, 1997. Spirtos, 1987. Azuar, 2009. Thomas, 1998). Tomada adaptada de tratado de ginecología y obstetricia, Elsevier, 2011
En esta cirugía bajo anestesia general debe evitarse la acidosis respiratoria materna, manteniendo el valor teleespiratorio de la presión de dióxido de carbono (CO2) por debajo de 30-40 mmHg, y también la hipotensión arterial materna. Se recomienda girar levemente a la paciente hacia el lado izquierdo para disminuir la presión sobre la vena cava inferior. No es necesario colocarla en decúbito lateral izquierdo completo [36]. El neumoperitoneo puede crearse con la aguja de Veress en el primer trimestre, pero a partir del segundo debe hacerse en laparoscopia abierta. Se han descrito complicaciones con las dos técnicas, pero la lesión accidental del útero con la aguja de Veress es más peligrosa y más frecuente [Curet, 2000). La presión del neumoperitoneo debe mantenerse entre 10-12 mmHg.
La laparoscopia se realiza por lo general con tres trocares cuya posición depende de la edad gestacional. La ligadura del apéndice se efectúa con ayuda de endoligaduras (endoloops) y la extracción con bolsa endoscópica a fin de reducir el riesgo de contaminación peritoneal o parietal.
Hoy día, la laparoscopia se usa cada vez más. Al estudiar el tratamiento de la apendicitis en 3.133 mujeres embarazadas, McGory et al informaron que la laparoscopia se usó en el 14% de los casos, frente al 23% en las pacientes no embarazadas [McGory, 2007). La conducta laparoscópica se privilegia porque además tiene la ventaja de la incisión mínima, causa menos dolor postoperatorio y favorece la movilización precoz. Dado que con la laparoscopia la visualización del intestino es óptima, ofrece la posibilidad de manipular menos el útero y podría disminuir las demoras diagnósticas y terapéuticas. Los apéndices ectópicos y las demás causas de dolor se identifican más fácilmente. Los otros beneficios potenciales son la reducción del índice de hernia parietal durante el trabajo de parto y de los índices de trombosis venosa profunda y de embolia pulmonar.
Sin embargo, persisten algunas preocupaciones respecto a los efectos del neumoperitoneo sobre la fisiología fetal y el riesgo de traumatismo uterino en el transcurso de la laparoscopia. Mediante estudios clínicos y experimentales se han evaluado los efectos del CO2 y de la presión intraabdominal de la apendicectomía intralaparoscópica: no se observó ningún efecto adverso grave en el feto, siempre que la presión del neumoperitoneo se mantuviera entre 10-12 mmHg y la intervención durara menos de 60 minutos [Jackson, 2008, Curet, 2000). Si bien es cierto que estos estudios han demostrado que la laparoscopia podía efectuarse con toda seguridad para la madre y el feto en cualquier trimestre del embarazo, hay pocos datos sobre los efectos a largo plazo. Una sola publicación [Rizzo, 2003) alude al estudio de 11 niños de 1-8 años nacidos después de una laparoscopia en el transcurso del embarazo y no comunica ninguna complicación.
Antaño, un embarazo avanzado era considerado una contraindicación relativa de la laparoscopia por autores que proponían entre 26-28 semanas de amenorrea (SA) como edad gestacional límite [Curet, 2000. Amos, 1996]. Más adelante se publicaron varias series de apendicectomías laparoscópicas exitosas, efectuadas después de las 28 SA [Affleck, 1999. Barnes, 2004Rollins, 2004). No se encontró ninguna diferencia significativa entre las intervenciones llevadas a cabo en el primer y el tercer trimestre en términos de complicaciones intraoperatorias, pérdida fetal o parto prematuro [McGory, 2007. Jackson, 2008). Con todo, algunos afirman que el tamaño del útero grávido en el tercer trimestre podría interferir con la instrumentación y una buena visualización [Barnes, 2004) y que este tipo de procedimiento debería reservarse para cirujanos experimentados que tienen un índice de conversión laparoscópica muy bajo (1%), mejor que el índice de conversión en las pacientes no embarazadas. Para los equipos entrenados, la conversión es sobre todo producto de dificultades de exposición inducidas por un abdomen adherencial, más que del aumento del volumen uterino [Azuar, 2009).
Vía de acceso por laparotomía
La incisión de McBurney puede emplearse al principio del embarazo, pero a menudo es necesario recurrir a la incisión pararrectal de Jalaguier para explorar mejor la región cecoapendicular. Hacia el final del embarazo o en caso de peritonitis, puede imponerse la práctica de una laparotomía medial. En las mujeres obesas, hacia la mitad o al final del embarazo también puede ser de utilidad una incisión transversal. La incisión de Pfannenstiel no se recomienda en un cuadro séptico debido a que necesita despegamientos aponeuróticos [Maissonnette, 1999)].
En la revisión sistemática de Walsh et al, el índice de parto prematuro tras apendicectomía laparoscópica fue del 2,1% (13/624), cifra significativamente inferior a la obtenida tras apendicectomía por laparotomía (8,1%, 346/4.193; p < 0,0001). Entre los partos prematuros después de apendicectomía laparoscópica no se produjo ningún fallecimiento. Sin embargo, McGory et al, al estudiar la apendicectomía en 3.133 mujeres embarazadas, encontraron un índice global de pérdida fetal tras apendicectomía laparoscópica del 5,6%, significativamente superior al 3,1% de la apendicectomía por laparotomía.
Procedimiento quirúrgico
Incluye una apendicectomía, con o sin invaginación del muñón. El lavado peritoneal debe practicarse con mucho cuidado. Queda el problema del drenaje, pues generalmente se admite que el tubo de drenaje puede causar una irritación uterina y, por consiguiente, contracciones. Por esto, la mayoría de los autores usa el drenaje sólo en caso de peritonitis o de absceso.
Conducta obstétrica: vigilancia fetal, tocólisis y corticoides
La mayoría de los casos de aborto durante la intervención quirúrgica o en los días siguientes se relacionan con las apendicitis o colecistitis complicadas (Amos, 1996). Por tanto, se plantea la cuestión de la tocólisis y de la vigilancia fetal en el transcurso de la cirugía.
Además, en lo referente al lugar de la intervención y salvo los casos de urgencia vital, este tipo de cirugía debe efectuarse en un centro que cuente con una maternidad acorde a la edad gestacional (nivel I, II o III).
Tratamiento antibiótico
El tratamiento antibiótico inicial es probabilista, algunas veces adaptado en función de muestras obtenidas durante la intervención. Debe tener en cuenta los gérmenes diana, es decir, enterobacterias (sobre todo Escherichia coli) y anaerobios (sobre todo Bacteroides fragilis) y, en menor medida, enterococos.
Aunque hay distintos esquemas posibles, la elección apunta básicamente hacia una asociación entre cefalosporina de tercera generación (cefotaxima: 3-6 g/día en tres inyecciones intravenosas o ceftriaxona: 1-2 g/día en una sola inyección intravenosa) + metronidazol (500 mg, tres veces al día) ± aminoglucósidos los primeros 2 días. Frente a la posibilidad de una sensibilidad disminuida de E. coli, la asociación amoxicilina-ácido clavulánico no se aconseja como primera línea, pero puede usarse cuando se disponga del antibiograma. En caso de alergia a los betalactámicos, una alternativa a la cefalosporina de tercera generación podría ser un macrólido (eritromicina). El tratamiento antibiótico dura 2-3 días en las formas simples y 5-8 días en las formas complicadas. La antibioticoterapia es discutible si el apéndice es meramente inflamatorio. Algunos sostienen que un bolo intravenoso intraoperatorio sería suficiente.
Tratamiento tocolítico
La tocólisis se prescribe en presencia de contracciones uterinas a partir del segundo trimestre y hasta las 34 SA. En una revisión sistemática reciente (Walsh, 2008) no se encontró ninguna diferencia significativa en los índices de parto prematuro entre el grupo con tocólisis profiláctica (0/15) y el grupo sin tocólisis (3/79; p = 0,59). Por tanto, la tocólisis profiláctica sistemática no se indica en ausencia de factores de riesgo de parto prematuro: aparición de contracciones uterinas, modificaciones cervicales o cuello uterino corto.
Control fetal
La vitalidad y el bienestar fetal deben controlarse en pre y postoperatorio con ecografía y monitorización del ritmo cardíaco fetal a partir de las 25 o 26 SA. Algunos recomiendan un control intraoperatorio, pero la eficacia de esta estrategia ha resultado mediocre [Moreno-Sanz, 2007). En cambio, puede plantearse repetir la monitorización fetal antes del alta.
La vigilancia fetal externa durante la laparoscopia es difícil (neumoperitoneo que dificulta la difusión de los ultrasonidos). Esta vigilancia sería posible con una ecografía por vía vaginal o con una sonda laparoscópica, pero esta conducta nunca se ha evaluado. Además, el riesgo fetal suele ser muy limitado y las posibilidades de extracción dependen de la edad gestacional a la que se practica la cirugía. Por tanto, la vigilancia fetal parece poco factible en las intervenciones breves, pero hay que informar a la paciente si no se instaura la vigilancia fetal durante la laparoscopia. De todos modos, la vigilancia de un feto no viable es inútil, sobre todo si se trata de una intervención urgente y el tratamiento con corticoides no se ha podido efectuar.
En resumen, la vigilancia fetal durante la intervención se plantea según la posibilidad de brindar asistencia fetal (dependiendo de la edad gestacional y de la posibilidad de administrar un tratamiento con corticoides), del tipo de cirugía (riesgo séptico, duración de la intervención) y de las posibilidades técnicas de monitorización fetal intraoperatoria.
Los casos excepcionales de cirugías cercanas a la fecha prevista de parto (después de las 35 SA) deben hacer que se plantee una cesárea al principio de la intervención, puesto que, en estos casos, la laparotomía es casi inevitable. Entre las 28-34 SA, la vigilancia podría ser útil en teoría, pero técnicamente es muy difícil en la actualidad, y los casos de muerte fetal intrauterina durante la intervención quirúrgica (laparotomía o laparoscopia) son excepcionales, salvo en casos de estado de shock o de hipoxia materna. La tasa de aborto (intra y postoperatorio) depende de la gravedad de la afección que motiva la intervención y no de la vía de acceso en sí misma: esta tasa se estima en el 1,5% para una apendicitis simple y en el 35% para una peritonitis por perforación apendicular; se estima en el 4% para una colecistectomía simple y en el 60% si se trata de una pancreatitis litiásica (Al-Fozan, 2002).
En todos los casos, se efectúa un registro cardiotocográfico sistemático antes y después de la anestesia. Para interpretarlo, hay que tener en cuenta el efecto de la sedación y de la analgesia sobre la disminución de la variabilidad del ritmo cardíaco fetal. En cambio, las desaceleraciones, una taquicardia intensa o una bradicardia obligan a sospechar un sufrimiento fetal y a optimizar el estado hemodinámico y la oxigenación de la madre.
Prevención del sufrimiento fetal
Incluso cuando la monitorización fetal intraoperatoria sistemática parezca inviable, la hipoxia fetal debe prevenirse con una saturación arterial materna óptima y la detección del riesgo de intubación difícil, la preoxigenación antes de la inducción de la anestesia y el mantenimiento de una FiO2 adecuada durante la cirugía.
Los parámetros que condicionan la oxigenación fetal son la PaO2 materna, la capacidad materna de transporte (contenido de O2), la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno y el flujo de perfusión uteroplacentario.
Por tanto, la monitorización intraoperatoria de las embarazadas debería permitir la detección de la hipoxemia materna, de la hipotensión arterial y de las posibles variaciones de la PaCO2 materna, reflejada por la presión alveolar teleespiratoria de CO2 (PteCO2 en el capnógrafo). La monitorización materna comprende la pulsioximetría, monitorización de signos vitales, vigilancia electrocardiográfica y PteCO2. La paciente se coloca en la mesa de operaciones de modo que el útero no comprima la vena cava inferior. Las presiones de insuflación durante el procedimiento no deben superar los 12 mmHg (excepto durante el tiempo de inserción de los trocares, si se realiza a ciegas).
Prevención de la prematuridad inducida
Desde el punto de vista obstétrico, se plantea la tocólisis intra o postoperatoria y un ciclo preoperatorio de corticoides antes de las 34 SA, siempre que el cuadro clínico permita esperar 48 horas. La cirugía en sí misma puede provocar contracciones uterinas; las manipulaciones uterinas durante la intervención están prohibidas... En caso de sepsis, se debe tratar la fiebre, porque genera contracciones uterinas. En los casos de apendicectomía febril y de peritonitis, el procedimiento quirúrgico suele asociarse a un tratamiento antipirético y tocólisis intravenosa; la antibioticoterapia se inicia durante la intervención, justo después de extraer las muestras para estudios bacteriológicos.
Tabla 5. Repercusión obstétrica de la cirugía abdominal laparoscópica.
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Referencia |
N |
Complicaciones postoperatorias |
Parto prematuro |
AE/MFIU/IVE |
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Torsión anexial |
Hasson, 2010 |
49 |
4% |
8% |
8% |
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Quiste ovárico |
Lenglet, 2006 |
26 |
0% |
4% |
3% |
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Colecistectomía |
Kuy, 2009 |
8.645 |
4% |
5% |
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Apendicectomía |
Kirshtein, 2009 |
227 |
2% |
6% |
3% |
AE: aborto espontáneo; MFIU: muerte fetal intrauterina; IVE: interrupción voluntaria del embarazo. Tomada y adaptada de tratado de ginecología y obstetricia, Elsevier, 2011.
Después de una cirugía abdominal en el segundo o tercer trimestre del embarazo, es razonable indicar una tocólisis postoperatoria sistemática por vía oral con antagonistas del calcio. Sin embargo, en la literatura, la mayoría de los autores no indican la tocólisis de forma sistemática durante o después de una cirugía abdominal en el segundo o tercer trimestre. Lanzafame ha realizado una revisión de la literatura sobre las colecistectomías durante el embarazo (Lanzafame, 1995). La mayoría (85%) de las laparoscopias se efectuaban en el segundo o tercer trimestre. Tras unos 50 procedimientos, no se produjeron abortos ni partos prematuros.
Los tocolíticos sólo fueron necesarios en cinco casos, debido a la aparición de contracciones uterinas después de la laparoscopia.
Extracción fetal
La mayoría de las veces, salvo que el estado fetal no sea tranquilizador, la apendicectomía se realiza preservando el embarazo. Si a continuación se pone en marcha el trabajo de parto, éste puede efectuarse por vía vaginal. Por el contrario, la práctica de una cesárea en un medio infectado expone a un riesgo de endometritis con dehiscencia de las suturas e infección parietal. Sin embargo, puede hacerse primero una cesárea extraperitoneal para extraer al niño sin contaminarlo y, después de suturar el útero, abrir el peritoneo para efectuar la apendicectomía y el drenaje.
Pronóstico de la apendicitis en el embarazo
Los pronósticos materno y fetal han mejorado con el paso de los años, tal como se detalla en la tabla siguiente. La mortalidad materna es casi nula en las series más recientes. Pueden señalarse varios factores: un diagnóstico y un tratamiento más precoces, mejor anestesia-reanimación y los adelantos del tratamiento antibiótico.
Tabla 6- Gravedad de la apendicitis durante el embarazo
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[Chambon, 1987. Horowitz, 1985.Al-Mulhim, 1996. Tamir, 1990, Masters, 1984.McGory, 2007. Black, 1960. Brant, 1967. Townsend, 1976. McComb, 1980. Bailey, 1986. Mahmoondian, 1992. Andersen, 1999) Tomada de tratado de ginecología, Elsevier, 2014
La mortalidad fetal es una gran preocupación, pero el índice también parece disminuir con los años. McGory et al han comunicado un índice de mortalidad fetal superior en laparoscopia que en laparotomía (7% frente al 3%, p < 0,05). Ahora bien, este resultado no ha sido confirmado por otros autores. Sadot et al (sadot, 2010) no han detectado ninguna influencia de la práctica quirúrgica sobre la mortalidad fetal. En cuanto al índice de parto prematuro, varía entre el 15-45% [Masters, 1984, Sadot, 2010) según las publicaciones.
La morbilidad y la mortalidad de la apendicitis durante el embarazo guardan relación con la gravedad de la enfermedad. Las apendicitis perforadas con peritonitis tienen un pronóstico más desfavorable para la madre y el feto. Aun cuando el diagnóstico de apendicitis en el curso del embarazo es infrecuente y difícil, sigue siendo esencialmente clínico (si es necesario, con ayuda de pruebas de imagen cada vez más avanzadas) y el tratamiento es quirúrgico, pero no hay que olvidar las localizaciones altas o atípicas. Es, por tanto, indudablemente necesario hacer un diagnóstico precoz e intervenir con rapidez.
Colecistitis aguda en embarazo
La colecistitis aguda es la segunda causa de síndrome abdominal agudo en el embarazo, con una prevalencia del 0,05-0,08% [Ko, 2006]. La enfermedad biliar es más frecuente en la mujer; el embarazo actúa como un factor favorecedor debido a la compresión de la vesícula y las vías biliares, la atonía vesicular, la hipertonía del esfínter de Oddi y las modificaciones bioquímicas de la bilis vinculadas a la impregnación hormonal. La saturación biliar de colesterol aumenta por efecto de los estrógenos. Al finalizar el primer trimestre, la progesterona induce una relajación del tejido muscular liso, lo que reduce la tonicidad de la vesícula biliar. Los otros factores de riesgo conocidos son la obesidad, antecedente familiar, la frecuencia y el número de embarazos [Maringhini, 1993). Por consiguiente, la aparición de un cálculo vesicular durante el embarazo no es infrecuente (10% de las mujeres embarazadas) [Diettrich, 1998).
El sistema hepatobiliar puede ser afectado por distintos trastornos que se desarrollan durante el embarazo. La mayor parte de estos trastornos (incluido el espectro de las enfermedades hipertensivas del embarazo, el hígado graso agudo, la colestasis del embarazo y la hepatitis) no requieren una intervención quirúrgica directa y se describen en otra parte de este libro. La enfermedad obstructiva (colelitiasis) y la enfermedad infecciosa (colecistitis) de la vesícula son los trastornos de las vías hepatobiliares que con mayor frecuencia requieren tratamiento quirúrgico. Durante el embarazo la incidencia de enfermedad biliar sintomática que requiere tratamiento es del 0,05 al 0,1%. (Scott, 1992. Swisher, 1994. McKellar, 1992) Sin embargo, la colecistectomía sólo es necesaria en 1 de cada 1.600 a 1 de cada 10.000 embarazos. Las anomalías del desarrollo que incluyen quistes coledocianos y lesiones neoplásicas de las vías biliares raras veces afectan a la mujer embarazada.
La colecistitis y la colelitiasis explican el 5% de los casos de ictericia durante la gestación. En las mujeres chilenas, se observa una incidencia del 12,2% de cálculos biliares en el puerperio, en comparación con el 1,3% observado en mujeres control no grávidas de edad similar. En otros estudios se ha identificado una colelitiasis asintomática en el 3,5-10% de los embarazos. En un estudio que incluyó a 259 mujeres primigrávidas la frecuencia de cálculos biliares fue del 3,1% en el primer trimestre y del 11% inmediatamente después del parto, lo que demostró una incidencia creciente de cálculos biliares durante todo el embarazo. La formación de cálculos durante la gestación es transitoria.
Clínica
Es idéntica a la que se observa fuera del embarazo:
• Dolor en el hipocondrio derecho o en el epigastrio, con irradiación ascendente hacia el hombro derecho;
• Náuseas y vómitos;
• Temperatura de 38-39 °C;
• En la exploración física, dolor y defensa en el hipocondrio derecho con signo de Murphy;
• Ictericia como indicio de una litiasis coledociana. La tríada clásica de Villard, dolor, fiebre e ictericia, está a favor de una colangitis.
Pruebas complementarias
Se destacan:
• una valoración hepática normal o moderadamente alterada si no se acompaña de obstrucción biliar;
• Hemograma completo, que muestra leucocitosis y aumento de la CRP;
• Aumento transitorio de la amilasemia en un tercio de las pacientes [Hiatt, 1986];
• ECBO estéril.
La ecografía es el procedimiento de diagnóstico de referencia. Los signos ecográficos clásicos son: litiasis vesicular, signo de Murphy (dolor al pasar el transductor sobre la vesícula), engrosamiento de la pared vesicular (superior a 3 mm) y derrame perivesicular. Las vías biliares intra y extrahepáticas se dilatan sólo cuando el cuadro se acompaña de una obstrucción biliar. El diagnóstico por imágenes ecográficas tiene la ventaja de evitar la exposición a la radiación tanto de la madre como del feto en desarrollo. La precisión diagnóstica de la ecografía para detectar cálculos biliares es del 95% y este método es la primera elección en el embarazo debido a su velocidad, su precisión y su falta de invasividad. Sin embargo, en presencia de estudios ecográficos ambiguos una colecistografía contrastada realizada correctamente con protección determinará un nivel aceptable de exposición fetal a la radiación.
Diagnóstico diferencial
Se hace con:
• una pielonefritis derecha, pero las fosas lumbares son dolorosas y la orina es purulenta;
• una apendicitis, pero el dolor se localiza más abajo y no se irradia hacia el hombro derecho; la vesícula es normal en la ecografía.
Tratamiento
El tratamiento inicial es siempre médico y consiste en:
• Reposo en cama;
• Hielo sobre el abdomen;
• tratamiento antibiótico por vía parenteral (de tipo cefalosporinas de tercera generación), primero probabilista y luego de acuerdo con el antibiograma, que debe proseguir 48 horas después de la cirugía en las formas simples y hasta 10 días en la colangitis;
• Restauración del equilibrio hidroelectrolítico;
• Analgésicos y antipiréticos;
• Tocólisis en caso de necesidad (a partir de las 24-25 SA).
Este tratamiento médico inicial se recomendó durante mucho tiempo en el embarazo para alcanzar el término y efectuar la colecistectomía en frío después del parto. Esta estrategia se usaba porque los estudios de larga data señalaban una alta incidencia de mortalidad fetal [Hiatt, 1986], de modo que la opción quirúrgica se reservaba para los fracasos del tratamiento y los casos con ictericia. Sin embargo, las publicaciones recientes [Cosenza, 1999. Scott, 1992. Dhupar, 2010. Date, 2008. Tang, 2009. Lu, 2004)] están más bien a favor de un tratamiento quirúrgico precoz por las siguientes razones:
• un menor consumo de analgésicos;
• El índice de recidiva. En caso de tratamiento conservador, que es del 44-92%;
• Disminución de la duración y el número de hospitalizaciones;
• Disminución de los riesgos de complicaciones: perforación, sepsis, peritonitis, colangitis, pancreatitis.
El tratamiento conservador de una colecistitis aguda con cálculos aumenta el riesgo de pancreatitis biliar al 13%, que sería causante de mortalidad fetal en el 10-20% de los casos. Además, el tratamiento conservador se ha asociado a un índice más alto de abortos espontáneos, amenazas de parto prematuro y partos prematuros que el tratamiento quirúrgico.
Con el fin de minimizar los riesgos fetales, para efectuar la colecistectomía es mejor esperar al segundo trimestre [Tang, 2009], porque la organogénesis ha terminado y el útero no es demasiado grande, aunque también se han obtenido resultados materno fetales favorables en los otros trimestres del embarazo [Cosenza, 1999. Date , 2008. Lu, 2004].
La colecistectomía por laparoscopia es la vía de referencia porque reduce la duración de hospitalización, se administran menos analgésicos, la alimentación y la movilización se reanudan más precozmente, las manipulaciones uterinas intraoperatorias disminuyen y se observa mejor cualquier posible afección abdominal asociada.
Los datos recientes [Date, 2008. Tang, 2009. Sungler, 2000. Kahaleh, 2004) han revelado que la colangiopancreatografía retrógrada por vía endoscópica y la RM de la vía biliar pueden efectuarse en el embarazo con toda seguridad, aunque debe protegerse al feto con un delantal de plomo. Esto determina que la colangiografía intraoperatoria se indique cada vez menos, sobre todo al no haber ningún estudio sobre el efecto de la colangiografía en el embarazo. En todos los casos debe usarse un delantal de plomo. La ecografía por vía laparoscópica sería una opción a la colangiografía intraoperatoria para detectar litiasis biliares residuales, pero la experiencia con esta técnica se limita a algunos equipos especializados [Glasgow, 1998).
Si se indica una laparotomía es preferible la incisión subcostal derecha, ya que disminuye el riesgo de eventración postoperatoria. La vía biliar principal se controla preferentemente por coledocoscopia o ecografía intraoperatoria.
Respecto a la conducta terapéutica ante una colecistitis aguda en la mujer embarazada, puede concluirse que:
• retrasar la colecistectomía en la mujer embarazada aumenta la morbilidad a corto y largo plazo [Dhupar, 2010. Date, 2008. Lu 2004];
• Con el tratamiento médico inicial se obtiene un 27% de fracasos y un 60% de recidivas (Date, 2008];
• La laparoscopia es la vía quirúrgica de preferencia [Date, 2008.];
• La laparoscopia puede practicarse con toda seguridad en los tres trimestres del embarazo, pero el momento óptimo sería el segundo trimestre [Date, 2008.];
• A las mujeres se les recomienda una cirugía preventiva de la litiasis biliar sintomática antes de empezar un embarazo;
• La colangiopancreatografía retrógrada por vía endoscópica con esfinterotomía es un procedimiento seguro en la mujer embarazada [Tang, 2009. Sungler, 2000]; el feto se protege con un delantal de plomo.
Cálculos biliares fetales
La colelitiasis fetal es rara. Hasta la fecha se han descrito 39 casos en la bibliografía inglesa. La mayor parte de los cálculos se resuelven en forma espontánea después del parto con un manejo expectante y los que persisten habitualmente no requieren intervención alguna. (Clarke, 1994) Schirmer y col. (1989) señalaron que cuando se observaban cálculos por ecografía sola (cálculos de colesterol, uratos o pigmentos) se resolvían solos. Los cálculos descubiertos por medio de una radiografía abdominal (calcificados) no se resolvían. Hasta ahora no se han identificado factores de riesgo asociados con el desarrollo de cálculos biliares in útero.
Quistes coledocianos en el embarazo
Los quistes coledocianos son dilataciones congénitas de las vías biliares que se desarrollan en el árbol hepatobilíar y se observan con mayor frecuencia en el colédoco.
El 80% de estos quistes se encuentran en las mujeres y la mayor parte de ellos son diagnosticados en la niñez. (Grotz, 1991)
La triada clásica consistente en ictericia, dolor abdominal y una masa palpable en el abdomen se presenta en el 38-63% de las pacientes. La ruptura del quiste puede dar como resultado una peritonitis biliar. La ecografía diagnóstica y la colecistografía contrastada son útiles para definir el área quística. Los quistes del colédoco son causas infrecuentes de ictericia durante el embarazo y en la bibliografía sólo se han comunicado alrededor de 25 casos.
Los quistes coledocianos no tratados se asocian con una tasa de mortalidad predicha del 97%. La muerte puede ser secundaria a cirrosis biliar, colangitis, formación de abscesos hepáticos, pancreatitis, hipertensión portal o ruptura espontánea del quiste y peritonitis. En la paciente no embarazada el tratamiento óptimo consiste en la resección quirúrgica y el procedimiento de drenaje biliar con una hepaticoenterostomía en Y de Roux. Sin embargo, el manejo de los quistes coledocianos durante el embarazo es controversial. La resección quirúrgica en una embarazada por otra parte asintomática es riesgosa debido a la extensión de la cirugía. Si bien se ha documentado un caso de adenocarcinoma en un quiste coledociano la resección de un quiste asintomático en general debe diferirse hasta después del parto. (Shanley, 1994) Un quiste coledociano no constituye una contraindicación para el parto vaginal. La intervención cesárea se reserva para las pacientes sintomáticas que requieren un tratamiento quirúrgico inmediato del quiste en el momento del parto.
Pronóstico
Los pronósticos materno y fetal son buenos si no hay complicaciones. En caso de complicaciones, como colangitis o pancreatitis biliar, la pérdida fetal se sitúa entre el 10-20% [Augustin, 2007).
Pancreatitis aguda
En el embarazo, la litiasis y el barro biliar son la causa del 70% de las pancreatitis agudas [Ko, 2006]. El sedimento vesicular, con aspecto macroscópico de barro biliar, se define como la agregación de microprecipitados biliares, es decir, es el precursor de los cálculos. Las modificaciones de la composición biliar, la estasis vesicular y la compresión duodenopancreática, que durante el embarazo pueden causar reflujo en el conducto de Wirsung, contribuyen a su formación. Después del origen litiásico, otras causas de pancreatitis agudas son, en orden de frecuencia: el alcoholismo, los medicamentos (tetraciclina, tiazídico), cirugía abdominal, un traumatismo abdominal, infecciones (virus, bacterias, parásitos), una úlcera duodenal perforante, algunas enfermedades sistémicas y el hiperparatiroidismo.
Además, cabe señalar que el embarazo favorece el desarrollo de una hipertrigliceridemia. Las pancreatitis agudas resultantes (4-6%) son a menudo graves y casi siempre sobrevienen en el tercer trimestre del embarazo. Se han comunicado casos de pancreatitis aguda en la esteatosis gravídica aguda y en la preeclampsia.
Frecuencia
El diagnóstico de una pancreatitis aguda en el transcurso del embarazo es infrecuente. La prevalencia se estima en 1 cada 3.300 embarazos [Ramin, 1995]. La mayoría de las veces se produce en el tercer trimestre.
Diagnóstico
Desde el punto de vista clínico, la pancreatitis aguda de la mujer embarazada no es distinta a la de la no embarazada. Se caracteriza por náuseas, vómitos, dolor epigástrico penetrante que se irradia hacia la espalda o el pecho o dolor en el hipocondrio izquierdo. Puede asociarse un estado de shock con taquicardia, hipotensión e hipertermia. En la exploración física, los signos abdominales son variables: íleo paralítico, defensa epigástrica y, en algunos casos, contractura generalizada. En el plano biológico, se define por una elevación de la concentración sérica de lipasa, que es superior o igual a tres veces los parámetros normales. La amilasemia también está elevada, hasta cinco veces lo normal. Karsenti et al [2001] demostraron que, aunque cualquier aumento de lipasemia o de amilasemia en el embarazo puede ser predictivo de pancreatitis, el índice de lipasemia tiene un valor predictivo superior. Hay una leucocitosis de 20.000 o 30.000 leucocitos/mm3 y hemoconcentración. Las concentraciones de fosfatasas alcalinas y de bilirrubina pueden estar elevadas a causa de una obstrucción biliar moderada, creada por edema pancreático o el paso de barro biliar. Puede comprobarse también una reacción de citólisis hepática, pero que hay que asegurarse de que no haya un síndrome HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas aumentadas y recuento bajo de plaquetas) sobreañadido en los exámenes de laboratorio.
La ecografía es útil en la búsqueda etiológica, pero a menudo el páncreas no se visualiza durante el embarazo. La TC o la RM son más eficaces y revelan un páncreas aumentado de volumen y contornos mal definidos.
El diagnóstico puede ser difícil en una mujer embarazada con epigastralgia y amilasa sérica poco elevada, pues este cuadro puede corresponder también a la colecistitis, la obstrucción intestinal aguda y la úlcera duodenal perforada. Por tanto, con fines diagnósticos se recomienda hacer mediciones repetidas de la amilasemia y la lipasemia y calcular la relación amilasa/aclaramiento de la creatinina. Esta relación, en general baja en la mujer embarazada, es superior al 5% en caso de pancreatitis [Devore, 1980].
La gravedad de la pancreatitis aguda puede evaluarse mejor mediante puntuaciones clínicas: según los criterios de Ranson, la hipocalcemia y la hiperglucemia son factores desfavorables.
Tratamiento
Es idéntico al de las pancreatitis producidas fuera del embarazo. Consiste en aspiración digestiva en ayunas e hidratación con corrección de los desequilibrios hidroelectrolíticos y de la hiperglucemia. Contra el dolor se usan la petidina o el tramadol pues, al contrario que la morfina, estos analgésicos no provocan espasmo del esfínter de Oddi [Wu, 2004]. Si aparece fiebre o se desarrolla una sepsis, deben administrarse antibióticos de amplio espectro. Puesto que la pancreatitis aguda en el transcurso del embarazo es una enfermedad grave, el tratamiento se controla mejor en la unidad de cuidados intensivos. La mayoría de las pacientes evoluciona favorablemente en pocos días con este tratamiento médico. Al cuarto o quinto día puede intentarse la reanudación de la alimentación líquida.
El tratamiento de una pancreatitis causada por una hipertrigliceridemia del embarazo supone la corrección de un trastorno del metabolismo lipoproteínico. Debe pensarse en un régimen pobre en ácidos grasos y sin lípidos [Sanderson, 1991]. El ácido ursodesoxicólico se prescribe habitualmente a la paciente no embarazada para disolver cálculos biliares. Aunque este fármaco es en potencia teratógeno en el animal, hasta ahora no se ha publicado ninguna complicación significativa con relación a su empleo durante el embarazo [Sentilhes, 2008].
La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica con esfinterotomía se puede realizar con toda seguridad durante el embarazo, con un riesgo de parto prematuro inferior al 5% [Kahaleh, 2004]. Al igual que en las pacientes no embarazadas, las indicaciones de este procedimiento son la colangitis, la ictericia persistente y la pancreatitis con sospecha de cálculo coledociano. Las contraindicaciones son los trastornos de la coagulación o la imposibilidad de efectuar sedación o anestesia. Además de los riesgos fetales, las complicaciones maternas posibles son la pancreatitis, la infección de las vías biliares, la hemorragia y la perforación digestiva. Durante la intervención sería útil proteger al feto con un delantal de plomo y minimizar la duración de la radioscopia. El ritmo cardíaco fetal debe registrarse antes y después de la intervención.
La cirugía se reserva para los fracasos del tratamiento conservador. Si la pancreatitis aparece en el segundo trimestre, hay que considerar de inmediato la colecistectomía para evitar las recidivas. La colecistectomía podría retrasarse hasta después del parto en el tercer trimestre o en caso de que la enfermedad se haya estabilizado.
Pronóstico
Los pronósticos materno y fetal son favorables si la respuesta al tratamiento es buena. Sin embargo, las pancreatitis de origen biliar tienen un índice de recidiva superior al de las otras causas: hasta el 70% de recidiva después de un tratamiento conservador. En caso de complicaciones, la pérdida fetal afectaría al 10-20% de los casos [Augustin, 2007].
Obstrucción intestinal y embarazo
Es la tercera urgencia quirúrgica en frecuencia en el curso del embarazo (un caso cada 2.500-3.500 partos) [Sharp, 2002. Redlich, 2007). Las manifestaciones, inespecíficas, pueden confundirse fácilmente con los trastornos funcionales del embarazo. La mayoría de las veces se relaciona con una brida postoperatoria (60-70%) ulterior a una laparotomía [[Sharp, 2002.]. Las otras causas de obstrucción mecánica son el vólvulo (25%), la intususcepción (invaginación) (5%) [Perdue, 1992], la hernia y el cáncer [[Sharp, 2002.]. Habitualmente, la obstrucción se produce en el primer embarazo siguiente a la cirugía. Al igual que en la asociación apendicitis-embarazo, la demora en formular la indicación quirúrgica es más peligrosa para la madre y el feto que una intervención inútil a causa de un error diagnóstico.
La obstrucción, que puede ser baja o alta, se produce en tres momentos principales:
• Hacia el cuarto o quinto mes (20-24 SA), cuando el útero ya no es un órgano pélvico, sino pelviabdominal;
• Hacia el octavo o noveno mes (38-41 SA), cuando la cabeza fetal desciende en la pelvis;
• Después del parto, cuando el volumen uterino disminuye de repente.
La obstrucción intestinal asociada con el embarazo es rara pero grave. La morbilidad y la mortalidad son importantes tanto para la madre como para el feto, sobre todo debido al diagnóstico tardío. En términos clínicos, en la grávida el cuadro está complicado por muchas causas de dolor abdominal. Más aun, las pruebas diagnósticas para la obstrucción intestinal pueden no ser concluyentes y suelen retrasarse a favor del manejo conservador en un esfuerzo por proteger al feto de la radiación. Sin embargo, la revisión de la literatura sugiere que se puede desarrollar un enfoque racional que utilice criterios similares a los empleados para las pacientes no embarazadas. El objetivo es conocer los detalles de la anamnesis y el examen físico de la paciente, comprender los cambios fisiológicos del embarazo, formular un diagnóstico diferencial y utilizar las pruebas de laboratorio y radiológicas apropiadas. Un alto índice de sospecha de obstrucción intestinal permitirá llegar al diagnóstico y a la cirugía definitiva en forma oportuna, y disminuir así el riesgo materno y fetal.
Incidencia y epidemiología
La obstrucción intestinal es un problema médico importante. Cada año en los Estados Unidos este trastorno produce más de 9.000 muertes. Afortunadamente, la obstrucción del intestino delgado y grueso asociada con el embarazo no es habitual. Sin embargo, es la segunda causa de emergencias abdominales extrauterinas en el embarazo (se desarrolla en 1 de cada 2.500 a 1 de cada 3.500 embarazos). (Davis, 1983. Bewck, 1974)
La incidencia de obstrucción intestinal asociada con el embarazo parece estar en aumento. La literatura desde la década de 1940 sugiere una incidencia de 1 en 66.431 embarazos. (Smith, 1940) a tasa actual puede reflejar un incremento de la comunicación, pero también sugiere que la verdadera incidencia es cada vez mayor. Se postula que en las mujeres jóvenes el aumento es consecuencia de las adherencias provocadas por cirugía previa o enfermedad inflamatoria pelviana. (Raf, 1969. Hill, 1977. Ellis, 1971)
La obstrucción intestinal se asocia con edad gestacional creciente. Connolly y col. (1995) comunicaron que alrededor del 6% de las obstrucciones intestinales debidas a adherencias se desarrollan en el primer trimestre, el 27% en el segundo, el 44% en el tercero y alrededor del 21% en el puerperio. Cerca del 50% de los casos de vólvulos se producen en el tercer trimestre y otro 26% en el puerperio. (Harer, 1958. Goldthorp, 1966) La edad de la madre y la paridad no parecen conferir un aumento del riesgo.
Morbilidad y mortalidad
La mortalidad por obstrucción intestinal en las pacientes no embarazadas ha disminuido desde el 50% a comienzos del siglo XX hasta menos del 10% en la actualidad. (Schwartz, 1994) Esta mejoría pronunciada en la supervivencia se adjudica a los adelantos en el manejo hidroelectrolítico, la evaluación radiológica, la descompresión del tracto gastrointestinal, el uso de antibióticos y una intervención quirúrgica rápida.
Los mismos principios mejoraron la supervivencia en la población embarazada. A comienzos de la década de 1900, la tasa de mortalidad materna por obstrucción intestinal excedía el 60%.16 Entre la década de 1930 y la de 1960 la mortalidad disminuyó del 21 al 12%. En época más reciente, ha caído hasta el 6%, una tasa equivalente a la de la población quirúrgica general. No obstante, el análisis cuidadoso pone en evidencia diferencias claras entre las pacientes embarazadas y las que no lo están. El embarazo se asocia con enfermedad más grave. El riesgo de intestino gangrenoso que requiere resección alcanza el 29%, en comparación con una incidencia del 5%-10% en la población no embarazada. Más aún, el feto corre riesgo de morbilidad importante, que incluye parto pretérmino (62%), y la tasa de pérdida fetal varía del 26 al 50%.
Etiología
La obstrucción mecánica es causada por una barrera física al transporte intestinal y puede separarse en tres alteraciones claras:
1) lesiones extrínsecas, que incluyen adherencias y hernias;
2) lesiones intrínsecas, que incluyen carcinoma, diverticulitis y enteritis regional o
3) obturación luminal por cálculos biliares, bezoares y vermes, o vólvulos e intususcepción. La obstrucción no mecánica es el resultado de alteraciones neuromusculares que disminuyen la motilidad del intestino mediante parálisis (íleo adinámico) o espasmo (íleo dinámico) de la musculatura. (Schwartz, 1994)
En la población no embarazada, la enfermedad adhesiva, las hernias y los procesos malignos son las causas más frecuentes de obstrucción mecánica. En términos globales, las adherencias son las más frecuentes, y representan el 64-79% de los casos. Las hernias abarcan alrededor del 15-25% de los casos y se desarrollan más a menudo en los jóvenes o en aquellos que no tienen cirugía previa. El proceso maligno, que suele ser secundario a un cáncer colorrectal, se desarrolla en alrededor del 10-15% de las veces y es más frecuente en el grupo de edad avanzada. (Harer, 1958) El vólvulo está presente en el 3-5% de las obstrucciones intestinales en la población no embarazada.
En las pacientes embarazadas, las adherencias también se ubican como causa principal de obstrucción intestinal. La frecuencia permanece elevada entre el 53-58% de los casos. Sin embargo, el vólvulo es la segunda causa, y representa el 25% de los casos de obstrucción intestinal. La intususcepción (5%), el proceso maligno (1%), las hernias (3%), la apendicitis aguda (1%), la enfermedad intestinal inflamatoria (1%) y causas diversas, que incluyen seudoobstrucción colónica (síndrome de Ogilvie) (8%) son menos frecuentes, pero, no obstante, importantes.
Diagnóstico
Obstrucción alta
El dolor aparece de forma repentina, es espasmódico, continuo y a veces muy intenso. Los vómitos son violentos y bien distintos a los del comienzo del embarazo. La interrupción de la emisión de materia fecal y gases es tardía y, a veces, difícil de confirmar. No hay meteorismo. En general, el útero es blando. En presencia de contracciones, éstas no son sincrónicas con los paroxismos dolorosos. Uno o varios de estos signos en una embarazada que tiene una cicatriz abdominal (apendicitis, quiste de ovario, etc.) deben hacer pensar en el diagnóstico de obstrucción por brida. Una hemorragia rectal o la palpación de una masa deben hacer pensar en una intususcepción (invaginación) [Watson, 1986. Gould, 2008).
La radiografía simple de abdomen permite confirmar el diagnóstico al mostrar los niveles hidroaéreos al lado del útero en el 82% de los casos [Coleman, 1997]. La sensibilidad para el diagnóstico de vólvulo es el 95% [Augustin, 2007). Algunas placas pueden tomarse sin riesgo durante el embarazo, pues la exposición fetal a irradiaciones ionizantes en dosis inferiores a 5 rads no aumenta el índice de malformaciones o de retraso de crecimiento. Después del parto, puede efectuarse un enema con medio de contraste hidrosoluble para localizar la obstrucción y, en algunos casos, hacer el diagnóstico de invaginación.
La ecografía puede contribuir al diagnóstico al mostrar el intestino delgado dilatado y los niveles hidroaéreos y, en caso de invaginación, puede observarse un doble anillo concéntrico [Penney, 2006]. La TC abdominopélvica también es muy sensible para la detección y la topografía de niveles hidroaéreos y de dilatación digestiva. El sitio preciso de la obstrucción puede detectarse al buscar el punto de transición entre intestino delgado chato y dilatado. La RM presenta la ventaja de una resolución anatómica y una caracterización tisular de alta calidad, sin necesidad de administrar medio de contraste y sin irradiación [Penney, 2006].
El diagnóstico diferencial puede hacerse con:
• una pielonefritis, aunque en principio se acompaña de fiebre y ECBO positivo;
• un cólico renal, pero el dolor persiste bajo aspiración digestiva y reanimación correctas; la ecografía puede poner de relieve una dilatación de la vía urinaria o incluso un cálculo;
• una amenaza de parto prematuro, aunque las contracciones son más frecuentes; las contracciones uterinas no coinciden con el momento de máximo dolor;
• un mioma uterino en proceso de necrobiosis, que se detecta con ecografía;
• una colecistitis, también de diagnóstico ecográfico;
• una hernia estrangulada.
Obstrucción baja
Los vómitos son tardíos y la interrupción de heces y gases es absoluta. El meteorismo es al principio asimétrico y luego aumenta de forma progresiva. Con la palpación abdominal se determina la topografía respectiva del asa dilatada y del útero. Mediante tacto rectal se comprueba la vacuidad de la ampolla. La radiografía simple de abdomen muestra un voluminoso arco claro de eje mayor vertical, con niveles hidroaéreos.
Espectro clínico
Adherencias
La obstrucción intestinal debida a adherencias aumenta con la edad gestacional creciente. Erb y Eliason en 1937 especularon que la obstrucción se relacionaba con el crecimiento rápido (o la reducción de tamaño) del útero, que producía cambios en las relaciones adherencias-intestino dentro del abdomen y la pelvis. Estos autores también sugirieron que la enfermedad adhesiva precipitaba la obstrucción intestinal más a menudo en tres momentos distintos del embarazo: en el cuarto y el quinto meses de gestación, cuando el útero crece para convertirse en un órgano abdominal; en el octavo y el noveno meses de gestación, a medida que la cabeza fetal desciende en la entrada pelviana, y en el período peri- parto, cuando se desarrolla la involución uterina.
En una revisión de Perdue y col., el 77% de las pacientes con obstrucción provocada por adherencias tenía antecedentes de cirugía abdominal o pelviana. La cirugía más frecuente fue la apendicectomía (63%) y la cirugía ginecológica (23%). Además, la obstrucción es más frecuente durante el primer embarazo después de una intervención.
Por lo tanto, el antecedente de cirugía es útil para identificar a las pacientes en riesgo de obstrucción intestinal adhesiva. Sin embargo, este fenómeno no es exclusivo. Las adherencias pueden ser de origen congénito o formarse después de una inflamación intraperitoneal (es decir, como secuela de enfermedad inflamatoria pelviana, hasta en el 28% de las pacientes).
Vólvulo
El vólvulo es un trastorno raro en los adultos de los Estados Unidos y Europa. Este trastorno es causado por la torsión del intestino sobre su eje mesentérico, que produce una obstrucción en asa cerrada. Se puede ocluir tanto la luz intestinal como el pedículo vascular, lo cual pone en peligro la viabilidad intestinal. El vólvulo se desarrolla con mayor frecuencia en el embarazo que en ausencia de éste (23-25% de los casos). Lamentablemente, la probabilidad de un diagnóstico preoperatorio sólo es del 25%. (Harer, 1958) La mortalidad materna por vólvulo primario que complica el embarazo y el puerperio es del 13%, y la fetal, del 20%.
Existen dos prerrequisitos para desarrollar vólvulo: una porción móvil de intestino y un punto de fijación alrededor del cual pueda desarrollarse la torsión. En la población no grávida, el vólvulo suele hallarse en la región del ileociego y el colon sigmoide, y puede producirse alrededor de una banda vitelointestinal o divertículo de Meckel. En el embarazo, el vólvulo ha sido comunicado en todas las porciones del tracto intestinal. También se puede desarrollar en forma secundaria a una enfermedad adhesiva.
Por lo general, el vólvulo primario se origina en anomalías de la rotación y fijación del intestino durante la embriogénesis. Las anomalías incluyen falta de rotación, rotación incompleta, rotación invertida y fijación anómala o fusión de los mesenterios. El problema más frecuente es la rotación incompleta; en este caso el ciego se ubica en la línea media o en el hipocondrio derecho. A menudo está acompañada por falta de formación de las bandas de Ladd que se extienden desde el colon ascendente hasta la pared lateral abdominal derecha. Cuando ello sucede, tanto el colon ascendente como el intestino delgado sólo están suspendidos del mesenterio del intestino delgado, lo cual los torna vulnerables a la torsión. La hipermotilidad del colon, como tal, puede desarrollarse hasta en el 28% de las mujeres.
El vólvulo que afecta el intestino grueso (es decir, colon sigmoide y ciego) se desarrolla con mayor asiduidad que el vólvulo del intestino delgado, y representa alrededor del 70% de los casos en el embarazo. El vólvulo cecal se presenta en un tercio de estos casos y la torsión del sigmoides en dos tercios. El vólvulo primario del intestino delgado abarca del 3 al 28% de los casos de vólvulo en el embarazo.
Cerca del 50% de los casos de vólvulo en el embarazo se desarrollan en el tercer trimestre y otro 26% en el puerperio. Es interesante destacar que en la etiología del vólvulo del sigmoides y el intestino delgado pueden participar diferencias raciales o de hábitos.
El vólvulo primario del intestino delgado también es más frecuente entre las personas de África, India y Medio Oriente, sobre todo en el puerperio. El factor causal puede ser un mesenterio móvil y largo o la ingestión súbita de grandes cantidades de líquidos y alimentos con alto contenido de residuos después de un ayuno prolongado habitual durante el trabajo de parto. En teoría, el bolo alimenticio hace que el yeyuno proximal descienda en la fosa ilíaca izquierda. Este descenso fuerza entonces las asas distales vacías en rotación horaria hacia el hipocondrio derecho, lo que provoca una rotación equivocada y la obstrucción. Se postula, además, que el útero agrandado y la pared abdominal tensa que se encuentran en el embarazo impiden la destorsión espontánea.
Intususcepción
La intususcepción es un prolapso de una parte del intestino en el siguiente segmento distal de intestino. Por lo general, la intususcepción se desarrolla en el sitio del ileociego. En los adultos, suele ser el resultado de una masa extrínseca que produce una comba de la pared intestinal. Entonces, el intestino proximal es llevado hacia la luz del intestino distal por el peristaltismo, lo que produce obturación y obstrucción. El divertículo de Meckel, los tumores malignos y los pólipos son las causas más frecuentes en los adultos.
El diagnóstico de intususcepción en el embarazo es difícil. No hay dolor abdominal asociado hasta en el 25% de las pacientes. Más aun, Connolly y col. comunicaron que sólo 3 de 14 casos fueron diagnosticados de manera correcta antes de la operación. El hallazgo físico patognomónico de una masa alargada en hipocondrio derecho o epigastrio con ausencia de ruidos intestinales en hipocondrio derecho (signo de Dance) puede no ser evidente en la mujer embarazada. En ocasiones, se puede observar la masa en la radiografía simple de abdomen. El enema baritado define con facilidad la porción inicial de la intususcepción como un "resorte apretado". El diagnóstico satisfactorio también es posible mediante ecografía, que muestra el signo de un anillo concéntrico, y con la resonancia magnética.
Íleo
El íleo puede ser adinámico; en este caso la inhibición neuromuscular conduce a una disminución o ausencia de motilidad intestinal; espástico, fenómeno donde la musculatura intestinal se mantiene contraída de manera apretada sin motilidad propulsiva coordinada o vascular -en este caso la estrangulación inmoviliza el intestino-. El íleo espástico se observa en la intoxicación por metales pesados, la porfiria y, en ocasiones, en la uremia. El tratamiento está dirigido al trastorno subyacente.
El íleo adinámico es una entidad en extremo frecuente. Sigue a toda operación abdominal y a muchas de las retroperitoneales, torácicas e incluso a algunas periféricas. Este trastorno tiende a ser más grave después de una laparotomía, pero la inhibición de la actividad intestinal puede ser independiente del grado de manipulación intestinal intraoperatoria y de la duración de la intervención. La presencia de ruidos intestinales con la evacuación ulterior de gases o heces indica la reanudación del complejo motor migratorio intestinal normal y la finalización del íleo. Por lo general, el íleo posoperatorio es breve (24-72 horas).
Si dura días a semanas se denomina íleo paralítico posoperatorio. La recurrencia o la prolongación del trastorno pueden indicar infección intraabdominal, hematoma, desequilibrio electrolítico, fracturas esqueléticas o infección de la herida. La evaluación clínica debe incluir una investigación cuidadosa de hipopotasemia, hiponatremia, hipocalcemia e hipomagnesemia, fractura de columna o costillas, y una neumonía basal. El íleo inducido por fármacos puede ser provocado por narcóticos, antiácidos, anticoagulantes, fenotiazinas y agentes anestésicos.
Obstrucción del colon sigmoide
También merece mención una forma inusual de obstrucción del intestino grueso que se considera provocada por la compresión del colon sigmoide que ejerce el útero posparto agrandado. En esta obstrucción, se considera que el útero posparto ejerce presión sobre el colon sigmoide en el nivel del reborde pelviano, lo que produce obstrucción. Se observó que esta entidad, descrita por primera vez en 1957 por Cannell y Tovee, se desarrollaba después de la intervención cesárea en ocho pacientes y después del parto vaginal en dos. En su grupo, Cannell y Tovee definieron seis casos, que fueron obstrucciones no complicadas, y cuatro que progresaron hasta el vólvulo. Todos se atribuyeron a una obstrucción uterina del colon sigmoide.
En términos clínicos, la paciente refiere el inicio de dolor abdominal inferior cólico con distensión creciente y náuseas y vómitos 24-48 horas después del parto. Las radiografías de abdomen pueden mostrar una distensión gaseosa del colon sigmoide en el nivel del útero. Puede desarrollarse distensión del intestino delgado en función de la gravedad y de la competencia de la válvula ileocecal.
Obstrucción intestinal fetal
La obstrucción intestinal fetal puede desarrollarse hasta en 1 de cada 1.500 nacidos vivos.58 Por lo general, el diagnóstico se hace después del parto sobre la base de un síndrome clínico de vómitos y distensión abdominal progresiva. La obstrucción intestinal fetal también se puede diagnosticar antes del nacimiento por ecografía, pero pocas veces antes de las 24 semanas. Las obstrucciones colónicas suelen ser difíciles de identificar en la ecografía; la mayoría se presenta después del nacimiento.
La obstrucción intestinal fetal puede ser provocada por distintas lesiones (tanto extrínsecas como intrínsecas) del tracto gastrointestinal. Se puede desarrollar como una complicación de la amniocentesis y ha sido comunicada en fetos expuestos in útero al colorante azul de metileno. Más aun, algunas formas de obstrucción intestinal (p. ej., la atresia intestinal múltiple) pueden ser hereditarias con un patrón autosómico recesivo. Otras formas, como la variedad en "cáscara de manzana", también pueden tener una "tendencia familiar".
Las causas extrínsecas de obstrucción intestinal son malrotación intestinal y vólvulo, bandas peritoneales, agangliosis (enfermedad de Hirschsprung) y obstrucción provocada por masas intraabdominales o intratorácicas, como un páncreas anular o quistes torácicos, respectivamente. Cuando se desarrolla puede producir grados variables de necrosis isquémica que conducen a la atresia del yeyuno o el íleon con pérdida de intestino delgado funcional. Las causas intrínsecas de obstrucción intestinal incluyen atresia intestinal y estenosis intestinal, así como íleo meconial. El 40% de los neonatos afectados tiene síntomas en los primeros 10 días de vida. El diagnóstico y una reparación rápida son esenciales, dado que la tasa de mortalidad neonatal puede alcanzar el 80% en los casos complicados.
La atresia intestinal, la causa más frecuente de obstrucción intestinal fetal, suele afectar múltiples sitios. No parece ser resultado de embriogénesis defectuosa, dado que el lanugo, las células planoepiteliales y la bilis, que se forman antes de las 12 semanas de gestación y están presentes en el líquido amniótico, pueden hallarse distales al sitio de la obstrucción intestinal. Este fenómeno sugiere que otros factores, como la interrupción de la irrigación intestinal, producen el trastorno. De hecho, las pruebas experimentales apoyan este hallazgo, dado que la obstrucción del flujo sanguíneo del intestino, aun la obstrucción transitoria, pueden producir todas las variaciones de atresia intestinal observadas en los neonatos humanos.
El pronóstico neonatal depende del sitio de obstrucción, su extensión, la asociación con anomalías cromosómicas y otras anomalías, el peso al nacimiento, la presencia de perforación (es decir, peritonitis meconial) y el desarrollo de complicaciones posquirúrgicas, como infección.
El manejo preparto de la sospecha de obstrucción intestinal fetal debe incluir control anatómico completo y aumento de la vigilancia fetal para polihidramnios y perforación intestinal. La presencia de anomalías estructurales adicionales o un intestino hiperecoico exige un cariotipo fetal y el análisis de mutación de DNA para fibrosis quística, así como un screening para enfermedades infecciosas.
Se desarrolla polihidramnios en el 75% de los casos. Se presenta si la capacidad reabsortiva del intestino proximal a la obstrucción no puede mantenerse firme con el volumen de líquido amniótico deglutido. Este fenómeno puede dar por resultado un útero sobredistendido y culminar en el trabajo de parto pretérmino. En estos casos la amniorreducción seriada puede permitir la prolongación del embarazo.
En general, la obstrucción intestinal aislada no afecta la supervivencia in útero a menos que se desarrolle una perforación. Esta empeora el pronóstico, la tasa de mortalidad es del 62%. Se sospecha perforación si se observa una masa altamente ecogénica en la ecografía. Este hallazgo es consecuencia del deterioro de la irrigación y la ruptura de la viscera con salida de meconio en el abdomen. Entonces puede desarrollarse una reacción inflamatoria intestinal intensa, con una formación extensa de adherencias que puede dar el aspecto de una masa ecogénica. También se puede desarrollar ascitis. Si se producen perforación y sangrado, puede aparecer hidropesía fetal secundaria a anemia, disminución de la presión oncótica y pérdida del volumen plasmático. En este escenario se puede considerar el parto pretérmino. De otro modo, un feto en el que se sospecha obstrucción intestinal no complicada puede nacer por vía vaginal a término, y reservar la intervención cesárea para las razones obstétricas y fetales habituales. Si la distensión abdominal fetal es preocupante, se sugirió paracentesis antes del parto. (Baxi, 1983) La descompresión del abdomen fetal puede disminuir la presión abdominal sobre el diafragma, lo que permite una expansión más fácil de los pulmones. Además, la descompresión puede facilitar el parto vaginal en los casos de sospecha de distocia abdominal. La mayoría de los autores recomiendan que el parto se realice en un centro terciario donde se pueda llevar a cabo una corrección posnatal planificada.
Tratamiento de la obstrucción intestinal
Consiste en:
• La colocación de una sonda nasogástrica con aspiración;
• La restauración del equilibrio hidroelectrolítico;
• una intervención rápida por laparotomía medial para cortar la brida y hacer una resección intestinal, necesaria en el 23% de los casos [Perdue, 1992]. En el tercer trimestre, para facilitar la exposición o la exéresis digestiva, puede ser conveniente hacer primero una cesárea.
La descompresión con el colonoscopio es posible en caso de vólvulo del colon sigmoide o del ciego, pero sin signos de perforación o de isquemia [Mirza, 2009). Debido al riesgo de recidiva, superior al 50% [Augustin, 2007], después del parto a menudo es necesario indicar la cirugía. En caso de perforación, las técnicas quirúrgicas para tratar el vólvulo son: cecostomía, cecopexia, resección con ileostomía y resección con anastomosis primaria. Se han publicado casos de cecopexia por laparoscopia a causa de vólvulos cecales intermitentes sin complicación, pero esta técnica no está ciertamente indicada en caso de urgencia [Shoop, 1993].
Obstrucción mecánica
La obstrucción intestinal mecánica en el embarazo y el puerperio es rara y catastrófica tanto para la madre como para el feto. El diagnóstico y el tratamiento son similares en las poblaciones de embarazadas y no embarazadas, y se predicen sobre la sospecha clínica. Sin embargo, el tratamiento definitivo en el embarazo es la descompresión quirúrgica. El retraso, de incluso 24 horas en algunos casos, contribuye a una morbilidad (aumento de la tasa de isquemia intestinal) y una mortalidad importantes en esta población. Hay consenso en que el tratamiento conservador con descompresión es apropiado sólo para preparar a la paciente para la intervención quirúrgica. (Glintner, 1973. Donaldson, 1986) Para disminuir la incidencia de la enfermedad más grave, Davis y Bohon sugieren que aún está indicada la intervención quirúrgica "más temprana". Tal vez una excepción sea el vólvulo, en el cual una cantidad pequeña de pacientes embarazadas (29%) responde a la descompresión sin cirugía. (Ballantyne, 1985) La inducción electiva con la esperanza de reducir el tamaño del útero y aliviar la obstrucción acarrea el riesgo de estrangulación y no se recomienda.
Cuando se sospecha obstrucción intestinal, se debe reponer el volumen intravascular y corregir los desequilibrios electrolíticos. En el momento en que se identifica la obstrucción en la radiografía de abdomen, quizás haya un déficit de 1 a 2 L de líquidos. La obstrucción complicada, sugerida por taquicardia e hipotensión, puede indicar un déficit de 4 a 6 L. Se inserta una sonda Foley para controlar el volumen urinario. La colocación de una sonda nasogástrica ayuda a evitar el pasaje de líquido y aire al tracto intestinal, y reduce el riesgo de aspiración en la cirugía. Se puede iniciar una cobertura con antibióticos de amplio espectro para bacterias aerobias y anaerobias antes de la cirugía, cuya administración puede continuar durante 5-7 días en el posoperatorio en los casos de perforación y peritonitis. (McGee, 1989) Es importante la evaluación fetal antes de la cirugía para documentar viabilidad y salud del feto, edad gestacional, presentación, localización de la placenta y presencia o ausencia de contracciones. Se puede instituir un monitoreo externo intraoperatorio de la frecuencia cardíaca fetal si el feto es viable y si es factible en términos técnicos. (Sharp, 1994)
La elección de la incisión abdominal depende de la edad gestacional, el tamaño del útero, el tipo y la localización del dolor abdominal y la presencia de peritonitis. (Fallon, 1995) Una incisión en la línea media (supraumbilical o infraumbilical según el tamaño del útero) ofrece una exposición suficiente y se puede extender en función de la necesidad. Esta incisión también se recomienda cuando el diagnóstico es incierto. La incisión inicial debe evitarlas cicatrices abdominales antiguas dado que pueden ocultar un intestino adherente.
En la laparotomía, se inspecciona el intestino para determinar el sitio de obstrucción. Si no se observa con facilidad, el segmento distal colapsado de intestino debe correr proximal al sitio de obstrucción. Se realiza una disección cortante de las adherencias. A continuación, se evalúa la viabilidad intestinal y se examina todo el intestino para determinar múltiples sitios de obstrucción. Un examen con colorante de fluoresceína intravenoso y lámpara de Wood o Doppler intraabdominal de la vasculatura antimesentérica puede determinar si se puede realizar anastomosis del intestino. El intestino necrótico debe resecarse, y es preciso observar el intestino restante para ver si retorna el color y el peristaltismo. En el vólvulo, es apropiado realizar una desrotación y una descompresión con la posible fijación del segmento afectado. No se recomienda resecar el intestino redundante, a menos que no sea viable o esté perforado. (Hiñes, 1967. Ryan, 1982) Sin embargo, el riesgo de mortalidad no aumenta si el vólvulo se repite. (String, 1971)
La cirugía en el embarazo es relativamente segura. Algunos estudios muestran que existe un efecto mínimo sobre el embarazo normal, aun en los casos de laparotomía negativa. (Saunders, 1973) El riesgo fetal también es mínimo, aun después de la anestesia general. (Shelly, 1982) Sin embargo, la mortalidad materna y la pérdida fetal son más bajas cuando la operación no altera el embarazo y cuando se minimiza la manipulación uterina. (Alien, 1989)
No obstante, la cirugía o el proceso de inflamación que conduce a la intervención quirúrgica pueden iniciar las contracciones uterinas y producir parto pretérmino.(Hunt, 1989) En presencia de contracciones uterinas preoperatorias o posoperatorias, se pueden considerar los agentes tocolíticos, pero su administración es controversial. Por ejemplo, en los casos de apendicitis, el uso de indometacina para la tocólisis ha sido implicado en la lesión pulmonar materna. (De Veneciana, 1994) Se necesita una atención cuidadosa al estado de los líquidos para prevenir el edema pulmonar secundario a hipervolemia. Un plan de manejo aceptable puede ser restringir el uso de tocolíticos sólo a las pacientes que presentan cambios en el cuello uterino.
La intervención cesárea debe reservarse para las indicaciones obstétricas. Una incisión abdominal bien cerrada tolerará la tensión del trabajo de parto. Cuando no se puede obtener una exposición suficiente durante la laparotomía, se recomienda la intervención cesárea o la histerotomía, cualquiera sea la edad gestacional. En los casos de peritonitis difusa, absceso o sepsis, el manejo es más controversial.
Durante la cirugía, la hipotensión materna y la hipoxia son las causas más frecuentes de morbimortalidad fetal. La oxigenación fetal debe mantenerse con la madre en posición de inclinación lateral izquierda (15°) para aumentar al máximo la perfusión uterina. La oxigenación materna se debe controlar con oximetría de pulso y se mantiene por encima del 95%. Los valores entre el 90 y el 95% pueden asociarse con presión parcial de oxígeno menor de 60 mm Hg, nivel que indica hipoxia fetal.
Obstrucción no mecánica
La piedra fundamental del tratamiento de la obstrucción no mecánica, como el íleo, comprende el tratamiento de la causa subyacente y las medidas médicas generales de sostén. Es esencial la descompresión nasogástrica, la hidratación intravenosa o la nutrición parenteral, o ambas, y la corrección de las anomalías metabólicas existentes. El tratamiento médico puede abarcar vasopresina; betanecol; agentes procinéticos, como metoclopramida, cisaprida y domperidona; y la instilación intraluminal de agentes hiperosmolares o nutricionales. Sin embargo, no se demostró que ningún tratamiento médico específico sea eficaz.
La terapéutica del síndrome de Ogilvie, en ausencia de dilatación cecal pronunciada, es conservador. Se recomienda hidratación intravenosa, manejo electrolítico, descompresión nasogástrica y descompresión rectosigmoidea a través de una sonda rectal. La descompresión inicial con el colonoscopio también es una opción, pero no carece de riesgos. La tasa de perforación puede llegar hasta un 23% y la mortalidad ulterior hasta un 40%.56 Cualquiera sea el método utilizado, se necesitan radiografías abdominales seriadas para confirmar la resolución de la distensión colónica. La intervención quirúrgica con reanastomosis intestinal o con cecostomía es esencial en las pacientes con distensión pronunciada, perforación o fracaso del tratamiento médico.
En la obstrucción sigmoidea causada por compresión uterina, los casos no complicados pueden tratarse colocando a la paciente en posición de rodillas contra el tórax y moviendo el útero con suavidad hacia arriba y hacia afuera de la pelvis con un dedo insertado en el recto. Luego se puede colocar una sonda rectal, que permite la descompresión y la desaparición del dolor y la distensión. Con el tiempo, el útero se torna libremente móvil en la pelvis. Como sucede con todas las formas de manejo conservador, la cirugía se justifica si estas medidas fracasan, si el estado de la paciente se deteriora o si se sospecha estrangulación o perforación.
Pronóstico
La cecopexia tiene un bajo índice de complicaciones y de recidivas. Sin embargo, para los vólvulos del ciego en los que la cecopexia es técnicamente difícil, con frecuencia se indica una resección digestiva, técnica que suprime la posibilidad de recidiva, con la consecuencia de un bajo índice de morbilidad y mortalidad; siempre se indica en caso de necrosis intestinal. La mortalidad fetal consecutiva a una obstrucción intestinal aguda materna es del 20-26% (Connolly, 1995). La mortalidad materna varía entre el 6 y el 20% [Coleman, 1997].
Hemorragias internas
Hematoma subcapsular hepático o ruptura espontánea del hígado
La mayoría de las veces, la ruptura espontánea del hígado sobreviene en el contexto de una toxemia gravídica con síndrome HELLP o sin éste. Sólo hay 200 casos publicados, con una mortalidad materna y fetal del 40-60%, debida sobre todo al retraso diagnóstico [Poo, 2006].
Diagnóstico
Por lo general, se trata de una multípara (en alrededor del 90% de los casos) en el tercer trimestre del embarazo, que de forma repentina siente en el hipocondrio derecho un dolor en «puñalada» que se irradia al hombro y se acompaña de náuseas y vómitos, con un estado de shock transitorio.
La exploración física es pobre: en el hipocondrio derecho se detecta dolor provocado por la palpación y defensa leve. La valoración obstétrica es totalmente normal, algo que resulta sorprendente en este marco de urgencia. Las pruebas de laboratorio revelan citólisis hepática, una trombocitopenia y trastornos de la coagulación. El hematoma subcapsular hepático se visualiza fácilmente mediante ecografía, que en el parénquima hepático muestra un área subcapsular de límites imprecisos, con algunos ecos o sin ellos. La RM o la TC abdominal también son útiles para el diagnóstico. Si se dispone de angiografía, puede demostrarse el origen de la hemorragia e incluso efectuarse una intervención terapéutica de embolización.
La ruptura espontánea del hígado (hematoma hepático con hemoperitoneo en la ecografía) es una urgencia quirúrgica vital, con un estado de shock que necesita la interrupción del embarazo y el control quirúrgico de la hemorragia interna con el fin de salvar a la madre. El resultado neonatal es catastrófico, aun en el caso de un embarazo a término.
Tratamiento
El tratamiento es forzosamente multidisciplinario.
Las pacientes estables con hematoma subcapsular del hígado y trastornos de la coagulación necesitan una interrupción rápida del embarazo, habitualmente por cesárea, la corrección de los trastornos de la coagulación y un tratamiento de la preeclampsia. Se recomienda hacer controles ecográficos frecuentes del hematoma.
Las pacientes inestables con ruptura hepática requieren una laparotomía de urgencia, precedida por un tratamiento del shock hemorrágico y una corrección de los trastornos de la hemostasia: transfusión de plasma fresco, de concentrados plaquetarios, así como de antitrombina III para tratar de detener la coagulación intravascular diseminada.
Si el accidente se produce antes del alumbramiento, todos los autores recomiendan empezar la intervención con una cesárea para terminar el embarazo y detener la toxemia gravídica. El packing hepático es el primer tratamiento que hay que considerar porque produce mejores resultados que la resección quirúrgica. El packing es también una medida temporal para cirujanos inexpertos, mientras se espera el traslado a un centro especializado. Hay algunos casos publicados de injerto de hígado de urgencia [Hunter, 1995].
Ruptura espontánea del bazo
Las rupturas aparentemente espontáneas del bazo son más infrecuentes que las rupturas hepáticas. Bljajic et al [Bljajic, 2004] encontraron 88 casos publicados. Se producen con más frecuencia en las multíparas mayores y por lo general en el tercer trimestre del embarazo e incluso en el posparto.
Etiología
Se distinguen cuatro grupos:
• Las rupturas traumáticas, que representan el 35% de los casos; son secundarias a un traumatismo mínimo, de larga data y muchas veces olvidado; la ruptura se produce por un ataque de risa o de tos; la ruptura parece espontánea;
• Las rupturas de bazos patológicos (hemangiomas, leucosis, paludismo, mononucleosis); representan el 15% de los casos y justifican la búsqueda de signos biológicos e histológicos antes de formular el diagnóstico de ruptura de bazo sano;
• Las rupturas de bazos toxémicos (10% de los casos); producen un infarto del bazo y la cápsula adquiere un aspecto lacerado;
• Las rupturas de bazos aparentemente sanos, causas de grandes controversias en cuanto a su frecuencia (40%) y realidad; algunos descartan su existencia y piensan que se trata de un traumatismo mínimo, ya olvidado por la paciente, o de la ruptura espontánea de un aneurisma de la arteria esplénica.
Clínica
La ruptura esplénica asocia un síndrome doloroso del hipocondrio izquierdo o del epigastrio que se irradia hacia el hombro izquierdo y un síndrome de hemorragia interna. Los signos de shock acompañan o preceden a este cuadro. La exploración abdominal está dificultada por el útero grávido, pero se detecta un dolor provocado en el hipocondrio izquierdo, una matidez en el flanco o una simple distensión abdominal reciente e inexplicada. La exploración obstétrica es normal.
Evoluciona en dos etapas: agravamiento progresivo de los signos de shock debido a la formación del hematoma, seguido de un colapso cardiovascular brusco a causa de la ruptura intraperitoneal de la colección intra o periesplénica.
Pruebas complementarias
El estudio de laboratorio informa de un descenso de la hemoglobina y del hematocrito y leucocitosis. La ecografía de urgencia, a la cabecera de la paciente, demuestra el hematoma peri o intraesplénico y, sobre todo, el hemoperitoneo, cuyo volumen puede medirse. En su defecto, la punción-lavado del peritoneo permite demostrar la existencia del hemoperitoneo y decidir la realización de una laparotomía.
Tratamiento
Incluye una reanimación médica intensiva con restauración de la volemia, lo cual posibilita la laparotomía y la esplenectomía. La conducta práctica con relación al feto depende de la vitalidad de éste y de la edad gestacional. Hacia el final de la gestación, el volumen uterino puede necesitar en primer lugar una cesárea para facilitar la hemostasia.
El postoperatorio suele ser simple, aunque a veces puede complicarse con derrame pleural, infección pulmonar, atelectasia basal izquierda o absceso subfrénico.
Ruptura espontánea de un aneurisma de la arteria esplénica
La prevalencia del aneurisma de la arteria esplénica en la población general es del 0,01-10,4% [Ha, 2009]. La incidencia exacta durante el embarazo se desconoce a raíz de su naturaleza asintomática. Sin embargo, en el 58% de los casos se observa en la mujer joven en edad de procrear y en el 95% de ellas, durante el embarazo [Sadat, 2008]. El riesgo de la multípara de tener este tipo de aneurisma es cuatro veces mayor; dos tercios de las rupturas se observan en el tercer trimestre. Como causa de estos accidentes, se señala un defecto parietal congénito en las bifurcaciones arteriales o en el punto de unión del esbozo vascular del bazo y de la arteria esplénica exteriorizada por el aumento de la masa sanguínea y del flujo, que puede alcanzar el 50% al final del embarazo. A veces existe un factor desencadenante menor, como un esfuerzo de tos o de defecación.
Clínica
Es característica: asocia dolor intenso en el epigastrio o en el hipocondrio izquierdo y un cuadro de hemorragia interna. Las metrorragias y las masas anexiales no siempre están presentes. El útero es blando y no se escuchan los ruidos cardíacos fetales.
Diagnóstico diferencial
Es un asunto serio porque el diagnóstico de ruptura de los vasos esplénicos casi nunca se hace antes de la laparotomía, por lo que el verdadero problema reside en la celeridad en plantear la indicación quirúrgica. El dolor abdominal, el colapso y la desaparición de los ruidos cardíacos fetales en el tercer trimestre del embarazo hacen pensar en un hematoma retroplacentario, un error grave si da lugar a la abstención quirúrgica. Por eso es necesario descartar una contractura uterina, determinar con precisión la localización del dolor (que es supraumbilical o afecta al hipocondrio izquierdo) y buscar signos de toxemia (que deben faltar).
También debe efectuarse una ecografía, en la que no se encuentran signos de hematoma retroplacentario sino un derrame intraabdominal.
A menudo, también se piensa en:
• La ruptura uterina: deben investigarse los antecedentes personales y los signos uterinos en la exploración física;
• La ruptura del hígado, que sobreviene en un contexto toxémico;
• El embarazo extrauterino abdominal, que se acompaña de signos específicos locales;
• La pancreatitis aguda: en este caso hay antecedentes típicos, como una litiasis vesicular;
• Las pielonefritis y los cólicos renales: en estos casos no hay colapso;
• La embolia amniótica, igualmente infrecuente; hay que descartar una disnea de gran intensidad y una cianosis.
En la laparotomía puede haber sorpresas y descubrirse:
• una ruptura de aneurisma de la aorta o de las ramas de la aorta abdominal;
• una ruptura de las venas uteroováricas;
• una ruptura espontánea del bazo.
Tratamiento
Es quirúrgico, por supuesto, después de instaurar una reanimación eficaz: una buena vía de acceso venosa y transfusión masiva. La laparotomía medial permite hacer el diagnóstico de hemoperitoneo. Si el niño está vivo, se efectúa una histerotomía y se extrae. Tras aspirar el hemoperitoneo (cuyo volumen se calcula), la exploración abdominal revela un hígado y un bazo normales, la falta de un área hemorrágica en el intestino delgado y el colon, la inexistencia de una ruptura uterina posterior o de las venas lumboováricas. Hay que explorar el hiato de Winslow, pues la sangre llega a la trascavidad de los epiplones. Se observa un hematoma retroperitoneal, así como una dilaceración hemática del pedículo esplénico y de la cola del páncreas.
Después de ampliar la incisión medial en dirección supraumbilical, se abre el ligamento gastrocólico y se corta el peritoneo periesplénico para desprender el bazo y la cola del páncreas (despegamiento del mesogastrio posterior) y pinzar los vasos esplénicos por encima del aneurisma. Esta etapa debe hacerse con rapidez para facilitar la hemostasia provisional y esperar que la presión arterial se estabilice por efecto de las transfusiones.
Si la presión arterial cae demasiado, puede resultar útil comprimir la aorta abdominal con el puño para evitar la parada de la bomba cardíaca. Una vez que se restaura el equilibrio hemodinámico, se efectúa una esplenopancreatectomía izquierda que arrastre consigo el aneurisma.
Pronóstico
Es grave, con un 64-75% de mortalidad materna y un 72,5-95% de mortalidad fetal [Ha, 2009).
Disección aórtica
Se define por la separación longitudinal de la túnica media de la aorta. Una brecha de la íntima comunica la luz vascular con la media disecada, con lo cual la sangre irrumpe a presión en la neocavidad. Es infrecuente en la mujer menor de 40 años, pero sucede durante el embarazo, sobre todo en el tercer trimestre, en el transcurso del parto o, más raramente, en el posparto.
Patogenia
La hipertensión arterial crónica se observa en el 70-90% de los casos y es un factor favorecedor. Otras causas posibles son las enfermedades del tejido elástico (Marfan, Ehler-Danlos), la coartación aórtica, la aorta bicúspide, el abuso de cocaína y un traumatismo. Varios autores han sugerido que las variaciones fisiológicas, cardiovasculares y hormonales del embarazo podrían fragilizar la pared aórtica, lo cual predispondría a la mujer embarazada a la disección aórtica [Weissmann, 2004. Fabricius, 2001].
Clínica
La sintomatología no tiene características específicas durante el embarazo. El dolor es muy intenso, comparable a una puñalada o un desgarro profundo, se localiza en la parte anterior del tórax y se irradia hacia el cuello y el maxilar en caso de disección de la aorta ascendente o hacia los omóplatos, las zonas lumbares o el abdomen en caso de disección de la aorta descendente. El dolor es máximo desde el principio y produce una sensación de muerte inminente.
El carácter migratorio del dolor por el trayecto anatómico de la disección es típico pero inconstante. Los signos neurológicos pueden enturbiar el cuadro clínico: alteraciones de la conciencia, síncope (que encubre el dolor), parálisis periférica, hemiplejía flácida con o sin afasia; los trastornos de la visión son más infrecuentes. La auscultación de un soplo diastólico de insuficiencia aórtica ayuda a confirmar el diagnóstico. Debe buscarse la extensión a las ramas aórticas mediante la palpación de las arterias de los miembros superiores o inferiores y del cuello. Un roce pericárdico o un taponamiento son indicio de una ruptura intrapericárdica.
Los diagnósticos diferenciales son el infarto del miocardio (están alterados el electrocardiograma y las enzimas cardíacas) y la embolia pulmonar (hipoxia-hipocapnia según el análisis de los gases de la sangre arterial).
Pruebas complementarias
El electrocardiograma no tiene ningún aspecto específico. La radiografía de tórax muestra un ensanchamiento mediastínico y, en caso de lesión de la aorta ascendente, prominencia de la sombra aórtica en el lado derecho. La ecografía confirma la disección y permite identificar la localización, sobre todo en caso de disección de la aorta descendente. La ecografía transesofágica tiene un valor predictivo positivo del 99% para el diagnóstico de disección aórtica [wEissmann, 2004). La angiografía digital intravenosa muestra la opacificación de una aorta muy dilatada y separada en dos canales por un tabique radiotransparente y móvil que parece flotar en la luz vascular. Para confirmar el diagnóstico, es indispensable precisar el tipo anatómico, la localización de uno o varios orificios de entrada y la difusión de la disección con relación al diafragma y a las ramas colaterales. Esta técnica, muy sensible, necesita sin embargo una dosis considerable de irradiación y de medio de contraste, al igual que la TC. En cambio, la RM tiene el mismo valor diagnóstico y es más compatible con el embarazo.
Tratamiento
Es quirúrgico; si el feto está vivo, hay que extraerlo por cesárea debido al riesgo de anoxia grave a causa del pinzamiento aórtico.
Bajo circulación extracorpórea se reseca el orificio de entrada y se suprime el canal externo en sentido distal solidarizando los dos cilindros con ayuda de un pegamento. La continuidad se restablece por sutura directa o con un injerto tubular de material protésico. La hipotermia que se utiliza en la circulación extracorpórea debe evitarse en el embarazo por el riesgo de vasoconstricción de los vasos uterinos.
Antes de las 26 SA, algunos autores recomiendan la reparación de la disección y la prolongación del embarazo. Después de las 30 SA se aconseja la cesárea seguida de la reparación aórtica en la misma fase quirúrgica. Entre las 26-30 SA, la cesárea se indica si el estado fetal es preocupante.
Pronóstico
Sin tratamiento, más del 50% de las pacientes muere en 48 horas, con un índice de mortalidad de más del 90% a los 3 meses. El fallecimiento se produce por la ruptura aórtica en el pericardio, que crea un hemopericardio y un taponamiento cardíaco (Weissmann, 2007).
Urgencias urológicas
Cólicos renales
El cólico renal es frecuente en el embarazo (1/1.240-1/3.300 embarazos) [Butler, 2000]. Guarda relación con la distensión de la vía urinaria o con la migración de una litiasis que se moviliza en la vía urinaria dilatada. La hidronefrosis fisiológica se observa más en el lado derecho, debido a la dextrorrotación del útero grávido.
Clínica
Es un dolor paroxístico del flanco que se irradia hacia la zona lumbar y en el trayecto del uréter. El dolor puede estar acompañado por trastornos digestivos: distensión abdominal, vómitos y polaquiuria. No hay fiebre pero sí hematuria, a menudo microscópica. En el 40-70% de los casos, el cólico renal sobreviene en el tercer trimestre del embarazo [[Butler, 2000].
Diagnóstico diferencial
Puede hacerse con:
• una pielonefritis, pero hay fiebre y pus en la orina;
• una apendicitis, pero en este caso la orina es estéril;
• un mioma con necrobiosis visible en la ecografía;
• una torsión de quiste de ovario, también visible en la ecografía;
• un simple dolor tendinoso (síndrome de Lacomme).
Pruebas complementarias
Las pruebas complementarias útiles son:
• El ECBO, que puede mostrar hematuria microscópica y piuria;
• una ecografía renal y ureteral (sensibilidad del 95%) [[Butler, 2000]... La sensibilidad de la ecografía para la detección de una obstrucción por cálculo puede mejorarse con el estudio Doppler del índice de resistencia y la asimetría del chorro ureteral, que falta en el lado obstruido;
• La urografía intravenosa (UIV) sin compresión y con sólo tres placas; es necesaria en caso de duda diagnóstica, de fracaso terapéutico, de sobreinfección (para localizar el cálculo) y para considerar una posible cirugía. Sin embargo, la UIV no debe ser la primera indicación, pues expone a riesgos de alergia al medio de contraste y a riesgos teratógenos debidos a la irradiación.
La RM es una buena alternativa a la UIV en el embarazo y en caso de insuficiencia renal. Ofrece una imagen anatómica detallada de la vía urinaria, sin ser invasiva para el feto y la madre. Por desgracia, su coste es relativamente elevado y su disponibilidad limitada, sobre todo en la urgencia.
La TC de baja irradiación se usa cada vez más como segunda opción. En un estudio reciente se demostró una sensibilidad y una especificidad superiores al 98% para el diagnóstico de litiasis urinaria en caso de cólico renal, con una exposición de la paciente y del feto a sólo un tercio de la irradiación habitualmente emitida por una TC convencional.
La ecografía de contraste, en curso de evaluación, podría ser útil en esta indicación porque las microesferas de hexafluoruro de azufre no atraviesan la barrera placentaria. Sin embargo, antes de usar este producto en el embarazo es necesario someterlo a una evaluación rigurosa.
Además de las pielonefritis, las complicaciones de las litiasis renales son las amenazas de partos prematuros, la ruptura de las membranas y, por esta razón, el aumento de la mortalidad perinatal [[Butler, 2000].
Tratamiento
Tratamiento médico
Sin infección urinaria, es necesario fijar una restricción hídrica en menos de 500 ml/día.
Los analgésicos (paracetamol y un antiespasmódico por vía parenteral) producen la sedación en el 84% de los casos [Guichard, 2008).
También puede indicarse una corticoterapia de corta duración en caso de resistencia al tratamiento estándar, conducta que a menudo permite aplazar el tratamiento quirúrgico [[Guichard, 2008).
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) también pueden indicarse para un tratamiento corto si fracasan los analgésicos de nivel I: ketoprofeno, una dosis de 100 mg por vía intravenosa y otra igual 30 minutos más tarde. En este caso es necesario asociar un protector gástrico (omeprazol magnésico).
Tratamiento urológico
En dos tercios de los casos, el cálculo se elimina espontáneamente [Butler, 2000); en el resto es necesario efectuar una intervención urológica.
La anuria impone la derivación urinaria de urgencia mediante la colocación de un catéter endoureteral de tipo doble J o bien con una nefrostomía [[Guichard, 2008).
La presencia de fiebre indica retención de orina infectada y es una urgencia urológica. Después de aliviar el dolor, es necesario hacer una evaluación de la causa (ecografía renal, TC) y de la infección (ECBO, hemocultivos); por último, hay que evacuar la vía excretora a través de un catéter ureteral o de una nefrostomía percutánea; la ureteroscopia puede ser necesaria para extraer el cálculo, destruirlo con láser o empujarlo hasta la pelvis renal [Andreoiu, 2009].
El embarazo contraindica la litotricia extracorpórea, pero pueden colocarse catéteres ureterales doble J con el propósito de aplazar la cirugía hasta después del parto [[Guichard, 2008)... Durante todo el embarazo se aconseja hacer un control ecográfico renal y bacteriológico (mediante ECBO). En algunos casos, los catéteres se cubren de incrustaciones calcáreas, por lo que deben retirarse quirúrgicamente. Para prevenir este riesgo, los catéteres se cambian cada 3-4 semanas y se indica una hiperhidratación [Butler, 2000].
Después del parto se busca la causa, en especial un hiperparatiroidismo.
Por último, cuando una mujer sabe que tiene una litiasis urinaria y desea un embarazo, sería razonable extraer el cálculo antes de la concepción.
Urgencias ginecológicas
Torsión anexial
La incidencia de la torsión anexial es de 1/5.000 embarazos y se produce básicamente al principio de la gestación, sobre todo tras una estimulación ovárica por infertilidad [Manaso, 1997].
Clínica
Es la causa más frecuente de cirugía ginecológica que se presenta durante un embarazo. Las manifestaciones clínicas son idénticas a las observadas fuera del embarazo (dolor inicial muy intenso, signos digestivos asociados al dolor, defensa, masa anexial en la ecografía, etc.). Si el dolor intenso inicial se pasa por alto, se atenúa a medida que avanza la necrosis. En este caso, puede aparecer febrícula. Se debe señalar que, en la actualidad, la ecografía Doppler ovárica se asocia a una tasa elevada de falsos negativos (hasta el 60%), por lo que no debe ser un argumento para descartar el diagnóstico (Hasson, 2010).
El comienzo es paroxístico, en «puñalada», en una mujer embarazada que hasta entonces gozaba de buena salud.
El dolor es abdominopélvico e intenso, se asocia a náuseas y vómitos y, a veces, se acompaña de un estado de shock. No hay fiebre. En la exploración física, la respiración abdominal es superficial pero no hay contractura sino, a lo sumo, defensa.
El tacto vaginal permite palpar una masa laterouterina más o menos móvil y muy dolorosa.
La ecografía permite ver y medir una masa anexial al lado del útero grávido. Puede precisarse también el contenido (líquido, heterogéneo, vegetaciones). La utilización del Doppler color para el estudio de la vascularización ovárica [Pena, 2000] y la ecografía de contraste sería una ayuda prometedora para el diagnóstico. Sin embargo, un flujo Doppler presente pero reducido no elimina el diagnóstico. La RM permite ver signos de infarto hemorrágico.
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Figura 9. Torsión anexial derecha durante el embarazo (tres vueltas de espira). Tomado de Tratado de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2013.
Figura 10. Destorsión anexial derecha. Tomado de Tratado de cirugía del
aparato digestivo, Elsevier, 2013.
Es una de las causas más frecuentes de indicación quirúrgica en el embarazo. Sin tratamiento etiológico, la tasa de recidiva de la torsión es elevada, sobre todo en caso de ovarios poliquísticos (hiperestimulación y síndrome de ovarios poliquísticos, por ejemplo) (Tulikangas, 2003).
Figura 11. Torsión anexial izquierda necrosada. Tomado de Tratado de cirugía del
aparato digestivo, Elsevier, 2013.
En la serie de Hasson et al de 49 casos de torsión anexial durante el embarazo (el 90% tratados por laparoscopia), casi el 75% correspondía a mujeres que habían recurrido a técnicas de reproducción asistida (la mitad, a fecundación in vitro) (Hasson, 2010). En esta serie, hubo tres casos de conversión a laparotomía en pacientes con más de 28 SA. La tasa de recidiva de torsión tras la destorsión simple fue de casi el 20% en embarazadas, frente al 10% fuera del embarazo. Por tanto, conviene tratar la causa en la primera intervención y no limitarse a una mera destorsión. En caso de destorsión asociada a la abertura del quiste, la tasa de recidiva baja al 11%. Las técnicas que mejor previenen la recidiva son la quistectomía y la fijación del ovario (ovariopexia). Se han descrito varias técnicas en la literatura: acortamiento del ligamento uteroovárico para «pegar» el ovario a la cara posterior del útero, lo que impide la torsión, fijación con puntos al peritoneo de la pared pélvica en la fosita ovárica o fijación del ovario con puntos a la cara posterior del útero (Hasson, 2010. Righi, 1995. Djavadian, 2004. Weitzman, 2008) o del ligamento redondo (Fuchs, 2010). El acortamiento del ligamento uteroovárico puede efectuarse con puntos y plicatura, con un lazo hemostático endoscópico o bien con un clip. En las dos últimas técnicas, el ligamento uteroovárico se sujeta con una pinza atraumática y se le confiere una forma de «U»; la base de la «U» se fija con un clip o con un lazo hemostático endoscópico para acortar el ligamento al máximo. Hay que verificar que la movilidad del ovario sea casi nula después del acortamiento, porque si esto no es suficiente, hay que añadir puntos de fijación del anexo al peritoneo pélvico. Estos puntos se deben pasar después de identificar el uréter. Además, hay procurar no crear una zona potencial de incarceración de un asa intestinal, es decir, no debe dejarse una solución de continuidad entre el extremo de fijación del anexo y la base de éste. Por consiguiente, a menudo hacen falta varios puntos.
Ante una necrosis ovárica evidente, no hay que ser conservador a cualquier precio, pues se han descrito casos de reintervención por necrosis séptica tras una destorsión (Pryor, 1995). Si el ovario ya está completamente necrosado tras la destorsión y una observación durante 20-30 minutos, es preferible extirparlo a arriesgarse a una reintervención varios días después debido a un síndrome séptico en este contexto obstétrico. Hay que recordar que la ovariectomía (incluso en caso de ovario único) no afecta al producto de la concepción después de las 8-10 SA (momento en que la placenta sustituye al cuerpo amarillo ovárico en el suministro de progesterona).
Diagnóstico diferencial
Puede hacerse con:
• un embarazo extrauterino al comienzo de la gestación: en este caso, en la ecografía no hay evidencia de embrión intrauterino;
• La torsión o la necrobiosis de un mioma subseroso pediculado, aunque la ecografía permite distinguir claramente entre un mioma y una imagen quística;
• una apendicitis;
• una colecistitis;
• un cólico renal.
Tratamiento
Es quirúrgico. En la medida de lo posible, se hace una detorsión seguida de la resección de la lesión quística. Si el anexo está necrosado, se impone una anexectomía. Si la anexectomía conduce a la exéresis del cuerpo amarillo antes de las 12 SA, sería conveniente indicar un suplemento de progesterona hasta el final del primer trimestre para disminuir el riesgo de aborto espontáneo [Azuar, 2009]. La cirugía laparoscópica es posible hasta el tercer trimestre, siempre que la lesión sea pequeña (inferior a 8 cm) y de aspecto ecográfico benigno. Sin embargo, en las publicaciones, las laparoscopias realizadas después de las 24-26 SA han estado a cargo de cirujanos experimentados y de equipos bien entrenados. Además, el número de casos y el tiempo de seguimiento son todavía insuficientes [Kilpatrick, 2008).
En caso de que la laparoscopia se revele peligrosa o difícil, es mejor hacer una laparotomía. Las incisiones de Pfannenstiel o de Misgav-Ladach sólo son posibles al principio del embarazo si la lesión es benigna. Si parece sospechosa, hay que hacer una laparotomía medial, a menudo bastante alta, incluso hasta por encima del ombligo.
Aunque algunos aconsejan la ovariopexia o el acortamiento del ligamento uteroovárico para prevenir las recidivas, la incidencia de las recidivas de la torsión durante el embarazo es demasiado baja como para justificar esta práctica
Si no hay una sintomatología sospechosa de amenaza de parto prematuro (falta de contracciones y de modificaciones del cuello uterino), la tocólisis no se recomienda.
Masas anexiales
Pocos temas en medicina matemofetal producen tanta consternación y angustia como el manejo de una masa anexial durante la gestación. Las masas anexiales que requieren una intervención quirúrgica complican alrededor de 1 de cada 1.300 embarazos. (Hess, 1988. Hogston, 1986) Las pacientes pueden presentarse con síntomas agudos o crónicos de dolor abdominopelviano pero también pueden hallarse totalmente asintomáticas cuando se detecta la masa anexial durante una evaluación ecográfica obstétrica. El aspecto ecográfico de la estructura es fundamental. Según la ecogenicidad de la masa el diagnóstico puede incluir un fibroma uterino pedunculado, un embarazo heterotópico, un apéndice inflamado, un quiste paratubario o una lesión ovárica. Afortunadamente la mayor parte de las lesiones ováricas son quistes del cuerpo amarillo o funcionales o teratomas o cistadenomas benignos. La frecuencia de malignidad de una masa anexial puede ser de hasta un 6%. (Hess, 1988) Otros autores han comunicado tasas de malignidad más bajas. La evaluación ecográfica puede modificar la evaluación del riesgo; (Dulitzki, 1996) un quiste simple sin ecos internos, formaciones papilares o tabiques sin líquido peritoneal libre (ascitis) tiene pocas probabilidades de ser maligno. (Meire, 1978) Los estudios auxiliares, que incluyen una resonancia magnética (RM) o una tomografía computarizada (TC), pueden ser útiles cuando la ecografía es ambigua. (Curtis, 1993)
Las complicaciones incluyen infarto, torsión, impedimento del descenso fetal o, nuevamente, un proceso maligno. La probabilidad de torsión en un quiste por otra parte asintomático es pequeña. La enseñanza clásica sugiere la exéresis durante el segundo trimestre si la estructura mide más de 6 cm. (Roberts, 1983) Muchas de las lesiones quísticas más pequeñas se resolverán espontáneamente. Cuando es preciso realizar una laparotomía de urgencia debido a torsión o hemorragia el riesgo de aborto o parto prematuro es mayor que si la masa se resecara en una circunstancia electiva. Mientras sigue evolucionando el manejo de la masa anexial durante el embarazo18 es útil contar con la opinión de un cirujano pelviano experimentado o un oncólogo ginecológico para decidir si se debe resecar la masa inmediatamente o esperar hasta que se complete el embarazo para implementar el tratamiento definitivo.
Cirugía por tumor anexial
La incidencia de tumores anexiales (benignos o malignos) se estima en un 0,1-2% durante el embarazo (Sherard, 2003. Schmeler, 2005). En la gran mayoría de los casos, se trata de tumores benignos, esencialmente de teratomas maduros (dermoide).
Tabla 7. Anatomía patológica de las masas anexiales descubiertas durante el embarazo. Tomado de Tratado de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2013.
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Tipo de tumor |
Frecuencia |
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Teratoma maduro (dermoide) |
25-50% |
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Cistoadenoma |
9-20% |
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Quiste funcional |
9-13% |
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Tumores malignos |
4-13% |
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Fibroma |
2-4% |
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Endometrioma |
3% |
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Quiste paratubárico |
2% |
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Tumor limítrofe |
1% |
Se han publicado varias recomendaciones respecto a la actitud ante la sospecha de un cáncer de ovario durante el embarazo (Société Francaise d’Oncologie Gynécologique, Société Franc¸aise de Chirurgie Pelvienne, Collège National des Gynécologues Obstétriciens Francais). En el 80% de los casos, se trata de un tumor diagnosticado en un estadio precoz (IA en el 60% e IC en el 20%). Siempre que sea posible, la decisión sobre el tratamiento se debe tomar de forma muy precoz en una reunión de concertación multidisciplinaria oncológica, en cuanto se sospeche el diagnóstico de un tumor anexial maligno. La ecografía debe establecer el origen de la masa, su localización, su tamaño y su estructura interna (vegetaciones o tabiques).
Hay que clasificar la masa en una de las cinco categorías siguientes: unilocular, unilocular sólida, multilocular, multilocular sólida o sólida. Se debe emplear la ecografía Doppler color para determinar la cartografía vascular de la masa ovárica. La resonancia magnética (RM) pélvica se puede hacer después del primer trimestre, para la inyección de gadolinio. Es un estudio de segunda línea y durante el embarazo sólo se indica en caso de incertidumbre, si el resultado de la ecografía es insuficiente o para evaluar un cáncer ovárico. La tomografía computarizada (TC) pélvica no está indicada durante el embarazo. Se puede efectuar una TC torácica con protección plomada de la pelvis para evaluar la extensión de un tumor de estadio avanzado. El CA 125 aumenta durante el primer trimestre y disminuye a continuación, de modo que tiene poca utilidad diagnóstica, pero es útil en el seguimiento.
Para las masas anexiales asintomáticas, la cirugía durante el embarazo sólo está indicada en las masas sospechosas o en los tumores malignos evidentes. En la práctica, conviene plantear la cirugía para los quistes que persisten después de las 15 SA (por la frecuencia muy elevada de los quistes del cuerpo lúteo en el primer trimestre), salvo si son totalmente anecoicos y menores de 5 cm. Los quistes mayores de 6 cm conllevan un riesgo de torsión anexial que implicaría una cirugía de urgencia, a veces a una edad gestacional avanzada. Los quistes más voluminosos pueden romperse de forma espontánea (riesgo de peritonitis química) y causar una distocia por aumento del volumen pélvico. La técnica de quistectomía intraperitoneal y las indicaciones de anexectomía (tumor sólido o sospechoso) no difieren durante y fuera del embarazo. Hay que dar prioridad a la laparoscopia, porque no se asocia a un mayor riesgo maternofetal en comparación con la laparotomía (Bunyavejchevin, 2006). La punción ecoguiada está contraindicada en los quistes orgánicos (riesgo de peritonitis química), en los quistes mayores de 10 cm y en los quistes sospechosos (quiste no anecoico, no unilocular). El riesgo de recidiva tras la punción es del 30-50%, lo que puede hacer que se replantee la cirugía en un momento en el que la laparoscopia se convierte en una técnica difícil, mientras que podría haber sido sencilla al comienzo del segundo trimestre, en el momento en que se hizo la punción.
Complicaciones de los miomas durante el embarazo
En alrededor del 20-40% de las mujeres en edad de procrear se desarrollan miomas uterinos [Ramanah, 2009]. El origen africano, la edad, la nuliparidad, el antecedente de tabaquismo de larga data y un ciclo menstrual prolongado son factores de riesgo conocidos. De forma inevitable, la probabilidad de observar miomas en el embarazo es elevada debido a que la gestación se produce en mujeres cada vez mayores y a la difusión de las ecografías. El estado gravídico podría facilitar la evolución de los miomas y sus complicaciones. La urgencia quirúrgica guarda relación con la necrobiosis aséptica, la torsión de un mioma subseroso, la incarceración de un útero miomatoso y la ruptura uterina posmiomectomía. La clínica y el tratamiento de una torsión de mioma pediculado son equivalentes a los de una torsión anexial.
Necrobiosis aséptica de un mioma
Clínica
La necrobiosis se manifiesta por:
• un dolor pélvico intenso, paroxístico, acompañado por náuseas, vómitos y trastornos del tránsito intestinal;
• Estado afebril o subfebril, con una leve alteración del estado general;
• En el tacto vaginal, al lado del útero se palpa una masa redondeada dolorosa.
Pruebas de imagen
Durante la crisis dolorosa, la ecografía muestra con frecuencia imágenes heterogéneas que pueden corresponder a zonas de necrosis. Sin embargo, estas imágenes son bastante inespecíficas y también pueden observarse en pacientes asintomáticas [[Ramanah, 2009]. En cambio, la ecografía con Doppler color puede revelar la isquemia del mioma.
La RM es útil sobre todo después del parto para hacer una cartografía más completa de todos los miomas.
Diagnóstico diferencial
Puede hacerse con:
• La torsión anexial: la ecografía permite distinguir el ovario del mioma;
• un cólico renal, pero en principio el ECBO muestra hematuria;
• La apendicitis aguda: la duda puede imponer la intervención quirúrgica.
Tratamiento
Durante el embarazo, es ante todo médico y sintomático: primero reposo y analgésicos de nivel I por vía oral y luego por vía parenteral en medio hospitalario en caso de que el dolor persista o se agrave. La molécula de primera elección sería el paracetamol, pero una revisión respecto a la eficacia de los fármacos sobre el dolor debido al mioma concluyó en que el ibuprofeno parece ser más eficaz [[Ramanah, 2009]. Sin embargo, en el tercer trimestre de la gestación, los AINE están por lo general contraindicados por los riesgos fetales y neonatales: cierre precoz del conducto arterial, hipertensión arterial pulmonar, insuficiencia renal fetal, oligoamnios, enterocolitis necrosante, hemorragia intraventricular y, en la madre, riesgo de trastorno plaquetario. Los corticoides podrían sustituir con ventaja a los AINE en esta indicación.
En poquísimos casos, la miomectomía puede revelarse inevitable durante el embarazo. Lolis et al [Lolis, 2003] comunicaron 13 casos de miomectomías por laparotomía efectuadas en el transcurso del embarazo, uno de los cuales acabó en un aborto espontáneo. En las 12 pacientes restantes se efectuó una cesárea, en todas con el nacimiento de niños vivos y sin mayores complicaciones.
La miomectomía durante la cesárea debe proscribirse a causa de los riesgos hemorrágicos y de la fragilidad de la cicatriz ulterior, con más razón por cuanto, en la mayoría de los casos, los miomas disminuyen de tamaño y se vuelven asintomáticos en el posparto. Las indicaciones de la miomectomía durante la cesárea son válidas en caso de un mioma localizado en el segmento inferior y que impide la extracción fetal o ante un mioma subseroso voluminoso con un pedículo de menos de 5 cm que puede torcerse después del parto.
Ruptura uterina espontánea después de una miomectomía
El riesgo de ruptura después de una miomectomía se estima en el 1-3% [Ramanah, 2009]. . Este riesgo sería bajo si la cavidad uterina no fue abierta, si la sutura se efectuó a cielo abierto y si la intervención se hizo fuera del embarazo. Ninguna serie reciente de embarazos posmiomectomía por laparotomía comunica una ruptura del útero. La miomectomía por laparoscopia disminuiría los riesgos de adherencias, de dolores pélvicos y de obstrucción intestinal, pero todavía falta evaluar la solidez de las suturas miometriales, con más razón por cuanto se han informado rupturas ulteriores a la ablación de miomas subserosos.
En las publicaciones, aun si el parto por vía vaginal es posible, el índice de cesáreas posmiomectomía es ampliamente superior. La evaluación de la solidez de las cicatrices uterinas por histeroscopia o histerosalpingografía es motivo de controversia. Debido a la posibilidad de recidivas después de la miomectomía, a los 3 meses de la cirugía y después a distancia de ésta, puede indicarse una simple ecografía.
Hay que pensar en el diagnóstico de ruptura uterina al final del embarazo en cualquier mujer con antecedentes de miomectomía, que de repente se queja de dolores epigástricos o suprapúbicos. El registro del ritmo cardíaco fetal puede revelar un estado fetal inquietante. La ruptura uterina puede verse en la ecografía con una convexidad del saco amniótico e incluso un miembro fetal a través de la brecha miometrial. La asociación de estos signos impone una laparotomía de urgencia, con extracción fetal y reparación de la ruptura uterina.
Incarceración de un útero miomatoso grávido
En caso de incarceración de un útero miomatoso grávido en el primer o segundo trimestre (retroversión e impactación del útero en la pelvis), no suele ser necesario ningún tratamiento pues, a menudo, el útero asciende de manera espontánea hacia la cavidad abdominal. Si no es así, entre las 14-20 SA puede intentarse una operación manual, colocando un pesario después de la reducción para evitar las recidivas. Más allá de las 20 SA, las manipulaciones no deben efectuarse porque exponen a un riesgo de amenaza de parto prematuro. En caso de retención aguda de orina puede dejarse un catéter vesical, reservando la opción quirúrgica como última instancia.
Traumatismo y embarazo
El problema de la lesión traumática durante el embarazo es que puede producir discapacidad en dos pacientes: el feto y la madre. Además, estos pacientes a menudo son asistidos inicialmente por personal que desconoce la presencia de uno de ellos (el feto) o que no está acostumbrado a manejarlo. Por estas y otras razones, es necesario el enfoque en equipo para manejar esta situación. Una mujer corre los mismos riesgos de traumatismo estando embarazada o no. Alrededor del 6% de los embarazos se complican con un traumatismo. A medida que avanza la gestación y puesto que el tamaño del útero aumenta, el riesgo de traumatismo de la madre y del feto también aumenta. El embarazo alteraría el esquema topográfico de las lesiones y haría que la mujer se volviera más susceptible al traumatismo abdominal, aunque menos vulnerable a la lesión craneal. Los traumatismos en el transcurso del embarazo se deben en el 55% de los casos a accidentes en la vía pública, en el 22% a caídas, en el 22% a malos tratos y en el 1% a quemaduras. Aunque menos del 8% de los traumatismos representa un riesgo vital para la madre, el 40-50% de las lesiones graves tiene un riesgo de mortalidad fetal [Hill, 2008- El –Kady, 2004].
Las complicaciones obstétricas más frecuentes son las contracciones uterinas, el desprendimiento de la placenta, el hematoma retroplacentario y la coagulación intravascular diseminada.
El obstetra debe conocer los riesgos que guardan relación con el embarazo y la conducta práctica en la exploración de la mujer embarazada accidentada, aun cuando en casos de traumatismo grave el tratamiento es multidisciplinario.
El traumatismo físico complica el 8-10% de todos los embarazos y, (American college, 1991) por lo tanto, es la causa principal de muerte materna no obstétrica. Los accidentes automovilísticos encabezan los casos de traumatismo durante el embarazo, seguidos por las caídas y el maltrato. Los accidentes automovilísticos tienden a asociarse con morbilidad y mortalidad maternofetal importante. Representan dos tercios de todos los acontecimientos traumáticos producidos durante el embarazo. (Schneider, 1993)
Las caídas se encuentran en segundo lugar en cuanto a la frecuencia de traumatismo durante el embarazo. En general, una mujer se cae sobre su dorso o de costado y no sufre una lesión importante. Durante la mayor parte del primer trimestre y al comienzo del segundo, el feto está bien protegido por las partes óseas de la pelvis materna. Además, existe cierto efecto de amortiguación por el líquido amniótico. En consecuencia, puede tolerar las lesiones físicas contusas pequeñas sin dificultad importante.
Otras fuentes de traumatismo provienen de lesiones penetrantes, incendios e inhalación de humo, lesiones por electricidad, asalto sexual y abuso del cónyuge. Todas ellas contribuyen con la morbilidad maternofetal y, por lo tanto, deben ser investigadas y tratadas en consecuencia.
El conocimiento completo de la evaluación y la asistencia de la víctima de traumatismo embarazada exige estar al tanto de los cambios fisiológicos del embarazo. Si se comienza por el primer trimestre, el volumen sanguíneo de la mujer empieza a aumentar, para llegar a ser alrededor de 45% mayor que su volumen sanguíneo basal para mediados del tercer trimestre. (Rozychi, 1993) Este incremento se asocia con "anemia fisiológica" causada por la formación más lenta de eritrocitos; ésta también se corrige para mediados del tercer trimestre. La consecuencia de este volumen sanguíneo expandido es que la mujer embarazada puede tolerar una pérdida mayor de sangre antes de volverse sintomática; No obstante, la reanimación de volumen en el embarazo debe ser encarada en forma más agresiva de lo que puede estimarse, sólo sobre la base del tamaño. Sin embargo, las mujeres embarazadas también tienen un gran cortocircuito arteriovenoso (el útero) que limita la capacidad para afrontar la pérdida de sangre hasta un grado máximo.
La hemorragia es una fuente importante de morbilidad en las pacientes que participan en eventos traumáticos. (Pearlman, 1990) Se debe emprender la reanimación de volumen tanto para corregir la hipovolemia como para mejorar la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre. El restablecimiento del volumen intravascular es esencial para mantener la salud maternofetal y, por lo tanto, debe encarárselo al inicio del proceso de reanimación. No se debe utilizar sangre entera para reponer el volumen intravascular, a menos que la paciente necesite todos los componentes de la sangre. La reposición de cristaloides es una mejor elección primaria, con suplemento del componente de sangre (p. ej., eritrocitos, plaquetas, factores de la coagulación) según necesidad. Se deben administrar tres litros de cristaloides para reponer cada litro estimado de pérdida de sangre. Se pueden utilizar coloides, como albúmina o almidones (hetastarch), para suplementar el volumen intravascular durante un período más prolongado, y vasopresores, para restablecer la presión arterial materna, aunque es mejor suspender su uso hasta que se haya iniciado la reposición de volumen.
En 1974, Brinkman y col. estudiaron el efecto de la hemorragia de la circulación uteroplacentaria de 12 ovejas preñadas cercanas al término. Estos investigadores demostraron que el flujo sanguíneo uteroplacentario decaía en proporción a la disminución de la presión arterial, con pocos cambios en la resistencia vascular. Sin embargo, después de que la presión de perfusión quedaba por debajo de alrededor de 50 mm Hg, el flujo sanguíneo uteroplacentario caía de manera precipitada, con el incremento correspondiente en la resistencia vascular uteroplacentaria. Si bien un estudio de Capone y col. (1995) sugirió que la hipotensión deliberada mejoraba la supervivencia en el largo plazo en las pacientes con hemorragia descontrolada, este tratamiento no se recomienda en las embarazadas con un feto viable o previable, aunque una presión arterial media (PAM) de 80 mm Hg es suficiente para las necesidades fetales. Se demostró que el soporte inotrópico con dopamina o lactato de amrinona en bajas dosis es mejor que la reposición de cristaloides, aislada. Se estudiaron varios sustitutos de la sangre para disminuir los riesgos de la transfusión con productos sanguíneos humanos. Se están desarrollando sustitutos tanto de los eritrocitos como de los líquidos. (Bowersox, 1994)
Los riesgos de la reanimación masiva con líquidos son desarrollo iatrogénico de edema pulmonar, acidosis y edema generalizado. Se utilizó el catéter de Swanz-Ganz para el monitoreo hemodinámico masivo en el embarazo, para obtener un conocimiento mayor del volumen intravascular y el estado de las presiones, así como para guiar al médico en el tratamiento diurético e inotrópico.
Exploración física
Se realiza como en cualquier traumatizado, salvo que la mujer embarazada, sobre todo en el tercer trimestre, debe colocarse en decúbito lateral izquierdo y no en decúbito supino.
Se pone énfasis en lo siguiente:
• Exploración abdominopélvica: signos de contusión o de herida de la pared abdominal, búsqueda de contractura o de defensa, detección de hematuria;
• Búsqueda de lesiones óseas, cutáneas, nerviosas;
• La exploración obstétrica, que incluye la medición de la altura uterina, el estudio de la presentación y de la tonicidad uterina, la detección de los ruidos del corazón y el registro del ritmo cardíaco fetal;
• La exploración vaginal puede revelar la presencia de hemorragia o un derrame de líquido amniótico.
En la exploración inicial debe determinarse, por tanto, la vitalidad fetal y la presencia de una ruptura uterina o de un hematoma retroplacentario. Estas comprobaciones iniciales son primordiales porque pueden tener una influencia terapéutica inmediata y una importancia médico legal ulterior.
Pruebas complementarias
La valoración materna depende de la gravedad y la topografía de las lesiones. Incluye una valoración biológica (hemograma, plaquetas, índice de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina activada, búsqueda de anticuerpos irregulares, grupo sanguíneo, factor Rh, prueba de Kleihauer) y un estudio radiológico de acuerdo con las lesiones.
La valoración fetal varía en función del término y puede consistir en una ecografía para apreciar la topografía placentaria y buscar un desprendimiento, que además proporciona la prueba de la vitalidad fetal, y una monitorización cardiotocográfica de por lo menos 20 minutos, que debe repetirse para detectar contracciones uterinas y signos de un estado fetal preocupante.
Tratamiento
Depende de la naturaleza de las lesiones y de la edad gestacional.
Antes de las 22 SA, los traumatismos abdominales se tratan en función de las lesiones; el problema del embarazo se relega a un segundo plano.
A partir de las 24 SA, cualquier traumatismo abdominal necesita un control de 24-48 horas, a menudo con hospitalización. La cesárea se impone en el caso de un hematoma retroplacentario con sufrimiento fetal. Las lesiones viscerales u óseas deben tratarse de forma simultánea por un equipo multidisciplinario.
Entre las 22-24 SA es necesario discutir las indicaciones caso por caso en función de las lesiones.
No debe olvidarse la prevención de la aloinmunización anti-Rh D mediante la inyección de inmunoglobulinas a las pacientes Rh negativas.
Consecuencias y tratamiento del traumatismo abdominal
Las complicaciones del traumatismo abdominal no penetrante son muchas y pueden tener consecuencias. Dahmus y Sibai (1993) realizaron una revisión retrospectiva de 233 hospitalizaciones consecutivas por traumatismos abdominales no penetrantes no catastróficos, para determinar la incidencia de desprendimiento prematuro de placenta, sufrimiento fetal y parto pretérmino. Estos autores observaron que el traumatismo abdominal no penetrante era secundario a tres configuraciones: un ataque (36%), caídas (35%) o la participación en accidentes automovilísticos (28%). La complicación observada con más frecuencia (18%) fue trabajo de parto pretérmino que requirió tocólisis, seguido por desprendimiento pretérmino de placenta (2,6%) y sufrimiento fetal (1,7%). Sin embargo, aunque la incidencia del trabajo de parto pretérmino fue alta, la del parto pretérmino (menos de 34 semanas de gestación) fue sólo del 0,86%. El desprendimiento pretérmino de placenta fue la causa más frecuente de morbilidad.
Esta entidad complica al 1-5% de las lesiones traumáticas menores y al 40-50% de las mayores, (Patterson, 1984) y se asocia con una morbilidad importante tanto para la madre como para el feto. La lesión fetal es frecuente luego del traumatismo grave, pero la frecuencia del traumatismo menor es tal que hay pérdidas fetales que siguen a eventos traumáticos menores. Sin embargo, la frecuencia hace necesario descartar el desprendimiento pretérmino de placenta en todas las pacientes que sufrieron un accidente automovilístico o que tienen antecedentes de traumatismo abdominal.
La ruptura uterina es menos frecuente en el traumatismo abdominal y complica alrededor del 0,6% de los casos, (Gardeil, 1994) se desarrolla sobre todo en multíparas con una incisión uterina previa. (Bretan, 1986) Los síntomas de presentación pueden ser variados y van desde sensibilidad abdominal a la palpación hasta shock materno. Esta complicación debe ser considerada en el caso de una muerte fetal intrauterina que sigue a una lesión traumática importante. Es esencial el diagnóstico y el tratamiento rápidos para prevenir la mortalidad maternofetal.
Traumatismo abdominal no penetrante
Se ha comunicado con frecuencia la lesión fetal directa por un traumatismo no penetrante, aunque la incidencia no ha sido determinada. (Sherer, 1993) La mayoría de estas lesiones afectan el cráneo fetal, sobre todo la fractura pelviana con un feto en posición de vértex. Se comunicaron lesiones fetales importantes, aun con un traumatismo materno mínimo. (Fries, 1989. Ribe, 1993)
Con frecuencia, el personal médico que evalúa el traumatismo en una paciente embarazada considerará que se necesitan otras evaluaciones de sangrados internos. Espósito y col. (1989) observaron una incidencia del 7% de laparotomía inmediata luego de un traumatismo abdominal no penetrante. Se deben utilizar imágenes radiológicas, contrastadas o no, para evaluar la extensión de las lesiones internas tanto como sea posible. (Roberts, 1993) La situación óptima es que quien evalúe el estudio sea un médico radiólogo familiarizado con el aspecto tomográfico de los órganos intraabdominales. (Shanmuganathan, 1995) Se puede emplear la ecografía o la RM como alternativa a la TC, sobre todo cuando no se puede utilizar contraste. (McKenney, 1994. Leppaniemi, 1995) La preocupación relacionada con el uso de estudios de imágenes no se justifica, sobre todo cuando su uso puede ser esencial para el diagnóstico apropiado de la lesión materna. Tanto el National Council on Radiation Protection and Measurements como el American College of Obstetricians and Gynecologists recomiendan usar procedimientos radiológicos si se juzga que son necesarios. (National, 1977)
El lavado peritoneal diagnóstico es el método tradicional para investigar la hemorragia intraperitoneal, asimismo es un auxiliar apropiado cuando los estudios radiológicos son ambiguos o no se encuentran disponibles. (Woods, 1995) Se demostró que este estudio es seguro en el embarazo, con una precisión del 95%. En la paciente embarazada, este procedimiento debe realizarse con disección cortante; se abre el peritoneo abdominal anterior bajo visualización directa, en general por encima del ombligo. El lavado peritoneal diagnóstico se considera positivo si se encuentran más de 100.000 eritrocitos, o 500 leucocitos por centímetro cúbico o contenido gastrointestinal.
La laparotomía se puede realizar sin terminar el embarazo y no acarrea riesgos adicionales. (Zakut, 1981) Sin embargo, en ocasiones, no se puede realizar una evaluación y una reparación apropiadas de las lesiones en la porción superior del abdomen materno (es decir, hemorragia secundaria a ruptura esplénica o hepática), dado que el útero grávido del segundo o el tercer trimestres limita la exposición. En estos casos, se puede informar a la paciente que es factible una histerotomía con evacuación de un feto no viable o una intervención cesárea para el parto de uno viable. Se debe evitar realizar una incisión uterina si no es absolutamente necesaria, para limitar la morbilidad materna por la pérdida adicional de sangre. Cuando se produjo muerte fetal intrauterina, a menudo el útero puede manipularse para permitir mayor exposición del abdomen superior materno, dado que desaparece la preocupación por disminuir el flujo sanguíneo uterino con este procedimiento. Los intentos por limitar la extensión de la cicatriz de la histerotomía deben ser una preocupación primaria con un feto no viable.
Si bien no es posible idear una estrategia para prevenir los accidentes automovilísticos, se debe instruir a las mujeres embarazadas acerca de que se ha demostrado que el uso de los cinturones de seguridad disminuye la mortalidad fetal. (Centers, 1993. Crosby, 1972) Se demostró que su empleo reduce tanto la cantidad como la gravedad de las lesiones, y se consideró que disminuye un 43% el riesgo de muerte, y un 43-52% el riesgo de sufrir una lesión importante. Se observó otro beneficio, reduce los costos asociados con el accidente. Se considera que son preferibles las sujeciones en tres puntos (arnés para el hombro más cinturón de falda) a las sujeciones en dos puntos. Astarita y Feldman, en su explicación del uso apropiado de los cinturones de seguridad en el embarazo, efectúan recomendaciones referidas a la colocación: "la porción del cinturón para la falda debe colocarse debajo del abdomen y cruzando la parte superior de los muslos. El cinturón para el hombro... debe ubicarse entre las mamas. Doblarlo a través del tórax y de las caderas; pero no a través del abdomen".
La implementación obligatoria de las bolsas de aire para los conductores y los pasajeros del asiento delantero es un mecanismo importante de protección. Sólo existe información limitada referida a los riesgos y beneficios de esta modalidad en las pasajeras embarazadas. Sims y col. comunicaron una serie de tres casos de lesiones después del despliegue de una bolsa de aire en el embarazo. Arribaron a la conclusión de que no podían identificar un riesgo específico en el embarazo, aunque destacaron que el uso de bolsas de aire no "obvia la necesidad de las sujeciones para la falda y el hombro para prevenir la eyección o la flexión hacia adelante de la mujer embarazada".
Pearlman y Viano publicaron los resultados iniciales utilizando un modelo de "maniquí de pruebas para choques en el interior de otro maniquí de pruebas para choques" para evaluar los efectos de los accidentes automovilísticos en las mujeres embarazadas y sus fetos. Con esta modalidad, los autores investigaron varias "posiciones" del cinturón de seguridad, que incluían:
1) el cinturón de la falda debajo del útero con el cinturón para el hombro hacia afuera;
2) el cinturón de la falda debajo del útero, sin el cinturón para el hombro;
3) el cinturón de la falda sobre el cuerpo del útero, sin el cinturón para el hombro y
4) ningún cinturón. Además, estos investigadores evaluaron el uso de una bolsa de aire con cada una de estas posiciones. Con este modelo, pudieron demostrar la utilidad de colocar el cinturón de la falda en la posición recomendada por el American College of Obstetricians and Gynecologists, así como por la National Highway Traffic Safety Administration. Un punto sorprendente fue el incremento de la tasa de lesiones de la "cabeza fetal" con el despliegue de la bolsa de aire directamente contra el abdomen "materno". Pearlman y Viano solicitaron una mejor investigación de este punto, sobre todo con el desarrollo de una "interfase uteroplacentaria".
Traumatismo abdominal penetrante
El traumatismo abdominal penetrante ocurre con mucha menor frecuencia en el embarazo que el traumatismo abdominal no penetrante, y comprende sobre todo armas de fuego y armas blancas. Sin embargo, las mujeres embarazadas responden de forma diferente al traumatismo abdominal que las no embarazadas, en parte debido al efecto del útero grávido en crecimiento para proteger a los otros órganos intraabdominales. En consecuencia, la incidencia de lesiones viscerales en las mujeres embarazadas es significativamente menor que en las no embarazadas, con la correspondiente disminución en la morbilidad y la mortalidad.
En un estudio retrospectivo de 16 años de guerra civil, Awward y col. evaluaron la morbilidad, la mortalidad y el manejo de las mujeres embarazadas que habían sufrido un traumatismo abdominal penetrante. En este estudio de 14 mujeres entre las 20 y las 38 semanas de gestación, hubo dos muertes maternas por heridas de bala y lesiones viscerales en el 57%. Todas las pacientes en las que la bala ingresó por encima del nivel del útero tenían lesiones viscerales importantes; quienes presentaban sitios de entrada por debajo del nivel del útero (n = 6) no tenían compromiso visceral. Los autores recomendaron una práctica de "laparotomía selectiva" propuesta por Illiya y col., que exige una selección cuidadosa de las pacientes para determinar los factores de riesgo maternos, y la intervención quirúrgica sólo para las pacientes con riesgo materno o sufrimiento fetal. La cobertura con antibióticos es importante en este régimen.
Otras lesiones traumáticas
Ataque
El maltrato es muy frecuente en las mujeres embarazadas, aunque a su vez es subcomunicado con tanta asiduidad que se desconoce la verdadera prevalencia. Este problema fue encarado por Helton y col., en un estudio mediante cuestionario que abarcó a 290 mujeres embarazadas, quienes determinaron una incidencia de violencia física del 8% durante el embarazo actual y del 15% previo al embarazo actual. Siete (29%) de las 24 mujeres que indicaron que admitieron el abuso físico en el embarazo actual también indicaron que la frecuencia había aumentado después de que quedaran embarazadas y un 25% comunicó abuso en el primer trimestre.
Se puede asumir que la prevalencia de abuso físico en el embarazo es subcomunicada, al igual que en las mujeres no embarazadas. A la luz de este fenómeno, el Workshop on Violence del Surgeon General identificó al embarazo como un período de alto riesgo para el maltrato y recomendó un screening universal de abuso como parte de la evaluación prenatal de rutina. Si bien esta comunicación no aportó ninguna forma específica para efectuar el "screening", el único predictor de violencia física hallado en este estudio fueron los antecedentes de abuso. Más del 87% de las mujeres que admitieron el abuso en el embarazo actual declararon haberlo sufrido antes. Un estudio realizado por los Centers for Disease Control determinó que las tasas de violencia física eran mayores para las mujeres con menos de 12 años de educación, que tenían < 19 años de edad que no estaban casadas, las que vivían en condiciones de hacinamiento, que participaban en el Special Supplemental Food Program for Women, Infants, and Children (WIC), que tuvieron una asistencia prenatal tardía o ninguna asistencia que tenían un embarazo no deseado.
Quemaduras, lesiones por agentes térmicos e inhalación de humo
El traumatismo relacionado con incendios es una complicación del embarazo. Sólo alrededor del 0,1% de las mujeres embarazadas sufren quemaduras de gravedad suficiente como para requerir la hospitalización. Por lo general no necesitan un tratamiento diferente para la lesión por agentes térmicos, salvo por la lesión del segundo paciente. Los principios básicos del tratamiento de las quemaduras, que incluyen el mantenimiento del estado de oxígeno y la normalización del volumen, son afectados en grado mínimo por el embarazo de la paciente.
Akhtar y col. evaluaron los efectos de los factores maternos sobre la supervivencia maternofetal. Observaron que el factor pronóstico más importante es el porcentaje de superficie corporal total quemada. Estos autores también comunicaron que el embarazo no alteraba las tasas de supervivencia. Sus recomendaciones para estas pacientes abarcan un manejo apropiado del shock y los injertos en una fase temprana. Este punto de vista fue corroborado por Schneider y Gang y col., quienes correlacionaron el pronóstico materno y fetal con el porcentaje de superficie corporal total quemada.
Un factor que debe evaluarse de manera apropiada en las pacientes que participaron en un incendio es la posibilidad de intoxicación por monóxido de carbono (CO). Una revisión de la curva de disociación de oxígeno pone en evidencia que el CO, que sigue fijado con firmeza a la hemoglobina mientras está en la vasculatura materna, se desprendía con facilidad una vez que estaba en el compartimiento fetal. Por lo tanto, el feto de una mujer con intoxicación por CO corre un riesgo incrementado de hipoxemia y acidosis fetal. En consecuencia, es imperativo que estas pacientes reciban oxigenoterapia temprana y agresiva. Quienes presentan niveles de carboxihemoglobina mayores del 20% son candidatas para el tratamiento con oxígeno hiperbárico.
Manejo de la mujer embarazada víctima de un traumatismo
Manejo materno
El factor aislado más importante en la asistencia de una mujer embarazada víctima de un traumatismo es la estabilización de la madre. Si bien no se debe ignorar la salud fetal, el factor más importante para mantener la oxigenación fetal es mantener la oxigenación materna. La evaluación materna se debe llevar a cabo de la forma estándar recomendada por los subespecialistas en traumatismos. Esta forma comprende el mantenimiento de vía aérea, respiración y circulación, con suplemento de oxigenoterapia cuando sea necesario. La intubación puede ser necesaria para mantener el estado del oxígeno; esto se debe realizar siempre con terapia del cricoides por la evacuación gástrica incompleta, como se mencionó. Asimismo, se explicó que debe mantenerse un volumen circulatorio suficiente.
Una vez que se evaluó la columna, y si se la consideró estable, la paciente debe ser colocada en la posición correcta. Cuando las mujeres que se encuentran a fines del segundo o en el tercer trimestre se ubican en decúbito dorsal, el útero puede producir una compresión de la vena cava, que puede conducir a hipotensión, hipo- perfusión uterina y disminución del volumen minuto. Antes de realizar una evaluación suficiente de la columna vertebral, la paciente puede ser colocada sobre una superficie y con posterioridad estabilizada; de esta forma se la puede mantener relativamente estable, mientras se permite la deflexión del útero de la vasculatura posterior.
La eficacia de los pantalones militares antishock no fue estudiada por completo en el embarazo. Existe la preocupación teórica de que la insuflación de la porción abdominal de los pantalones pueda conducir a un aumento de la presión del útero contra la vena cava inferior. Sin embargo, hay comunicaciones acerca de su uso satisfactorio en pacientes con hipotensión importante.
Manejo fetal
La recomendación actual para evaluar la salud fetal después de un incidente traumático es el monitoreo electrónico de fetos viables, en la evaluación del desprendimiento pretérmino de placenta. Las recomendaciones son 4 horas de monitoreo fetal, si el trazado es tranquilizador sin indicios de contracciones; un monitoreo extendido para un patrón de frecuencia cardíaca intranquilizador, para evaluar a la paciente para el inicio del trabajo de parto pretérmíno o durante la evaluación del sangrado uterino.
Las alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal asociadas con el desprendimiento pretérmino de placenta pueden incluir taquicardia fetal, bradicardia, disminución de la variabilidad prolongada y latido a latido, y desaceleraciones. Por lo tanto, cualquiera de estas anomalías cardíacas exige una evaluación más cercana del trazado de la frecuencia cardíaca.
Otro método de evaluación es el uso de la ecografía, que permite observar el volumen del líquido amniótico, así como el rendimiento de un perfil biofísico, para evaluar la salud'-fetal. Además, puede identificar condiciones traumáticas fetales o maternas groseras que puedan afectar el pronóstico de cualquiera de los pacientes.
Evaluación de la hemorragia fetomaterna
La hemorragia fetomaterna es una complicación prolongada y grave del traumatismo, que se desarrolla en alrededor del 28% de todas las mujeres embarazadas víctimas de traumatismos. Tanto la frecuencia como el volumen de los eritrocitos fetales hallados en la circulación materna pueden ser mayores en grado significativo entre las víctimas de traumatismos que entre los controles sin lesiones. La cantidad de eritrocitos fetales se puede calcular mediante una modificación de la técnica de Kleihauer-Betke, también conocida como la técnica de elución del fosfato ácido. Se obtiene una muestra de sangre de una vena periférica. Se utiliza un buffer de fosfato ácido para separar la hemoglobina madura de un extendido de eritrocitos. Es importante reconocer la posibilidad de una prueba de Kleihauer-Betke positiva falsa, que por lo general se debe a la presencia de hemoglobina F materna. Además, una prueba de Kleihauer-Betke “positiva" no se asocia necesariamente con anemia fetal o neonatal.54 Por último, la precisión diagnóstica de esta prueba es muy variable, con cambios importantes interensayo e intraensayo. Por lo tanto, en el presente se recomienda usar la correlación clínica con los resultados de la prueba de Kleihauer- Betke o sin ellos. La citometría de flujo y el ensayo inmunoabsorbente enzimático se emplean cada vez con mayor frecuencia y con una precisión razonable.
En los casos en que se demuestra evidencia clínica de anemia fetal luego de un traumatismo, se ha utilizado la cordocentesis para evaluar con precisión el hematócrito fetal, así como para obtener gases en sangre arterial para evaluar la salud fetal. En casos raros, se realizó una transfusión de sangre intrauterina en el momento de la cordocentesis diagnóstica; cabe destacar que no se demostró que esta medida permita un aumento importante del tiempo hasta el parto, quizá debido a que la hemorragia matemofetal tan grave como para producir cambios clínicos (es decir, un patrón de frecuencia cardíaca fetal intranquilizador) tiende a requerir el parto en lugar de la observación.
Cuando la madre es Rh negativa, el feto es Rh positivo Rhn (D) o indeterminado y no existe sensibilización previa de anticuerpos, se administra RhoGAM (inmunoglobulina Rh, [D]). Un frasco ampolla de 300 |ig (una ampolla) de RhoGAM brinda protección por cada 30 cm3 de eritrocitos enteros transfundidos. Dado que el volumen estimado medio de sangre fetal transfundida debido a un traumatismo es de 16 cm3, una ampolla de RhoGAM cubre a la mayoría de las víctimas.
Consideraciones especiales
Se debe considerar una intervención cesárea perimortem cuando la lesión materna grave torna hostil el medio ambiente uterino, cuando la evacuación del contenido uterino puede contribuir a los intentos de estabilizar la condición materna, o en ambas situaciones. No existe ningún dato confiable en relación con el pronóstico fetal con este procedimiento extremo; Chang y col. comunicaron un caso en el cual esto se realizó de manera apropiada, con buen pronóstico fetal.
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