Enfermedad diverticular del colon

 

Enfermedad diverticular del colon

Los divertículos son protrusiones saculares de la mucosa y submucosa a través de la capa muscular del colon y su tamaño suele oscilar entre 5-10 mm, aunque pueden llegar a los 2 cm. Se catalogan en realidad como pseudodiverticulos, pues no afectan a toda la pared del colon. Se producen en los puntos más débiles de la pared cólica, donde las arteriolas penetran en la capa muscular. Se encuentran en el borde mesentérico de las tenías antimesentéricos o junto a los bordes de la tenía mesentérica, y en algunos casos, la arteriola que penetra en la pared es desplazada hasta la cúpula del divertículo.

La terminología clave que abarca esta entidad es:

·  Diverticulosis: Presencia de divertículos en el colon sin inflamación asociada. La mayoría de las personas con esta condición permanecen asintomáticas.

·  Diverticulitis: Implica la presencia de inflamación e infección peri diverticular, lo que puede causar complicaciones graves como hemorragia o perforación.

·  Enfermedad Diverticular sintomática no complicada: Desarrollo de síntomas gastrointestinales crónicos sin inflamación evidente.

·  Colitis diverticular o colitis segmentaria asociada a diverticulosis: Inflamación inespecífica de la mucosa con coexistencia de divertículos, considerada una entidad independiente. 

Figura 1. A. Se observa esquema de divertículo con hipertrofia en su pared y una pieza de anatomía patológica en la que se evidencia lo mismo. B. múltiples divertículos en colon mediante colonoscopia.

 

Figura 2. Formas clínicas de presentación de la enfermedad diverticular del colon

 

Incidencia

La incidencia de la enfermedad diverticular del colon varía según la geografía, genética, dieta y edad. Es infrecuente antes de los 40 años, pero aumenta progresivamente con la edad, afectando a aproximadamente el 70% de las personas a los 85 años.

· Edad y prevalencia: La prevalencia aumenta marcadamente con la edad: menos del 5% antes de los 40 años, 30% a los 60 años, y entre 65-80% después de los 70 años.

· Localización: En países occidentales, la enfermedad se localiza predominantemente en el colon izquierdo (especialmente el sigmoide, en el 94% de los casos); mientras que en países asiáticos es más común en el colon derecho. La globalización está disminuyendo estas diferencias geográficas.

· Sexo: En pacientes jóvenes predomina el sexo masculino, pero en ancianos es ligeramente más frecuente en mujeres.

· Factores de riesgo: La obesidad y la falta de actividad física se han asociado con un incremento en la frecuencia, aunque la evidencia es limitada.

· Pacientes jóvenes: Existe evidencia de un aumento en la incidencia en pacientes más jóvenes, quienes además presentan un curso más agresivo y con más recurrencias.

· Recurrencias y complicaciones: Alrededor del 20% de los pacientes que experimentan un primer episodio de diverticulitis sufrirán una recurrencia. El sangrado diverticular es más común en pacientes de edad avanzada.

 

 

 

Etiopatogenia

La etiopatogenia de la enfermedad diverticular del colon es multifactorial y aún no se comprende completamente, involucrando una combinación de factores dietéticos, de estilo de vida, genéticos y estructurales de la pared del colon.

Factores y mecanismos clave:

Aumento de la presión intraluminal: Se considera el mecanismo principal para la formación de los divertículos. La segmentación peristáltica del colon puede generar altas presiones internas (hasta 90 mmHg), causando la hernia de la mucosa y submucosa a través de puntos débiles de la capa muscular, específicamente donde penetran los vasos sanguíneos.

Dieta: Tradicionalmente se ha culpado a una dieta baja en fibra, pero estudios recientes son contradictorios. Parece que un patrón dietético occidental general (alto en carnes rojas y procesadas, bajo en frutas y verduras) se asocia con un mayor riesgo, más que un solo alimento.

Obesidad y falta de actividad física: Ambos se asocian con un mayor riesgo, aunque la evidencia puede ser escasa. El aumento del tejido adiposo visceral puede contribuir a la inflamación.

Tabaquismo y alcohol: El tabaquismo actual aumenta el riesgo de diverticulosis y el consumo de alcohol podría estar relacionado con la hemorragia diverticular.

Medicamentos: El uso de AINE, esteroides, opioides y aspirina aumenta significativamente el riesgo de complicaciones, especialmente la hemorragia diverticular.

Factores genéticos y anatómicos: La predisposición genética influye. Se aprecian cambios estructurales en la pared intestinal, como el engrosamiento de la capa muscular circular, que acorta el colon y acentúa las corrugaciones.

Microbiota e inflamación: Se sugiere que una dieta occidental puede alterar la microbiota intestinal, favoreciendo un estado proinflamatorio.

En resumen, la enfermedad es el resultado de una compleja interacción entre la mecánica de presión en el colon y múltiples factores sistémicos y de estilo de vida.

Los trastornos anatomopatológicos asociados a la enfermedad diverticular del colon se caracterizan por cambios estructurales significativos, predominantemente en el colon izquierdo.

Características principales:

· Alteraciones anatómicas: El colon se presenta acortado y con paredes engrosadas. Los divertículos, que son por pulsión, aparecen en líneas específicas entre las tenías musculares, cerca de la entrada de los vasos sanguíneos.

· Engrosamiento muscular: El hallazgo más importante es el engrosamiento de la capa muscular del colon sigmoideo. Esto reduce la luz intestinal y crea pliegues mucosos redundantes. Contrario a la hipertrofia celular, este engrosamiento parece ser secundario al acortamiento del órgano, causado por un aumento notable del contenido de elastina (elastosis) en las tenías, superando los niveles normales en un 200%.

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Factores ambientales

La investigación sobre los factores dietéticos y de estilo de vida en la patogénesis de la enfermedad diverticular del colon (DD) muestra resultados contradictorios, aunque sugiere un vínculo con la dieta occidental.

·  Fibras dietéticas: La teoría inicial de Burkitt y Painter postulaba que una dieta baja en fibra, común en Occidente, alarga el tiempo de tránsito intestinal y aumenta la presión, favoreciendo los divertículos. Estudios posteriores han mostrado resultados mixtos:

·  Algunos estudios prospectivos y metaanálisis respaldan un papel protector de la fibra (especialmente dietas vegetarianas o más de 30g/día), reduciendo el riesgo de DD sintomática u hospitalización.

·  Otros estudios transversales no encontraron asociación entre la ingesta de fibra y una menor prevalencia de diverticulosis; incluso uno sugirió lo contrario.

·  Se sugiere que la microbiota intestinal podría mediar el efecto de la fibra.

·  Las guías actuales de la AGA solo recomiendan una dieta de alta calidad para pacientes con antecedentes de diverticulitis aguda.

·  Estilo de vida occidental: Factores como la dieta alta en carne roja, el consumo de alcohol, el tabaquismo y la obesidad se han asociado con un mayor riesgo de DD.

·  Actividad física: La actividad física vigorosa, como correr, se asoció con una disminución del riesgo de enfermedad diverticular sintomática.

 

Fisiopatologia

Los mecanismos fisiopatológicos de la aparición de la diverticulosis y las condiciones sintomáticas asociadas se centran en la formación de divertículos y la presencia o ausencia de inflamación.

·  Formación de divertículos: La diverticulosis se caracteriza por protuberancias en forma de saco (divertículos) que se forman cuando la mucosa y la submucosa se hernian a través de defectos en la capa muscular del colon. Esto se debe probablemente a la degeneración de la pared relacionada con la edad y al aumento de la presión colónica en puntos débiles.

·  Diverticulosis asintomática (sin inflamación): La diverticulosis simple no presenta signos macroscópicos ni microscópicos de inflamación. Múltiples estudios no han encontrado una asociación entre la presencia de divertículos y niveles elevados de marcadores inflamatorios como el TNF o ciertas células inmunes.

·  Enfermedad Diverticular Sintomática No Complicada (SUDD) e inflamación: Un escenario diferente ocurre en pacientes con SUDD, que experimentan dolor abdominal y cambios intestinales sin inflamación macroscópica. Estos pacientes presentan:

o Inflamación de bajo grado: Tienen un infiltrado inflamatorio microscópico significativo y una expresión elevada de citocinas proinflamatorias (como TNFα, IL6, IL1β).

o Disbiosis: Se plantea la hipótesis de que un desequilibrio en la microbiota intestinal podría ser el desencadenante de estos síntomas.

·  Distinción del Síndrome del Intestino Irritable (SII): Aunque los síntomas pueden superponerse, el SUDD y el SII son entidades clínicas diferentes con distinta epidemiología y características de dolor específicas. La inflamación persistente después de un episodio de diverticulitis aguda también se ha relacionado con esta inflamación de bajo grado.

Estreñimiento: La relación entre la constipación (estreñimiento) y la diverticulosis es actualmente objeto de debate, desafiando la hipótesis tradicional de Painter y Burkitt de que una dieta baja en fibra y el estreñimiento causaban divertículos debido al aumento de presión.

·  Hipótesis tradicional vs. hallazgos recientes: La teoría de hace 40 años sugería que el estreñimiento por baja ingesta de fibra aumentaba la presión y provocaba divertículos. Sin embargo, estudios recientes cuestionan esto:

o Un estudio estadounidense (Peery et al., 2012) encontró que un mayor consumo de fibra se asociaba con un mayor riesgo de diverticulosis y movimientos intestinales más frecuentes.

o Un estudio japonés (Yamada et al., 2015) asoció la presencia de estreñimiento con una probabilidad significativamente reducida de divertículos, especialmente en el lado izquierdo del colon.

o Otro estudio austriaco no encontró una asociación significativa entre la puntuación de estreñimiento y la presencia de la enfermedad.

·  Nuevos conceptos fisiopatológicos: Estos hallazgos contradictorios sugieren que la patogénesis es más compleja. Se considera que la degeneración neural relacionada con la edad puede contribuir a la aparición de diverticulosis, debido a:

o Reducción de neuronas y células gliales en el plexo mientérico.

o Anomalías de los nervios entéricos que pueden causar contracciones descoordinadas y alta presión.

·  Secuelas de la inflamación: La hipertrofia muscular y las alteraciones nerviosas también pueden ser el resultado de la remodelación de la arquitectura colónica tras un episodio de inflamación aguda, lo que podría explicar el dolor abdominal recurrente y los hábitos intestinales alterados en pacientes sintomáticos.

Inflamación de Bajo Grado en la Enfermedad Diverticular

El papel exacto de la inflamación de bajo grado en la formación de divertículos y la aparición de síntomas es un tema de debate activo, con estudios que presentan hallazgos contradictorios.

Diverticulosis Asintomática: La mayoría de los estudios sugieren que la simple presencia de divertículos (diverticulosis) no se asocia con signos claros de inflamación macroscópica o histológica en la mucosa colónica. Marcadores como la PCR, IL-6 y TNF-α generalmente no están elevados en estos pacientes.

Enfermedad Diverticular Sintomática No Complicada (SUDD): Existe evidencia que sugiere que la inflamación de bajo grado juega un papel crucial en la generación de síntomas en pacientes con SUDD:

Marcadores Inflamatorios: En pacientes con SUDD, se ha reportado un aumento significativo en la expresión de citocinas proinflamatorias (TNF-α, IL-6) en comparación con sujetos sanos o asintomáticos, lo que sugiere una relación con la gravedad de la enfermedad.

Infiltrado Inmune: Algunos estudios han identificado un aumento de linfocitos T y macrófagos en pacientes con divertículos, aunque no necesariamente asociado con los síntomas. Otros estudios, sin embargo, no reportan diferencias en estas células inmunes.

Calprotectina Fecal: Este marcador de inflamación intestinal se ha encontrado elevado en SUDD y diverticulitis aguda no complicada, sugiriendo su utilidad para diferenciar SUDD del Síndrome del Intestino Irritable (SII).

Mecanismo de Síntomas: La evidencia sugiere que el desarrollo de síntomas en SUDD podría estar mediado por esta inflamación de bajo grado y cambios asociados en la sensibilidad neuronal (aumento de la expresión del receptor NK1).

En conclusión, aunque la diverticulosis asintomática parece carecer de inflamación, la evidencia apoya la existencia de un proceso inflamatorio microscópico de bajo grado en pacientes con síntomas (SUDD), lo que contribuye a su fisiopatología y distingue la condición de otros trastornos funcionales como el SII.

 

Neuropatología y Alteraciones Musculares en la Enfermedad Diverticular

La fisiopatología de la enfermedad diverticular implica alteraciones significativas tanto en el sistema nervioso intrínseco del colon (ENS) como en la estructura de la capa muscular, resultando en motilidad alterada y generación de síntomas.

1. Alteraciones del Sistema Nervioso Entérico (ENS) e Interacciones Neuroinmunes

Los pacientes con DD presentan una neuropatía subyacente caracterizada por cambios estructurales y funcionales en el ENS:

·  Pérdida neuronal y glial: Se observa una reducción significativa en la densidad de neuronas, ganglios, células gliales entéricas y células intersticiales de Cajal (marcapasos intestinales) en los plexos mientérico y submucoso.

·  Deficiencia del Factor Neurotrófico (GDNF): La expresión disminuida del factor neurotrófico derivado de células gliales (GDNF) y sus receptores es un factor clave en esta neuropatía.

·  Aumento de Fibras Nerviosas y Neuroplasticidad: Existe un aumento de la densidad de fibras nerviosas en la mucosa (detectado por NSE y GAP43). En la SUDD sintomática, hay un "brote" o crecimiento de nuevas fibras nerviosas (neuroplasticidad), especialmente cerca de los divertículos. Este brote se correlaciona con la aparición de síntomas y dolor.

·  Interacciones Neuroinmunes: El dolor abdominal en la SUDD parece ser el resultado de complejas interacciones entre el ENS alterado y la inflamación de bajo grado, con un aumento de macrófagos cerca de las fibras nerviosas en crecimiento y neuropéptidos mediadores del dolor (galanina, sustancia P).

2. Capa Muscular e Interacciones Neuromusculares

La arquitectura y función de la capa muscular también están comprometidas:

·  Engrosamiento y Alteraciones Estructurales: La DD se asocia con un engrosamiento de las capas musculares circular y longitudinal. Sin embargo, este engrosamiento se debe a un aumento del tejido conectivo y, posiblemente, a un cambio fenotípico de las células musculares lisas a células similares a fibroblastos, más que a una hipertrofia verdadera.

·  Alteración de la Contractilidad: Se ha observado una reducción de los miofilamentos contráctiles y una regulación negativa de la cadena pesada de miosina del músculo liso.

·  Motilidad Disfuncional: Los estudios in vitro muestran una capacidad de relajación deteriorada del músculo intestinal (especialmente por disfunción del sistema nitrérgico) y una mayor sensibilidad a neurotransmisores excitatorios como la acetilcolina. Esto sugiere una posible "hipersensibilidad por denervación colinérgica" que contribuye a la motilidad descoordinada y la alta presión intraluminal características de la enfermedad.

 

La relación entre el síndrome del intestino irritable (SII) y la enfermedad diverticular (ED) es compleja, con características clínicas y mecanismos fisiopatológicos superpuestos que involucran el eje cerebro-intestino y la microbiota intestinal. 

Superposición Clínica y Fisiopatológica

·  Síntomas Compartidos: Ambas condiciones comparten síntomas como dolor abdominal recurrente, distensión abdominal y alteraciones en los hábitos intestinales (diarrea, estreñimiento o alternancia).

·  Diferencias Clínicas Clave: La diverticulitis aguda (una complicación de la ED) se diferencia del SII por la presencia de signos claros de inflamación como fiebre, leucocitosis, PCR elevada y dolor más intenso y localizado (frecuentemente en el cuadrante inferior izquierdo). En la diverticulosis asintomática, no suele haber inflamación.

·  "Post-diverticulitis IBS": Un episodio de diverticulitis aguda puede desencadenar el desarrollo de síntomas similares al SII de novo o crónicos, lo que sugiere un vínculo causal entre la inflamación aguda y la aparición de un trastorno funcional persistente. 

El Rol del Eje Cerebro-Intestino y la Microbiota

Tanto el SII como la ED sintomática no complicada (SUDD) se consideran trastornos de la interacción intestino-cerebro, donde la comunicación bidireccional entre el sistema nervioso central y el tracto gastrointestinal está alterada. 

·  Disfunción del Eje Cerebro-Intestino:

o Hipersensibilidad Visceral: Ambas condiciones pueden implicar una mayor sensibilidad visceral, lo que significa que el intestino reacciona de forma exagerada a estímulos normales, generando dolor o malestar.

o Factores Psicosociales: El estrés, la ansiedad y la depresión pueden exacerbar los síntomas en ambas patologías, lo que resalta la influencia del cerebro en la función intestinal.

o Interacción Neuroinmune: Se ha demostrado que la activación de células inmunes libera mediadores que sensibilizan las terminaciones nerviosas del intestino, lo cual es un mecanismo clave en el dolor asociado a ambas condiciones.

·  Disbiosis de la Microbiota Intestinal:

o Alteración de la Composición: La dieta occidental, un factor de riesgo para la ED, se asocia con una disminución de la diversidad microbiana, lo cual puede generar un estado proinflamatorio.

o Inflamación de Bajo Grado: En el SUDD, se ha observado disbiosis y signos de inflamación microscópica de bajo grado, a diferencia de la diverticulosis asintomática. Esta inflamación, mediada por la microbiota y la respuesta inmune, podría ser la conexión entre la ED y los síntomas tipo SII. 

Implicaciones Terapéuticas y Diagnósticas

·  Diferenciación Diagnóstica: Puede ser difícil diferenciar la SUDD del SII. La medición de biomarcadores como la calprotectina fecal puede ayudar a distinguir entre ellas, ya que suele estar elevada en la SUDD pero no en el SII.

·  Tratamientos Compartidos: Ciertos tratamientos, como la rifaximina (un antibiótico poco absorbible), han mostrado mejoría sintomática tanto en el SII como en la ED sintomática, lo que sugiere mecanismos subyacentes comunes relacionados con la microbiota. 

En conclusión, la ED y el SII no son mutuamente excluyentes; comparten complejas vías fisiopatológicas que implican la modulación del eje cerebro-intestino por la microbiota y mecanismos neuroinmunes, lo que justifica un enfoque de manejo integral e individualizado.

 

La flora bacteriana

Está constituida entre otros por Escheriichia Coli, Pseudomonas, Serratia, Entero-bacter, Citrobacter, Bacteroides, Entero-cocci y Clostridia, la mayoría anaerobios, facultativos u obligados. En caso de propagación extra luminal de estas bacterias pueden producirse abscesos, peritonitis generalizadas o sepsis con shock séptico.

Nuevas investigaciones atribuyen un rol a la microbiota intestinal en la etiopatogenia de esta enfermedad.

Estudios sugieren que, tanto en diverticulosis como en la enfermedad diverticular no complica-da, la microbiota fecal se redujo, tanto en su número de Clostridium clúster IV como Faecalibacterium prausnitzii, grupos de bacterias con características antiinflamatorias y butirato productoras, respectivamente. De este modo, las variaciones en el número, distribución y la composición de las bacterias podrían alterar este equilibrio generando consecuencias para el huésped, como la exposición entérica a patógenos o inclusive sobre crecimiento bacteriano a nivel del intestino delgado.

Por lo tanto, los cambios cuantitativos o cualitativos locales en la población bacteriana del colon podrían inducir los cambios inflamatorios y neuromusculares asociados con la enfermedad diverticular sintomática.

 

 Factores Genéticos en la Enfermedad Diverticular

Existe una sólida evidencia que sugiere que la enfermedad diverticular tiene un componente hereditario significativo, con una heredabilidad estimada en aproximadamente el 45%. La genética explica las diferencias geográficas y familiares en la presentación de la enfermedad, independientemente de los factores ambientales.

·  Evidencia Clínica y Epidemiológica:

o Tendencia Familiar: Se observa agregación familiar y mayor concordancia en gemelos monocigóticos.

o Diferencias Étnicas Inmutables: Los estudios de migración son concluyentes: las poblaciones orientales mantienen su predisposición genética a desarrollar divertículos en el colon derecho incluso después de adoptar dietas occidentales. Los inmigrantes de Bangladés o Turquía en Europa muestran prevalencias significativamente menores que la población nativa caucásica.

o Trastornos Monogénicos: Enfermedades del tejido conectivo hereditarias (p. ej., síndromes de Marfan, Ehlers-Danlos) se asocian con DD a edades tempranas, lo que confirma la base genética.

·  Identificación de Genes Específicos (GWAS): Estudios de asociación de todo el genoma (GWAS) han identificado al menos 35 loci genéticos asociados con la DD y sus complicaciones:

o Función Neuromuscular: Genes como ANO1 (canales de cloro), COLQ (acetilcolinesterasa), CALCB/CALCA (nervios aferentes) y CPI-17 (contracción muscular) están implicados en la motilidad y función nerviosa alteradas.

o Estructura y Resistencia de la Pared: Genes como COL6A1 (colágeno), COL3A1, LAMB4 y TMP1 (matriz extracelular) afectan la estructura y resistencia a la tracción del colon.

o Inflamación y Complicaciones: Genes como PHGR1 pueden aumentar el riesgo de diverticulitis al afectar la barrera epitelial. ELN y BMPR1B se asocian con el riesgo de hemorragia diverticular.

Implicación Clínica

La identificación de estos genes en el futuro permitirá una mejor estratificación del riesgo de desarrollar DD y sus complicaciones, anticipando problemas como la diverticulitis y la hemorragia antes de que ocurran.

Obesidad, Estilo de Vida y Medicamentos en la Enfermedad Diverticular

La evidencia sugiere que tanto la obesidad como el uso de ciertos medicamentos están relacionados con un mayor riesgo de desarrollar enfermedad diverticular sintomática y sus complicaciones, mientras que un estilo de vida activo puede ser protector.

1. Obesidad y Estilo de Vida Activo

·  Obesidad: Existe una asociación positiva demostrada en múltiples estudios prospectivos entre el índice de masa corporal (IMC), la circunferencia de la cintura y el riesgo de diverticulitis. La fisiopatología exacta no está clara, pero se investigan los cambios en la microbiota intestinal asociados a la obesidad como un posible mecanismo.

·  Actividad Física: Los datos son algo contradictorios respecto a la diverticulosis asintomática. Sin embargo, otros estudios indican que la actividad física se asocia con una reducción del riesgo de complicaciones febriles o sintomáticas de la enfermedad diverticular.

2. Uso de AINEs y Aspirina

Los inhibidores de la ciclooxigenasa (AINEs y aspirina) son factores de riesgo bien conocidos para las complicaciones de la DD:

·  Mayor Riesgo de Complicaciones: Un metaanálisis robusto ha demostrado un riesgo significativamente mayor de perforación diverticular (OR 3.4) y hemorragia diverticular (OR 2.6) asociado con el uso de AINEs.

·  Riesgo Específico por Medicamento:

o El uso regular de aspirina se asocia con un riesgo relativo (RR) aumentado tanto de diverticulitis (RR 1.25) como de sangrado diverticular (RR 1.70).

o Los AINEs sin aspirina presentan un riesgo similar o mayor (RR 1.72 para diverticulitis).

·  Recomendación Clínica: Las guías más recientes de la Asociación Americana de Gastroenterología (AGA) recomiendan evitar los AINEs sin aspirina en pacientes que han tenido un episodio de diverticulitis aguda para reducir el riesgo de recurrencia y complicaciones, aunque no desaconsejan la aspirina terapéutica si está indicada por otras razones médicas.

 

Fisiopatología y Factores de Riesgo de la Enfermedad Diverticular

La diverticulitis, la fase inflamatoria de la enfermedad diverticular, se explica por dos teorías principales:

1.   Teoría Traumática (más aceptada en adultos mayores): Un fecalito impactado trauma el divertículo, resultando en sobrecrecimiento bacteriano e inflamación. El tratamiento antibiótico es crucial aquí.

2.   Teoría Isquémica (en jóvenes con pocos divertículos): Impulsos contráctiles colónicos potentes y prolongados comprimen los vasos sanguíneos del cuello diverticular, causando isquemia y microperforaciones. En este caso, los antibióticos actúan más como profilaxis que como tratamiento de una infección establecida.

Perspectivas Futuras y Mecanismos Subyacentes

El manejo futuro de la DD se basará en comprender mejor las complejas interacciones moleculares, genéticas y ambientales:

·  Interacción Multidisciplinar: Múltiples factores (genética, dieta, microbiota) influyen tanto en la formación de divertículos como en la generación de síntomas (SUDD).

·  Hipótesis del SUDD: Una teoría emergente sugiere que la presencia de divertículos debilita la barrera epitelial, permitiendo la translocación bacteriana. Esto activa las células inmunitarias y modula el sistema nervioso entérico (ENS), lo que explica los síntomas inflamatorios de bajo grado del SUDD.

·  Medicina Personalizada: La identificación de biomarcadores genéticos y funcionales permitirá el desarrollo de enfoques preventivos y terapéuticos personalizados para manejar las diversas presentaciones de la enfermedad diverticular.

 

 Estadificación de la diverticulitis y sus complicaciones

El hecho de definir los diferentes grados de la complicación inflamatoria y sus secuelas tiene muchas ventajas: Permite uniformar el criterio diagnóstico y las propuestas terapéuticas basadas en la gravedad del proceso.  Permite comparar con otros centros para poder unificar criterios y facilita el control de la evolución y el resultado del tratamiento.

La diversidad de cuadros clínicos, con muy distinta sintomatología y pronostico, englobados bajo el concepto de Enfermedad Diverticular ha generado a lo largo de las últimas décadas múltiples clasificaciones, tanto clínicas como radiológicas y endoscópicas, de las que pasamos a describir alguna de ellas.

En 1989, Neff et al.1989 basándose en los hallazgos del TAC presentaron una clasificación en cinco grados:

Tabla 1. Clasificación de Neff de enfermedad diverticular de colon

0 Diverticulitis no complicada; divertículos, engrosamiento de la pared, aumento de la densidad de la grasa pericólica

1 Localmente complicado con absceso local

2 Complicado con absceso pélvico

3 Complicado con absceso distante

4 Complicado con otras complicaciones distantes

Neff CC, van Sonnenberg E. CT of diverticulitis. Diagnosis and treatment. Radiol Clin N Am 1989;27:743–52

 

En la mayoría de los Centros para los casos de diverticulitis aguda de modo habitual se emplea la clasificación propuesta en 1978 por Hinchey et al.1978 analizando la severidad de la peritonitis (Tabla 2).

Tabla 2. Clasificación de Hinchey

I Absceso pericólico o diverticulitis flemonosa

II Absceso pélvico, intraabdominal o retroperitoneal

III Peritonitis purulenta generalizada

IV Peritonitis fecaloidea generalizada

Hinchey E, Schaal P, Richards M. Treatment of perforated diverticular disease of the colon. Adv Surg 1978; 12: 85-109

Tabla 2. Clasificación

La clasificación de Hinchey y cols., que desarrollaron basándose en la realizada por Huges et al.19 en 1963, se ha utilizado para distinguir cuatro estadios de la enfermedad perforada.

En la década de los 90 del siglo pasado el desarrollo de las técnicas de imagen permitió diversas modificaciones a la clasificación de Hinchey.

En 1997 Sher et al. 1997 mediante la utilización de TAC valoraron la diferenciación y localización de los abscesos pericolicos, para así determinar aquellos con posibilidad de puncionar vía mínimamente invasiva.

Tabla 3. Clasificación de Sher

I Absceso pericólico

IIa Absceso a distancia subsidiario de drenaje percutáneo

IIb Absceso complejo asociado a fístula

III Peritonitis generalizada purulenta

IV Peritonitis fecaloidea generalizada

Sher ME, Agachan F, Bortul M, et al. Laparoscopic surgery for diverticulitis. Surg Endosc 1997; 11:264-267.

 

Con la difusión del TAC y también basándose en la clasificación de Hinchey en 1999 Wasvary et al.1999, propusieron la siguiente clasificación:

 

 

Tabla 4. Clasificación de Wasvary

.0 Engrosamiento de la pared colónica

I Inflamación pericólica localizada o flemón

IIa Absceso pericólico o mesocólico

IIb Absceso pélvico, intraabdominal distante o retroperitoneal

III Peritonitis purulenta generalizada

IV Peritonitis fecaloidea generalizada

Wasvary H, Trufa F, Kadro O, Beauregard W. Some hospitalization resection for acute diverticulitis. Am Surg 1999; 65: 632-635

 

La European Association for Endoscopic Surgery, también en 1999, considerando aspectos clínicos tanto en la enfermedad complicada como no complicada, desarrollo una nueva clasificación Köhler, 1999.

 

Tabla 5 clasificación de la European Association for Endoscopic Surgery

0 Enfermedad asintomática

1 Enfermedad sintomática no complicada

2 Enfermedad sintomática recurrente

3 Enfermedad complicada (hemorragia, absceso, flemón, perforación, peritonitis purulenta o fecaloidea, estenosis, fístula, obstrucción intestinal por adherencias postinflamatorias)

Köhler L, Sauerland S, Neugebauer E. Diagnosis and treatment of diverticular disease: results of a consensus development conference. The Scientific Committee of the European Association for Endoscopic Surgery. Surg Endosc 1999; 13: 430-6

 

Con posterioridad se han descrito sucesivas clasificaciones.

En 2002, Ambrosetti et al. establecen dos grupos de pacientes con diverticulitis: moderada o grave, definiendo la primera en aquellos casos en los que existe un engrosamiento de la pared de ≥ 5 mm y signos de inflamación de la grasa pericolica. Consideraron como diverticulitis grave aquella en la que existe engrosamiento de la pared acompañado de absceso, gas extraluminal o contraste extraluminal Ambrosetti, 2002.

 

Tabla 6. Clasificación de Ambrosetti

1 Diverticulitis moderada

1a Engrosamiento localizado de la pared sigmoidea (≥ 5 mm)

1b Filamentos de grasa pericólica

2 Diverticulitis severa

2a Absceso

2b Gas extraluminal

2c Contraste extraluminal

Ambrosetti P, Becker C, Terrier F. Colonic diverticulitis: impact of imaging on surgical management—a prospective study of 542 patients. Eur Radiol. 2002;12:1145–9.

 

En 2005, Kaiser et al. modificaron la clasificación de Hinchey, también de acuerdo con hallazgos específicos de la TC.

 

Tabla 7. Clasificación de Kaiser

0 Diverticulitis clínica leve

1a Inflamación pericólica confinada

1b Absceso pericólico confinado

2 Absceso pélvico o intraabdominal distante

3 Peritonitis purulenta generalizada

4 Peritonitis fecal en el momento de la presentación

Kaiser AM, Jiang JK, Lake JP, Ault G, Artinyan A, Gonzalez-Ruiz C, et al. The management of complicated diverticulitis and the role of computed tomography. Am J Gastroenterol. 2005;100:910–7.

 

En el Hospital Alemán de Buenos Aires Canelas y Rotholtz clasifican la enfermedad Diverticular en cinco posibilidades.

Tabla 8. Clasificación de Canelas y Rotholtz

A Diverticulosis

B Enfermedad Diverticular sintomática

C Enfermedad Diverticular complicada

C1 Hemorrágica

C2 Inflamatoria (diverticulitis)

C2a Diverticulitis no complicada

C2b Diverticulitis complicada

Canelas AG, Rotholtz NA. 2012. Enfermedad diverticular. Cuadernos del Hospital Alemán de Buenos Aires. Separata 2012 Vol. 20 N° 7

 

Mora et al. en 2013 propusieron una nueva clasificación basada en la de Neff et al.  dividiendo el estadio I de Neff en Ia (burbujas de gas) y Ib (absceso).

 

Tabla 9. Clasificación de Mora

0 Diverticulitis no complicada. Divertículos, engrosamiento de la pared, aumento de la densidad de la grasa pericólica

1 Diverticulitis localmente complicada

1a Neumoperitoneo localizado en forma de burbujas de gas

1b Absceso (<4 cm)

2 Diverticulitis complicada con absceso pélvico. Absceso> 4 cm en pelvis

3 Diverticulitis complicada con absceso a distancia. Absceso en la cavidad abdominal (fuera de la pelvis)

4 Diverticulitis complicada con otras complicaciones a distancia. Neumoperitoneo abundante y / o liquido libre intraabdominal

Mora López L, Flores Clotet R, Serra Aracil X, Montes Ortega N, Navarro Soto S. Aplicación de la clasificación de Neff modificada en el manejo de la diverticulitis aguda. Rev Esp Enferm Dig 2017;109(5):328-334. DOI: 10.17235/reed.2017.4738/2016

 

La clasificación de la Sociedad Alemana de Gastroenterología en conjunto con diversas sociedades científicas, realizada en 2014 y publicada por Leifeld et al.27, contempla las diferentes formas de presentación de la enfermedad, el pronóstico y las distintas terapias.

Tabla 10. Clasificación de Leifeld

0 Diverticulosis asintomática

1 Diverticulitis aguda no complicada

1a Diverticulitis sin peridiverticulitis

1b Diverticulitis con peridiverticulitis flemonosa

2 Diverticulitis aguda complicada

2a Microabsceso (≤ 1 cm)

2b Macroabsceso (> 1 cm)

2c Perforación libre

2c1 Peritonitis purulenta

2c2 Peritonitis fecaloidea

3 Enfermedad Diverticular crónica

3a Enfermedad Diverticular no complicada sintomática

3b Diverticulitis recidivante sin complicaciones

3c Diverticulitis recidivante con complicaciones

4 Sangrado diverticular

Leifeld L, Germer CT, Bohm S, Dumoulin FL, Hauser W, Kreis M, Labenz J, Lembcke B, Post S, Reinshagen M, Ritz JP, Sauerbruch T, Wedel T, von Rahden B, Kruis W. S2k-Leitlinie Divertikelkrankheit/ Divertikulitis [S2k guidelines diverticular disease/diverticulitis]. Z Gastroenterol. 2014; 52(7):663-710. German. doi: 10.1055/s-0034- 1366692. Epub 2014 Jul 15. PMID: 25026009.

 

En 2015 Sallinen et al. publicaron un interesante estudio retrospectivo basado en parámetros clínicos, radiologicos y fisiológicos, y establecieron la siguiente clasificación:

Tabla 11. Clasificación de Sallinen

1 Diverticulitis no complicada

2 Diverticulitis complicada con pequeño absceso (<6 cm)

3 Diverticulitis complicada con absceso grande (≥ 6 cm)

o gas intraperitoneal o retroperitoneal distante

4 Peritonitis generalizada sin disfunción orgánica

5 Peritonitis generalizada con disfunción orgánica

 

Mas recientemente Tursi et al. 2016 describieron la clasificación endoscópica de la Enfermedad Diverticular (DICA), permitiendo establecer tres grados de severidad en función de los hallazgos.

Tabla 12. Clasificación de Tursi
Hallazgos	Puntuación
Extensión de los divertículos
Colon ascendente	1
Colon descendente	2
Número de divertículos
<15 (Grado I)	0
>15 (Grado II)	1
Signos inflamatorios
Edema /Hiperemia	1
Erosiones	2
Colitis segmentaria
asociada	3
Complicaciones
Rigidez del colon	4
Estenosis	4
Exudado purulento	4
Sangrado	4

1-3 puntos=DICA 1. 4-7 puntos =DICA 2.  >7 puntos =DICA 3

Tursi A., Diverticulosis today: unfashionable and still underresearched. Therapeutic Advances in Gastroenterology 2016;9(2): 213–228

 

Finalmente, la World Society of Emergency Surgery en su reciente actualización de la guía clinica30, advirtiendo que ninguno de los múltiples sistemas de clasificacion existentes ha demostrado de manera concluyente su superioridad sobre los demás para predecir el resultado de los pacientes, propone una clasificación de nuevo basada en los hallazgos del TAC y establece dos grupos de diverticulitis.

Tabla 13. Clasificación de la World Society of Emergency Surgery

A Diverticulitis no complicada

0 Divertículos, engrosamiento de la pared, aumento de la densidad de la grasa pericólica

B Diverticulitis complicada

1 Burbujas de aire aerolico o pequeña cantidad de líquido pericólicos sin absceso (a menos de 5 cm del segmento intestinal inflamado)

1B Absceso ≤ 4 cm

2A Absceso> 4 cm

2B Gas a distancia (> 5 cm del segmento intestinal inflamado)

3 Fluido difuso sin gas libre distante

4 Fluido difuso con gas libre distante

Sartelli, M., Weber, D.G., Kluger, Y. et al. 2020 update of the WSES guidelines for the management of acute colonic diverticulitis in the emergency setting. World J Emerg Surg 2020;15, 32. https://doi. org/10.1186/s13017-020-00313-4

 

En la práctica se encontraron algunos inconvenientes a esta estadificación: no considera las complicaciones crónicas de la enfermedad, las fístulas, ni la etapa inicial aguda de la enfermedad o etapa flegmonosa, de evolución incierta y modificable por el tratamiento. Por otra parte, no distingue la peritonitis difusa regional, por lo general pelviperitonitis, de la peritonitis purulenta generalizada. Es por ello por lo que, con el desarrollo de los métodos diagnósticos complementarios, principalmente la Tomografía computada, se han publicado diferentes modificaciones creando nuevas subcategorías con el objeto de dirigir el tratamiento en forma más específica.

Ambrosetti y col. clasificaron la diverticulitis en enfermedad severa o moderada.

Diverticulitis Moderada:

Engrosamiento de la pared sigmoidea

Rarefacción de la grasa pericólica

Diverticulitis Severa:

Absceso

Aire extraluminal

Contraste extraluminal

 

Por último, una propuesta para la clasificación de diverticulitis aguda de colon izquierdo fue publicada en 2015 por el grupo de trabajo de diverticulitis aguda de la Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia (WSES). Es un sistema de clasificación simple de diverticulitis aguda basado en los hallazgos de la tomografía computarizada. La clasificación WSES divide la diverticulitis aguda en 2 grupos: sin complicaciones y complicada.

 

Clasificación de Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia

Divertículos en etapa 0, engrosamiento de la pared del colon o aumento de la densidad de la grasa pericólica.

Complicada:

Etapa 1a: Burbujas de aire pericólicas o poco líquido pericólico sin absceso (a menos de 5 cm del segmento intestinal inflamado)

Etapa 1b: Absceso ≤ 4 cm

Etapa 2a: Absceso> 4 cm

Etapa 2b: Aire distante (> 5 cm del segmento intestinal inflamado)

Etapa 3: Fluido difuso sin aire libre distante (sin orificio en el colon)

Etapa 4: Fluido difuso con aire libre distante (agujero persistente en el colon)

En la actualidad la más utilizada internacionalmente sigue siendo la clasificación de Hinchey original.

 

Abordaje Diagnóstico de la Diverticulitis

El diagnóstico de la diverticulitis requiere una combinación de evaluación clínica, pruebas de laboratorio y estudios de imagen, dada la superposición de síntomas con otras patologías abdominales.

1. Evaluación Clínica y Anamnesis

·  Síntoma Principal: El dolor abdominal agudo o subagudo en el cuadrante inferior izquierdo es la presentación más común (debido a la localización sigmoidea predominante en Occidente).

·  Síntomas Asociados: Fiebre, malestar general, cambios en el hábito intestinal (diarrea o constipación), náuseas y vómitos.

·  Signos de Complicación: Síntomas urinarios (fecaluria, neumaturia, piuria) sugieren fístula colovesical. La distensión abdominal y constipación severa pueden indicar obstrucción. El sangrado rectal es poco común en la diverticulitis.

·  Examen Físico: Se enfoca en identificar signos de sepsis o peritonismo (rigidez abdominal, inestabilidad hemodinámica).

2. Pruebas de Laboratorio

Las pruebas de rutina buscan evidencia de respuesta inflamatoria y repercusiones sistémicas:

·  Hallazgos Comunes: Leucocitosis y proteína C reactiva (PCR) elevada. La combinación de ambas aumenta la probabilidad diagnóstica.

·  Limitaciones: Resultados normales de leucograma y PCR no excluyen la diverticulitis no complicada.

·  Pruebas Adicionales: Urinálisis (para descartar origen urinario), prueba de embarazo en mujeres fértiles y estudios de heces si hay diarrea.

3. Estudios de Imagen (Gabinete)

La investigación radiológica es esencial para un diagnóstico certero debido a la baja sensibilidad del diagnóstico clínico solo (64%). Las imágenes son obligatorias en casos severos, pacientes inmunocomprometidos o con mala respuesta al tratamiento médico.

·  Estudio de Elección: La tomografía axial computarizada (TAC) abdominal con contraste intravenoso y luminal es el estándar de oro, con una sensibilidad del 95% y especificidad del 96%.

·  Otras Opciones:

o Ultrasonido abdominal: Sensibilidad y especificidad de aproximadamente 90%, es portátil pero operador dependiente y limitado en pacientes obesos.

o Resonancia Magnética (RM): Alternativa para pacientes que no son candidatos a TAC o US.

o Radiografía simple de abdomen: Puede detectar neumoperitoneo (perforación) u otras causas de dolor, pero no confirma el diagnóstico de diverticulitis aguda o abscesos.

 

Historia Natural y Clínica de la Enfermedad Diverticular

La enfermedad diverticular es una condición progresiva cuya incidencia aumenta con la edad, aunque se observa un incremento significativo en pacientes jóvenes. Su espectro clínico es amplio, desde asintomático hasta complicaciones potencialmente mortales.

1. Historia Natural y Aspectos Clínicos Generales

·  Incidencia: Aumenta drásticamente con la edad, pero recientemente se ha observado un incremento del 85-132% en la incidencia en personas de 30 a 49 años.

·  Localización y Manifestaciones:

o Formas Inflamatorias (Diverticulitis): Más frecuentes en el colon izquierdo (sigmoide) en poblaciones occidentales.

o Formas Hemorrágicas: Más comunes en pacientes añosos y en el colon proximal (derecho).

·  Pronóstico: La mayoría de los pacientes con un primer episodio de diverticulitis responden al tratamiento médico inicial. Sin embargo, aproximadamente una cuarta parte sufrirá ataques recurrentes que requerirán hospitalización. Se estima que entre el 1% y el 4% de los pacientes con diverticulosis desarrollarán diverticulitis.

2. Enfermedad Diverticular Sintomática y Complicada

a) Enfermedad Diverticular Sintomática (No Complicada):

La mayoría de los pacientes con diverticulosis permanecen asintomáticos. Aquellos con síntomas funcionales experimentan cólicos, diarrea, constipación y dolor intermitente en la fosa ilíaca izquierda, a veces con náuseas y cambios en los hábitos defecatorios. La hematoquecia es infrecuente.

b) Enfermedad Diverticular Complicada:

Las complicaciones son principalmente inflamatorias, infecciosas, hemorrágicas u obstructivas, y representan indicaciones quirúrgicas en aproximadamente el 10-20% de los pacientes hospitalizados.

·  Fisiopatología de la Diverticulitis: Implica la inflamación que usualmente comienza en el fondo del divertículo. La perforación es el evento clave; frecuentemente es contenida y forma un absceso, pero puede llevar a peritonitis purulenta o fecal si es libre en la cavidad. La cicatrización resultante puede causar estenosis y obstrucción crónica.

·  Complicaciones Específicas: Abscesos, fístulas (colovesical, colovaginal), obstrucción intestinal, peritonitis y shock séptico.

3. Abordaje de la Diverticulitis Aguda

El síntoma más frecuente es el dolor persistente en el cuadrante inferior izquierdo, acompañado de fiebre y signos de inflamación local.

·  Signos Físicos: Varían desde dolor leve a la descompresión y defensa abdominal, hasta peritonismo generalizado o signos de obstrucción.

·  Diverticulitis en Inmunocomprometidos:

o Estos pacientes (usuarios crónicos de esteroides, trasplantados, con insuficiencia renal) tienen un riesgo significativamente mayor (hasta 39%) de requerir cirugía de urgencia y una alta morbimortalidad (40%).

o Su respuesta inflamatoria limitada puede enmascarar los signos y síntomas de complicaciones graves.

o Debido al alto riesgo de complicaciones, se debe considerar la cirugía electiva después de superar el episodio agudo en estos pacientes.

 

Estudios Complementarios en la Enfermedad Diverticular

El diagnóstico de la diverticulitis aguda se basa fundamentalmente en la clínica y las imágenes, siendo crucial la selección adecuada del método diagnóstico para evitar complicaciones iatrogénicas.

1. Diagnóstico por Imagen de Elección

·  Tomografía Computarizada (TAC): Es el "Gold Standard" para el diagnóstico de la diverticulitis aguda, con sensibilidades y especificidades reportadas superiores al 95%. Se recomienda realizarla con contraste oral e intravenoso para optimizar la calidad de la imagen, diagnosticar con precisión y planificar el manejo terapéutico.

o Hallazgos Comunes en TAC: Engrosamiento de la grasa pericolónica (98%), visualización de divertículos (84%), engrosamiento de la pared colónica (70%) y abscesos (35%).

o Limitación: La TAC no es fiable para diferenciar de forma concluyente entre diverticulitis y adenocarcinoma de colon.

2. Otros Métodos Diagnósticos

·  Ecografía (Ultrasonido): Es una herramienta útil, económica, repetible y realizable a pie de cama, con sensibilidad y especificidad comparables a la TAC (80-98%). Muestra engrosamiento de la pared intestinal y abscesos. Sus limitaciones principales son la dependencia del operador y la dificultad en pacientes obesos o distendidos.

·  Radiografía Simple de Abdomen y Tórax: Generalmente no diagnóstica de diverticulitis per se, pero esencial para detectar complicaciones graves. El hallazgo de neumoperitoneo (aire libre en la cavidad abdominal) o gas en la vejiga indica perforación y es una indicación de intervención quirúrgica de urgencia.

·  Endoscopia (Colonoscopia) y Enema de Bario:

o Contraindicados en fase aguda: Tienen un valor limitado y un alto riesgo de perforación del colon inflamado.

o Uso Pospuesto: Estos estudios deben posponerse al menos dos semanas después de superado el episodio agudo. En ese momento, confirman la presencia de divertículos y son cruciales para descartar otras patologías, notablemente el cáncer de colon, que puede simular una diverticulitis. Para el enema, se prefiere material hidrosoluble si se realiza de forma temprana.

 

Tratamiento Médico de la Enfermedad Diverticular

El abordaje médico de la enfermedad diverticular ha evolucionado significativamente, alejándose de tratamientos universales hacia un manejo más selectivo basado en la evidencia.

1. Manejo de la Diverticulitis Aguda No Complicada

La creencia de que todos los casos requerían antibióticos ha sido desafiada por estudios recientes que sugieren un proceso más inflamatorio que infeccioso en algunos casos leves.

·  Sin Antibióticos para Casos Leves: Múltiples ensayos controlados aleatorios (como Chabok et al., Daniels et al.) no han demostrado beneficio del uso rutinario de antibióticos en pacientes inmunocompetentes con diverticulitis aguda no complicada, diagnosticada por TAC y sin signos sistémicos.

·  Manejo Actual: Las guías internacionales, incluida la AGA, sugieren un manejo selectivo de antibióticos. El manejo ambulatorio con dieta líquida (48-72 horas), antiespasmódicos para el dolor y reevaluación en 48 horas es el enfoque preferido. Los antibióticos orales se reservan para casos específicos.

·  Beneficio: Los pacientes manejados sin antibióticos han mostrado estancias hospitalarias más cortas y tasas bajas de complicaciones y recurrencias.

2. Tratamientos para la Prevención de Recurrencias y Síntomas (SUDD)

Para la prevención de recurrencias de diverticulitis o el manejo de la enfermedad diverticular sintomática no complicada (SUDD), la evidencia actual es limitada para la mayoría de los agentes farmacológicos:

·  Rifaximina y Mesalamina: A pesar de cierta evidencia inicial de alivio sintomático con rifaximina en SUDD, los estudios a gran escala (como el de Raskin et al. para mesalamina) no han demostrado que estos medicamentos reduzcan la tasa de recurrencia de la diverticulitis. Las guías de la AGA actualmente no recomiendan su uso para este fin.

·  Probióticos: Una revisión sistemática mostró una tendencia positiva en la reducción de síntomas abdominales, pero los datos sobre prevención de complicaciones son limitados. Las guías de la AGA no recomiendan su uso rutinario tras un episodio agudo.

3. Rol del Estilo de Vida

·  Actividad Física: La evidencia apoya firmemente un papel protector de la actividad física vigorosa (como correr), que disminuye el riesgo de diverticulitis y hemorragia diverticular.

·  Dieta: Aunque controversial, una dieta de alta calidad sigue siendo un pilar fundamental en el manejo preventivo.

 

Tratamiento Quirúrgico y Seguimiento Endoscópico de la Enfermedad Diverticular

Las indicaciones quirúrgicas en la enfermedad diverticular han evolucionado de un enfoque rígido basado en el número de ataques a una estrategia individualizada, y el seguimiento endoscópico se centra en la exclusión de neoplasias.

1. Tratamiento Quirúrgico Electivo

El paradigma de la resección profiláctica sistemática tras un segundo ataque de diverticulitis ha cambiado. Las guías actuales de la Asociación Americana de Gastroenterología (AGA) y la Sociedad Americana de Cirujanos de Colon y Recto (ASCRS) recomiendan un enfoque individualizado para la resección colónica electiva en pacientes con diverticulitis aguda no complicada.

Evidencia del Cambio de Paradigma: Estudios recientes sugieren que las tasas de recurrencia y progresión a complicaciones son más bajas de lo que se pensaba anteriormente (tasas de recurrencia manejadas médicamente del 13% al 23%).

Toma de Decisiones: La decisión de operar ahora se basa en factores como la edad del paciente, las comorbilidades, la gravedad de los episodios previos, la frecuencia de las recurrencias y el impacto en la calidad de vida, más que en un umbral numérico de ataques.

2. Colonoscopia Tras la Diverticulitis Aguda

La realización de una colonoscopia tras la resolución de un episodio de diverticulitis es una práctica generalmente aceptada para descartar un diagnóstico erróneo de neoplasia colónica subyacente.

Indicación General: Se debe realizar una colonoscopia de seguimiento en pacientes que no se han sometido a un examen de colon reciente.

Hallazgos de Malignidad: Un metaanálisis reportó una prevalencia combinada de malignidad del 1.6% tras un episodio de diverticulitis aguda.

Enfoque Selectivo vs. Rutinario:

Algunos estudios sugieren que la tasa de detección de neoplasia avanzada no difiere significativamente entre pacientes con diverticulitis no complicada y aquellos en un programa de cribado rutinario, lo que podría obviar la necesidad de una colonoscopia de seguimiento sistemático en casos no complicados.

Sin embargo, la prevalencia de cáncer colorrectal aumenta en pacientes con signos de complicaciones (absceso, perforación, fístula).

Recomendación Consensuada: Las guías de la AGA recomiendan una colonoscopia de rutina tras el diagnóstico de diverticulitis aguda si el paciente no ha tenido una evaluación colonoscópica reciente (ej. en el último año).

 

 ​ Resumen Experto: Consenso Mexicano 2019 sobre Enfermedad Diverticular

El Consenso Mexicano de 2019 proporciona directrices actualizadas para optimizar el manejo de la enfermedad diverticular del colon, enfocándose en un abordaje basado en evidencia para el diagnóstico, tratamiento médico, prevención y manejo quirúrgico.

1. Diagnóstico

Imagen de Elección: La tomografía computarizada multicorte (TCMC) es el método de elección para diagnosticar la diverticulitis aguda, identificar complicaciones y evaluar hallazgos extraintestinales.

Colonoscopia: No se recomienda de forma rutinaria durante un episodio agudo. Es útil para evaluar la hemorragia diverticular o la colitis segmentaria asociada.

2. Tratamiento Médico (Ambulatorio y Hospitalario)

Diverticulitis No Complicada: Puede manejarse de forma ambulatoria con antibióticos orales en pacientes bien seleccionados, considerándose una opción segura y costo-efectiva.

Diverticulitis Complicada: Requiere hospitalización, administración de antibióticos de amplio espectro y monitorización estrecha por un equipo quirúrgico.

Manejo de Abscesos: El drenaje percutáneo es una opción razonable en casos seleccionados y en centros con personal capacitado.

3. Prevención de Recurrencias

Esquemas Farmacológicos: La combinación de rifaximina alfa y mesalazina puede disminuir la posibilidad de nuevos episodios de diverticulitis aguda, mostrando mayor efectividad que la mesalazina sola.

4. Hemorragia Diverticular

Manejo Inicial: La mayoría de los sangrados son autolimitados y requieren tratamiento de soporte.

Hemorragia Persistente: Se recomienda una colonoscopia temprana para hemostasia mediante métodos endoscópicos (inyección de adrenalina, bandas, endoclips).

5. Tratamiento Quirúrgico

Cirugía Electiva: Se reserva para pacientes con síntomas persistentes que comprometen la calidad de vida o en casos de inmunocompromiso.

Cirugía de Urgencia: En casos de peritonitis purulenta o fecal, se recomienda la resección del segmento afectado, con opciones que incluyen el procedimiento de Hartmann o la anastomosis con o sin estoma de protección.

Abordaje Laparoscópico: Es una opción viable y segura para la enfermedad diverticular, siempre que sea realizada por cirujanos con experiencia en la técnica.

 

Tratamiento de la Enfermedad Diverticular

El tratamiento de la diverticulitis se orienta según la clasificación de Hinchey modificada, que permite individualizar el manejo desde un enfoque conservador ambulatorio hasta una intervención quirúrgica urgente.

1. Diverticulitis No Complicada (Hinchey 0 y Ia)

El manejo se centra en el control sintomático y un enfoque selectivo de los antibióticos:

·  Dieta: Dieta de líquidos claros por 2-3 días, con progresión gradual.

·  Manejo del Dolor: Primera línea con paracetamol y antiespasmódicos. Los AINEs y opioides se evitan inicialmente, pero se pueden usar para dolor refractario.

·  Antibioticoterapia:

o Pacientes Inmunocompetentes: Las guías recientes no recomiendan el uso rutinario de antibióticos. El manejo individualizado es la norma.

o Pacientes Inmunocomprometidos: Existe consenso en administrar antibióticos debido al alto riesgo de complicaciones y mortalidad (incluyendo embarazadas, pacientes con enfermedad renal crónica o en terapia con corticosteroides).

·  Manejo Ambulatorio: Es una opción segura y costo-efectiva para pacientes seleccionados (inmunocompetentes, tolerantes a la vía oral, sin sepsis severa). El régimen usual incluye antibióticos orales (ej. amoxicilina/ácido clavulánico) por 7-14 días.

2. Diverticulitis Complicada (Hinchey Ib a IV)

Estos casos requieren hospitalización y un enfoque más agresivo:

·  Abscesos Pequeños (Hinchey Ib, < 3-5 cm): Pueden manejarse con antibióticos intravenosos.

·  Abscesos Grandes o Distantes (Hinchey II): Generalmente requieren antibióticos y drenaje percutáneo guiado como terapia puente para una resección electiva posterior.

·  Peritonitis Purulenta o Fecal (Hinchey III y IV): Son indicaciones de manejo quirúrgico urgente.

o Procedimiento de Elección: La resección con procedimiento de Hartmann (sigmoidectomía y colostomía terminal) es el estándar, especialmente en pacientes inestables, aunque implica alta morbilidad y mortalidad. La reconexión se realiza meses después.

o Debate Quirúrgico:

o Lavado Laparoscópico (Hinchey III): Los estudios (SCANDIV, LADIES) arrojan resultados conflictivos y desfavorables en comparación con la resección, por lo que su uso es controversial.

o Anastomosis Primaria en Urgencia: Metaanálisis recientes desafían la sabiduría tradicional al sugerir menor mortalidad con la anastomosis primaria (con o sin estoma de protección) en casos seleccionados, pero se requiere más evidencia.

 

Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Diverticular

La hemorragia diverticular es una causa común de sangrado gastrointestinal bajo. Es crucial determinar si la hemorragia está activa y su magnitud para guiar el manejo diagnóstico y terapéutico, que es predominantemente no quirúrgico.

1. Elección de los Procedimientos Diagnósticos

El método diagnóstico depende de la actividad y magnitud del sangrado:

·  Hemorragia Moderada/Detenida: La fibrocolonoscopía con preparación intestinal es la primera indicación.

·  Hemorragia Activa Profusa (sin inestabilidad hemodinámica mayor):

o Iniciar con centellografía abdominal con Tecnecio 99 para localizar la región sangrante.

o Si la centellografía es positiva, seguir con angiografía selectiva (especialmente si es en el colon derecho, donde es más frecuente el sangrado diverticular).

o La colonoscopia puede intentarse tras un lavado intestinal rápido si la localización es favorable.

·  Diagnóstico Intraoperatorio: Si se requiere laparotomía sin un diagnóstico previo de localización, la endoscopia intraoperatoria es altamente recomendable para guiar la resección y mejorar los resultados quirúrgicos.

2. Tratamiento

·  Manejo Conservador: Aproximadamente el 80% de las hemorragias diverticulares ceden espontáneamente solo con tratamiento de soporte.

·  Tratamiento Angiográfico (para sangrado persistente):

o Vasopresina Arterial: Tasa de éxito del 60 al 100%, con 10-20% de complicaciones mayores.

o Embolización: Generalmente reservada para pacientes con indicación quirúrgica que no pueden ser operados debido a alto riesgo.

o Nota: Las ectasias vasculares responden peor al tratamiento angiográfico que los divertículos.

·  Tratamiento Quirúrgico: Se reserva para el fracaso de los métodos no operatorios o hemorragia masiva e incontrolable. Las indicaciones incluyen:

o Necesidad de más de 1500 cc para compensación inicial.

o Requerimiento de más de 2000 cc en 24 horas para mantener signos vitales.

o Hemorragia continua tras 72 horas.

o Recurrencia significativa en la semana siguiente.

·  Procedimiento Quirúrgico: La cirugía conlleva una mortalidad significativa (10-50%) debido a las comorbilidades asociadas de los pacientes añosos.

o Si la fuente y topografía son conocidas (idealmente por endoscopia intraoperatoria), se realiza una resección segmentaria selectiva.

o Si el origen no está determinado, se debe realizar una colectomía subtotal sin anastomosis inmediata (resecciones segmentarias a ciegas están contraindicadas por la mayoría de los autores).

·  Recidiva: La tasa de resangrado es más frecuente tras el tratamiento angiográfico (50-80%), pero este procedimiento es útil para convertir una urgencia absoluta en una indicación semi-electiva.

 

Diverticulitis de Colon Derecho

La diverticulitis de colon derecho es una entidad clínica menos frecuente en Occidente que la forma izquierda, pero con características distintivas que impactan su diagnóstico y manejo.

1. Características Epidemiológicas y Patológicas

·  Prevalencia: Es poco común en poblaciones occidentales (0.9% al 3.6%), pero prevalente en poblaciones orientales y de raza amarilla.

·  Presentación: A menudo se manifiesta como un divertículo solitario (frecuentemente un divertículo "verdadero" que contiene todas las capas de la pared intestinal), aunque puede ser múltiple.

·  Población Afectada: Suele presentarse en pacientes más jóvenes (cuarta década de la vida, 10-15 años antes que la izquierda) y con predominio masculino en la forma de divertículo solitario.

2. Diagnóstico Clínico y por Imagen

·  Simulación de Apendicitis: La presentación clínica es casi idéntica a una apendicitis aguda. Los síntomas incluyen dolor en la fosa ilíaca derecha, fiebre, náuseas y vómitos, acompañados de signos físicos de defensa y dolor a la descompresión, así como leucocitosis y PCR elevada.

·  Diagnóstico Mayormente Intraoperatorio: Debido a la similitud clínica con la apendicitis, el diagnóstico preoperatorio correcto es raro (reportado en solo 6% de los casos). La mayoría de las veces, el diagnóstico se realiza durante una laparotomía exploradora por sospecha de apendicitis.

·  Utilidad de la TAC: La tomografía computarizada (TAC) es útil para el diagnóstico, mostrando engrosamiento de la pared colónica, inflamación de la grasa pericolónica y, a veces, una masa extraluminal, aunque la diferenciación con un carcinoma sigue siendo un desafío radiológico.

3. Manejo Quirúrgico

El manejo quirúrgico ocurre frecuentemente en el contexto de una cirugía por sospecha de apendicitis:

·  Diagnóstico Incierto o Masa Inflamatoria Grande: Si el tumor inflamatorio es grande o existe duda diagnóstica con un carcinoma (diagnóstico diferencial crucial), se debe realizar una hemicolectomía derecha.

·  Lesión Circunscrita y Diagnóstico Seguro: Si el diagnóstico de diverticulitis es seguro y la lesión está bien delimitada, se puede realizar una simple diverticulectomía (extirpación solo del divertículo).

·  Alternativa Conservadora: Si el diagnóstico es incierto pero la justificación para la resección no es clara, una opción es diferir la resección, administrar tratamiento médico antibiótico y completar los estudios pertinentes (como colonoscopia) posteriormente.

 

Divertículo Colónico Gigante

El divertículo colónico gigante es una manifestación extremadamente rara de la enfermedad diverticular, con menos de 200 casos reportados en la literatura. Se caracteriza por un tamaño inusual que define su manejo específico.

1. Definición y Características

·  Definición: Se considera gigante un divertículo que mide 4 cm o más de diámetro.

·  Localización: En el 90% de los casos, afecta el colon sigmoides.

·  Presentación Clínica: Puede manifestarse con dolor abdominal, estreñimiento, fiebre, vómitos y, ocasionalmente, una masa abdominal palpable (en aproximadamente el 50% de los pacientes). El sangrado rectal es infrecuente (<10%).

2. Diagnóstico

·  Método de Elección: La tomografía computarizada (TC) con contraste oral es la herramienta diagnóstica de elección, desplazando a métodos antiguos como el enema de bario. La TC permite una evaluación precisa de la anatomía y la exclusión de complicaciones.

3. Tratamiento

·  Tratamiento de Elección: El manejo estándar para el divertículo gigante, incluso si no está complicado, es la resección quirúrgica del segmento colónico afectado con la posterior restitución del tránsito intestinal. La cirugía laparoscópica es una opción viable en manos expertas.

·  Cirugía de Urgencia: En casos de complicación aguda (perforación, sepsis), la elección del procedimiento quirúrgico urgente (ej. procedimiento de Hartmann) dependerá del estado hemodinámico del paciente y el grado de contaminación peritoneal.

 

Colonoscopia Después de la Diverticulitis

La indicación de realizar una colonoscopia después de un episodio de diverticulitis aguda es una práctica estándar cuyo objetivo principal es descartar la presencia de una neoplasia colónica (cáncer) subyacente que pueda haber simulado la diverticulitis.

Puntos Clave y Recomendaciones:

Práctica Aceptada: Generalmente se acepta la necesidad de realizar una colonoscopia de seguimiento una vez resuelto el cuadro agudo, especialmente si el paciente no ha tenido un examen de colon reciente (ej. en el último año).

Prevalencia de Malignidad: Un metaanálisis reportó una prevalencia agrupada de malignidad del 1.6% en pacientes evaluados después de un episodio de diverticulitis aguda.

Enfoque Individualizado:

Casos Complicados: La evidencia sugiere que el riesgo de cáncer colorrectal es mayor en pacientes que presentaron complicaciones como abscesos, perforación local o fístulas (prevalencia de CCR del 2.1% en un estudio). En estos casos, la colonoscopia de seguimiento es fuertemente recomendada.

Casos No Complicados: La evidencia es mixta. Algunos estudios (Daniels et al.) sugieren que la tasa de detección de neoplasia avanzada en diverticulitis no complicada es similar a la de un cribado de rutina, por lo que estos pacientes podrían simplemente integrarse a un programa de cribado estándar sin requerir una colonoscopia de seguimiento obligatoria.

En resumen, las guías actuales de la AGA recomiendan la colonoscopia de rutina tras un diagnóstico de diverticulitis aguda si el paciente no cuenta con una evaluación colonoscópica reciente, siendo esta indicación más estricta en casos que cursaron con complicaciones.

 

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