Hernia inguinal y crural estrangulada



La hernia estrangulada es una urgencia quirúrgica. El riesgo de estrangulación es diez veces más alto en las hernias crurales que en las hernias inguinales.
El tratamiento de la hernia estrangulada es una urgencia e incluye un primer tiempo visceral que consiste en liberar el intestino herniado, evaluar su viabilidad y eventualmente efectuar su resección; el segundo tiempo, de reparación parietal, consiste usualmente en una herniorrafia, a causa del riesgo séptico.
La historia natural de la hernia inguinal o crural no tratadas, se complica frecuentemente con la aparición de un problema de espacio dentro del saco herniario, que condiciona el aumento de presión en el mismo, y en consecuencia:
• da lugar inicialmente a un compromiso de la luz intestinal, condicionando un cuadro clínico de obstrucción intestinal (incarceración herniaria).
• más adelante, origina un compromiso de la luz vascular y, como consecuencia, un proceso de isquemia intestinal, que puede incluso evolucionar hacia la peritonitis (estrangulación herniaria).
Estas complicaciones son causa de un empeoramiento del pronóstico y constituyen la mayor parte de los casos referidos de mortalidad tras el tratamiento quirúrgico de las hernias de la región inguinal. (Carbonell, 2001)

Definicion

La estrangulación de una hernia corresponde a la constricción del contenido herniario por el cuello del saco herniario.
La hernia inguinal estrangulada es un defecto o ruptura de cualquier orificio natural de la ingle que ha permitido la protrusión y el atrapamiento del contenido intraabdominal ocasionando un compromiso vascular de mayor o menor grado.
De acuerdo con este concepto, y para fines de comprensión, se propone una clasificación que identifique el tipo y el grado de complicación de las hernias inguinales:
1. Hernias no complicadas o deslizantes.
2. Hernias complicadas.
a. Encarceladas (incarceradas).
b. Estranguladas (agudas).
Las hernias no complicadas o deslizantes tienen un saco y contenido herniarios que “entran y salen” espontáneamente a través del orificio herniario y son reductibles mediante manipulación externa. No ocasionan dolor (aunque pudiera ser de mínima intensidad), no alteran la actividad rutinaria del individuo —y en ocasiones éste está acostumbrado a “convivir” con ellas— y no interfieren con el tránsito intestinal.
Las hernias complicadas encarceladas tienen un saco y contenido herniarios establecidos permanentemente en posición extraperitoneal y no se reintroducen en forma espontánea ni con la manipulación; no provocan dolor (puede ser mínimo u ocasional), no interfieren en forma importante con las actividades rutinarias ni obstruyen el tránsito intestinal. Estas hernias pueden llegar a tener grandes dimensiones hasta convertirse en hernias con “pérdida de domicilio” o de dominio.
Las hernias complicadas estranguladas difieren ampliamente de las anteriores, pues son consecuencia de un evento agudo. El contenido intraabdominal queda atrapado de manera más o menos repentina fuera de la cavidad y provoca dolor local entre moderado e intenso. (Mayagoitia, 2009)

Epidemiologia
Su incidencia es de alrededor del 8 al 11 % en las hernias inguinales [Henry, 1995, Houdard, 1984, Palot. 1996). La estrangulación es diez veces más frecuente en las hernias crurales que en las hernias inguinales.
Se estima que la hernia inguinal estrangulada (HIE) tiene una frecuencia de 3 a 15%. (Alvarez, 2004. Primatesta, 1996) Se ha documentado que las hernias primarias y pequeñas se estrangulan más que las recurrentes y las grandes con una relación de 5:1. (Gongora, 2005).
En relación con el tiempo de aparición de una hernia inguinal, el riesgo de estrangulamiento es mayor durante los primeros tres meses. (Gallegos, 1991).
El promedio de edad de aparición es a los 69 años, con una relación de género de 1:1. El lado derecho es el más afectado en una proporción de 2:1. En números absolutos, son más frecuentes los casos en personas mayores, estando la media de edad de presentación alrededor de los 65 años. Si no son tratadas las hernias que aparecen en la edad adulta, presentarán una frecuencia de estrangulación de alrededor del 4.5 %, si bien el riesgo es mayor en los primeros 3 meses tras el diagnóstico, periodo en el que se produce la estrangulación en un 2.8 % de los casos.
Las hernias inguinales se estrangulan con mayor frecuencia en los varones, llegando a alcanzar frecuencias relativas de 10:1 respecto al sexo femenino. Esta relación se invierte en las hernias crurales, más frecuentes en mujeres en la proporción 4:1. Las hernias indirectas se estrangulan más que las directas, las femorales y las obturatrices; sin embargo, las femorales son más frecuentes en las mujeres. ( Alvarez , 2004, Gongora, 2005. Rebuffat, 2006)
No se tienen reportes de la morbilidad de la HIE antes del uso de mallas, ya que en la cirugía de hernia inguinal prácticamente no se realizaba seguimiento a corto y largo plazos del manejo de estos casos. Por el contrario, sí se tienen informes sobre la mortalidad; en 1959 Rogers reportó 26% de mortalidad, en 1960 Nyhus reportó 33%, en 1975 Read informó 25%, en 1994 Pans observó 17%, en 1988 Steinke ( Steinke, 2000) reportó 25% y en 2000 Harouna (Harouna, 2000) informó 40%. Después del advenimiento de las mallas se redujo el índice de mortalidad hasta 1%. De igual forma, la morbilidad también disminuyó, con una recurrencia de 0 a 4%, presencia de infección en la herida quirúrgica de 5 a 21% y seromas de 3 a 15%  ( Kurt, 2003. Kelly, 2002. Wysocki, 2006)
Aunque no hay datos publicados todavía al respecto, parece que la frecuencia de estrangulación herniaria está disminuyendo en nuestro medio, debido a la mayor concienciación de la población que facilita el diagnóstico precoz y al acortamiento del periodo de espera desde el diagnóstico hasta el tratamiento quirúrgico definitivo. (Carbonell, 2001)

Etiopatogenia
Dado que el origen de estas complicaciones se centra en un problema de espacio, los factores que van a favorecer su aparición, serán:
• El exceso de contenido en el saco herniario.
• El tamaño reducido del saco.
• La rigidez de las estructuras adyacentes al saco, sobre todo a nivel del cuello de la hernia.
La hernia que más se estrangula en la región inguinal, será por lo tanto la hernia crural, que suele tener un saco pequeño, con un cuello rodeado de estructuras rígidas, óseas o ligamentosas.

Secuencia de la estrangulación herniaria
Cuando aparecen fenómenos que condicionan un aumento de presión abdominal, como levantamientos de peso, accesos de tos, o esfuerzos defecatorios, esta empuja a las vísceras herniadas dentro del saco y aumenta el contenido de la hernia que, posteriormente, no puede efectuar el retorno en sentido contrario, al no tener la misma presión retrógrada y no ampliarse el cuello herniario.
La hiperpresión intrasacular colapsa la luz intestinal y se produce una obstrucción intestinal proximal al asa herniada. Al mismo tiempo, se produce una obstrucción en el asa cerrada del fragmento intestinal que se encuentra en el saco herniario. En este momento, se habla de hernia incarcerada.
La fase anterior puede durar varias horas, en las cuales se instaura a nivel general un cuadro típico de íleo obstructivo, condicionando una dilatación intestinal proximal y un edema de asas. En el interior del saco, el edema de las paredes intestinales, sumado a la secreción de líquido intestinal intraluminal, va agravando el fenómeno hiperpresivo, que pronto supera la presión venosa de las asas herniadas. En estos momentos, el compromiso vascular por la obstrucción venosa marca el inicio de la estrangulación.
La obstrucción venosa causa congestión y edema de las asas, acelerando el aumento de presión, hasta que esta supera la presión arterial. En ese momento, al fenómeno isquémico congestivo, se le suma la isquemia por falta de aporte y se instaura progresivamente la necrosis visceral. (Carbonell, 2001)

Las diferentes capas anatómicas que atraviesa el asa intestinal para llegar a estrangularse.
1. Orificio herniario.
2. Anillo estrangulación.
3. Asa intestinal.
4. Saco herniario.
5. Piel
Apertura del saco herniario, para identificar su contenido.
1. Anillo estrangulación.
2. Saco herniario abierto.
3. Asa intestinal.

Reseña fisiopatológica

Mecanismo y lesiones
El factor desencadenante de la estrangulación es una fuerte hiperpresión abdominal, secundaria en la mayoría de los casos a un esfuerzo: tos, pujo abdominal intenso o levantamiento de un gran peso. El intestino o el epiplón se introducen a través del cuello herniario.
En general el cuello del saco peritoneal provoca la estrangulación, lo cual explica que la estrangulación complique principalmente las hernias inguinales indirectas y sea excepcional en las hernias directas.

Figura. Hernia estrangulada. 1. Cuello del saco; 2. Contorno del orificio inguinal profundo; 3. Surco de estrangulación. (Tomado de Elsevier, tratado de cirugía del aparato digestivo, 2014)

En realidad, el cuello del saco es más apretado y más rígido que el anillo del orificio inguinal profundo. En las hernias crurales intervienen tanto el cuello del saco, como el mismo anillo crural, que es usualmente de pequeño calibre.
El epiplón y el intestino delgado son las vísceras que se estrangulan con mayor frecuencia, rara vez el colon, a veces el apéndice y en la niña el ovario.
El epiplocele estrangulado evoluciona en tres fases; congestión, infarto y luego necrosis aséptica, que lleva a la formación de una brida fibrosa, si la intervención no se lleva a cabo.
Evidentemente, las consecuencias del enterocele estrangulado son más graves. La constricción del intestino por el cuello herniario origina al mismo tiempo una oclusión intestinal por estrangulación y una oclusión vascular: la compresión provoca primero el bloqueo de la circulación venosa y linfática que produce el edema y luego el bloqueo de la circulación arterial y la isquemia.
Las lesiones intestinales evolucionan en tres fases:
1.     en la fase de congestión, la pared intestinal se encuentra edematizada, roja, congestionada y engrosada. El surco de estrangulación es blancuzco, lívido. El saco contiene un líquido seroso inodoro que puede estar ausente en la variedad llamada hernia estrangulada «seca». Después de su liberación, el intestino recobra el color y sus movimientos peristálticos pues las lesiones son reversibles.
2.     En la fase de infarto, el intestino toma un color negruzco, está inmóvil y el surco de estrangulación es delgado y gris. El saco contiene un líquido parduzco y fétido.
3.     En la fase de gangrena, el saco contiene un líquido purulento y eventualmente contenido intestinal en caso de perforación. El intestino presenta placas de esfacelo verdosas o incluso zonas de perforación, principalmente a nivel del surco de estrangulación.
El flemón herniario se caracteriza por la presencia de pus y materias intestinales en el saco. Es excepcional en actualidad: el 0,6 % según el colectivo de la AFC (Asociación francesa de cirugía) en 1988 [Houdard, 1984].

 

Casos particulares

Pinzamiento lateral de Richter
Esta forma de estrangulación ocurre en hernias que presentan un orificio pequeño: hernia crural en la mayoría de los casos, hernia obturatriz o también hernia inguinal indirecta. El borde antimesentérico del intestino delgado pasa a través del orificio herniario, lo cual da origen a una oclusión incompleta pero provoca constricción intensa de la pared intestinal que puede llevar rápidamente a necrosis y perforación.


Figura. Pinzamiento lateral de Richter. (Tomado de Elsevier, tratado de cirugía del aparato digestivo,  2014)

 Hernia retrógrada (en «W») de Maydl
Se trata en general de grandes hernias indirectas que contienen un asa intestinal en «W». Esta hernia es fuente de error, porque las dos asas laterales contenidas en el saco herniario pueden ser viables, pero el asa encarcelada por encima del cuello, que no es visible a la abertura del saco, puede encontrarse necrosada. Si no se tiene el cuidado de desenrollar completamente el intestino herniado, existe el riesgo de permitir la evolución, en la cavidad peritoneal, de una necrosis intestinal que pasó desapercibida. A la derecha, una de las asas puede estar constituida por el ciego [Bayley, 1970].


Figura. Hernia retrógrada o en «W» de Maydl. (Tomado de Elsevier, tratado de cirugía del aparato digestivo, 2014)


Reducción en masa

Actualmente esta situación es excepcional; es la consecuencia de una reducción manual en la cual se reduce la totalidad del saco herniario y su contenido hacia el espacio subperitoneal, dejando que persista la estrangulación en el cuello.

 

Cuadro clínico
La presencia repentina de una tumoración tensa y dolorosa en la región inguinal posterior o durante un esfuerzo mínimo o intenso, que no se reduce en reposo ni con maniobras externas, debe alertar sobre la existencia de una  complicación aguda de una hernia previamente identificada o de reciente aparición.
 La mayoría de las veces el saco protruido es pequeño, de tal forma que puede pasar inadvertido durante la exploración, sobre todo en los pacientes obesos.
 Algunas hernias femorales y principalmente las obturatrices son indolentes; se “atrapan” esporádicamente en forma crónica (en especial en las mujeres) y provocan cuadros temporales y repetidos de oclusión intestinal que ocasionan adelgazamiento. Se han reportado casos de mujeres de la tercera edad con desnutrición y vómitos recurrentes, que son estudiadas por diversos especialistas para el tratamiento de aparentes enfermedades crónicas; sin embargo, sus problemas se resuelven al identificar y manejar adecuadamente un cuadro de obstrucción intestinal cíclica secundaria al atrapamiento de estas raras hernias.
El tiempo de evolución en la HIE marcará el tipo de complicaciones y manifestaciones clínicas en función del órgano atrapado.
Entre 70 y 85% de los casos se presentan problemas del intestino (el delgado más que el grueso en una proporción  de 20:1), aunados a dolor local, tumoración inguinal, taquicardia temprana y síndrome oclusivo intestinal con vómitos, distensión, timpanismo, peristaltismo aumentado, ausencia de evacuaciones, cólicos intestinales, resistencia muscular y deshidratación.
Entre las 12 y las 24 h de evolución se acentúa la sintomatología: el dolor es más intenso en la hernia y se generaliza en el resto del abdomen, la frecuencia cardiaca es mayor de 100 y los vómitos pueden ser yeyunoileales o francamente fecaloides y abundantes. La distensión y el timpanismo son notables, y la peristalsis se presenta con probables “ruidos metálicos”.
Pueden aparecer datos abdominales de resistencia y rebote, y se relacionan oliguria y trastornos electrolíticos.
Los leucocitos son mayores de 12 000 y se acompañan de neutrofilia. Puede haber una elevación de la amilasa sérica. Los rayos X muestran una gran dilatación intestinal y niveles hidroaéreos generalizados.
Después de 24 h es probable que exista una grave lesión isquémica del órgano atrapado, por lo que el síndrome oclusivo intestinal se observará muy florido y francamente sugestivo de necrosis (el saco herniario también suele sufrir necrosis y es más común observarlo cuando el intestino está involucrado). Desde el punto de vista clínico, la distensión es mayor y la peristalsis es de lucha con intensos ruidos metálicos. Se incrementa la leucocitosis con bandemia.
En las placas de rayos X se observan “sufrimiento de las asas intestinales” y líquido libre en la cavidad, y la amilasa puede elevarse aún más.
Después de 48 h la mayoría de los casos requieren resección, pues si pasa más tiempo la probabilidad de peritonitis regional y generalizada y sepsis sistémica es absoluta. Los trastornos hidroelectrolíticos son notables con altos gastos por vómitos o a través de la sonda nasogástrica. Ya no hay peristalsis, los datos de irritación peritoneal son aparatosos, tiende a bajar el hematocrito y aparecen los datos de choque mixto.
Entre 15 y 30% de los casos padecen atrapamiento: el epiplón, el apéndice epiploico, el lipoma herniario, el apéndice cecal, la vejiga, etc. En estos pacientes no suele observarse el síndrome oclusivo intestinal (o aparece tardíamente); sin embargo, sí se hacen evidentes los trastornos asociados con afección isquémico—gangrenosa del órgano comprometido: dolor local progresivo, taquicardia, leucocitosis e hiperamilasemia. La evolución es más larga y es común observar que la respuesta inflamatoria sistémica es discreta o moderada, aun pasados tres días del estrangulamiento.
Las hernias de Richter (Steinke, 2000) (de 5 a 10% de las hernias estranguladas con contenido intestinal) tienen también un comportamiento singular, ya que el pellizcamiento antimesentérico no provoca un síndrome oclusivo típico temprano ni alarmante. Se identifican sólo en el transoperatorio y la mayoría de ellas presentan isquemia y necrosis “en moneda”, que exigen una reparación quirúrgica.
El edema, la tumefacción y los cambios violáceos y necróticos en los tejidos blandos del sitio de la hernia sólo ratifican lo peligrosamente avanzado del proceso.  En ocasiones, sea por la manipulación externa, por el uso de analgésicos y de anestésicos o por espontaneidad, se reduce la hernia; en este caso es preciso evaluar íntegramente el caso, pues dependiendo del tiempo de evolución y de los hallazgos clínicos habrá que actuar de igual manera que si la hernia no se hubiera reducido. (Mayagoitia, 2009)

Diagnóstico clínico
La hernia no complicada se hace sintomática de diferentes maneras e, incluso, puede no presentar síntomas, diagnosticándose en ocasiones tan solo por la tumoración inguinal y la exploración física. Sin embargo, la hernia complicada tiene una presentación típica, constituyendo una de las patologías quirúrgicas clásicas que se presentan como urgencias. La estrangulación constituye el síntoma de presentación de una hernia inguinal en un 10- 20 % de los casos, aumentando este porcentaje al doble en los casos de hernia crural. (Carbonell, 2001)

Fases clínicas de la hernia complicada
En un primer momento, la tumoración herniaria se hace irreductible, muchas veces coincidiendo con un sobreesfuerzo, un acceso de tos, un esfuerzo defecatorio o en general cualquier proceso que aumente la presión abdominal. Hay ocasiones en que anteriormente la hernia era reductible solo parcialmente, quedando una parte irreductible, generalmente por adherencias viscerales al saco. En estos casos, lo que sucede es un aumento del tamaño que no se puede reducir sobre el habitual. La tumoración herniaria, que hasta entonces era solo dolorosa debido a la compresión profunda, se hace también sensible a la palpación, y van apareciendo fenómenos inflamatorios locales como edema, enrojecimiento y calor. Simultáneamente, se manifiesta un cuadro general de obstrucción intestinal, con dolor de tipo cólico intermitente, naúseas y vómitos, distensión abdominal y cierre intestinal. Este cuadro puede mantenerse durante horas e incluso días, sobre todo en pacientes de edad avanzada y con dificultades para la comunicación. El estado general del paciente se deteriora progresivamente, apareciendo un cuadro de deshidratación que puede llegar al shock. (Carbonell, 2001)
Cuando se presenta el compromiso vascular, todo el cuadro evoluciona de forma mucho más rápida: aparece un dolor intenso espontáneo a nivel de la tumoración herniaria que puede llegar a ser muy intenso; el dolor abdominal pasa de ser de carácter cólico a ser continuo, con una exploración muchas veces compatible con la peritonitis, y el estado general del paciente evoluciona rápidamente hacia el shock. En general, cuando se ha producido la estrangulación, los aumentos de presión como la contracción intestinal voluntaria o la tos no se transmiten al interior de la hernia, ni se modifica el tamaño herniario.
En fases muy avanzadas, cuando se ha producido la gangrena intestinal, el shock puede ser de tipo séptico, con fiebre y obnubilación.
El diagnóstico es fundamentalmente clínico y en general no reviste dificultad. Sin embargo, en pacientes de edad avanzada, sobre todo si son obesos, las hernias crurales de pequeño tamaño pueden pasar desapercibidas y muchas veces se diagnostican erróneamente de obstrucción intestinal por cáncer o adherencias.
Nunca se insistirá bastante en la necesidad de explorar las regiones inguinales en todo paciente con clínica de obstrucción, sobre todo en pacientes ancianos. (Carbonell, 2001)

Exploraciones complementarias
Las radiografías simples del abdomen suelen presentar cuadros radiológicos típicos de obstrucción intestinal y, en algunas ocasiones, se pueden apreciar signos orientativos del origen herniario, como burbujas aéreas en la región correspondiente a la hernia.
El enema opaco puede permitir el diagnóstico cuando la víscera herniada es el intestino grueso, sobre todo en las hernias del lado izquierdo.
La ecografía y la TAC pueden permitir la confirmación de contenido intestinal en la tumoración herniaria. En cualquier caso, todas estas exploraciones solamente están justificadas en el estudio diagnóstico de una obstrucción, en la cual la estrangulación herniaria ha pasado desapercibida o se piensa que debe descartarse otra patología concomitante.
Para ayudar en la evaluación del cuadro clínico, se debe practicar un estudio analítico, en el que resultan de interés:
Hemograma, que puede presentar leucocitosis y semiología propia de la deshidratación. Niveles de iones, que pueden estar alterados por el cuadro obstructivo, con hiponatremia, hipopotasemia y acidosis metabólica. Amilasas que pueden estar aumentadas, si hay necrosis intestinal, y pueden inducir a confusiones con la pancreatitis aguda. (Carbonell, 2001)

Tratamiento
Preparación
Toda hernia estrangulada debe ser operada urgentemente. La preparación del paciente, necesaria sobre todo en los individuos de edad, debe llevarse a cabo en colaboración con el anestesista y debe ser corta. En caso de signos de oclusión intestinal debe instalarse una sonda nasogástrica y comenzar la corrección del desequilibrio hidroelectrolítico y la antibioticoterapia por vía venosa.
Se han propuesto diversas técnicas para el manejo de la hernia inguinal estrangulada (HIE) que pueden ser controversiales en distintos aspectos, y es probable que la mayoría de ellas hayan probado su aplicación y utilidad. No obstante, al analizar la factibilidad de cualquiera de ellas, es obligado confirmar que proponen soluciones para la hernia y para sus complicaciones. Por lo tanto, cualquier propuesta quirúrgica debe analizar los siguientes puntos:
a. Decidir la vía de abordaje (si se realiza una o dos incisiones).
b. Explorar ampliamente la cavidad abdominal para evaluar los daños.
c. Elegir el sitio donde se va a realizar la enterotomía y su anastomosis.
d. Seleccionar si la técnica de reparación herniaria será bajo tensión o con prótesis; si se usa ésta, hay que decidir por cuál vía aplicarla (puntualizando que las técnicas con tensión tienen mayor índice de recurrencias).
e. Elegir el material protésico idóneo que brinde soporte y seguridad ante la infección y el rechazo. (Mayagoitia, 2009)
A continuación se enumeran algunas de las técnicas que se han venido aplicando para este manejo:
1. En 1995 Enquist  (Enquist, 1955) propuso para la hernia femoral estrangulada una incisión inguinal con extensión en “T” hacia la región pectínea, para resecar en bloque el intestino afectado y hacer la reconstrucción bajo tensión del piso inguinal.
2. Incisión inguinal, enterotomía por esta ruta y reparación herniaria bajo tensión.
3. Incisión en la ingle, reducción del saco y su contenido, plastia bajo tensión, segunda incisión en la línea medioabdominal y enterotomía.
4. Incisión inguinal, reducción del saco y su contenido, reparación protésica de la hernia, segunda incisión medio abdominal y enterotomía (técnica sugerida durante los consensos de cirugía de hernia de la AMCG en 1999).
5. Incisión transversa suprainguinal (Berliner, 1992) o incisión en la línea media del abdomen, reparación fascial preperitoneal tipo Nyhus y resección intestinal (operación de Cheatle--Henry).
6. Abordaje por la línea media, resección intestinal y sutura transperitoneal del orificio herniario.
Cada vez hay más trabajos publicados sobre la reparación TAPP o TEP con resección intestinal intraperitoneal o asistida, y con anastomosis manual o con engrapadoras. (Franklyn, 1998. Leibl, 2001)
7. Skandalakis (Skandalakis, 1984) propuso la ejecución de su técnica para la hernia femoral estrangulada mediante dos incisiones: una en la región pectínea, directamente sobre la fosa oval, para reducir la hernia y reparar el defecto por vía anterior, y otra sobre la línea media, para la enterotomía.
8. Pans ( Pans, 1997) propuso el uso de prótesis de polipropileno (PPL) en la región preperitoneal y abordar el abdomen por línea media mediante la técnica de Cheatle--Henry.
Los cirujanos pueden elegir alguna de estas técnicas según sus ventajas y en función de su experiencia. No obstante, esta decisión debe supeditarse al análisis de los siguientes aspectos relevantes:
1. La reparación herniaria con técnicas bajo tensión tiene mayor probabilidad de recurrencias.
2. El abordaje por línea media del abdomen permite la exploración amplia y completa de la cavidad.
3. Esta ruta (línea media) facilita la resección y anastomosis intestinal (manual o mecánica), así como el lavado y el drenaje abdominal (la enterotomía a través del orificio herniario incrementa la contaminación inguinal y compromete la plastia).
4. Una sola incisión sobre la línea media permite explorar ambas regiones preperitoneales y permite identificar y reparar hernias contralaterales no sospechadas, además de que facilita la aplicación de prótesis.
5. Realizar dos incisiones en la pared abdominal incrementa la morbilidad.
6. Es inherente el riesgo de infección por el uso de material sintético que puede incrementarse al aplicarlo en una zona potencialmente contaminada. (Gilbert, 1993. Brown, 1985)
7. La estructura de macroporo de la malla de polipropileno (PPL) ha demostrado su fortaleza contra la infección, pero existen estudios que proponen que la malla de politetrafluoroetileno (PTFE) y la malla de material biológico (Surgisys) son más resistentes a las infecciones. (Lamb, 1983. Franklin, 2002)
8. Hasta ahora no hay informes de estudios comparativos aleatorizados entre las diferentes técnicas que permitan afirmar cuál es la mejor técnica, si bien siguen las investigaciones sobre el manejo de la HIE.
Para el manejo actual de la HIE se propone la reparación preperitoneal con malla y laparotomía (RPP con malla y LAPE). Con esta técnica se logran los objetivos analizados anteriormente, y una sola incisión, que permite:
1. Acceso a ambas regiones preperitoneales mediante la técnica de Cheatle--Henry.
2. Reducción del saco y su contenido.
3. Aplicación del material protésico que se elija y el sistema de drenaje.
4. El abordaje amplio de la cavidad abdominal para:
 Evaluar los daños, pudiendo identificar la existencia de hernias homolaterales y contralaterales no identificadas.
Identificar el número y el grado de lesiones en los órganos internos.
 Facilitar la descompresión intestinal.
Realizar la enterotomía y anastomosis pertinentes o desfuncionalización intestinal si se requiere.
Lavar y drenar la cavidad en caso de fuga intestinal y peritonitis generalizada.
5. Una sola técnica de reparación para todo tipo de hernias inguinales mediante la aplicación de un segmento suficiente de malla de PPL en el espacio preperitoneal, lo cual permite corregir todos los defectos herniarios de la región inguinocrural, obviando la necesidad de aplicar una técnica diferente para cada tipo de hernias.
6. No requiere adiestramiento especializado, puesto que todo cirujano puede aplicarla. No implica el uso de instrumental sofisticado (como es el laparoscópico) ni una larga curva de aprendizaje.
7. Puede aplicarse en los casos avanzados. Cuando la distensión de las asas intestinales es acentuada, también es mayor el efecto de estrangulamiento, lo cual dificulta la reducción del saco y muchas veces exige la práctica de incisiones auxiliares relajantes para ampliar el orificio y liberar el órgano atrapado.
El diagnóstico temprano, la evaluación global del estado del paciente y el tratamiento oportuno son clave en el pronóstico, por lo que son necesarios la reposición hidroelectrolítica intensiva, la impregnación antibiótica adecuada, la descompresión nasogástrica del tubo digestivo, el monitoreo nefrológico y la corrección de tiempos de coagulación y de otras descompensaciones existentes por la multipatología de estos pacientes. Estos objetivos deberán conseguirse entre las primeras cuatro a ocho horas antes de decidir el momento quirúrgico de manera expedita. (Mayagoitia, 2009)
La anestesia puede ser general, en particular cuando los síntomas dejan entrever la posibilidad de un recurso complementario a la laparotomía. La anestesia local puede utilizarse en caso de hernia pequeña en un terreno muy deteriorado. La anestesia locorregional parece la mejor solución en la mayoría de los casos, sobre todo en los pacientes ancianos con mal estado general, pues evita los inconvenientes de la anestesia general, proporcionando comodidad operatoria.
Objetivos del tratamiento:
En la hernia complicada, el tratamiento ha de ir encaminado a:
• Recuperar el estado general del paciente.
• Resolver las posibles lesiones de las vísceras estranguladas.
• Tratar la hernia y prevenir su recidiva. (Carbonell, 2001)

 

Tratamiento médico
Debe procederse fundamentalmente a la hidratación del paciente, reponiendo líquidos por vía intravenosa, hasta alcanzar una diuresis de por lo menos 70-80 ml/hora, controlada mediante sonda uretral. En los casos de pacientes con patología previa cardiopulmonar, esta reposición se debe hacer bajo vigilancia intensiva, a ser posible con control de la presión venosa central. Si hay vómitos, se coloca SNG.
Deben emplearse antibióticos preoperatorios que ofrezcan protección ante gérmenes aerobios y anaerobios, inicialmente cefalosporinas de amplio espectro, o aminoglucósidos asociados a clindamicina o metronidazol. Posteriormente se mantienen, si hay infección, obteniendo muestras intraoperatorias y ajustando la elección con el resultado de los antibiogramas. Si no hay necrosis intestinal, ni se efectúa apertura de la luz intestinal, basta con las dosis profilácticas.
Las maniobras de taxis para la reducción del contenido herniario pueden ser útiles y, si no hay necrosis, facilitan el posterior tratamiento quirúrgico, que en este caso puede demorarse unas horas mientras se procede a recuperar el estado general del paciente. Sin embargo, para acometer la reducción herniaria externa mediante las maniobras de taxis, se deben tener en cuenta una serie de criterios:
La clínica no debe inducir a pensar en necrosis con ausencia de signos inflamatorios locales, y sin llevar más de 12 horas de evolución desde que la hernia se hizo irreductible.
No se deben hacer intentos repetidos, ni aplicando demasiada presión.
En primer lugar, se hace un intento suave con expresión del contenido herniario en el sentido del canal inguinal dirigido hacia el orificio inguinal interno. Si no es posible la reducción, se puede colocar al paciente en ligera posición de Trendelenburg; administrar 5 mg de diazepam parenteral y aplicar frío local sobre la tumoración. Tras una espera de 60 minutos se hace otro intento suave, pasando al tratamiento quirúrgico si este falla.
Están descritas complicaciones de la reducción incruenta, como la reducción “en masa”, en la cual se reduce la hernia con el saco, permaneciendo el cuello herniario presionando; o bien la hernia “en W” o hernia de Maydl, en la cual el asa herniada es viable, estando necrosadas el asa proximal y distal en el interior de la cavidad peritoneal. Ambas situaciones son muy raras y solo aparecen descritas esporádicamente en series muy largas. Algo que sí es posible, aunque no frecuente, es la reducción de un asa necrosada, aunque en general, cuando hay compromiso vascular, la hernia es irreductible.
En cualquier caso, siempre que se consiga la reducción es conveniente mantener al paciente en observación durante 8-12 horas antes del alta, vigilando la aparición de síntomas peritoneales, siendo lo ideal realizar el tratamiento quirúrgico definitivo de la hernia en el mismo ingreso. (Carbonell, 2001)

Tratamiento Quirúrgico

Hernia inguinal

Vía de acceso
La incisión se traza sobre la saliente de la hernia, siguiendo la misma dirección inguinal oblicua de la incisión usual, pero alargándola un poco más hacia arriba. Después de separar los planos subcutáneos, se incide la aponeurosis del oblicuo mayor, desde el orificio inguinal superficial hasta más allá del orificio profundo. Se descubre el saco, distendido por su contenido, y todavía recubierto por las fibras del cremáster, las cuales se separan longitudinalmente. Los bordes de la incisión parietal se protegen con dos compresas abdominales impregnadas con polividona iodada.

Herniotomía
Cuando el saco propiamente dicho está al descubierto, se practica una pequeña incisión con el bisturí manipulado muy suavemente. Se prefiere incidir directamente el peritoneo con delicadeza, en lugar de tratar de hacer un pliegue entre dos pinzas, que podrían pinzar el intestino, ya que éste se encuentra usualmente en contacto directo e íntimo con la cara interna del saco.

Figura. Hernia inguinal estrangulada, incisión del saco. 1. Oblicuo menor; 2. Cremáster (Tomado de Elsevier, tratado de cirugía del aparato digestivo,  2014)

Usualmente la abertura del saco da salida a un líquido que aún puede ser seroso e inodoro o sanguinolento y fétido, según el grado de evolución de las lesiones. Primero debe agrandarse la abertura del saco en dirección caudal para exponer bien su contenido y poder mantenerlo en su sitio durante la herniotomía. Únicamente después se efectúa la herniotomía (fig).
Figura. Tratamiento de la hernia inguinal estrangulada. Herniotomía. (Tomado de Elsevier, tratado de cirugía del aparato digestivo,  2014)

Los músculos oblicuo menor y transverso se rechazan y levantan con un separador de Farabeuf hasta el borde supero externo del orificio inguinal profundo. El intestino se mantiene en su sitio con una mano. La otra mano secciona progresivamente el saco hacia el orificio profundo con ayuda de tijeras de Metzenbaum, manipuladas delicadamente. La sección del anillo fibroso, más resistente, se percibe al mismo tiempo que la relajación de la tensión a nivel del contenido del saco. Debe tenerse sumo cuidado de no dejar escapar el contenido hacia el abdomen. Si esto se produce, en lugar de practicar una laparotomía, se puede tratar de recuperar el intestino a través del orificio herniario y luego desenrollarlo hasta encontrar el asa implicada. También se ha propuesto la introducción de un laparoscopio en el cuello del saco, asegurar su estanqueidad con una ligadura y crear un neumoperitoneo,  inspeccionar el asa intestinal y si es necesario recuperarla por medio de dos trocares [Kneessy, 1997].

Tratamiento del contenido
Cuando se trata de un infarto epiploico, se practica la resección sin dudar. Cuando se trata del intestino, el asa intestinal se exterioriza ampliamente hasta la zona sana y se la observa cuidadosamente así como su mesenterio (fig.).

Figura. Tratamiento de la hernia inguinal estrangulada: inspección del asa. 1. Surco de estrangulación. (Tomado de Elsevier, tratado de cirugía del aparato digestivo,  2014)

Cuando el asa está simplemente roja, edematizada y congestiva, las lesiones son probablemente reversibles. Debe rociarse con suero fisiológico caliente. Cuando reaparece una coloración normal o subnormal y sobre todo reaparecen los movimientos peristálticos a nivel del segmento herniado y los latidos arteriales en el meso, el intestino puede reintegrarse. Al contrario, cuando el líquido del saco es parduzco y fétido, el intestino negruzco o incluso esfacelado, se impone la resección.
La decisión es más difícil de tomar en los casos intermedios, cuando el intestino está rojo oscuro, violáceo, inmóvil, el reborde de la estrangulación es grisáceo y hay equimosis en el meso. Si los movimientos peristálticos no reaparecen después de la aplicación de suero caliente, es preferible resecar.
La resección intestinal debe hacerse como en toda oclusión por estrangulación. Debe hacerse en zona sana, en tejidos que sangren normalmente. Inmediatamente se restablece la continuidad por anastomosis.

Tiempo de reparación
A causa del riesgo séptico, la reparación parietal se hace con una herniorrafia de tipo Shouldice con monofilamento no absorbible.

Cuidados postoperatorios
La venoclisis y la antibioticoterapia se mantienen durante varios días. La alimentación por vía oral sólo se autoriza después del restablecimiento del tránsito intestinal. Está indicada la profilaxis de las trombosis con heparina de bajo peso molecular.

 

 

Hernia crural

Vía inguinal
                  Vía de acceso
Se practica una incisión inguinal baja, paralela y un poco por encima del pliegue inguinal. Después de separar el plano subcutáneo, se descubre la aponeurosis del oblicuo mayor, que se incide en el sentido de sus fibras a partir del orificio inguinal superficial. Luego, hay que dirigirse hacia la saliente de la hernia, por debajo del arco crural. Se incide la fascia cribiforme para descubrir el saco herniario y se contornea haciendo una disección roma. Luego se vuelve al nivel inguinal. Después de haber rechazado el cordón o el ligamento redondo, se descubre la fascia transversa que se incide desde el orificio inguinal profundo hasta la espina púbica. Luego se descubren el ligamento de Cooper y la vertiente abdominal del saco, por medio de una disección roma subperitoneal.
                  Herniotomía
Se incide transversalmente la vertiente abdominal del saco herniario por vía inguinal, para poder acceder al segmento de intestino o de epiplón no herniado. Luego se vuelve al nivel crural para abrir el saco. La abertura a este nivel debe hacerse progresivamente y con prudencia. El saco es grueso, se incide por pequeños toques sucesivos de bisturí hasta que fluya un poco de líquido intrasacular. Se descubre luego el contenido del saco herniado, que no siempre es fácil de diferenciar de las paredes del saco.
La herniotomía propiamente dicha se hace preferentemente a nivel del ángulo interno del anillo crural: con una mano se sostiene el saco apretando con un dedo y con la otra mano se inciden cuidadosamente el ligamento de Gimbernat y el cuello del saco, con la punta de las tijeras de Metzembaum (fig.).




Figura. Tratamiento de la hernia crural estrangulada por vía inguinal. Herniotomía. 1. Vena femoral; 2. Saco abierto; 3. Asa estrangulada; 4. Ligamento de Gimbernat. (Tomado de Elsevier, tratado de cirugía del aparato digestivo, 2014)

Es preferible evitar la sección del arco crural. Por supuesto, no debe incidirse por fuera a nivel de la vena femoral.
                  Tiempo visceral
Después de la herniotomía, es fácil reducir el contenido hacia el abdomen y exteriorizarlo a través de la incisión practicada previamente a nivel del saco. Se hace entonces el mismo tratamiento que en la hernia inguinal.
                  Tiempo de reparación
Para esta vía de acceso, el procedimiento de reparación de Mc Vay es el más adaptado.

Vía crural
La incisión inguinal baja no es muy diferente de la precedente.
Debe evitarse la incisión vertical sobre la saliente de la hernia, perpendicular al pliegue de flexión. Después de abrir la fascia cribiforme se descubre el saco herniario. Se procede entonces a la abertura del saco y luego a la herniotomía como previamente, tratando de mantener el contenido en su sitio.
En caso de epiplocele, la resección del epiplón y del saco es fácil. La reparación puede hacerse por sutura del arco crural al ligamento de Cooper o a la aponeurosis pectínea, según el procedimiento de Bassini, o por un tapón (plug) si el contenido del saco es claro.
En caso de enterocele, si al liberar el ligamento de Gimbernat se obtiene un espacio suficiente para exteriorizar el intestino sin constricción excesiva, se procede a la inspección y al tratamiento de las lesiones como previamente. Si el orificio es demasiado estrecho para permitir una exteriorización sin constricción del intestino, se puede liberar el arco crural por adelante. En este caso, la reparación se hace uniendo el tendón del transverso y/o del oblicuo menor, el ligamento de Cooper y los dos colgajos del arco crural, con tres o cuatro puntos de hilo no absorbible.
En esta técnica, debe tenerse cuidado de no comprimir la vena femoral con una sutura demasiado apretada hacia afuera.
También se puede intervenir a nivel inguinal, incidiendo la fascia transversal y procediendo como por vía inguinal.

 

Casos particulares

Flemón herniario

Cuando el contenido purulento y estercolar del saco y el intestino necrosado y perforado se descubren luego de un acceso directo a la hernia, se puede proceder a la resección intestinal por esta vía y realizar una limpieza muy cuidadosa del campo operatorio con polividona iodada, evitando al máximo toda efusión hacia la cavidad peritoneal.
Si el flegmón herniario se sospecha clínicamente por la antigüedad de los primeros signos de estrangulación,  la  existencia  de  un  síndrome  infeccioso,  el  aspecto  inflamatorio,  rojo  edematizado  e infiltrado del escroto o de los labios mayores, se puede optar por una laparotomía inicial. Con una laparotomía mediana se descubren las asas aferente y eferente sin buscar liberar el asa herniada (fig.).



Figura. Tratamiento del flemón herniario. Laparotomía inicial. (Tomado de Elsevier, tratado de cirugía del aparato digestivo,  2014)

Se practica una resección intestinal en tejido sano después de haber obliterado cada extremo distal con una hilera de grapas o una gran ligadura.
Se restablece la continuidad inmediatamente por una anastomosis terminoterminal (fig.).


Figura. Tratamiento del flemón herniario. El asa estrangulada resecada permanece todavía en su sitio. Se restablece la continuidad intestinal por sutura terminoterminal. (Tomado de Elsevier, tratado de cirugía del aparato digestivo,  2014)

También se puede seccionar cada asa con una pinza GIA y efectuar una anastomosis mecánica.
Después del cierre de la pared, se va hacia el nivel de la hernia. Se abre el saco con una incisión inguinal o crural, se retira el asa esfacelada y se procede a la resección y al lavado cuidadoso con polividona iodada, antes de realizar la reparación parietal por sutura (fig.). Está indicado un drenaje subcutáneo.


Figura. Se cierra el abdomen. Ablación del asa intestinal por vía inguinal. (Tomado de Elsevier, tratado de cirugía del aparato digestivo, 2014)

Prótesis y hernia estrangulada

En principio, debe proscribirse el uso de prótesis en el tratamiento de las hernias estranguladas, a causa del riesgo séptico. Sin embargo, en el caso de una hernia voluminosa con gran pérdida de sustancia y en la cual el acercamiento de los bordes no será posible, puede ser útil una plastia protésica.
Algunas series publicadas han mostrado que el riesgo de complicaciones es en realidad mínimo. Pans [Pans, 1997] colocó una prótesis en el espacio subperitoneal por vía mediana en 35 casos de hernias estranguladas, de los cuales 12 requirieron resección intestinal. Sólo observó un absceso superficial y un absceso profundo que curaron con tratamiento local y antibioticoterapia.
Ninguna prótesis tuvo que retirarse y no se observó ninguna supuración tardía. En la serie de Amiens [Henry, 1995],  de 32 mallas de dacrón y 15 plugs, sólo hubo un absceso, que curó. En la serie de Reims [Palot, 1996], en 30 prótesis de dacrón, no hubo ninguna complicación séptica.
Por lo tanto, la contraindicación de uso de prótesis en urgencia no es absoluta. Sin embargo, sólo debe recurrirse a ellas en casos excepcionales, cuando la prótesis es realmente necesaria a causa del tamaño del defecto de la pared. La indicación debe ser lógica y la prótesis no debe colocarse en los casos que presentan pus (flemón purulento estercolar) o cuando el contenido del saco es muy turbio, en casos de necrosis o intervención tardía. Si se opta por la colocación de una prótesis, deben tomarse estrictas precauciones: tomar una muestra bacteriológica del líquido intrasacular para disponer eventualmente de un antibiograma en caso de infección postoperatoria, limitar al máximo las contaminaciones, proteger la pared con campos impregnados con polividona iodada   durante el tiempo visceral y limpiar de nuevo abundantemente el campo operatorio con polividona iodada al final de este tiempo. Por último, se deben cambiar  los  campos  operatorios  y  los  instrumentos  en  el  tiempo  de  reparación  parietal  y  evitar  la colocación de prótesis de gran tamaño.
En estas condiciones y según los resultados publicados, parece apropiado colocar una prótesis cuando ésta puede facilitar un tiempo de reparación particularmente difícil.

 

Postoperatorio
El postoperatorio de los pacientes debe ir encaminado a prevenir las complicaciones, siendo su frecuencia de aparición muy variable según las series, encontrándose entre el 15 y el 50 % del total de las hernias estranguladas operadas:
Las más graves son las respiratorias, sobre todo en los pacientes con peor estado general antes de la intervención. La mejor profilaxis consiste en una deambulación precoz que puede ser incluso en el mismo día de la intervención, sobre todo, si se han empleado técnicas de anestesia local o locorregional.
Hay que vigilar el estado de la herida, ya que la infección es otra de las complicaciones más frecuentes, en especial, si ha habido resección intestinal. En caso de aparecer, se debe hacer drenaje de la herida con cultivos del exudado y tratamiento antibiótico acorde al antibiograma. Aunque se haya empleado una prótesis, no suele ser necesario extraerla y la herida puede cerrar por segunda intención.
Es necesario estar atento al abdomen de estos pacientes, vigilando la sintomatología propia de la peritonitis o el absceso intraabdominal. En caso de presentarse, puede ser necesaria una laparotomía, o el drenaje percutáneo de los abscesos mediante punción guiada por TAC.
Las infecciones de orina también son frecuentes, favorecidas por los sondajes vesicales, las alteraciones en la motilidad vesical de algunos tipos de anestesia regional y la patología urológica concomitante propia de la edad de los pacientes.
A pesar del control, la mortalidad no es desdeñable y se refiere entre un 3 y un 25 %. En general, depende de la edad y la patología intercurrente del paciente, así como del tiempo transcurrido desde la instauración del cuadro hasta el tratamiento. (Carbonell, 2001)



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